PUNCTIA PERCUTANA

Procedeele percutane ghidate radio-imagistic s-au dezvoltat

progresiv n ultimele trei decenii, astzi fiind unanim acceptate
n practica medical curent i considerate simple, sigure i cu
o acuratee deosebit.

Puncia percutan diagnostic (PPD) ghidat radio-imagistic are

o rat de succes de 30-97%, funcie de localizarea, mrimea i
tipul histopatologic al leziunii.

Complicaiile sunt rare i de mic importan -inlocuiete din ce

n ce mai frecvent explorarea chirurgical sau laparoscopic n
diagnosticul diferitelor leziuni indiferent de localizarea lor.
Analiza dosarului clinico-radio-imagistic este un pas
obligatoriu - alegerea momentului interveniei i a metodei de
ghidare a punciei percutane.

METODE DE GHIDARE A
PUNCIEI PERCUTAN

Puncia percutan diagnostic poate fi ghidat:

fluoroscopic
ecografic
prin tomografie computerizat
prin rezonan magnetic

Fluoroscopia
ieftin i cu adresabilitate crescut.

metod de ghidaj a PPD n leziunile superficiale localizate la nivelul

plmnului i osului sau n cazul abceselor cu coninut gazos.
Dezavantaje:
-rezoluia de contrast sczut
-vizualizarea structurilor n doar dou dimensiuni.
-

Ecografia
-

metoda cea mai frecvent utilizat pentru ghidajul punciei percutane.

ecografe ultraperformante cu rezoluie nalt i posibilitatea explorrii n timp
real.
dispozitive ataate transductorilor i care permit vizualizarea foarte clar a
acului de puncie n timpul procedurii.

Avantaje:
timpul scurt de examinare
vizualizarea i controlul acului n timp real
posibilitatea efecturii punciei percutane la
patul bolnavului (aparate portabile)
cost redus.
Dezavantaje
- imposibilitatea explorrii structurilor osoase i
a structurilor ce conin aer sau gaz.
- bolnavii operai recent (cicatrice, tuburi de
dren).

Tomografia computerizat (CT)

- rol central n biopsia percutan i drenajul abceselor /coleciilor fluide.

permite localizarea precis a maselor focale i a coleciilor fluide.

permite planificarea cii de acces ctre leziune

abilitatea de a localiza vrful acului de puncie - permite biopsierea sau

aspiraia unor structuri de mici dimensiuni cu deosebit acuratee i risc redus
de complicaii

vizualizeaz cu uurin structurile osoase i cele care conin gaz.

Dezavantaje:
metod relativ scump
nu opereaz n timp real (fluoroscopia CT nu a intrat nc n practica
medical curent)
procedurile intervenionale CT ghidate sunt consumatoare de timp.
Aportul cel mai important al CT ca metod de ghidare a procedurilor
intervenionale este n cazul leziunilor localizate n mediastin, retroperitoneu
i pelvis.

Rezonana magnetic
- folosit cu succes n ghidarea procedurilor
intervenionale datorit abilitii de examinare a
pacientului n toate planurile de seciune i a
contrastului tisular excelent.

 aparate

de rezonan magnetic cu magnet deschis.

instrumente speciale pentru biopsie care s nu interfereze cu
cmpul magnetic aplicat.
Principala limitare a metodei este reprezentat de costurile mari
att ale aparaturii ct i ale instrumentarului folosit.

INDICAII
= recoltare de celule, mici cantiti de esut sau fluid dintr-o
leziune solid sau fluid, care apoi sunt examinate citologic
i/sau bacteriologic/biochimic.

Puncia percutan clasificare:

puncie aspiraie
puncie biopsie
puncie evacuatorie.

Biopsia percutan este indicat n scop diagnostic pentru a

determina dac o mas:
este primitiv neoplazic sau inflamatorie
reprezint boal metastatic, o a doua tumor primitiv malign sau
dac este o entitate benign la un bolnav neoplazic cunoscut
reprezint esut rezidual viabil sau esut necrotic.

Puncia percutan este indicat n scop terapeutic pentru evacuarea

unei colecii fluide la bolnavii cu risc chirurgical crescut.

Folosirea metodelor radio-imagistice de ghidare a unei puncii

percutane:
fluoroscopia pentru leziuni superficiale uor vizibile pe
radiografie (de exemplu leziuni pulmonare, leziuni osoase, caviti
abcedate pline cu gaz)
ecografia n orice situaie n care leziunea este vizibil
ecografic i cnd calea de acces este scurt i sigur
CT n leziuni
retroperitoneale, pelvine

mediastinale,

RM n leziuni cerebrale.

pulmonare

profunde,

CONTRAINDICAII
Contraindicaii absolute:
- refuzul pacientului,
- coagulopatii majore
- starea comatoas.
Contraindicatii relative:
Insuficiena cardiac decompensat,
ciroza hepatic i hepatita cronic (tulburri de
coagulare),
uremia
diabetul zaharat decompensat

PREGTIREA PROCEDURII

pregtirea bolnavului
analiza dosarului clinico-radio-imagistic
alegerea metodei i a instrumentarului.

Pregtirea bolnavului
obinerea consimmntului informat
anamneza (medicaie anticoagulant, sngerri importante la
extracii dentare sau intervenii chirurgicale anterioare)
examen clinic (evidenierea eventualelor hematoame)
examen biologic (timp de sngerare, timp de protrombin,
timp de tromboplastin parial, uree, creatinin, glicemie,
trombocite)
oprirea alimentaiei cu 4-6 ore naintea procedurii
oprirea tratamentului anticoagulant cu cel puin 12 ore
naintea procedurii

premedicaie tranchilizant (diazepam) i premedicaie

specific n cazul unei alergii la contrast cunoscute (Tavegyl i.v.
1 fiol + Tagamet i.v. 1 fiol)
la copii sub 3 ani i la pacienii agitai anestezie general de
scurt durat, ceea ce impune prezena unui medic anestezist.
Analiza dosarului clinico-radio-imagistic

TEHNICA

Materiale necesare

mnui sterile,
lanet,
marker pentru piele,
linie pentru msurarea distanelor,
cmpuri sterile,
comprese sterile,
xilin 1%,
betadin,
ace sterile (18, 20, 22 gauge),
seringi sterile (5, 10, 20 i eventual 50 ml),
eprubete pentru analize de biochimie i pentru antibiogram, eprubete cu formol
(pentru introducerea esuturilor recoltate).

Acele de puncie
ace de aspiraie
ace de aspiraie modificate
ace de biopsie

TEHNICA

Acele de aspiraie - cele mai subiri ace ( 20-22 gauge)

- pentru recoltarea de celule pentru examen
citologic i, rareori, a unor mici fragmente de esut.
- acul Chiba.
Acele de aspiraie modificate - diametru 18-20-22 gauge:
acul Turner cu vrful sub forma unui unghi ascuit la 45 de grade
acele Madayag i Greene cu vrful n unghi de 90 de grade i tipuri
diferite de mandren cantitatea de esut recoltat e mai mic dect cu
acul Turner
acul Franseen are n vrf un trepied cu trei dini
acul Rotex care are n vrf un stilet n form de urubelni. - biopsii
pulmonare .

TEHNICA

Acele de biopsie sunt cele care recolteaz fragmente de esut, de

obicei sub forma unor cilindri cu lungime variabil. Sunt ace cu
diametru 14-16-20 gauge. Cel mai des utilizate sunt acele Trucut, cu
o scobitur special n lungul axului lor i spre vrf i un nveli cu
rol de tiere a esutului. Acest nveli taie fragmentul de esut i apoi
l aduce i depoziteaz n scobitura acului.
pistolul de biopsie, -cu ac de biopsie de 18 gauge. Acul de biopsie
are un trocar intern cu o scobitur lung de 1,7 cm, localizat n
interiorul unui nveli extern. Acul de biopsie cu cele dou trocare
este instalat n pistol n oricare din cele dou poziii posibile: armat
sau dezarmat. Dup introducerea acului de biopsie n imediata
vecintate a leziunii, este acionat trgaciul pistolului i trocarul
intern avanseaz 2-3 cm, urmat aproape instantaneu de trocarul
extern cu rol de tiere a esutului. Pistolul de biopsie este uor de
manevrat i reduce timpul necesar biopsiei.

Dispozitiv de unica folosinta tip ghilotina

pentru biopsia

Etapele tehnicii
Tehnica punciei percutane ghidate ecografic

Ghidarea indirect

dup selectarea locului de puncie, traductorul este retras de pe

piele, iar locul de puncie marcat cu un marker. Apoi locul
punciei este dezinfectat i acoperit cu un cmp steril. Se practic
anestezia cu xilin 1%, s face o mic incizie a pielii. Se
introduce acul de aspiraie/biopsie i se realizeaz procedura.

n situaia n care trebuie aspirat o cantitate mic de fluid, acul

este plasat prin tehnica mai sus descris n interiorul coleciei,
se scoate mandrenul, se ataeaz o sering i se evacueaz
fluidul. Cnd colecia fluid este de mari dimensiuni se poate
ataa un dispozitiv cu tripl cale cu o pung la capt realiznduse un sistem nchis ce permite aspiraii repetate. Prima sering
cu fluid recoltat se trimite pentru analiza biochimic i
bacteriologic.

Etapele tehnicii
Tehnica punciei percutane ghidate ecografic
Ghidarea indirect
Pentru aspiraia de celule sau biopsia unui fragment de esut
solid, se poziioneaz acul de aspiraie n leziune, apoi se
ataeaz o sering . Se produce o presiune negativ prin ridicarea
pistonului seringii i simultan se realizeaz cteva micri de
mpingere-retragere a acului pe o distan de 1 cm. Micarea i
n sens circular a acului mrete ansele de recoltare a unui
fragment de esut. Presiunea negativ din sering este diminuat
pe msur ce retragem acul.
Folosirea acelor de biopsie se face n acelai mod cu cel descris
mai sus. Fragmentele de esut sunt apoi introduse n eprubeta cu
formol i trimise la histopatolog. n situaia n care s-a reuit
doar aspiraia de celule acestea sunt ntinse pe o lam i apoi cu
ajutorul unei lamele distribuite pe ntreaga suprafa a lamei.

Etapele tehnicii
Tehnica punciei percutane ghidate ecografic
Tehnica mn liber
Aceast tehnic permite vizualizarea direct a acului de puncie,
examinarea ecografic urmrind att leziunea, ct i acul. Acul
poate fi poziionat n imediata apropiere a traductorului paralel
cu planul de seciune sau poate fi poziionat la distan de
traductor i perpendicular pe planul de seciune. Este o tehnic
foarte util n biopsia leziunilor encefalului, gtului sau n
leziunile de mici dimensiuni localizate profund. Aspiraia sau
biopsia se realizeaz n acelai mod cu cel descris la tehnica
ghidrii indirecte, iar regulile de asepsie sunt aceleai.

Etapele tehnicii
Tehnica punciei percutane ghidate ecografic
Sisteme speciale de ghidare
Exist dou mari tipuri de sisteme de ghidare a acelor de puncie:
traductoare dedicate pentru biopsie cu orificii sau caneluri
pentru acele de biopsie construite n interiorul traductorului
sisteme ce sunt ataate traductorului.
Traductoarele dedicate pentru biopsie au cteva dezavantaje:
sterilizare dificil, suprafa de contact mare, imposibilitatea
vizualizrii directe a acului pe traiectul de puncie.
Sistemele ataabile traductorului sunt mult mai utile i nu
prezint aceste dezavantaje. Plasarea acului de biopsie n leziune
se face n acelai mod cu cel descris la tehnica ghidrii indirecte
cu deosebirea c aici acul este vizualizat continuu pe monitorul
ecografului.

Tehnica punciei percutane ghidate prin tomografie

computerizat

Se aeaz pacientul n poziia stabilit i se rescaneaz zona de

interes. Comanda respiratorie variaz n funcie de regiunea
scanat i este foarte important a fi respectat pe ntreaga
desfurare a procedurii (apnee inspiratorie, apnee expiratorie sau
respiraie suspendat).
Odat ce planul de seciune pentru biopsie a fost ales, se
marcheaz pe piele locul de intrare a acului de puncie, cu un
marker metalic i folosind localizatorul laser al aparatului. Se face
o nou scanare a seciunii pentru a confirma poziia markerului
metalic. Distana pn la leziune i unghiul de intrare al acului se
calculeaz folosind cursorul consolei. Ideal este s stabilim
drumul cel mai scurt pn la leziune evitnd structuri vitale de
tipul vaselor mari.

Tehnica punciei percutane ghidate prin tomografie

computerizat

Dup dezinfectarea pielii cu soluie de Betadin, se efectueaz

anestezia plan cu plan cu xilin 1%. Cu acul folosit pentru
anestezie introdus n prile moi se mai poate scana o seciune
pentru a confirma poziia i unghiul n care va fi introdus acul de
puncie. Dac aceti parametri sunt coreci, se scoate acul de
anestezie i se introduce acul de puncie care este mpins pn n
leziune. n timp ce acul nainteaz spre leziune pacientului i se d
aceeai comand respiratorie folosit la scanrile precedente. Se
face o nou scanare pentru a confirma poziia vrfului acului.
Apariia unui artefact liniar de culoare neagr confirm faptul c
vrful acului este n planul de seciune.

dac exist o colecie fluid de mici dimensiuni atunci

acul de puncie se introduce n colecie, se ataeaz o
sering, se aspir fluidul n totalitate i se retrage acul.
Fluidul recoltat este trimis pentru analiz biochimic i
citologic. Dac exist o colecie fluid de mari
dimensiuni se aspir parial din fluid i se ncearc
montarea unui cateter pigtail pentru a realiza un drenaj
eficient al cavitii.
dac exist o leziune de tip mas tumoral i folosim un
ac de puncie aspiraie/biopsie, acesta este mpins pn n
leziune, se ataeaz o sering, se realizeaz presiune
negativ prin ridicarea pistonului i se execut cteva
micri de mpingere, retragere i n acelai timp rotaie
dup care se retrage acul.

Fragmentele de esut sunt puse ntr-o eprubet cu

formol i trimise la histopatolog. Dac au fost
recoltate numai celule se prepar o lam ce va fi
ulterior analizat tot n departamentul de
histopatologie.
Dup terminarea procedurii se aplic un
pansament steril la piele i se rescaneaz aria de
interes pentru a evidenia eventualele complicaii
care pot apare.

Ingrijiri post procedurale

repaus la pat 4-6 ore

monitorizarea funciilor vitale puls, tensiune arterial
radiografie pulmonar n expir dac puncia percutan a vizat
abdomenul superior sau toracele.
Dac puncia a fost realizat la un bolnav venit n ambulatoriu,
supravegherea post biopsie se face n departamentul de
radiologie. Dac dup 6 ore bolnavul este stabil din punct de
vedere al funciilor vitale el poate pleca la domiciliu. Dac
bolnavul este instabil atunci este necesar internarea n spital
pentru nceperea terapiei.

COMPLICAII
Encefal
Cea mai frecvent complicaie este hemoragia maximum 5%
Torace
pneumotorax - 5-30% din cazuri

Ficat

sngerare, hipotensiune, formare de fistule

0-2,4% soc septic, peritonit biliar i hemoragie masiv
Pancreas

Pancreatitea acuta

hemoragia,

peritonita biliar

formarea de fistule.
Glanda suprarenal

hemoragie

criza hipertensiv n cazul biopsiei inadecvate a unui feocromocitom (trebuie dozate

catecolaminele i acidul vanilmandelic).
Rinichi

hematomul renal, subcapsular, perirenal,

fistule urinare, urinoma..

Sistemul musculo-scheletal

Rata complicaiilor este foarte mic de 0,2-2,2%