PACIENTE

INFECTADA CON
VIH

Desde los primeros casos que se conocieron en 1981, del

sndrome de inmunodeficiencia adquirida o SIDA, el virus de la
inmunodeficiencia humana VIH, ha hecho estragos, causando
una de las mayores catstrofes mundiales de salud del siglo XX.
El informe ms reciente del United Nations AIDS update, de
diciembre del 2006, estima que 39.5 millones de personas son
VIH+.De estos 17.7 millones son mujeres, en edad frtil.

El anestesilogo tiene ms probabilidades de encontrar

pacientes infectadas en expulsin o en quirfano.

FISIOPATOLOGIA DEL VIH.

El VIH es un subtipo lentiforme de los retrovirus humanos. Puede

ser VIH 1 y 2. El 2 est confinado a las reas del oeste de frica.
El 1 es un RNA en forma de hebra que se une a las clulas
humanas a travs de los receptores CD4, ubicados en los
linfocitos CD4 T helper, macrfagos, clulas dendrticas de las
mucosas de Langerhans y del cerebro microgliales.

Conlleva esto a infecciones oportunistas y enfermedades

malignas. TRANSMISION Ocurre a travs de secreciones humanas
y sangre.

CONSIDERACIONES OBSTETRICAS Efecto del embarazo sobre el

pronstico del VIH Se ha demostrado que el embarazo no altera
la carga viral, la progresin hacia el SIDA , o la sobrevivencia de
las mujeres infectadas por VIH, por lo que en pases desarrollados
, la mortalidad materna raramente es atribuida al VIH. La cuenta
de linfocitos T-CD4, cae en el embarazo por la hemodilucin y
retorna a sus niveles en el periodo postparto

Transmisin del VIH de la madre al feto in tero El riesgo de transmisin vertical

es hasta de un 40%[5]. En USA , evitan la lactancia disminuyendo el riesgo de 1525%[6], por lo que en ese pas no la recomiendan. En pases desarrollados, las
estrategias combinadas incluyendo la terapia antirretroviral, la cesrea electiva y
la prohibicin de la lactancia disminuyen la transmisin hasta el 1 a 2%. In tero
es del 4.4%. El factor de riesgo ms significativo para la transmisin vertical es la
severidad materna por VIH, ya sea por conteo bajo de linfocitos T-CD4 y altas
cargas virales [7,8]. En 1994 se demostr una reduccin de la transmisin madre
feto cerca del 70% con el uso de la Zidovudina (ZDV). Este protocolo consista en
la administracin de ZDV a la madre y al infante como parte del rgimen triple.

Se administraba en el prenatal de las 14 a las 34 semanas de gestacin,

endovenosa en el intraparto y oralmente al neonato por 6 semanas.

El feto se pone en riesgo en las siguientes situaciones: monitoreo fetal invasivo,

muestra de sangre fetal, amniotomia, ruptura prolongada de membranas, partos
instrumentalizados, bajo peso al nacer, prematurez.

MANEJO DEL PARTO Varios estudios sugieren la cesrea electiva

para la prevencin de la transmisin materno-fetal del VIH. Esto
ha reducido dramticamente la incidencia de transmisin madre
feto. El American College of Obstetrician and Gynecologists
ACOG, recomienda la cesrea electiva a las 38 semanas en las
mujeres con mas de 1,000 copias virales por ml

COMPLICACIONES DE LA CESAREA EN PACIENTES VIH (+)

Incrementa el riesgo de complicaciones perioperatorias en
mujeres con linfocitos T-CD4

ELECCION DE LA TECNICA ANESTESICA La anestesia general

puede generar una inmunodepresin transitoria, la cual no es
significativa en el embarazo. Las tcnicas neuroaxiales han sido
discutidas en individuos infectados por VIH. Se ha postulado que
los bloqueos extradurales (epidurales) e intradurales (intratecales
o subaracnoideo), podran causas infeccin primaria en el SNC por
VIH, que pudieran empeorar la enfermedad preexistente del SNC,
o pudieran introducir otros patgenos en el SNC.

La principal ventaja de la anestesia neuroaxial sobre la anestesia

general es evitar las interacciones de drogas de la terapia
antirretroviral y los administrados en la anestesia general.

INTERACCIONES FARMACOLOGICAS El aclaramiento del fentanilo

disminuyo 67% en pacientes que toman Ritonavir y otros
inhibidores de la CYP- 3 A4 con dosis altas.

La Nevapirina es un inductor del citocromo P450 y es necesario

incrementar la dosis del medicamento.

Los ergotaminicos (metilergonovina) ocasionan una respuesta

vasoconstrictora exagerada cuando se usa el Ritonavir , el
Efavirenz y Delavirdine. Usar en su defecto
oxitocina,prostaglandinas F2 alfa y Misoprostol.

PACIENTE

INFECTADA CON
SFILIS

Epidemiologa I.

O.M.S.: Sfilis materna

(/ao nivel mundial)

Consecuencias transmisin

- 460.000 abortos/muertes
perinatales.
- 270.000 casos S. Congnita.
- 270.000 R.N. bajo
peso/prematuro.
- 20-25% muertes perinatales.
- 20-40% aborto tardo/
espontneo.
- 15-55% R.N. prematuros.
- 40-70% S.C. en R.N. a trmino.

Sfilis facilita transmisin VIH por va sexual ( 2-5 veces).

Zonas desarrolladas: poco frecuente (Europa 0.02% y EE.UU. 13.4

casos/100.000 nacidos vivos).

Zonas subdesarrolladas: gran magnitud (frica 3-18%/ao).

Epidemiologa II.
- S.C.(Nivel Mundial): 4.410/ao en 1991 a 353
(8.8/100.000 n.v.) en 2004.

38% sfilis 1 y 2 mujeres > 10 aos,

acompaado de S.C. 0.8 al 1.1/100.000 n.v.
desde 2004-2007.

EE.UU. Sfilis en mujeres aument: 0.9/100.000

en 2005 a 1.0/100.000 hab. en 2006.
- 50% madres raza
negra.

2008 R.N. con S.C.

- 31% madres hispanas.

Fisiopatologa de la Sfilis.
- Agente etiolgico: Treponema
Pallidum (bacteria).
- Mecanismo de transmisin:

Contacto sexual,

transfusiones sanguneas (excepcionalmente).

- Poblacin de riesgo:

Embarazadas jvenes con

bajo estatus socio-econmico, drogadiccin, promiscuidad
sexual.

Fisiopatologa de la Sfilis II
-Etapas y sntomas:
Infeccin: Diseminacin a ganglios en unas horas.
Incubacin: 3 semanas. (3 a 90 das tras contacto).Ppula.
Primaria: Chancro. 2-8 s. + Adenopata.
( Pruebas Treponmicas Positivas)
Secundaria: Exantema cutneo, condiloma (contagio alto) + Malestar
+ Febrcula + Artralgias + Anorexia.
Si no tto

FASE DE LATENCIA (4-8s; serologa +).

Terciaria: (Sin tto: 1/3 casos a los 5-50 aos). Alt CV y Neuro (Goma).

Lesiones Sifilticas

Ppula Sifiltica (Incubacin)

Exantema y condiloma
(Sfilis Secundaria)

Chancro (Sfilis
Primaria)

Goma (Sfilis
Terciaria)

Diagnstico.

Signos/sntomas clnicos:
- Anamnesis.
- Ppula.
- Chancro.
- Exantema cutneo.

Valores analticos:
- Test Treponmicos
(Baratos, fciles y sensibles)

Importante
papel de la
Matrona
-VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory).
- RPR (Rapid Plasma Reagin).

- Test NO Treponmicos:
(Caros, mejor material y falsos positivos)

- FTA-ABS (absor. Ac. Trepon.

Fluorescente)
- TPPA (aglutinacin T.
pallidum)
- MHA-TP (microaglutinacin)
- TPHA (hemoaglutinacin)

Tratamiento durante
embarazo I.

PENICILINA: gran efectividad.

Pauta?:
Sfilis 1, 2 o 1 ao fase latente: 2.4 mill. de
Penicilina G Benzatina i.m. nica dosis ( recomendable 2
dosis una tras una semana en embarazo en 3 trimest. o
sfilis 2 latente).
-

- > 1 ao fase latente o antigedad desconocida:

7.2 mill. en 3 dosis (2.4 mill.) i.m. intervalos 1 semana.
- Alergias a Penicilina: desensibilizacin (oral/i.v).

Tratamiento durante
embarazo II.

Efectividad: prxima 100% ( fase 1, 2 y latente precoz).

Seguimiento serolgico:
- 3 y 6 meses ( fase 1 y 2).
- 6, 12 meses y anualmente (fase latente o terciaria).

Reaccin Jarisch-Herxheimer:
- > 20 s.g. (sfilis 2).
- 1-2 h. comienzo tto. (fiebre, cefalea, taquicardia, hTA e
hiperventilacin).
- Riesgo: A.P.P. y Prdida bienestar fetal.
- Tto. Preventivo: AAS y Prednisona.

Revisin Cocrhane: Penicilina efectiva para prevencin sfilis

congnita, queda por demostrar pauta ptima.

Pauta de Actuacin.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Identificacin de proceso sifiltico por serologa.

Derivacin Servicios Infeccioso/Obstetricia.
Control Ecogrfico: repercusin fetal.
Pauta de tratamiento con penicilina (etapa de la
enfermedad).
Seguimiento Ecogrfico ( 1 al mes).
Seguimiento serolgico materno.
Planificacin del modo de PARTO segn
sntomas.
Control posparto materno y neonatal.

Sfilis Congnita I

Infeccin fetal producida por Treponema Pallidum adquirida a partir

de la madre con sfilis no tratada o inadecuadamente.

Vias de contagio: Transplacentaria, vaginal (heridas), raro

lactancia.

Formas Clnicas: NO Malformaciones.

- S.C. Precoz: etapa fetal-2 aos de vida.
- S.C. Tarda: despus de 2 aos.
- Estigmas: secuelas cicatriciales.

Presentacin:
- Aborto o muerte periparto.
- Cuadro sistmico fulminante.
- Pntigo sifiltico.
- Manifestaciones mucocutneas (2-10 sem. de vida).
- Asintomtico 60 % R.N.

Sfilis Congnita II.

Riesgo de transmisin: >16 s.g. (raro 9 s.g.)

- Embarazadas con Sfilis 1 o 2 no tratadas: 60-100%.
- Consecuencias: 50% Prematuridad/ Muerte fetal; 50% sfilis
congnita.
- Embarazadas con Sfilis latente temprana: 40%.
- Consecuencias: valores levemente inferiores al anterior.
- Embarazadas con Sfilis latente tarda (duracin mayor a 1 ao): 8
%.
- Consecuencias: 10% Muerte fetal; 10% Sfilis Congnita. (NO
aumenta de tasa de prematuros o muertes en periodo neonatal).

Sfilis Congnita III.

Manifestaciones Clinicas:
- S.C. Precoz:

Hepatomegalia (100 %) y Esplenomegalia (56 %)

Anomalias esqueleticas (91 %):Osteomielitis, periostitis, osteocondritis.

Lesiones mucocutaneas (70 %)

Bajo peso (51 %),

Neumonia (51 %),

Anemia Grave (50 %),

Anomalias del LCR (21 %)

SC Tarda:
Profilaxis: tto. al RN antes del 3 mes de vida.
El 40 % de supervivientes no tratados:

Alteraciones seas, dentarias u oculares.

Lesiones tipo Goma.

Neurosifilis.

- 3 % desarrollarn sordera entre los 8-10 aos de vida.

Sfilis Congnita IV.

Control de pacientes y de contactos:

- Diagnstico: Ecografa y PCR de Treponema en

L.A. por Amniocentesis (sensibilidad y
especificidad 90 y 100%).

Notificacin de casos y encuesta epidemiolgica.

Tto. Especfico: penicilina 50.000 U.I. kg/da/i.m.

(10 das).

Seguimiento: serologa no treponmica.

Control contactos: titulaciones madre y pareja/s.

Parto y Lactancia:

Contraindicado parto vaginal si lesiones en

canal.

Contraindicada L.M. si lesiones siflticas en

pecho o pezn.

Tomar muestra de herida: Treponema?.

Interrumpir L.M. y penicilina G?.

Tto. Completo y cura lesiones

L.M.

INFECCIN

HEPATITIS B

POR

> 1/3 de la poblacin

mundial infectada
4 millones de
infecciones agudas/ao
1 milln de muertes/ao
relacionadas con VHB
Cronicidad de la hepatitis B
Perinatal 70-90%
Hasta los 5 aos 20-50%
A partir de 5 aos <5%

Prevalencia

Alta ( 8%)

Intermedia (2-7%)

Baja (< 2%)

Distribucin
geogrfica

frica subsahariana
Sudeste de Asia
China
Islas del Pacfico

Cuenca mediterrnea
Sudamrica
Europa del Este
Asia Central
Oriente medio
Japn

Europa occidental
Estados Unidos
Canad
Australia
Nueva Zelanda

Edad tpica de
infeccin

Perinatal
Primera infancia

Primera infancia

Adultos

Forma de infeccin
ms frecuente

Materno-fetal
Percutnea

Percutnea
Sexual

Percutnea
Sexual

EPIDEMIOLOGIA

Globalmente 350 millones de personas crnicamente infectadas con VHB.

600,000 muertes anuales.

88% de la poblacin mundial vive en regiones donde la prevalencia de

infeccin por VHB crnica es mayor al 2%.

Prevalencia en EUA del 0.4%, con estimado de 0.8 a 1.4 millones de

personas crnicamente infectadas.

Con la vacunacin 1991, la incidencia a disminuido de 11.5 casos por

100,000 personas en 1985 a 1.6 casos por 100,000 personas en el 2006.
Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972
Mandell, Enfermedades Infecciosas 5ta Ed. P1582-1614

EPIDEMIOLOGIA
VIAS DE TRANSMISION VHB

Sexual (heterosexual 39%, Homosexual 24% ) .

Inoculacion percutanea (16%).

Otras: Perinatal, horizontal, transfusional (riesgo

1:4,000,000), infeccin nosocomial, transplante.

Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972

Epidemiology, transmission and prevention of hepatitis B virus infection UptoDate 17.1: January 2009

EPIDEMIOLOGA VHB

Espaa: prevalencia de portadores del 1-2%

(baja-media).

a partir de vacunacin universal.

reas urbanas (1,3%) > rurales (0,6%).

embarazadas: prevalencia AgHBs 0,7%-2%.

HEPATITIS B

Familia Hepadnavirus

DNA doble cadena.

8 Genotipos (A a la H).

Genotipos A y C comprometen el 35 y 31% de virus

respectivamente en los EUA.

Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972

VHB

VAS DE TRANSMISIN VHB

1. Parenteral.

Drogas parenterales, transfusiones, acupuntura, tatuajes, etc.

Riesgo de contagio postransfusional en Espaa: 1/75.000 unidades

transfundidas (periodo ventana).

Trasplante de rganos: no permitidos si AgHBs+. Injertos hepticos

de donantes AgHBs- pero anti-HBc+, pueden transmitir la infeccin al
receptor.

2. Sexual.

Principal forma de transmisin en los pases desarrollados.

3. Perinatal o vertical.

reas endmicas.

En el momento del parto.

Riesgo del 90% si la madre es AgHBe+; del 10% si slo es AgHBs+.

4. Horizontal.

VHB capaz de sobrevivir fuera del cuerpo humano hasta 7 das

(cepillos de dientes, cuchillas de afeitar, juguetes, cubiertos).

No se contagia por heces, alimentos contaminados, agua, insectos ni

leche materna.

En el 35% de los casos no se identifica la fuente de infeccin.

TRASMISIN MATERNO-FETAL

etapa crnica: cuando en la madre solo es positivo el

antgeno se asocia con un 10-20%.

etapa crnica: (+)HBsAg + (+)HBeAg, se asocia con

un 80-90 % de trasmisin.

en la etapa aguda se relaciona en la edad

gestacional en la que ocurre la infeccin.

GRUPOS DE RIESGO VHB

Hijos de madres infectadas.

Nios pequeos en guarderas o internados de reas

endmicas.

Familiares convivientes y parejas sexuales.

Pacientes y empleados de centros de hemodilisis.

Usuarios de drogas inyectadas (UDI) y que comparten

jeringuillas.

Personas que utilizan material mdico o de odontologa

sin esterilizar.

Tratamiento acupuntor o tatuajes sin adecuadas

condiciones higinico-sanitarias.

Personas que viven o viajan a zonas endmicas.

Parejas homosexuales o con mltiples parejas sexuales.

MANIFESTACIONES CLINICAS

Fase preictrica insidiosa con sintomatologa vaga o inespecfica:

Dolor abdominal

Febrcula, o fiebre

Cefalea

Ataque al estado general

Fatiga

Mialgias, artralgias

Hiporexia

Nuseas o vmitos

MANIFESTACIONES CLINICAS
Fase ictericia (10 a 20% de todos los casos):

En sta suele disminuir la intensidad de los sntomas generales

Pero en algunos pacientes se produce una prdidade peso moderada (2.5 a

5 kg )

En la exploracin fsica los datos ms frecuentes son:

hepatomegalia

Hepatalgia

Ictericia

mialgias de extremidades y febrcula, es raro que los sntomas generales se

acompaan de fiebre 39 a 40 C

EVOLUCION CLINICA

enfermedad aguda con recuperacin.

portador crnico o hepatitis crnica 25% (infeccion por
mas de 6 meses).
cirrosis o insuficiencia heptica 15 30%.
portador crnico asintomtico.
antigenemia transitoria seguida de ac inmunes.
hepatitis crnica activa: con ags permanente.
hepatitis aguda fulminante.
hepatocarcinoma primario de higado

PRESENTACIN VHB

Periodo incubacin: 6-24 semanas (media 60-90

das).

70% infeccin asintomtica.

Menos casos:
-Astenia
-Anorexia
-Nuseas y
vmitos
-Dolor
abdominal
-Diarrea

-Coluria
-Ictericia
(10% nios,
30-50%
adultos)
-Febrcula
-Artralgias

Manifestaciones
extrahepticas 1020%
- Vasculitis aguda
necrotizante
-Glomerulonefritis
membranosa
-Acrodermatitis papular
de la infancia (sd.
Gianotti-Crosti)

SCREENING VHB
NO EN POBLACIN GENERAL ASINTOMTICA

Mujeres

embarazadas en primera visita AgHBs.

Personas

que necesiten recibir vacunacin de la hepatitis B (excepto

recin nacidos) AgHBs e IgG antiHBs en los 6 meses previos a la
primera dosis.

Nacidos

en reas endmicas.

Promiscuidad

sexual.

UDI.
Hemodilisis.
VIH+.
Convivientes,

VHB.

cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas por el

DIAGNSTICO VHB

Habitualmente casual.

GPT y GOT (>1.000-2.000 UI/l).

Suelen normalizarse en 4 meses.

Diagnstico serolgico.

AgHB
s

AntiHBS

IgGHBc

IgMHBc

AgHBe

AntiHBe

DNA
del
virus B

INTERPRETACIN

Inmunizacin
natural
Vacunado

+
+
+
+

+
+
-

+
+
+
+
+

+
+
+
-

+
+/+/+

+/+/+
+
-

Infeccin aguda
temprana

Infeccin aguda,
periodo ventana

Fase de
recuperacin

Infeccin aguda
en resolucin

Infeccin crnica
con baja
infectividad
Infeccin crnica
con alta

SEROLOGA VHB

AgHBs. Antgeno de superficie. Aparece en el suero al final del

periodo de incubacin de la hepatitis B, en la fase aguda. Si
evolucin favorable, desaparece entre el 2 y 4 mes. Si se
detecta ms all del 6 mes paso a cronicidad. til para
detectar portadores crnicos.

Anti-HBS. Anticuerpos frente al antgeno de superficie. Indica

recuperacin de la enfermedad e inmunoproteccin. Es el ltimo
que aparece, despus de aclararse el AgHBs (aprox. 6 meses).
Persiste durante aos nico que persiste en vacunados.
Niveles < 10 mlU/mL indican inmunidad insuficiente, excepto en
vacunados que con el tiempo han sufrido descenso de niveles y
sin embargo se les considera inmunes. No es necesaria la
monitorizacin rutinaria de los niveles de este marcador.

SEROLOGA VHB

Anti-HBc (IgM, IgG). Anticuerpos frente a las protenas del

core. Primer anticuerpo que aparece en una hepatitis B y el
que ms tiempo permanece (aos).

Anti-HBc total: infeccin aguda, convalecencia, infeccin

crnica y curada. Escaso valor diagnstico, no diferencia entre
infeccin actual o pasada.

Anti-HBc IgM: puede encontrarse en formas agudas y

crnicas. til para el diagnstico en estadios tempranos
(cuando el AgHBs todava es negativo: periodo ventana).

DNA-VHB. Infeccin activa e infecciosidad. Muy til en la

monitorizacin del tratamiento.

SEROLOGA VHB
AgHBe.

Antgeno e del virus B. Indica replicacin viral activa e

infectividad. Si persiste ms all de 6-8 semanas indica paso
a cronicidad. Desaparece espontneamente en un 10-20% de
pacientes cada ao. Negatividad buen pronstico. Aparicin
en portadores crnicos relacionado con desarrollo de cirrosis.
Muy til en indicacin y monitorizacin del tto. en pacientes con
enfermedad crnica.

Anti-

Hbe. Anticuerpos frente al antgeno e del virus B.

Aparecen tras negativizacin del AgHBe, en la fase de remisin
de la enfermedad aguda. Pronostica buena evolucin y baja
infecciosidad. Si se detecta junto a Anti-HBc confirma el
periodo de convalecencia. En hepatitis crnica suele indicar
que ha cesado la replicacin.

SEROLOGA VHB

Infeccin aguda

EVOLUCIN HEPATITIS B
AGUDA
Hepatitis B aguda
4-8 semanas

Resolucin
Inmunidad natural
permanente (Anti-HBs+,
AcHBc+ tipo IgG)

Portadores
asintomticos
AgHBs+ ms de 6
meses

Hepatitis B
crnica
5%

Infeccin persistente
10% adultos
90% nios

Seroconversin
2%

SEGUIMIENTO HEPATITIS B
AGUDA

GPT semanal hasta que empiece a .

Tiempo protrombina.

AgHBs a los 3 y 6 meses del inicio (descartar

infeccin crnica).

HEPATITIS B CRNICA

AgHBs+ ms de 6 meses.

Anti-HBc+ tipo IgG.

Anti-HBs- (ausencia de respuesta inmune

natural).

GPT, habitualmente <100 UI/l.

alfa-fetoprotena (AFP), >1.000 ng/ml.

AgHBe

Biopsia con cierto grado de

+
inflamacin.
DNA+

INFECTIVIDAD

AgHBe
-+
DNA-

FASE DE ELEVADA REPICACIN VIRAL

AgHBs+, AgHBe+, DNA+
GPT, GOT
Actividad inflamatoria moderada en biopsia
Riesgo de desarrollar cirrosis

FASE DE REPLICACIN VIRAL BAJA

AgHBe-, Anti-HBe+, DNA GPT, GOT
Inflamacin histolgica leve
Mejor pronstico

FASE DE AUSENCIA DE REPLICACIN

AgHBe-, DNAAusencia de inflamacin heptica
Si ya se ha establecido cirrosis, persistir indefinidamente

SEGUIMIENTO HEPATITIS B
CRNICA

Portadores crnicos (AgHBs+) asintomticos

(niveles normales GPT) Bioqumica heptica
cada 6 meses [D].

Portadores crnicos (AgHBs+) con GPT

Bioqumica heptica ms frecuente [D].

Pacientes AgHBe+ y GPT seguimiento

analtico de 3 a 6 meses antes de iniciar
tratamiento para descartar seroconversin
espontnea (Anti-HBe).

Criterios de hepatitis B crnica activa

(AgHBs+, IgG-HBc+, Anti-HBs-, DNA+, GPT
) biopsia heptica.

SEGUIMIENTO HEPATITIS B
CRNICA

Remitir al siguiente nivel asistencial:

GPT x 1,5 veces lo normal.

AgHBs+

tras 3 meses del inicio de la

enfermedad.

Estados

finales de la enfermedad
heptica.

Sntomas/signos

de hepatitis fuminante.

PRONSTICO HEPATITIS B
CRNICA
En

5 aos

12-20% cirrosis compensada.

6-15% cirrosis descompensada.

Factores que empeoran pronstico y mortalidad

- Tiempo prolongado de replicacin
viral.
- Edad avanzada.
- Cirrosis.
- Elevacin mantenida de GPT.
- Positividad persistente de AgHBs y
DNA.

- Hipoalbuminemia.
- Trombocitopenia.
- Esplenomegalia.
- Hiperbilirrubinemia.

TRATAMIENTO HEPATITIS B CRNICA

Cundo NO tratar?

Infeccin aguda por el VHB.

Estadios finales de la enfermedad heptica (albmina <

0,3g/l, bilirrubina > 30 mg/l y tiempo de protrombina > 3 s ).

Hipertensin portal.

Enfermedades psiquitricas.

Enfermedades autoinmunes.

Embarazo.

Usuarios de drogas inyectadas (UDI).

Consumo excesivo de alcohol.

Enfermedades concomitantes (ICC, DM descompensada,

infeccin bacteriana activa).

Poco cumplidores o inestabilidad psicosocial.

TRATAMIENTO HEPATITIS B CRNICA

Cundo tratar?
AgHBe +
(ms de 6 meses para considerar
hepatitis crnica)

AgHBe -

DNA >
2x104
UI/ml

DNA <
2x104
UI/ml

DNA >
2x103
UI/ml

DNA <
2x103
UI/ml

Tratar

Biopsia

Tratar

Biopsia

GTP normal y DNA < 2x104 UI/ml NO INDICADO

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO HEPATITIS B
CRNICA

INTERFERN / LAMIVUDINA / ADEFOVIR

Factores predictores de
respuesta positiva:
Niveles GPT previos al
tratamiento.
Niveles DNA previos al
tratamiento.
Infeccin adquirida en el
adulto.
Histologa de hepatitis activa.
Sexo femenino.
Anticuerpos VIH y VHD

Respuesta al
tratamiento:
1. Normalizacin
enzimas
hepticas.
2. Seroconversin
(serologas cada
3 meses):
AgHBe Anti-HBe+
DNA -

HEPATITIS B Y EMBARAZO

No influye en la capacidad de quedarse embarazada

No provoca problemas de malformaciones o enfermedades en el

nio

nicamente est contraindicado el embarazo si la mujer est en

tratamiento para esta enfermedad

No existe evidencia de que el embarazo influya en la enfermedad

de la madre.

HEPATITIS B Y EMBARAZO
Alto riesgo de transmitirse al recin nacido en el momento del parto, especialmente en las
madres portadoras del virus en fase replicativa (cuando se detecta el virus multiplicndose
activamente en sangre)

Riesgo 40 y 90% y no influye que el parto se produzca por va vaginal o por cesrea.

hasta el 90% puede desarrollar una infeccin crnica. Sin embargo, este riesgo se reduce o
anula casi por completo (ms del 95% de los casos) mediante la administracin de
inmunoglobulina especfica frente al VHB en dosis nica y la administracin de la primera dosis
de vacuna anti hepatitis B inmediatamente despus del parto (en las primeras 12 horas de
vida), continuando la administracin de otras dos dosis de vacuna al mes y a los 6 meses de la
primera.
Esta pauta de profilaxis no slo protege al nio de la infeccin durante el parto, sino que adems
permite la lactancia materna sin riesgo de infeccin posterior. En el nio que ha recibido
profilaxis, se suele vigilar la eficacia de esta en los primeros meses

EFECTOS EN EL NEONATO

85- 90% desarrollan secuelas de la infeccin

y el 50% desarrollan secuelas crnicas.

VACUNACIN

OMS, 1991, recomienda por primera vez la inclusin de la vacuna

frente al VHB en todos los programas nacionales de inmunizacin.

VACUNACIN
INDICACIONES
Todos los recin nacidos de forma universal [B].
Recin nacidos en zonas de elevada prevalencia [A].
Recin nacidos de madres con infeccin por el VHB Inmunoglobulina
(IgHB) + vacuna [A].
Nios y adolescentes no vacunados previamente [C].
Parejas homosexuales [A].
Usuarios de drogas inyectadas [A].
Pacientes en hemodilisis [A].
Pacientes VIH+ [A].
Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas [A].

Comprobar respuesta a la vacuna en [A]:

Recin nacidos de madres con AgHBe+ a los 3 y 9 meses tras
vacunacin.
Trabajadores de la salud al mes y 6 meses tras vacunacin.
Pacientes en hemodilisis anualmente.

VACUNACIN
Eficacia

aproximada del 90%.

Se

considera protector un ttulo de anti-HBs 10

mU/ml.

Inmunidad
No

estimada: mayor de 15 aos.

se recomiendan dosis de recuerdo en la

poblacin general (nicamente pueden ser
planteadas en pacientes inmunosuprimidos en los
que no se detecten niveles de anti-HBs o en
inmunocompetentes sin anticuerpos detectables
que han tenido contacto percutneo con inculos
de pacientes AgHBs+).

VACUNACIN
Todos los pacientes con hepatitis B crnica
deberan recibir la vacuna de la hepatitis A
(si la serologa de VHA es negativa).
Todos los pacientes con hepatitis B crnica
deberan ser vacunados frente a la gripe y el
neumococo.

CONDILOMA
ACUMINADO
EN EL
EMBARAZO

CONDILOMA ACUMINADO
VERRUGAS

PAPILOMAS
VENREOS

Expresin clnica de la invasin

de las clulas epiteliales por parte
del virus del papiloma humano
(PVH), tanto en el epitelio
mucoso
como
en
el
queratinizado.

CRESTAS
DE GALLO

AGENTE ETIOLGICO
ADN

55 nm

Papovaviridae

HP
V
31 33 45 51 52 56 58 y
59

CONDILOMA EN LA GESTACIN
Favorecen
proliferacin
de HPV

ESTRGENO
GLUCGENO
HPV 6 y 11: condiloma en la regin ano genital
crecen y ocasionan prurito, secreciones
malolientes y sangrado

Exmen fsico:
Pequeas
lesiones
Disfona

la proliferacin y el
crecimiento de las verrugas se
acelera

RN

Mucosa oral
y genital

Extensin pulmonar
Transformacin maligna
Ac antiVPH 6

TRANSMISIN

30%

Intensidad de la viremia
Estado inmunitario de la madre
Incubacin: 3 semanas y 8 meses
Edad gestacional

Deglucin de sangre materna

Lquido amnitico
Secreciones vaginales

PVH en los nacidos por cesrea

HIBRIDACIN IN SITU
6 16 18 - 31
Protena
L1

Syndecan1

ADN DE VPH

Lquido
amnitico
Cordn umbilical
Sangre materna

CARACTERISTICAS
Hmedos

Secrecin
ftida

Tamao
variable

Morfologa
variable

Bajo riesgo
Las lesiones sobre el
epitelio cutneo de
la vulva, pene y
regin perianal son
queratinizadas

Las lesiones de la
mucosa epitelial
vaginal, cervical y
anal son poco
queratinizadas

Riesgo
intermedio
Alto riesgo

DIAGNSTICO

BIOPSIA
Inmunocompromiso

EXMEN DE
CLULAS
EXFOLIADAS

Inspeccin visual
Tomas cervicales con hisopo
Deteccin de Ac anti papiloma virus
Identifica subtipos por hibridacin
molecular

Diagnostico incierto
Crecimiento repentino
Lesin pigmentada

COLPOSCOPIA

cido actico 5%
Lesiones subclnicas y neoplasias
intraepiteliales
Biopsia e histologa

PENESCOPIA

Busca condilomas
Lesiones subclnicas premalignas

Lesin indurada
Lesin ulcerada
Lesin sangrante

TRATAMIENTO
El tratamiento no erradica el HPV genital ni previene su transmisin vertical

cido tricloroactico
80 90%

Criocoagulacin: cura
90%

Sobre las lesiones

3vcsxsem/3sem
1ra lnea
No se absorbe
sitmicamente

Electrocoagulacin: 20
30% desarrollan
nuevas lesiones
Laser de CO2: mejores
resultados

diagnstico temprano
de la condilomatosis
para iniciar
tratamiento inmediato
y evitar que en el
momento del parto
estas lesiones
permanezcan activas
CESREA: si la
condilomatosis
obstruye el canal de
parto

PACIENTE

EMBARAZADA
ADICTA A DROGAS

PACIENTE EMBARAZADA ADICTA

A DROGAS

Las mujeres en edad de procrear constituyen un gran

porcentaje de la poblacin mundial que consume drogas.. 20%
de las mujeres embarazadas son fumadoras, 12% son
consumidoras de alcohol y 1-2% son consumidoras de cocana y
crack

PACIENTE EMBARAZADA ADICTA

A DROGAS

Cocana causa vasoconstriccin, lo cual conlleva a una

insuficiencia uteroplacentaria y por lo consiguiente sufrimiento
fetal

La mayora de las consumidoras niegan su uso cuando se les

interroga.

Podemos sospechar de su entidad al encontrar taquicardia e

hipertensin inesperadas, pudindose confundir con
preeclampsia

Alta incidencia de cesreas por sufrimiento fetal

Las secuelas hemodinmicas inmediatas: desprendimiento

prematuro de placenta, y hemorragia.

La anestesia epidural o subaracnoidea son siempre de primera

eleccin en consumo de cocana

PACIENTE EMBARAZADA ADICTA

A DROGAS

Las complicaciones que ponen en riego la vida de la

cocainmana son ms frecuentes, durante la anestesia
general Hipertensin, arritmia

Labetalol tratamiento de hipertensi+on asociado a cocana.

El bloqueo puede estar asociado a hipotensin que no responde

uso de efedrina.

Hay trombocitopenia asociada al uso de cocana.

TRAUMA EN EL EMBARAZO

El traumatismo es la causa
ms
frecuente
de
morbimortalidad materno-fetal
en pases industrializados.

8% de los embarazos
resultan complicados
por
traumatismos
fsicos
Las embarazadas pueden
sufrir las mismas lesiones
que las mujeres no gestantes

embarazada
traumatizada

paciente
compleja y
problemtic
a
Dos vidas en
peligro

embarazo

cambios
fisiolgicos
y
anatmicos

Influyen en la
valoracin de
la embarazada
que ha sufrido
un
traumatismo

alteran los
sntomas y
signos de
las lesiones

Y los
resultados
de las
pruebas

LESIONALES
Similares a los dems traumatizados
Accidentes en vehculo 60-67%
Cadas y el abuso fsico 10-31%

Desprendimiento placentario ocurre :

30-50% con lesiones traumticas importantes
5% de pacientes con lesiones de menor importancia

Heridas penetrantes daan el feto en un 70%

Heridas penetrantes daan vsceras maternas 19%.

Pregnancy, Trauma Andrew K Chang, MD, www.eMedicine.com, May 27,

2004

Los traumatismos
aumentan la incidencia de:

Abortos espontneos
Parto pretrmino
Abruptio de placenta
Muerte fetal

Los traumatismos
aumentan la incidencia de:

Hemorragia materno-fetal
Desprendimiento de
placenta
Muerte fetal
Parto pretrmino

FACTORES QUE DETERMINAN

EL RIESGO EN LA GESTANTE
Las lesiones en el embarazo dependen de:
Edad gestacional
Gravedad del accidente
Localizacin y tipo de la lesin.

EDAD GESTACIONAL

Con de 16 semanas el riesgo

de aborto es menor
El feto se localiza en la
profundidad de la cavidad
plvica
protegido
por
los
huesos

Edad gestacional, el tero

gestante con el feto y la
placenta se encuentra en la
parte superior de la cavidad
plvica en el abdomen y son
ms susceptibles a los efectos
del traumatismo

TIPO DE TRAUMATISMO

Menor

Cadas
Golpes en el abdomen
Accidentes de trfico
Malos tratos

nmero limitado de laceraciones y

contusiones

A partir del tercer trimestre (32

semanas) la gestante es ms
susceptible a las cadas, debido al
peso del tero, a la alteracin de la
esttica corporal para compensar
este peso (lordosis).

Mayor

TCE. y cervical
Fracturas de huesos
largos, costillas, esternn,
etc.
Politraumatismo.

Se asocia con politrauma y afectacin sistmica de la embarazada

TRAUMATISMOS
Pared abdominal,
miometrio y liquido amnitico
CERRADOS
amortiguadores

fuerza de impacto es suficiente para provocar una lesin

PREVENCIN

El cinturn de seguridad disminuye la mortalidad

gravedad de las lesiones en la madre

y la

TRAUMATISMOS
Con el del PENETANTES
tero,
la probabilidad de que
se lesione con un
trauma penetrante y
disminuye el de las
otras vsceras

La severidad de las lesiones en

la madre determina el resultado
para ella y su hijo, siempre mejor
pronostico para la madre.

80% de las pacientes

que ingresan a shock
hipovolmico
sobreviven
pero
pierden a su bebe.

Traumatismos menores
pueden
presentar
desprendimientos
placentarios

Dx diferencial :
desprendimiento
placentario

+ frecuente en
pacientes con cesrea
previa
2 o 3er
trimestre de
embarazo

*Dolor abdominal
*Dolor uterino
*Signos de irritacin peritoneal
*Ausencia de palpacin del fondo
uterino
*Se palpan partes fetales
*Asociada a lesin vesical
*Hematuria y/o hemorragia
vaginal

Rotura uterina

Rotura placentaria

Ocurre 20-25 %de las lesiones mayores y 5% de los traumas menores.

Fisiopatolgico el tero es elstico, mientras que la placenta no.

El cuadro clnico: sangrado vaginal, dolor uterino y rigidez uterina

Sangrado vaginal:

-30% de los casos no se presenta

-ocurriendo ste en las primeras 6-8 horas

-forma tarda entre las 24-48 horas

La causa de la muerte fetal es debida a hipoxia, con retencin de

CO2 y acidosis