Sunteți pe pagina 1din 64

Bolile infecioase

asociate sarcinii
Dr. Mona Zvnc

Infeciile n sarcin
Infecii
teratogene
ne-teratogene

Infecie
matern
materno fetal
(vertical)

Afectare fetal
prin transmitere
vertical

Infeciile n sarcin
- Gravida receptivitate mai mare la infecii
hormonii corionici reduc capacitatea funcional a LT

evoluie mai sever a unor infecii


varicela, rujeola, gripa, herpesul genital, pieleonefrita

infecii postpartum
endometrite, tromboflebit septic pelvin, sepsis

Infeciile n sarcin
- Gravida toleran imun n sarcin
scderea reactivitii imune astfel nct organismul
matern s tolereze semialograftul

modificarea imunitii umorale


capacitate intact a imunitii celulare i
citotoxic
Stirrat, 1991

Infeciile n sarcin
- Ftul implicaii directe
afectare fetal prin infecie vertical
infecie persistent postnatal

implicaii indirecte
febra matern, medicamente

3 30% din malformaiile congenitale sunt

cauzate de infecii materno fetale, direct sau


indirect
Williams Obstetrics 2001

Infeciile n sarcin
- Ftul capacitate imun sczut
imunitatea celular i umoral ncep s se dezvolte

ntre 9-15 spt., dar sistemul imun fetal nu este unul


funcional

rspunsul activ primar este de tip IgM


imunitatea pasiv este de tip IgG
anticorpii IgG materni trec prin bariera placentar

Transmiterea infeciilor
la ft i nou-nscut
intrauterin
transplacentar
ascendent

intrapartum
surs matern
surs extern / iatrogen

neonatal
de la mam
din mediu / iatrogen

Transmiterea infeciilor
transplacentar
transmitere hematogen, dependent de
bacteriemia / viremia matern

protecie fetal prin placent


funcia de barier i transfer selectiv
funcia de protecie i segregare imunologic

Bariera placentar
barier anatomic
mai ales membranele bazale

barier funcional i imun


protecia imun este dat de fibrinoidul

Nitabuch dintre trofoblast i endometru, celule


Langhans, trofoblastice i alte celule imune
activate

zon de segregare imuno genetic


ntre endometrul decidualizat i sinciiotrofoblastul
specializat, active imunologic i oul inactiv
imunologic

Bariera placentar
bacteriile nu trec dect dac bacteriemia
matern este important; bacilul Koch trece
foarte rar

unele toxine bacteriene i virusurile trec


transplacentar

IgG traverseaz placenta, spre deosebire de


IgM
membrane rupte

col deschis prematur

Flora cervico vaginal


102 1010 bacteri / gram exsudat vaginal

cele mai frecvente infecii ascendente


streptococ B
coliformi
HSV
Williams Obstetrics 2001

Flora cervico vaginal


bacterii ntotdeauna prezente

Flora cervico vaginal


bacterii frecvent prezente

Transmiterea infeciilor
neonatal
sepsis neonatal precoce
sepsis neonatal tardiv

infecia neonatal este favorizat de:


prematuritate
ruperea prematur a membranelor
travaliu prelungit
manevre obstetricale
Yancey et al, 1996

Infectiile materno-fetale
n funcie de momentul contaminrii, pot
determina

avort spontan
oprirea n evoluie a sarcinii
natere prematur
infecie fetal
malformaii fetale
restricie de cretere intrauterin
boli neonatale manifeste clinic la natere sau
inaparente clinic la natere, dar cu sechele
neurosenzoriale tardive.

Patogenia infectarii fatului de la


mama
Infeciile ftului i nou-nscutului pot fi severe.
Cile prin care agenii infecioi ajung de la
mam la ft pot fi:
infecie amniotic ascendent
infecie feto-placentar ascendent
infecie feto-placentar hematogen (cea mai
frecvent)

dup manevre in utero efectuate n scop diagnostic


sau terapeutic (amniocenteza).

Toxoplasmoza
produs de un protozoar Toxoplasma Gondii TG (parazit
ubicuitar) - antropozoonoza

produce n general o form de boal benign, similar

mononucleozei, cu excepia pacienilor imuno-deprimai si


a femeilor gravide

Toxoplasma Gondii are un ciclu de dezvoltare ce cuprinde


obligatoriu pisica

Pisica oochiti ingerai de mamifere precum vaca

se activeaz trofozoitul, care disemineaz n musculatura


i viscerele mamiferului ingestie de ctre om

Contaminarea direct a omului este posibil prin contact

direct cu fecalele pisicii (mute, gndaci, mini murdare)

Toxoplasmoza
Incidena primo-infeciei la gravid sau la femeile tinere aflate la
vrsta procreerii este de 2-5/1000 gravide.

Gravidele seronegative TG, aproximativ 30 50%, impun o


supraveghere serologic lunar/trimestrial pentru a surprinde o
eventual primo-infecie in sarcin.

In cazul primo-infeciei TG n sarcin, riscul de infectare a ftului


este apreciat la 30%.

1/3 vor face infecii clinic manifeste


2/3 vor avea forme subclinice
Riscul de infectare a ftului variaz n funcie de vrsta
sarcinii la care se produce primo-infecia TG.

cel mai mare risc fiind n trimestrul III.


Severitatea infeciei este ns mai mare atunci cmd primoinfecia are loc in primul trimestru.

Toxoplasma tablou clinic matern


se manifest doar la 20% din cazuri

poliadenopatie predominent cervical persistent,


stare febril moderat 38*C,
astenie fizic
faringit
enantem bucal
erupie tegumentar maculo-papuloas
splenomegalie,
sindrom mononucleozic hematologic (leucocitoz cu
limfomonocitoz).

Formele severe de toxoplasmoz sunt extrem de rare, dar

deseori mortale, mbrcnd aspectul unei afectri


pluriviscerale la pacienti imunodeprimai/imunosuprimai

Toxoplasmoza afectare fetala


se manifest prin triada
calcificri intracerebrale
corioretinit
hidrocefalie (1/3 din copiii afectai).

2/3 din infecii sunt inaparente clinic la natere i sunt


diagnosticate tardiv, n primii ani de via prin
corioretinit i retard psihomotor.

Toxoplasmoza congenital se poate cauza:

avort
natere prematur
moarte fetal in utero
deces neonatal.

Toxoplasma diagnostic serologic


Se recomand a fi efectuat

preconcepional pentru a determina


prezena sau absena anticorpilor
specifici la gravid.

IgM
apare n a doua sptmn postinfecie
ajunge la un maxim in 2-3 sptmni
apoi din luna a doua scade si dispare
complet la 6-12 luni.

IgG
persist toat viaa i strbate bariera

placentar.
La femeia gravida care a prezentat n
primele luni de sarcin IgG i IgM
pozitive, se recomand efectuarea
testului de aviditate
exclude infecia produs n ultimele 2-4
luni. Astfel ntruct infecia infecia
acut s-a produs nainte de concepie,
ftul nu prezint niciun risc.

Toxoplasma tratament si profilaxie


se discut posibilitatea ntreruperii sarcinii - n cazul
primoinfeciei.

Dac totui gravida dorete sarcina se recomand

Spiramicina 3g/zi n doua doze sau 50mg/kg/zi pn la


natere.

Confirmarea/infirmarea infeciei fetale amniocentez i


ecografie

Profilaxie primar evitarea consumului de carne

insuficient preparat termic, splarea riguroasa


legumelor i fructelor, evitarea contactului cu o pisic
nou n timpul sarcinii.

Profilaxia secundar - n cazul gravidelor seronegative n

primul trimestru se recomand determinarea anticorpilor


anti Toxoplasma lunar/trimestrial n sarcin, avnd n
vedere c IgM persist cel puin 4 luni n sngele matern.

Infecia rubeolic
Rubeola este o boal eruptiv, contagioas, viral, specific

omului, - n marea majoritate a cazurilor are o evoluie benign,


dar poate avea un impact sever la femeia gravida, cu efect
teratogen asupra ftului.

Etiologie: virusul rubeolic - virus ARN din familia Togaviridae.


Rezervorul de virus: exclusiv uman, sursa de infecie:

bolnavul de rubeol, (contagios prin secretiile nazo-faringiene cu


o sptmn naintea erupiei i o sptmn dup erupie)
nou-nscutul cu rubeol congenital (contagios timp de 6-12
luni).

Calea de transmitere: infecie sezonier - primvara

aerogen (rubeola dobndit, transmitere orizontal)


transplacentar (transmitere vertical).

Infecia rubeolic
Consecinele infeciei rubeolice la gravid pot fi:

avort spontan,
oprirea n evoluie a sarcinii,
natere prematur,
rubeol congenital sindrom malformativ sau rubeol congenital
evolutiv.

Riscul de malformaii fetale variaz n funcie de vrsta


gestaional la care a aprut infecia la mam.
infectare tardiv a mamei (dup 16 sptmni) riscul de

malformaii este mic, dar persist riscul de infectare cronic a ftului


i de rubeol congenital evolutiv.

Sindromul malformativ Gregg cuprinde leziuni:

Auditive surditate (60-70%)


Oculare 10 - 30%
SNC 10 25% (microcefalie, retard neuro-motor)
Cardiace - 10 - 20% (duct arterial patent, stenoz pulmonar
supravalvular)

Infecia rubeolic
Rubeola congenital evolutiv

leziuni pluriviscerale evolutive,


care pot regresa sau pot evolua cu
sechele definitive:
hepatosplenomegalie, anemie
hemolitic, trombocitopenie,
pneumonie

Este evident n primele 10 zile de


via i rezult din pasajul viral
transplacentar

Nou nscutul prezint cel mai

frecvent restricie de cretere


intrauterin i este contagios
aproximativ 6 luni dup natere.

mortalitatea neonatal i infantil


este ntre 20 60%

Infecia rubeolic Diagnostic


Diagnosticul de laborator : hemoleucograma
leuco/neutropenie, limfocitoz.

Diagnosticul serologic trebuie efectuat n caz de:


erupie rubeoliform,
gravid care a intrat n contact cu un contact de rubeol,
diagnosticul unor forme atipice sau a unor complicaii de
rubeol.

Dac s-a confirmat rubeola n cursul sarcinii, gravida trebuie


informat asupra riscurilor asupra ftului i a posibilitii de
ntrerupere a sarcinii n funcie de vrsta sarcinii.

Diagnosticul precoce al infeciei fetale


identificarea IgM Rubella din sngele arterial fetal, obinut
prin cordocentez sub ghidaj ecografic tehnic dificil i
riscant nainte de 20 SA
amniocenteza
ecografie evideniaz amploarea leziunilor fetale

Infecia rubeolic - Profilaxie


Profilaxia este singura metod de lupt
mpotriva rubeolei congenitale.

Dintre infeciile cu risc teratogen, rubeola este

singura care beneficiaz de o profilaxie eficace,


graie vaccinului antirubeolic.

Protecia individual presupune vaccinarea

tuturor femeilor la nceputul perioadei de


procreere, cu condiia administrrii vaccinului n
absena sarcinii, i a obinerii unei sarcini dup 1
- 3 luni.

Imunoglobulinele specifice, administrate dup


contactul infectant, au un rezultat incert n
prevenia rubeolei congenitale.

Infecia rubeolic Protocol


Gravidele trebuie obligatoriu testate serologic

pentru rubeol cu ocazia primului control prenatal.


n cazul unei gravide seronegative, se recomand

supravegherea atent a gravidei n primul trimestru de


sarcin i repetarea periodic a serologiei pentru a
surprinde o eventual seroconversie.
n cazul n care o gravid seronegativ a intrat n
contact cu un subiect cu infecie acut sau atunci cnd
apare o infecie rubeoliform dozarea anticorpilor
hemaglutino-inhibani (HAI) si IgM n dinamic, la 2
sptmni. Creterea de 4 ori a titrului de anticorpi HAI
sau prezenta IgM antirubeolice, semnific infecie acut
rubeolic a mamei i risc major de infectare a ftului.

Infecia cu
citomegalovirus (CMV)
Este ubicuitar, afectnd 50-85% din populaia adult

indiferent de statusul socio-economic i locaia geografic.

Este cea mai frecvent infecie materno-fetal, afectnd 0,22% din nou-nscui.

Etiologie - CMV este un virus din familia Herpesviridae.

Asemntor altor virusuri herpetice, CMV produce o infecie


latent, care are urmtorul ciclu biologic:
Primoinfecia CMV are loc n copilrie, fiind n majoritatea
cazurilor inaparent clinic sau influenza-like
CMV poate persista toat viaa n stare latent.
n anumite condiii pot aprea episoade de reactivare, n
cursul crora virusul este excretat prin saliva, urin, secreii
cervicale. Reactivrile CMV sunt asimptomatice, dar se pot
nsoi de viremii secundare, diseminare hematogen i
transplacentar.
este posibil i reinfectarea cu alte tulpini virale

Infecia cu
citomegalovirus (CMV)
Rezervorul de virus: este exclusiv uman, iar transmiterea CMV
impune un contact interuman strns, nefiind nalt contagioas

Cel mai frecvent infecia se produce


n prima copilrie, n colectivitile de copii
Primoinfecia CMV afecteaz 4% din gravide. Infecia poate fi:
complet asimptomatic
manifest comun prin unul din simptomele:
o febr,
o fatigabilitate,
o pneumonie uoar,
o faringit
o sindrom de hepatocitoliz uoar
Simptomele pot aprea intr-un interval de 28-60 zile de la primoinfecie.

Infecia cu
citomegalovirus (CMV)
Gravidele cu primo-infecie CMV au un risc de 40% - 50% de
transmitere la ft.

Riscul major pare a fi pentru gravidele care au fcut infecia

n ultimele 6 luni nainte de concepie morbiditatea fetal


fiind deosebit de sever.

riscul de transmitere transplacentar este mai mare n


trimestrul III

riscul de afectare fetal este maxim n trimestrul I


Infecia fetal CMV mbrac mai multe forme.

Doar 5-6% dintre nou-nscuii infectai prezint manifestri

de tipul sindromului infeciei generalizate: hipotrofie fetal,


microcefalie, retard neurologic i motor, hepatomegalie sau
chiar deces neonatal.
Nou-nscuii oligosimptomatici vor dezvolta n primii ani de
via hipoacuzie/surditate, defecte de vedere, defecte de
detiie, retard mintal.

Infecia cu
citomegalovirus (CMV)
n cazul infeciei reactivate sau recurente rata de
transmitere fetal este mult mai redus

diagnosticarea infeciei materne este mult mai dificil


posibiliti de afectare fetal, vizualizabile ecografic:

microcefalie, ventriculomegalie, calcificri intracerebrale,


corioretinit, hidrops, intestine hiperecogene, restricie de
cretere intrauterin, oligoamnios

este posibil transmiterea intrapartum, prin contaminarea


fetal cu secreiile cervicale materne care conin virus

Infecia cu citomegalovirus Diagnostic


Manifestrile clinice ale primoinfeciei CMV la gravid sunt rar

surprinse i pot mbrca mai multe tablouri:


sindrom febril prelungit (38-40*, n platou, care persist 15 zile),
sindrom mononucleozic non-Epstein Barr,
hepatit subclinic.

Diagnosticul paraclinic la gravid este serologic:


evidenierea anticorpilor anti-CMV de tip IgM i IgG.
Diagnosticul de laborator al al infeciei CMV la ft,
serologic (bazat pe evidenierea IgM antiCMV n sangele fetal,
dup sptmna 22 de sarcin)
virusologic prin evidenierea virusului n lichidul amniotic, pe
culturi celulare sau PCR - metoda de elecie.
prezena virusului n LA nu indic gradul de afectare
fetal - ecografia

Infecia cu citomegalovirus Tratament

n prezent nu exist un tratament specific sau


vaccin pentru infecia CMV la femeile sntoase
sau gravide.

exist trialuri clinice evalund beneficiile


tratamentului cu valaciclovir

n majoritatea rilor screening-ul gravidelor

pentru CMV antenatal sau la luarea n eviden NU


este recomandat

Herpesul genital
Exist dou tipuri antigenice de virus herpes
simplex (VHS), tip 1 i 2, foarte asemntoare
morfologic i antigenic.
VHS-1 determin n majoritatea cazurilor infecii
orale i n 15% din cazuri - leziuni cutaneomucoase genitale.
VHS-2 afecteaz predominant zona genital, dar
poate determina i leziuni extragenitale.

Herpesul genital
Cile de transmiterea infeciei de la mam la ft/nou-

nscut sunt:
Cale de transmitere intrapartum, n 90% din cazuri
datorit pasajului ftului prin filiera genital a mamei,
determinnd herpesul neonatal.
Prepartum (transplacentar), n 5% din cazuri infecie
in utero
Postnatal, n 5% din cazuri, prin contactul apropiat cu
mama purttoare de leziuni herpetice active sau
excretoare asimptomatice de HSV.

Virusul este cantonat de obicei sub form latent n


neuronii ganglionari sacrai i trigeminali.

Tablou clinic la gravida


Infecia genital herpetic poate mbrca patru forme
clinice:
herpes genital primar
non-primar
recurent
asimptomatic.

Cele mai frecvente manifestri sunt de tipul vulvo-

vaginitei herpetice, iniial cu mici vezicule, care


conflueaz n leziuni buloase sau ulcerative ntinse
pn la nivelul perineului i anului interfesier, foarte
dureroase.

Herpesul genital afectare fetal


Herpesul neo-natal
Cea mai frecvent form clinic const n afectarea pielii,
ochilor i gurii. Se mai pot constata forme clinice cu
afectarea SNC sau herpes diseminat neonatal, ce
mbrac tabloul unei septicemii neonatale cu afectri
multiviscerale.

Diagnosticul paraclinic poate fi:


virusologic
serologic
citologic.

Herpesul genital Tratament i


conduit
n cazul primo-infeciei simptomatice n prepartum sau n ultimul
trimestru de sarcin tratamentul mamei cu acyclovir i.v. i
extragerea ftului prin operaie cezarian, naintea ruperii
membranelor sau n maxim 4-6 ore de la ruperea membranelor.

Riscul maxim de transmitere la ft este n cursul primo-infeciei


materne n prepartum. Primo-infecia herpetic matern este
clinic zgomotoas, uor de diagnosticat, fapt care permite
aplicarea msurilor profilactice eficiente extragerea ftului prin
cezarian pentru a evita contactul cu filiera genital a mamei.

Riscul minim de transmitere la ft este atunci cnd gravida nu


are antecedente de herpes genital i nici leziuni genitale n
prepartum. Aceasta este eventualitatea clinic cea mai frecvent
ntlnit i de aici se recruteaz 2/3 din cazurile de herpes
neonatal.

Se

apreciaz ca 0,1-1% din gravide sunt excretoare


asimptomatice de HSV. Stresul reprezentat de sarcin
favorizeaz reactivarea HSV i apariia de recurene
simptomatice sau asimptomatice n prepartum

INFECIA CU LISTERIA MONOCYTOGENES (LM)


Etiologie- LM este un bacil gram

pozitiv, mobil, nesporulat,


microaerofil, ubicuitar, care ptrunde
n organism pe cale digestiv,
traverseaz intestinul la nivelul
plcilor Payer i ajunge n ganglionii
limfatici i n circulaia sangvin.

Principalul organ int este ficatul,


unde LM se multiplic n interiorul
hepatocitelor.

Liza hepatocitelor duce la eliberarea


bacteriilor intrecelulare i la o
bacteriemie prelungit, n cursul
creia pot fi infectate placenta i
sistemul nervos central.

INFECIA CU LISTERIA MONOCYTOGENES


LM este puin patogen pentru adultul sntos, dar ea produce

infecii severe n caz de:


imunodepresie fiziologic (nou-nscut, gravid)
imunodepresie patologic (hemopatii maligne, transplante de
organe).

Rezervorul natural al LM este reprezentat de mediul exterior (sol,


ap, plante, silozuri), de unde omul se poate infecta pe cale
digestiv.

Boala este ubicuitar, apare mai ales sub form de cazuri sporadice
n urma ingestiei unui aliment contaminat (lactate, preparate de
carne, fructe, pete).

Listerioza materno-fetal poate afecta cuplul mam-ft pe toat


perioada sarcinii, putnd provoca;
avort,
natere prematur,
moarte in-utero
infecie neonatal sever
deces neonatal.

INFECIA CU LISTERIA MONOCYTOGENES


Contaminarea ftului de la mam se poate face:
Antenatal pe cale:
o sangvin transplacentar
o pe cale ascendent transmembranar.
n placent apar abcese cu LM, de la care se poate infecta
lichidul amniotic. Este cea mai frecvent cale de infectare a
ftului, n cursul unei bacteriemii materne care poate fi
exprimat clinic prin febr, frisoane, curbatur.

Intranatal prin contactul direct al nou-nscutului cu

filiera genital infectat a mamei.


Postnatal, infecie iatrogen, cnd nou-nscutul este
infectat dup a 4-a zi de via, prin contactul cu
materiale contaminate.

Forme clinice la gravida


Listerioza la femeia gravid este greu de diagnosticat deoarece

mbrac n majoritatea cazurilor forme clinice neltoare:


tulburri digestive nespecifice,
stare febril izolat i pasager cu aspect pseudogripal.
Orice episod febril fr cauz evident, survenit n sarcin,
trebuie suspectat de listerioz i investigat prin efectuarea de
hemoculturi repetate.

Listerioza matern netratat are consecine grave asupra ftului,


n funcie de vrsta gestaional la care survine infecia:
avort precoce atunci cnd infecia este dobndit n
trimestrele I i II,
hipotrofie fetal i natere prematur atunci cnd infecia
survine tardiv,
infecie neonatal sever atunci cnd survine n prepartum.

Forme clinice la nounascut


2 forme clinice distincte:
forma precoce, numit i granulomatoz septic
infantil
forma tardiv sau meningee.

INFECIA CU LISTERIA MONOCYTOGENES


(LM) - Diagnosticul de laborator
Bacteriologic
Serologic

Dg de laborator asigur certitudinea n

diagnosticul listeriozei i se bazeaz pe


izolarea i identificarea LM din diferite produse
patologice (hemocultur, lichid cefalorahidian,
placent n cazul sindromului febril aprut
intrapartum).

Tratament i Profilaxie
Tratamentul se efectueaz cu aminopeniciline asociat cu
aminoglicozide (ampicilina 6-12g/zi + gentamicina
2mg/Kgc/zi), 15 zile, pentru a obine un efect bactericid
necesar n formele severe de listerioz. LM prezint o
rezisten natural la toate cefalosporinele.

Profilaxie avnd n vedere gravitatea listeriozei neonatale,


profilaxia infeciei neonatale este esenial. Se bazeaz pe
respectarea de ctre gravid a unor reguli de igien
alimentar care s previn infectarea cu LM n cursul sarcinii,
efectuarea sistematic de hemoculturi pentru fiecare episod
febril aprut n cursul sarcinii, diagnosticarea i tratarea
precoce a fiecrui episod bacteriemic pseudogripal al
gravidei, cu ampicilin 6-12g/zi I.V.

INFECIILE URINARE N SARCIN


Tulburrile tractului urinar sunt relativ frecvent
ntlnite n sarcin.

Unele dintre acestea preced sarcina


Modificrile induse de sarcin pot conduce la
apariia sau agravarea unor afeciuni, cum ar fi
riscul crescut de pielonefrit.

Modificrile aparatului urinar n


sarcina normal
scade reabsorbia tubular a glucozei glicozurie pentru aproximativ 70%
dintre femeile gravide.

Dilatarea tractului urinar


La nivelul vezicii urinare modificrile includ:
un trigon vezical mai larg,
congestie vascular crescut
presiune crescut.
Uretra este cu 20% mai lung i prezint o presiune crescut de nchidere.

creterea refluxului vezico-ureteral.

Efectele mecanice determinate de creterea uterului i relaxarea musculaturii


netede ca urmare a modificrii mediului hormonal induc urostaz, golirea
incomplet a vezicii i reflux.

n plus, glicozuria favorizeaz creterea bacterian n timp ce valorile urinare


crescute de progesteron i estrogen diminueaz funciile de barier la
adeziunea bacterian ale uroteliului.

Infeciile tractului urinar inferior


Colonizarea introitului vaginal i a regiunii

periuretrale de ctre Enterobacteriaceae i


bacterii Gram - pozitive de la nivelul tractului
gastro-intestinal reprezint primul pas n
contaminarea tractului urinar inferior la femei.

Bacteriile asced n vezica urinar prin

intermediul uretrei scurte caracteristic


femeilor, incidena bacteriuriei asimptomatice
fiind de 2-7%, similar celei de la femeile
negravide.

Bacteriuria asimptomatic
Creterea a 105 sau a mai multor uniti formatoare de colonii

(UFC) / ml de urin a unui singur patogen urinar din jetul mijlociu


al primei urini la o femeie fr acuze urinare.

n cazul n care urina este obinut prin cateterizare sau nu este


prima urin chiar i niveluri de 102 pot reprezenta bacteriurie
semnificativ.

Modificrile la nivelul tractului urinar din cursul sarcinii

determin creterea tendinei de progresiune ctre o infecie a


tractului urinar inferior (cistit) care ulterior pot ascensiona
pentru a cauza pielonefrit.

Odat cu instalarea infeciei pacienta devine simptomatic i


examinarea urinii indic piurie, proteinurie i hematuie n
aproximativ 50% din cazuri.

Cistitele acute afecteaz 1-2% din sarcini.

Infeciile tractului urinar


inferior
Simpomele sugestive pentru infecii ale tractului
urinar sunt:
disuria,
frecvena micional crescut,
nicturia,
dificulti de golire,
incontinen de urgen,
durere suprapubic
urin tulbure cu miros neplcut.

Totui, aceste simptome sunt prezente n mod frecvent la


gravide sntoase, iar diagnosticul trebuie confirmat
prin microscopie i urocultur.

Motivul screeningului pentru bacteriurie n sarcin este faptul c


n absena tratatamentului 25-30% dintre pacientele cu
bacteriurie asimptomatic vor dezvolta pielonefrit.

Pacientele cu risc crescut de pielonefrit sau afectare renal


(infecii urinare anterioare, diabet zaharat,
hemoglobinopatii,nefropatii, deficite imune, disfuncii neurologice,
calcului, anomalii anatomice ale sistemului urinar) vor fi supuse
screeningului pentru bacteriurie asimptomatic la 4-6 sptmni.

Unele studii au asociat bacteriuria asimptomatic cu un risc


crescut de natere prematur i de greutate sczut la natere.

S-a demonstrat c tratamentul bacteriuriei asimptomatice scade


incidena naterilor premature i a greutii mici la natere.

Agenti patogeni urinari


bacteriile Gram negative

Escherichia coli (80% din cazuri)


Klebsiella,
Proteus
Enterobacter
Citrobacter
Pseudomonas.

Ali patogeni urinari pot fi bacterii Gram pozitive


precum Staphylococcus Saprophyticus (cea mai
comun G+), Staphylococcus epidermidis, enterococi
i streptococi de grup B.

Pielonefrita acut
Pielonefrita este cauza pricipal de oc septic din cursul sarcinii.
Pielonefrita acut implic partea superioar a tractului urinar.
Peste 80% dintre paciente se prezint :
durere lombar,
febr,
frisoane i sensibilitate la niveul unghiului costo-vertebral.

Alte simptome pot fi:


mialgiile,
cefalee,
confuzie

Jumtate din cazuri au asociate simptome de iritaie a tractului


urinar inferior (disurie, urgen micional, poliurie) la grea,
vrsturi i anorexie.

Pielonefrita acut - Conduita


Pacientele suspecte de pielonefrit acut necesit spitalizare.
Testele de laborator vor include:
hemogram complet,
dozarea creatininei serice, a ureei, dozarea electroliilor, a lactat

dehidrogenazei,
sumar de urin i urocultur.
hemocultura este indicat la pacientele cu febr mare (mai mult de39,4
C), tahicardie sau hipotensiune.
radiografie pulmonar - n prezena dispeei sau tahipneei se recomand

Ca parte a tratamentului hidratarea intravenoas pentru


restabilirea diurezei este esenial.

Pn la obinerea antibiogramei antibioterapia se instituie empiric,


cu cefalosorine generaia II, III sau un antibiotic de spectru larg.

n cazul administrrii de medicamente nefrotoxice va fi


monitorizat nivelul creatininei serice.

HEPATITELE ACUTE VIRALE


Hepatita cu VHB

Hepatita viral de tip B reprezint o problem global de

sntate cu 2 miliarde de persoane infectate, 350 de milioane


de bolnavi cronici i 600 000 de decese anual.

n unele zone din Asia 8-10% din populaia adult este

infectat cronic cu VHB iar cancerul hepatic afecteaz, drept


consecin, un procent important dintre femei.

Susceptibilitatea unei persoane infectate cu VHB de a


dezvolta hepatita cronic este dependent de vrsta
infectrii.

Astfel, la copiii infectai n perioada neontal, n absena

terapiei profilactice, procentul de cronicizare este de 70-90%.

Hepatita cu VHB
Etiologie hepadnavirus, fiind diferit de

celelalte hepatite prin:


perioada lung de incubaie 1-6 luni,
prezena simptomelor extrahepatice la 20% dintre
pacieni (artralgii, mialgii, erupii cutanate
determinate de complexele antigen-anticorp)
detecarea de markeri serici specifici.

Rata transmiterii verticale


n cazul n care infecia matern survine n cursul primului
trimestru pn la 10% dintre nou-nscui vor fi infectai;

80-90% dintre nou-nscui vor fi pozitivi pentru AgHBs dac


infecia matern survine n cursul celui de-al treilea trimestru.

sarcina nu exacerbeaz evoluia infeciei cronice cu VHB i nu


influeneaz viremia.

Riscul de infecie intrauterin cu VHB e determinat de mai muli


factori printre care:
nivelul de ADN viral,
vrsta gestaional,
integritatea placentar
eventuala susceptibilitate genetic a ftului.

Dintre terapiile disponibile sunt menionate imunoglobulina

specific, vaccinarea i tratamenul cu lamivudin care poate obine


supresia replicrii virale.

Oportunitatea de a furniza o protecie aproape complet

mpotriva infeciei perinatale cu VHB conduce la


necesitatea depistrii purttoarelor de VHB n vederea
administrrii n timp util a profilaxiei neonatale combinate.

Schema de profilaxie a infeciei cu VHB la nou-

nascui include administrarea de imunoglobuline


specifice anti HBs n primele 12 ore dup
natere i administrarea concomitent a primei
doze de vaccin urmat de nc 2 rapeluri
vaccinale.

Nu s-a demonstrat o corelare ntre calea de

natere i riscul transmiterii perinatale a HVB.

Hepatita cu VHC
Etiologie - Virusul hepatitei C face parte din

familia Flaviviridelor virus ARN unicatenar.

Modul de transmitere este similar celui al

hepatitei B, cu o pondere mai mic n ceea ce


privete transmiterea sexual ntruct aceast cale
este mai puin eficient.

A fost observat, ns, creterea de 5 ori a ratei de


transmitere a infeciei n cazul asocierii HVC cu
HIV.

Infecia acut cu VHC survine dup o perioad de


incubaie de 30-60 de zile.

Au fost identificate 6 genotipuri virale i 50


subtipuri.

Prevalena infeciei cu VHC este de 0,3 2%.


Screeningul prenatal de rutin nu este recomandat prin
prisma lipsei unui tratatment sigur dovedit, ns este
important pentru identificarea gravidelor seropozitive
VHC, n scopul urmririi nou-nscutului i al tratamentului
ulterior al mamei i nou-nscutului.

n general, sarcina nu afecteaz semnificativ cursul clinic


al infeciei acute sau cronice cu HVC.

A fost demonstrat scderea nivelurilor de transaminaze

pe msur ce sarcina progreseaz; de asemenea, infecia


cu VHC poate altera cursul sarcinii.

n plus, a fost asociat un risc crescut de colestaz.

Transmiterea vertical a VHC variaz ntre 2-7%.

Viremia matern ( ARN viral) n preajma momentului naterii este un


reper important n determinarea transmiterii.
Pacientele cu coinfecie HIV i HVC au un risc mai mare de transmitere
perinatal.

Conduita obstetrical - persist controversele n ceea ce privete


calea indicat de natere ntruct nu exist date concludente.

Tratament
ribavirina este contraindicat n sarcin ca urmare a efectelor teratogene
alptarea este contraindicat mai ales prin prisma factorilor de risc
asociai, cum ar fi HIV, dar nu sunt date concludente n ceea ce privete
transmiterea infeciei prin alptare.

Va Multumesc !