ACORDAREA PRIMULUI

AJUTOR
PRESPITALICESC IN
PRINCIPALELE URGENTE
MEDICO-CHIRURGICALE

IMPORTANTA URGENTELOR IN
MEDICINA DE FAMILIE

Medicul de familie ca medic de prim

contact are un rol foarte important in
diagnosticarea urgentelor medicochirurgicale, acordarea rapida a
primului ajutor pentru salvarea
vietii bolnavului si indrumarea
ulterioara a acestuia catre spital.

In acest sens MF trebuie sa intervina

in timp util pentru a sustine
functiile vitale ale bolnavului.
Astfel MF va aplica masuri de
reanimare cardio respiratorie in
caz de stop cardiac sau colaps, va
pune un garou in cazul unei
hemoragii externe, va efectua un
tamponament nazal in cazul unui
epistaxis masiv sau o traheostomie
in cazul unui edem glotic care
produce asfixie.

Principalele urgente medico-chirurgicale

Cardiovasculare: angina pectorala

instabila, infarctul miocardic, aritmiile
maligne, criza HTA, sincopa, lipotimia,
stopul cardiac
Respiratorii: criza de astm bronsic,
edemul pulmonar acut, TEP,
pneumotoraxul, hemoptizia, insuficienta
respiratorie acuta
Digestive: apendicita acuta, colica
biliara, pancreatita acuta, melena,
infarctul mezenteric, peritonita acuta

Renale: colica renala, pielonefrita acuta,

glomerulonefrita acuta, retentie acuta
de urina, insuficienta renala acuta
Neurologice: criza de lombosciatica, sdr
vertiginos, convulsiile, meningita, coma,
accidente vasculare cerebrale
Ginecologice: sarcina extrauterina ,
avortul, eclampsia, hemoragiile genitale
Metabolice: tetania, hipoglicemia,
criza tireotoxica

Dermatologice: erizipelul, edemul

Quincke, eruptiile specifice bolilor
infectocontagioase
Oftalmologice: ochiul rosu, criza de
glaucom
ORL: epistaxisul, otita acuta, edem glotic
Intoxicatiile: monoxid de carbon, compusi
organofosforici, alcool etilic,
benzodiazepine , opiacee
Altele: diateze hemoragice, septicemia,
arsuri, degeraturile, traumatismele

MF va trebui sa puna un diagnostic

initial cat mai rapid.
Astfel in cazul unui bolnav care
prezinta tegumente palide ,
extremitati reci, puls filiform ,
transpiratii reci profuze , polipnee ,
hipotensiune arteriala , MF se va
orienta spre diagnosticul de soc.
Prin excluderea altor tipuri de soc:
arsi , traumatic , septic , MF va avea in
vedere socul hipovolemic.

Pana la stabilirea unui diagnostic

etiologic si internarea bolnavului
intr-un serviciu de specialitate MF va
trebui sa trateze rapid hipovolemia,
acidoza, hipoxia i s susin
presiunea de perfuzie a esuturilor
prin aplicarea unei perfuzii cu ser
fiziologic, bicarbonat de sodiu,
glucoza, administrarea de oxigen i
substane vasoconstrictoare ( dopamina,
dobutamina, noradrenalina).

Dac pacientul prezint un

traumatism cranio-cerebral i semne
de hipertensiune intracranian
precum midriaz unilateral sau
tulburri de ritm i amplitudine
respiratorie, atunci se va impune
reducerea edemului cerebral prin
adminstrarea de manitol n perfuzie
i n niciun caz ncrcarea hidric a
acestuia.

In cazul ntepturilor de insecte sau

administrrii intravenoase a unor substane
( penicilina ) poate s apar ocul anafilactic
caz n care este necesar administrarea de
urgen de adrenalin i hemisuccinat de
hidrocortizon.
In intoxicaiile acute MF va trebui s
administreze rapid pacientului antidotul
corespunztor precum atropina n intoxicatiile
cu pesticide ( COMPUSI ORGANOFOSFORICI ) i
efectuarea de splturi gastrice, ACC n
intoxicaia cu paracetamol, naloxon n caz de
deprimare a CR.

MF are obligaia de a trata bolnavul

pn n momentul internrii ntr-un
serviciu de specialitate sau sosirii i
prelurii bolnavului de ctre serviciul
de ambulan.
Pentru a putea acorda primul ajutor
in cazul urgenelor medico chirurgicale MF trebuie sa aib o
trus de urgen.

Trusa de urgenta trebuie sa contina:

aparate si materiale = stetoscop,

tensiometru, seringi, vata, alcool sanitar,
garou, atele, ace chirurgicale, a
chirurgical, pense, EKG , alcool iodat,
comprese sterile.

medicamente = nitroglicerin, scobutil

NO-SPA, glucoz, fenobarbital, diazepam,
miofilin, furosemid, hemisuccinat de
hidrocortizon, algocalmin, adrenalin, etc.

STOPUL CARDIAC: Reprezinta starea clinica

consecutiva opririi bruste si neasteptate a activitatii
eficace a inimii .
Diagnosticul stopului cardiac
Se stabileste pe baza urmatoarelor semne:
paloarea sau cianoza instalate brusc
absenta pulsului la arterele mari (carotida sau
femurala)
absenta zgomotelor cardiace
pierderea starii de constienta (6-12 secunde dupa
sistarea aportului de oxigen catre creier)
incetarea spontana a miscarilor respiratorii (in
caz de stop circulator primar, dupa 15-40 secunde)
aparitia midriazei fixe, pupile dilatate, areactive la
lumina (dupa 30-90 secunde ).

RESUSCITAREA STOPULUI
CARDIO-RESPIRATOR se face in
primele 3-5 min de la stop, cand
pacientul este in moarte clinica
dupa care neresuscitat intra in
moarte biologica = moartea
creierului, cand apar midriaza
fixa, cornee opaca si lividitati
cadaverice

Anual n Europa aproximativ

700.000 de persoane sufer un stop
cardio-respirator.
5-10% din pacienii care sufer un
stop cardio-respirator i sunt
resuscitai supravietuiesc.
Este vital intervenia martorilor unui
stop cardio-respirator naintea sosirii
echipajelor medicale.

Resuscitarea precoce i defibrilarea

rapid (1-2 minute) pot crete rata
de supravieuire >60%.

Evaluarea victimei:
Rspunde?
Scuturai uor umerii pacientului
Intrebai Suntei bine?
Dac rspunde
Lsai victima n poziia care ai gsit-o.
ncercai s aflai ce i s-a ntmplat i
solicitai ajutor la nevoie
Reevaluai cu regularitate
Cheam ajutoare

- Functia respiratorie =
* permeabilitatea cailor respiratorii
* semne de insuficienta respiratorie
- Functia cardiovasculara =
* AV
* TA
* semne de soc, stop cardiac
- Leziuni asociate =
* traumatisme craniocerebrale, fracturi ale

coloanei cervicale, leziuni toracice sau abdominale

Prezenta hipoxiei cerebrale =

* examinarea pupilelor = midriaza
bilaterala

Sindromul de hipertensiune intracerebrala =

* midriaza unilaterala
* tulburari de ritm sau amplitudine
respiratorie

Evaluarea starii de constienta: la stimuli

verbali si durerosi ( daca este constient se
incearca obtinerea raspunsului la stimuli )
Pentru evaluarea starii de constienta se
utilizeaza scara Glasgow:

DESCHIDEREA OCHILOR
- spontana: 4
- comanda verbala: 3
- la stimuli durerosi: 2
- lipsa: 1

CEL MAI BUN RASPUNS MOTOR

-

raspunde la comanda: 6
localizeaza durerea: 5
retrage la durere: 4
flexie anormala( a membrului
contralateral ): 3
- raspuns in extensie: 2
- absent: 1

RASPUNS VERBAL
-

orientat: 5
conversatie confuza: 4
cuvinte inadecvate: 3
sunete fara inteles: 2
absent: 1

Daca scorul obtinut prin adunarea punctelor de

la cele trei examinari este mai mic de 8,
este pus diagnosticul starii de coma.

Airways
Dezobstructia cailor
respiratorii superioare.
Inlaturarea corpilor
straini din regiunea
orofaringiana, capul
fiind pus in
hiperextensie iar
mandibula va fi
mobilizata anterosuperior.

Manevra
Esmarch

Deschide cile aeriene

Verific respiraia
Look, listen , feel Privete, ascult,
simte
Nu confundai respiraia agonic cu
respiraia normal
RESPIRAIA AGONIC: Apare la scurt
timp dup instalarea stopului cardiac n
40% din cazuri. Descris ca o respiraie
greoaie , zgomotoas, superficial
gasping

In cazul aspiratiei de corpi straini se

vor efectua lovituri toracice dorsal sau
compresie abdominala (manevra
HEIMLICH).
Dac victima nu poate respira, medicul
va sta n spatele acesteia i va pune
pumnul orientat cu policele spre
abdomenul victimei, deasupra ombilicului
i sub coaste i stern.
Ii va prinde pumnul cu cealalt mn i
va efectua 4 micri de mpingere n
sus, rapide, cu for .

Aceasta manevr crete presiunea n

abdomen, determinnd mpingerea
diafragmului n sus.
La rndul su, diafragmul va crete
presiunea aerului din plmni, iar
presiunea pozitiva mpinge n cile
aeriene superioare obiectul aflat n trahee
Nu trebuie strnse coastele cu braele.
Se va folosi numai pumnul mpins n
abdomen.
Este posibil s fie necesar repetarea
manevrei de 6 pn la 10 ori.

Ventilarea:

Gura la gura , gura la nas, gura la

tub ( tubul SAFAR, tubul GUEDEL ),
ventilarea pe masca ( balonul tip
AMBU ).
Daca ventilarea sau intubarea nu
sunt posibile ( ca in cazul edemului
glotic ) se practica traheotomia de
necesitate si puncie traheal de
urgen cu plasarea unei traheostome
ntre cartilajele tiroid i cricoid.
Se va controla eficiena ventilrii:
prezena micrilor respiratorii;
cedarea cianozei; murmur vezicular
simetric.

Ventilarea rapida se practica in doua

tentative urmata de masaj cardiac si ventilare

alternativa ntr-un raport de 30 : 2

2 ventilaii:
Pensai nasul victimei
Inspirai normal
Se plaseaz buzele etan peste gura victimei
Expirai lent pn se ridic toracele victimei
Expirul ar trebui s dureze 1 secund
Permitei toracelui s coboare
Repetai

TEHNICI SI MIJLOACE DE ASISTARE

RESPIRATORIE

CONSTATAREA ABSENTEI RESPIRATIEI.

SUBLUXAREA MANDIBULEI.

RESPIRATIE ARTIFICIALA GURA LA GURA SI GURA LA MASCA.

MANEVRA HEIMLICHIN OBSTRUCTIE DE CAI AERIENE SUPERIOARE LA

PACIENT CULCAT SI IN PICIOARE.

EXTRAGEREA MANUALA A UNUI CORP

POZITIA CORECTA A MAINILOR

STRAIN DIN CAILE AERIENE SUPERIOARE.

SI CORPULUI IN MASAJUL
CARDIAC EXTERN.

VENTILATIE CU MASCA LARINGIANA.

TRUSA COMPLEXA DE ASISTARE

RESPIRATORIE FARINGO-TRAHEALA.

Ventilarea cu balonul tip Ambu.

Masca se va aplica
cu policele si
indexul deasupra
gurii si nasului,
mandibula se va
mobiliza spre
anterior iar cu restul
degetelor se va fixa
capul in pozitie
de
extensie.

Restabilirea circulaiei

n cazul fiecarui stop cardiac se va incepe imediat cu

lovitura cu pumnul aplicata precordial si
masaj cardiac.
SEMNE DE STOP CARDIAC Apeleaz 112
Masaj cardiac extern ( pacientul in decubit dorsal,
pe suport tare, locul aplicarii presiunii fiind treimea
inferioara a sternului.
Frecventa masajului: 100 / min, raportul
comprimare - decomprimare > 50 % fata de
platoul de comprimare, de cel putin 5 cm.
Defibrilare precoce.

30 compresiuni toracice
Plaseaz podul unei palme pe centrul toracelui
victimei (1/2 inferioara a sternului)
Podul celeilalte palme se plaseaz deasupra
Se ntreptrund degetele evitnd compresia
pe coaste
Se comprim toracele
Frecvena 100 pe minut
Profunzime 5 cm
Raport egal compresie : relaxare
Cel care efectueaz compresiile trebuie
schimbat la 2 minute

Daca in primele 15 min masajul nu este

eficient, in prezenta familiei sau a
anturajului se poate continua 45-60 min
sau pn la sosirea echipei calificate.

- n cazul fibrilaiei ventriculare se continu

masajul pn la posibilitatea efecturii
defibrilrii electrice.

DEFIBRILAREA CARDIOVERSIA EXTERNA

Indicaii: n stopul cardiac, fibrilaie ventricular,
tahicardie ventricular

Aparat: defibrilator electric cu 2 electrozi metalici,

se aeaz la baza sternului( sp II parasternal dr ) i
apical (V5); nainte de aplicarea descrcarii electrice, se
ung electrozii i pielea cu o past electro-conductoare,
se alege puterea de defibrilare 200-360 J pentru perete
gros sau FV i 100-200 J pentru perete subire sau FA.

Se apas pe butonul de descrcare cnd se produce o

contractur puternic a pacientului iar pe monitor se
modific E.K.G.

compresiuni toracice nentrerupte , ct

mai precoce;
minimizarea pauzei pre i post oc
electric
pauza ntre ntreruperea compresiunilor
i aplicarea ocului maxim 5 secunde
folosirea de rutin a electrozilor autoadezivi, subclavicular drept i apexian

Terapia medicamentoas:
Foarte important este realizarea unei cai de
abord venos periferice.
Astfel pe cale intravenoasa sau intraososa ori mai rar
pe tubul endotraheal n doz dubl sau tripl pot fi
administrate:

adrenalina 1 mg i.v. sau 2-3 mg in 10 ml s.f.

intratraheal.
atropina 0.5-2 mg n caz de bradicardie sinusal sau
asistolie.
lidocaina 1-3 mg/kgc pentru preventia
recurentelor de fibrilatie ventriculara.
bicarbonat de sodiu 8,4 % 50-100 ml.

clorur de calciu intravenos n caz de

tahicardie ventricular prin hiperkaliemie.
sulfat de magneziu n caz de torsada
vrfurilor sau fibrilaie ventricular.
adenosin n caz de tahicardie
supraventricular.

OBIECTIVE

URMARITE IN ACORDAREA
PRIMULUI
AJUTOR PRESPITALICESC

In abordarea unei urgente medico-chirurgicale MF

va urmari cateva obiective:
-

evaluarea urgentei la prima vedere: este sau nu o

urgenta ?
natura urgentei
cauza care a produs-o
gravitatea
numarul victimelor
masuri ce trebuie intreprinse
succesiunea acestora

- estimarea timpului scurs de la producerea urgentei pn la primele

msuri ntreprinse
- limitarea efectului produs de agentul primar
- scoaterea accidentatului din zon
- efectuarea bilanului lezional i a triajului dup criteriul vital
- stabilirea prioritilor de intervenie n ordinea urgenei vitale
- aplicarea msurilor de prim ajutor
- poziionarea victimei, tratamentul leziunilor grave, imobilizarea,
hemostaza, sedarea.
- aprecierea rezultatelor n urma msurilor aplicate
- asumarea responsabilitii MF de a urmri pacientul sau de a-l
trimite la spital
- evaluarea factorilor de risc pe timpul transportului

OCUL ANAFILACTIC

Definiie
ocul anafilactic reprezint forma sever a anafilaxiei i
se manifest ca o reacie de hipersensibilitate sistemic
amenintoare de via.
ocul anafilactic apare in cursul reaciilor alergice
imediate dup:

- administrarea unor medicamente alergizante (antibiotice

mai ales penicilina); sulfamide; xilina; pirazolona; acid
acetilsalicilic
- injectarea heteroproteinelor (seroterapie antitetanica,
antirabic)
- substane de contrast radiologice;
- ntepturi de insecte (albina), mucturi de erpi.
- ingestia de ou, pete, fructe de mare, alune, soia, etc

Tablou clinic
Este tipul de soc produs prin proasta
distributie a fluxului sanguin cu
vasoplegie brusc instalat, reducerea
presarcinii, tahicardie cu reducerea
debitului cardiac care genereaz colaps.

Frecvent socul anafilactic se asociaz

cu edem alergic la nivelul feei, urticarie,
edem Quincke, laringospasm.

Conduita terapeutica

Se intrerupe imediat administrarea

substantei alergizante.
In situatia in care socul anafilactic a
fost declansat de o injectie
intramusculara, subcutanata sau
intradermica sau printr-o intepatura
de insecta intr-o extremitate, se
aplica un garou deasupra locului
inocularii pentru a limita
resorbtia substantei alergizante.

Garoul va bloca intoarcerea venoasa, dar

va trebui desfacut cate 2-3 minute la
10-15 minute interval pentru a evita
efectele stazei venoase.
Bolnavul va fi aezat n poziie de oc
(poziia Trendelenburg) cu membrele
inferioare mai sus dect restul corpului,
pentru a preveni ischemia i leziunile
cerebrale ireversibile prin facilitarea
circulaiei cerebrale.

Schema
deadministra:
tratament
Adrenalina
se poate
s.c. sau im 0,5 mg ( 0,5 ml soluie cu
concentraia 1:1000) repetabil 5 minute n
funcie de starea pacientului
i.v. n doz bolus 50 micrograme ( 0,5 ml
din soluia cu diluie 1 : 10.000 ) sau ntr-un
ritm de 0,5 2 ml pe minut (din soluia cu
diluie 1 : 10.000 ) n 50 ml NaCl 0,9% n
cazul reaciilor severe sau cnd ocul s-a
instalat.
Adrenalina este de elecie n tratamentul
ocului anafilactic prin efectul vasoconstrictor
n cazul hipotensiunii din oc i
bronhodilatator.

Hemisuccinat de hidrocortizon
doza de atac 200 mg i.v. lent
se continu i.v. pn la doza de 500-1000 mg pe
parcursul a 24 de ore.
Metilprednisolon 50 mg iv la 6 ore timp de 24 48 de
ore.
Antihistaminice H1: cele de generaia a II-a (asociaz
mai rar somnolen sau afectarea funciei cognitive ca
efecte adverse dect cele de generaia I) cu aciune
rapid pe cale oral peros de exemplu desloratadina,
levocetirizina, fexofenadina sau pe cale parenteral
Clemastin ( Tavegyl ) 2 - 4 mg ( 1 2 fiole ),
Dimetinolon maleat ( Fenistil ) 4 8 mg ( 1 2 ) fiole
sau Clorfeniramin 10 mg intramuscular ori lent
intravenos.
Blocante H2: Cimetidin 300 mg ( 1 2 fiole ) n
3 5 minute.

Oxigenoterapie 10 l/minut
Miofilin 1 fiol (10 ml/240 mg) lent i.v.
n caz de bronhoconstricie severa sau
beta 2 agonisti inhalator (ventolin )
Dac manifestrile clinice de oc nu
rspund la tratamentul medicamentos
se administreaz 1-2 litri de fluide
intravenos ( NaCl 0,9%, Ringer,
Dextran ); perfuzarea rapid sau
repetarea dozei de hemisuccinat de
hidrocortizon poate fi necesar.

Traheostomie de necesitate n caz de

asfixie prin edem glotic cnd nu se
poate efectua intubaie orotraheal.

n caz de oc anafilactic, bolnavul va

rmne sub supraveghere clinic cel
puin 24 de ore datorit riscului de
recidiv.

EPISTAXISUL
hemoragie ce se produce la nivelul narinelor,
cavitii nazale n special la nivelul petei vasculare
Kisselbach din partea antero-inferioar a septului
cartilaginos sau de la nivelul nazofaringelui.

Definitie:

Etiologie
1. Idiopatic cauza cea mai frecvent.
2. Traumatic prin introducerea degetului n nas, umiditate
sczut ( cruste aderente ) sau a unui corp strin mai ales
n cazul copiilor.
3. Infecie de tract respirator superior:
- rinitele acute sau cronice, atrofice
- sinuzitele acute sau cronice
4. Anomalii vasculare:
- sclerozarea vaselor odat cu naintarea n vrst
- telangiectazia hemoragica ereditar (boala Rendu-Osler)
- malformaie arterio-venoas
5. Tumori maligne i benigne nazo-sinusale

6. Hipertensiune arterial
7. Coagulopatie:
ereditar: hemofilie
efect terapeutic sau secundar al
medicamentelor: antiagregante
plachetare, anticoagulante sau
trombolitice
discrazii sanguine
leucemii
trombocitopenie, disfuncie
plachetar
8. Perforaie de sept.
9. Deviaie de sept: una dintre parti
este expusa excesiv la aerul cald.

10. Hemoragia care provine dintr-un sinus:

fractur, tumor.
11. Endometrioza: endometru ectopic nazal
12. Afeciuni metabolice: uremie i insuficiena
hepatic
13. Boli ale ficatului: hepatita acut, ciroza
hepatic, insuficienta hepatica cronic
14. Boli infecioase virale sau bacteriene: gripa,
rubeola, varicela, febr tifoid sau scarlatina

ATITUDINEA DE URGEN
n epistaxisul benign:
calmarea bolnavului
bolnavul va fi aezat pe scaun i va fi eliberat de orice compresiune prin
desfacerea cravatei, gulerului i i se va cere s respire linitit pe
gura deschis i cu capul poziionat cu brbia n piept .
se vor administra sedative, analgezice sau antihipertensive dac
tensiunea arterial este mrit

se vor aplica msuri de hemostaz local

- compresiunea digital pe pata vascular prin apsare pe aripa nasului cu
hemoragia timp de 10 minute
- se vor aplica comprese reci sau ghea pe regiunea fronto-nazal
- comprimarea petei vasculare prin introducerea n fosele nazale de
tampoane mbibate n soluii hemostatice ( ap oxigenat, soluie de
antipirin 10%, trombin, adrenalin 1 sau gelaspon ) i anestezic
( lidocain, ulei de eucalipt )
antibioterapie dac durata tratamentulul depete 24 de ore.

Administrarea de hemostatice pe cale general:

Adrenostazin
Vitamina K ( fitomenadion )
Venostat
Etamsilat
Soluii cu calciu

n epistaxisul grav:
- resuscitare n caz de stop cardio-respirator
- pn la internarea n spital se aplic aceleai
msuri ca i n epistaxisul benign
- hemostaz local: compresiunea narinar,
tamponament nazal anterior
- administrare de hemostatice peros sau
parenteral.

Dac epistaxisul nu se oprete dup 10-20

de minute de hemostaz iar cantitatea de
snge pierdut este mare bolnavul va fi
transportat la spital n poziie semiseznd
sau culcat cu capul puin ridicat i nclinat n
fa pentru a favoriza eliminarea sngelui,
bolnavul respirnd pe gur i monitoriznd
funciile vitale.

CRIZA DE

ASTM

BRONSIC

Definitie
Astmul bronic este o afeciune cronic
a cilor aeriene care apare la persoane
cu teren atopic i se manifest prin
crize de obstrucie bronic reversibile
declanate de factori numii alergeni
precum polenuri, aer rece, efort fizic
sau infecii respiratorii.

Criza de astm

Criza de astm este caracterizata prin aparitia

sau agravarea paroxistica n prezenta unui
factor declanator( trigger ) a simptomelor
astmatice:
Dispnee expiratorie
wheezing
tuse
senzatia de constrictie toracica
Durata crizei de astm bronsic este de la 20
-30 minute la cateva ore.

Pentru masurarea functiei pulmonare

a bolnavului astmatic si pentru
monitorizarea acesteia la domiciliul
pacientului, medicul de familie are o
metoda disponibila simpla prin care
se masoara PEF ( peak expiratory
flow = debitul expirator de varf) cu
ajutorul Peak-flow-metrului .
PEF-ul se coreleaza bine cu VEMS-ul.

Monitorizarea PEF-ului are urmatoarele

indicatii:
evaluarea obiectiva a suferintei
exprimate de catre bolnav (de exemplu:
dispnee nocturn, dispnee la efort)
evaluarea controlului bolii astmatice
(depistarea apropierii unei exacerbari),
situaie n care aplicarea unui tratament
corect previne apariia bronhospasmului

- evaluarea rezultatelor tratamentului.

Valoarea debitului expirator de varf (PEF)

prezinta variatii circadiene in functie de tonusul
vegetativ; cele mai mici valori se nregistreaz
ntre orele 4 i 6 dimineaa, n timp ce cele mai
ridicate se situeaz ntre orele 16 i 18
dupamiaza.
PEF actual mai mic dect 80% din cea mai
bun valoare personal sau variabilitatea
mai mare de 20% constituie un argument al
exacerbrii bolii i o indicaie pentru mrirea
dozei de medicamente sau pentru asocierea
altor medicamente.

Tratamentul crizei de astm bronsic

In tratamentul crizei de astm bronsic, medicul

de familie urmareste cateva obiective:

aprecierea severitii bolii

prevenirea bronhoconstriciei

Prima msura va fi meninerea bolnavului n

poziie eznd, sprijinit n poziia cea mai
comod.

Pentru aprecierea severitii bolii medicul

de familie va:

determina PEF-ul i n funcie de valoarea

obinut va aprecia severitatea crizei
de astm

va aprecia intensitatea simptomelor

- va efectua un examen fizic al pacientului

Examen clinic
a. Tegumente = cianoza, transpiratii profuze
b. Pulmonar = ampliaii respiratorii diminuate cu
toracele fixat n inspir, respiratie superficial,
tahipnee, inspirul egal cu expirul, raluri bronsice
rare
c. Cardiovascular = tahicardie cu puls slab,
jugulare turgescente, hepatomegalie, zgomot 2
ntrit n focarul pulmonar, galop drept

Pentru prevenirea bronhoconstrictiei MF

va aplica un tratament iniial bolnavului
n criza de astm cu un beta2 agonist cu
aciune de scurt durat: Salbutamol,
Fenoterol, Terbutalina.
Dispozitivele care conin substana activ
presurizat elibereaza la un puf o
cantitate de 100 sau 200 mcg substan
activ care este inhalat n timpul unui
inspir profund.

Se pot aplica 2-4 puff-uri odata pn

la 3 aplicaii n timp de o or.

Dup aplicarea acestui tratament iniial

pot exista 3 tipuri de rspuns.

RASPUNS

INTENSITATEA
CRIZEI

PEF

TRATAMENT

bun

uoar

mai mare de
80 % din
cea mai
buna
valoare
personal

Continuam cu
beta 2 agonistul cu
actiune de scurta
durata la fiecare
3 - 4 ore timp de

incomplet

moderat 6080 %

24 - 48 ore
1.

2.

3.

slab

sever

< 60 %

Se adauga miofilin
fiola 10 ml(240 mg)
12 fiole po / iv
hemisuccinat de
hidrocortizon n
doz de 100-200
mg iv n perfuzie i
se
Continu beta 2
agonistul cu aciune
de scurt durat la
3-4 ore

Transport la spital

Administrarea simpatomimeticelor se va face

cu pruden n cazul pacienilor hipertensivi,
cu cardiopatie ischemic, cu insuficien
cardiac, cu aritmii cardiace i la
hipertiroidieni.
Pentru a limita efectele adverse ale
medicamentelor cu efect beta 2 agonist se pot
utiliza combinaia a dou bronhodilatatoare un
beta 2 agonist i un anticolinergic n doze
reduse la jumtate.
n practic se utilizeaz Berodual care este o
combinaie dintre fenoterol i bromur de
ipratropium sau Combivent ce conine
albuterol i bromur de ipratropium.

EDEMUL PULMONAR ACUT

CARDIOGEN

DEFINITIE:
Edemul pulmonar acut cardiogen
(EPAC) este o form paroxistic
de
dispnee
sever
datorat
acumulrii excesive de lichid
interstiial i patrunderii sale in
alveole .

Factorii precipitani cel mai des

ntlnii n practic sunt :
- aritmii
- sindrom coronarian acut ( IMA )
- hipertensiune arterial prost
controlat
- ntreruperea dietei hiposodate in ICC
- efort fizic intens

Clinic:
anamneza revelatoare pentru o
suferin cardiac
dispnee cu ortopnee i tahipnee
tuse productiv cu expectoraie
spumoas , rozat , abundent
cianoz
transpiraii profuze
anxietate extrem

EKG
- tulburri de ritm paroxistice
- modificri de hipertrofie ventricular
- sindroame coronariene acute
Radiografia cardio-pulmonar:
posibila cardiomegalie
vase dilatate n hil cu limite estompate
voalarea cmpurilor pulmonare mai ales
n 2/3 inferioare
modificri infiltrative cu margini
imprecise situate perihilar ( in aripi de
fluture )
eventuale semne de revrsat pleural n
cavitatea pleural sau n scizuri

EDEMUL PULMONAR ACUT

TRATAMENT
a. Poziia semieznd:
- este confortabil
- permite o respiraie mai usoar
- faciliteaz expectoraia
- scade returul venos
- de regul n EPAC este singura pe
care o poate adopta pacientul contient.

b. se aspira expectoratia si se curata

cavitatea orofaringiana a bolnavului
c. reducerea presarcinii prin aplicarea
garoului la nivelul membrelor(3 din 4)
care vor fi schimbate la 10-15 minute
d. Oxigen: se administreaz continuu
6-8 l/min.
e. Cale venoas stabil, sigur

f. Nitroglicerin: are efect venodilatator

ceea ce scade returul venos si
hipertensiunea pulmonara.

- iniial poate fi administrat

sublingual 0,5 mg la interval de 5
minute pn la ameliorarea
hemodinamicii sau apariia
hipotensiunii arteriale (Tas <
100 mm Hg)
De remarcat c de multe ori este
suficient numai aplicarea acestor
secvene terapeutice.

g. Diuretice:

dintre acestea cele mai

intrebuinate sunt cele de ans
furosemid : 40-120 mg i.v.
se mizeaz n primul rnd pe
efectul su venodilatator care se
instaleaza mult mai rapid dect
cel diuretic
efectul diuretic se instaleaz n
20-30 min.

h. Administrarea digitalei este utila in cazul

EPAC din fibrilatia atriala cu
frecventa ventriculara rapida pentru
controlul alurii ventriculare in doza de
0,5 2 mg fractionat .
i. In EPAC insotit de bronhospasm se
administreaza Aminofilina 5 mg/kgcorp (
240 480 mg ) i.v. in 10 minute.
Se utilizeaza cu precautie la coronarieni
si in caz de infarct miocardic deoarece
creste riscul de fibrilatie ventriculara

COLICA RENALA

Este produs de un spasm al musculaturii

netede al cilor urinare excretoare
superioare i se manifest ca o durere
unilateral acut paroxistic n regiunea
lombar cu iradiere uretero-vezicogenital i n rdcina coapsei, fiind
nsoit de polakiune, disurie i
hematurie microscopic sau macroscopic
i posibil greuri i vrsturi.

Cauze

1. Litiaza reno-ureteral
2. Inflamaiile urogenitale
- pielonefrita
- pielonefroza
- tuberculoza renala
3. Tumorile renale, de uter, colon
i rect (pot provoca rar colici prin
compresiune uretral extrinsec i
spasm asociat)

Conduita de urgenta
n colica renal dup precizarea
diagnosticului se recomand repaus la
pat i se urmresc cteva obiective.

Suprimarea durerii prin:

- Mijloace fizice; aplicatii locale de caldura
n regiunea lombar (sticle cu ap cald
pern electric, cataplasme, comprese
fierbini, bi fierbini)

Administarea spasmoliticelor produce o

ameliorare a durerii dar de scurta durata:
-

Spasmolitice cu actiune neurotrop

(anticolinergice: Atropina, Drotaverina
Scobutil i.v. lent )

Spasmolitice cu actiune musculotrop:

Papaverina i.v. sau im.

Durerea in colica renala cedeaza mai

repede la administrarea analgezicelor
pirazolonice
Analgetice pirazolonice:Algocalmin(i.m.)
Novalgin (i.v)
Analgetice de precum pentazocin(Fortral
i.m.)

Piafen

Asocierea de analgetice cu spasmolitice

este uneori eficienta : Scobutil compus ,
Buscopan

Uneori sunt eficiente si infiltratiile

paravertebrale cu xilina 1%
Administrarea esentelor volatile Cystenal
sau Rowatinex cate 20-30 picaturi de
3-4 ori pe zi calmeaz durerea prin
reglarea motilitii pielo-ureterale.

Daca durerea nu cedeaza se poate trece

la administrarea medicamentelor din
clasa opiaceelor.
- Morfina si derivatii ei ( Hidromorfin ).
- analgetice de tip morfinic: petidina
(Mialgin).

Combaterea varsaturilor abundente

prin substitutie hidroelectrolitica
Prevenirea recidivelor colicii :
- Scobutil compus (supozitoare) sau
- Scobutil + Algocalmin
- AINS in special indometacina comprimate
sau supozitoare

In timpul colicii renale se impune restrictia

hidrica de maxim 250 ml lichide pe 24 ore
deoarece aportul normal de lichide creste
distensia bazinetala ceea ce amplifica
durerea .

n cazul n care la colica renal se

suprapune i o component
infecioasa pn la efectuarea
antibiogramei se va administra un
tratament antibiotic cu biseptol sau
fluorchinolone.

COLICA BILIARA

Colica biliar reprezint o inflamaie a

veziculei biliare ce se caracterizeaz
printr-o durere violent i persistent
n regiunea hipocondrului drept cu
iradiere n umrul drept sau n vrful
omoplatului fiind nsoit uneori de
greuri i vrsturi.
Sindromul algic din colica biliar este
declanat att de contracia
musculaturii netede a veziculei biliare
inflamate ct i de creterea presiunii
intravezicale.

Colica biliar apare la pacieni n

contextul unei afeciuni cronice
biliare, cum ar fi dischinezia biliar
sau litiaza biliar, n special dup o
masa bogat n alimente
colecistochinetice ( grsimi, ou,
fric, ciocolat ) sau dup consumul
de alcool.
Colica biliar poate fi unicul simptom
al litiazei biliare.

Semne si simptome :

1. Durere n hipocondrul drept sau epigastru

cu debut brusc uneori nocturn la 3-5 ore
dup ingestia alimentelor colecistochinetice.
Durerea atinge maximul de intensitate n
aproximativ 15-30 minute de la debut i
poate s dureze n platou 4-5 ore. Durerea
din colica biliar este intens i continu,
fiind resimit iniial n epigastru ulterior
iradiind spre hipocondrul drept la intersecia
liniei ce unete umrul drept cu ombilicul, cu
rebordul costal drept. Deasemenea durerea
cu sediul la nivelul hipocondrului drept poate
iradia n coloana vertebral dorsal i n
umrul dept sau epigastru.

2. Grea, vrsturi alimentare urmate

de vrsturi biliare, gust amar, anorexie,
agitaie psihomotorie.
3. Febr
4. Sensibilitate la palpare n
hipocondrul drept cu descoperirea
unei formaiuni palpabile la
aproximativ 20% din pacieni fiind
vorba despre hidropsul vezicular aprut
ca urmare a obstruciei complete a
canalului cistic.

5. Semnul Murphy este pozitiv dac

la inspirul profund sau tuse, durerea
se exacerbeaz la palparea profund a
hipocondrului drept.
6. Icterul apare uneori la 24 de ore
dup colic, fiind caracteristic litiazei
coledociene i se manifest mai ales
sub forma subicterului conjunctival

Examenele paraclinice :

Examen radiologic abdominal poate

evidenia prezena calculilor radioopaci
Ecografia abdominala poate determina
prezenta calculilor biliari precum si
prezenta unei mase flegmonoase in
jurul veziculei biliare .

Diagnostic diferential :

Pancreatita acuta

Apendicita

Pielonefrita

Ulcerul duodenal

Hepatita si abcesul hepatic

Conduita terapeutic const n combaterea

durerii, a greurilor, vrsturilor i a anxietii:
1. Regim igieno-dietetic= repaus la pat, diet
hidrozaharat.
2. Administrare de lichide i electrolii n
perfuzie.
3. Medicaie sedativ: hidroxizin 2 - 3 cpr pe zi
sau meprobamat 2-3 cpr pe zi.
4. Administrarea de analgezice = algocalmin im
3-4 fiole/zi sau dac durerea nu se amelioreaz
se pot administra antialgice de tip opioid
precum mialgin 50-100 mg im sau 50 ml iv
diluat n 10 ml ser fiziologic. Tot n scop
analgezic mai poate fi utilizat i xilina 1% n
doz de 20 ml diluat n 250 ml glucoz 5%.

5. Medicaie antiemetic: emetiral 2 - 3 cpr/zi

sau torecan 2 - 3 cpr/zi.
6. Ca antispastice se vor utiliza atropin 1-3
mg/zi subcutanat, scobutil 2 - 3 fiole/zi im,
papaverin 3 - 4 fiole/zi im sau drotaverina
clorhidrat 20 mg/ml 1 - 3 fiole/zi.
7. Ca medicaie anxiolitic se poate utiliza
hidroxizin 2-3 cpr/zi sau meprobamat 2-3
cpr/zi.
8. Administrare de antibiotice: penicilina G,
cefalosporine asociat cu aminoglicozide i
metronidazol sau clindamicin pentru
acoperirea unui spectru ct mai larg de germeni
n special la bolnavii cu boli asociate cum ar fi
diabetul zaharat sau cei debilitai

9. Tratamentul definitiv al colicii

biliare date de prezena calculilor
veziculari n special n caz de
complicaii cu risc de peritonit,
const n colecistectomie i va fi
efectuat n decursul primelor 2448 ore de la internare.

Complicatii :

empiem
hidrops vezicular
gangrena
perforatie
fistulizare
ileus
peritonit

Colica apendicular

Se prezint ca o durere vie localizat n

fosa iliac dreapt fiind produs de
inflamaia acut a apendicelui i care
iradiaz n epigastru i se nsoete de
greuri i vrsturi.
Durerea se exacerbeaz la palparea
punctului situat pe linia ce unete ombilicul
cu spina iliac anterioar, la unirea treimii
externe cu dou treimi interne (punctul Mc
Burney).
Apendicita poate apare la orice vrst dar
este mai frecvent ntre 10-30 ani.

Semne si simptome

Criza apendicular apare de obicei nocturn ntr-un

mod brusc i se manifest sub forma unui sindrom
dispeptic nsoit de febr i durere.
Bolnavii pot prezenta durere iniial periombilical
asociat cu un sindrom dispeptic cu greuri,
vrsturi alimentare i bilioase, anorexie, constipaie
urmat de diaree.
Durerea situat iniial periombilical se mut ulterior
la nivelul fosei iliace drepte putnd iradia spre
regiunea lombar, bazin sau rdcina coapsei.
Durerea din colica apendicular este exacerbat de
tuse, micare sau la inspirul profund.

n funcie de poziia apendicelui durerea

din colica apendicular poate prezenta
diferite localizri precum durere n zona
flancului drept sau lombar inferioar n
cazul apendicelui retrocecal, durere n
hipocondrul drept n cazul apendicelui
subhepatic, durere n hipogastru n cazul
apendicelui pelvin sau n regiunea
juxtaombilical n cazul apendicelui
mezoceliac.
Febra apare n special n perioada iniial
dup care caracteristic pacientul devine
subfebril cu o temperatur de 37,5 grade
Celsius.

La examenul fizic palparea fosei iliace drepte

produce durere intens, cu contractur muscular
i sensibilitate la decomprimarea brusc dup
palparea profund (semnul Blumberg).
Palparea regiunii fosei iliace drepte n timp ce
bolnavul efectueaz flexia membrului inferior pe
abdomen accentueaz durerea (semnul
Jaworski)- semn caracteristic n apendicit.
Diagnosticul de apendicit este dat n special de
sensibilitatea la palparea regiunii fosei iliace
drepte (durere provocat).
Tueul rectal poate determina durere ctre fosa
iliac dreapt, mai ales n condiiile unui apendice
pelvin, precum i semne de iritaie peritoneal n
fundul de sac Douglas.

Investigaii paraclinice

Leucocitoz cu neutrofilie i deviere la stnga a

formulei leucocitare.
Probele inflamorii sunt crescute:VSH crescut,
hiperinoz plasmatic, PCR crescut i alfa 2
globulina crescut.
Amilaz seric n limite normale.
Radiografia abdominal pe gol exclude
diagnosticul de ocluzie intestinal i poate
descoperi un pneumoperitoneu care apare n
cazul perforaiei apendiculare.
Ecografia abdominal poate determina
edemul inflamator al peretelui apendicular,
abcesul apendicular, adenopatii satelite sau
revrsat lichidian circumscris.

Conduita terapeutic
- repaus digestiv
- pung de gheat pe abdomen
- reechilibrare hidroelectrolitica
- tratament antiemetic
- administrarea antibioticelor cu spectru larg,
cum ar fi cefalosporina de generaia a III
asociat cu metronidazol 0,5 mg de trei ori
pe zi intravenos pentru germenii anaerobi.
-intervenie chirurgical (apendicectomie)
efectuat de urgen n caz de apendicit
perforat i ct mai repede la ceilali pacieni
reprezint soluia terapeutic de elecie.

Complicaii
1. Perforaia apendicular
- plastron apendicular (localizat)
- abces apendicular
- peritonit generalizat
2. Septicemie
3. Pancreatit acut
4. Tromboflebit
5. Abces hepatic
6. Angiocolit