Sunteți pe pagina 1din 62

ANEMIA

DEFINITIE: reducere a unuia sau mai multor


parametrii ai eritrocitului
• concentratie de hemoglobina
• hematocrit
• numar de eritrocite

! Sindrom anemic, semn obiectiv al unei


alte suferinte

! Diagnostic corect = anemie + cauza


CLASIFICARE ANEMII

Din punct de vedere morfologic:


• anemie microcitara hiprocroma:
 deficit de Fe – anemia feripriva, anemia din bolile cronice
deficit de transport – atransferinemia, anemia prin Ac anti-R
transferina
 deficit de utilizarea – a sideroblastice
 defect de sinteza lanturi globinice – thalasemiile, alte
hemoglobinopatii
anemie normocroma normocitara
 de cauza centrala – aplazii / hipoplazii medulare
extracorpuscularacuta
 de cauza periferica – a posthemoragica
e
-- a hemolitice ----corpusculare
anemie macrocitara:

 anemii megaloblastice – deficit vit B12, deficit acid


folic
 anemii nonmegaloblastice – a. macrocitare in
cadrul altor boli (BPOC, ciroza hepatica, alcoolism,
etc)

Din punct de vedere al mecanismului de


producere:

productie Er scazuta

distructie Er crescuta
DEZVOLTAREA
ERITROCITELOR
METODE DE INVESTIGARE A LINIEI
ERITROCITARE
• NUMAR ERITROCITE – automat
valori normale: 4,5 – 5 mil /mm3 – barbati
4,2 – 4,8 mil /mm3 – femei
• HEMATOCRIT - Ht = proportie de volum sanguin ocupat de
eritrocite
automat
calcul = volum Er / volum sanguin
valori normale: 45% ±2% - barbati
40% ±2% - femei
• Hb - valori normale: 12-14 g/dl –femei
14-16 g/dl – barbati
- depind de varsta, sex, altitudine
• RETICULOCITE – celule imature, indicator al productiei de Er la
nivelul MOH (maduva osoasa hematogena)
– Valori normale: 0,1-1,5% (1-15% 0)
– MOH poate compensa la nevoie de 6-10 ori productia bazala
de Er
– Nr Ret reflecta capacitatea de regenerare a MOH
INDICI ERITROCITARI
• VEM = MCV = volum Er mediu
• automat µ³
Nr Er (x 1012) Nr Er (milioane)
• calcul : Ht x 1000 Ht x 10

• valori normale: 80 – 95 µ³
• ↓ - microcitoza
• ↑ - macrocitoza
• HEM = MCH = Hb Er medie – masoara continutul in Hb per Er
• automat • valori normale: 27-32 pg
• calcul NrHb Er x 10
• CHEM = MCHC – concentratie corpusculara medie de Hb
Hb
= 32-36 g/dl Er
Ht
– Sinteza de Hb ↓⇒ CHEM ↓ ; CHEM < 32 = anemie hipocroma
• RDW– red cell distribution width:
– masoara gradul de variatie a marimii celulelor rosii
– RDW ↑indica prezenta de celule de marimi diferite
– NU releva diagnosticul bolii responsabile de anemie

FROTIU SANGE PERIFERIC

MADUVA OSOASA HEMATOGENA – evaluare depozite Fe


--linii celulare
DURATA VIATA ER – metode radioizotopice
VALORI NORMALE
Etape de diagnosticare anemii
Investigatii initiale:
• Ht, Hb
• Indici Er (VEM/MCV, HEM/MCH) – MCV cel mai
de folos, MCHC pt definire hipocromie
(modificat mai ales in deficitul de Fe, tinde sa
fie ultimul indice afectat)
• Frotiu- micro/macrocite, populatii anormale
• Reticulocite
• IR = Nr Ret / Ht
– Ht=15%, Ret =6, IR= 2%
» Hemoragii, hemoliza: IR > 3%
» Scadere productie: IR < 3% (1,5%)
Determinare tip de anemie

MCV < MCV 80- MCV >


80
microcitar 100
normocita 100
macrocita
a ra ra
Anemiile microcitare -
MCV<80
• sinteza deficitara Hb, cel mai frecvent sec deficit Fe sau
deficit de utilizare
• hipocromie
• biosinteza normala a Hb : Fe + protoporfirina+ globina
Fe:
• continut total in organism 1-3 g
• 0,2% in plasma legat de TRANSFERINA
• cea mai mare parte in compusii HEM – hemoglobina,
mioglobina
• 30% sub forma de depozite: (1 g – barbati, 200-400 mg
femei)
– FERITINA – forma activa, solubila, prezenta in ficat,
splina MOH
– HEMOSIDERINA – depozit stabil, insolubil, in macrofage
MOH, ficat
• echilibrul asigurat de absorbtie, nu se excreta
CIRCUITUL FE IN ORGANISM
Investigare metabolism Fe
• SIDEREMIA – reflecta Fe seric transportat de transferina
– valori normale: 50-150 mcg / dl; variatii fiziologice, diurne,
tehnice
• CTLF / TIBC – capacitate totala de legare a Fe
– valori normale: 300-400 mcg/dl; variatie diurna redusa,
diferente intre laboratoare
• SATURATIA TRANSFERINEI valori scazute atat in a feripriva cat
= 20-45%
Fe seric x 100
CTLF si in boli cronice

• DEPOZITE Fe – biopsie MOH, ficat


– Hemosiderina – necolorat sau sub albastru de Prusia→ grade 0-
6+, n=+1 - +3
Depozite reduse sau absente in deficitul Fe, normale sau crescute
in boli cronice
• FERITINA SERICA – metoda de ales pt evaluare depozite Fe,
proportionala cu depozitele de Fe
– Valori normale= 90-95 mcg/L – barbati, 35 mcg/L - femei, 30
mcg/L – copii
• ABSORBTIA Fe – metode raioizotopi
• TEST TOLERANTA Fe – 10 mg Fe oral + sideremie inainte si
la 2 ore post administrare
– N= ↑ 16± 2 mcg/dl; deficit Fe= ↑ 80 ± 9 mcg/dl
• SIDEROBLASTI – celule rosii nucleate ce contin granule Fe,
prezente in mod normal in MOH, exprimate ca procent din
normoblasti = 30 – 50%
– se vad sub albastru de Prusia + supracolorare cu safranin, n <
5 granule Fe / sideroblast
– la sanatos – corelatie buna intre procent sideroblasti si
saturatia transferinei
– patologic: deficit de Fe, boli cronice → sideroblasti < 10%; nu
dau informatie mai buna decat saturatia
transferinei
anemie sideroblastica → sideroblasti inelati, > 5
granulatii/cel, > normoblasti

! Cea mai importanta aplicatie pt evidentiere sideroblasti →


diagnosticul anemiilor sideroblastice
• SIDEROCITE- eritrocite circulante ce contin granule Fe –
informatie redusa
– siderocite crescute la unii pacienti cu anemie sideroblastica,
Diagnosticul anemiilor microcitare
• Fe seric ↑ - cel mai probabil a
sideroblastica
• Saturatia transferinei
Dg / biopsie MOH
< – sideroblasti > 5
16% granulatii Fe

•anemie feripriva
•anemie secundara
bolilor cronice N, ↑- thalasemie

Analiza Hb
Evaluare depozite
Fe:
•Feritina serica

↓-a ↑ - a boli
feripriva cronice
• In conditii normale Fe plasmatic si transferina asigura
necesarul de Fe pt nevoi crescute
• Saturatia in Fe a transferinei < 16% apr celule mcrocitare
hipocrome = ERITROPOIEZA Fe – DEFICITARA

• ANEMIA MICROCITARA FERIPRIVA


 mai frecvent la copii si femei tinere
 depletie depozite macrofagice Fe
 nivel plasmatic Fe ↓ • ANEMIA BOLI CRONICE
 mai frecvent la batrani
 nivel Fe macrofage normal
sau ↑
 nivel plasmatic Fe ↓
1. Anemia feripriva
CARACTERISTICI DE LABORATOR:
• Hb -↓
• Ht -↓
• Ret - ↓
• Sideremie - ↓
• Saturatia transferinei - ↓
• CTLF - ↑
• Hematii microcitare pe frotiu
• MOH- sideroblasti ↓, depozite Fe scazute /absente

In momentul in care a scazut Hb, la nivel MOH depozitele Fe


sunt absente.
Ingestia de Fe corecteaza anemia, in cateva zile apare criza
reticulocitara.
Stadializare
I – pierderea de Fe depaseste capacitatea de refacere
• Hb normala
• Sideremie normala
• Feritina serica ↓
II – nivel plasmatic transferina ↑
- sideremie ↓
- saturatie transferina ↓
- Hb ↓ (afectare eritropoieza)
III – Hb ↓ cu indici Er normali
IV – microcitoza apoi hipocromie
V – deficit marcat Fe cu semne si simptome de anemie –
oboseala, glosita, disfagie, etc.
2. Anemia din bolile cronice
• frecventa, obisnuit usoara - moderata
• se dezvolta in 1-2 luni
• non-progresiva
• 30% microcitara

Fiziopatologie
Efectul citokinelor (ex: IL-1, TNF)
↓ responsivitatea la eritropoietina (& productia)
↓ sinteza transferina
↓ mobilizarea Fe din macrofage
• ↓ reutilizarea Fe in eritropoieza
• ↓ Fe seric in ciuda unor depozite adecvate
• ↑ feritina serica
•reticulocitopenie
•anemie
Anemia din boli cronice - cauze
• Boli tiroidiene
• Boli de colagen: poliartrita reumatoida, lupus eritematos
sistemic, polimiozita, poliarterita nodoasa
• Boli inflamatorii intestinale: rectocolita ulcerohemoragica,
boala Crohn
• Neoplazii
• Boli infectioase cronice: osteomielita, TBC
• Insuficienta renala cronica
Caracteristici anemie boli cronice
• Hb ↓ progresiv pana la 7-8 g/dl
• Sideremie ↓
• CTLF ↓ - se consuma in focarul inflamator
• Feritina n sau ↑
• MOH – sideroblasti↓, Mcf incarcate cu Fe
3. Atransferinemia
• concentratii plasmatice Fe ↓ prin lipsa transferinei
• boala rara, autosomal recesiva
• anemie microcitara hipocroma severa, instalata inca
din copilarie
• CTLF ↓ , sideremie ↓ , depozite Fe MOH absente
4. Anticorpi anti-receptor pt
• corectie prin administrare transferina
transferina
•Anemie severa (4 g), microcitoza
•Sideremie ↑
•Feritina serica n
•Nivele inalte IgA, IgM- sugereaza anomaliile imune
•Raspuns favorabil la medicatie imunosupresoare
5. Intoxicatia cu aluminiu
• Pacienti uremici sub hemodializa
• Sursa de aluminiu: apa publica purificata cu sulfat de
aluminiu
• Mecanism sugerat: inhibitie enzime ale caii sinteza porfirine

6.deAnemiile
catre Al sideroblastice
• Tratament cu agenti chelatori (desferoxamina) amelioreaza
•Defect de sinteza a hemului
anemia
•Caracteristic : MOH – sideroblasti= eritroblasti incarcati cu
granule Fe
•Anemie grade variate, microcitoza, hipocromie
•Feritina serica ↑, saturtia transferinei ↑
•MOH – hiperplazie eritroida
•Mecanisme neclare
Anemii macrocitare – MCV> 100
• = Er cu volum ↑, concentratie Hb ↑ proportional ⇒
MCHC normal (normocromie)
precursori Er mari =
MEGALOBLAST
megaloblasti (intarziere
ICE
sinteza ADN)
sinteza AND normala,
NON-MEGALOBLASTICE
macrocitoza inct.,
MCV=100-120
• macrocitoza → indice premergator anemiei
pernicioase cu > 1 an
• cea mai frecventa cauza de macrocitoza → a.
megaloblastice prin deficit de vitamina B12, folati sau
ambele
• A. non-megaloblastice – cel mai frecvent in alcoolism,
boli hepatice, anemii hemolitice
Mecanisme
• A. megaloblastica → retard sinteza ADN prin deficit de
v B12, folati, productie normala de Hb si alti
componenti citoplasmatici ⇒ macrocitoza
• A. non-megaloblastica:
→ eritropoieza accelerata de obicei secundar anemiei
hemoragice acute sau a hemolitice
→ Macrocitoza prin:
2. numar ↑ Ret in circulatie
3. prezenta in circulatie de Ret medulare care sunt si >
4. sinteza ↑ Hb sub actiunea Epo
5. macroreticulocite in circulatie → suntare etape diviziune
celulara datorita stimularii acccentuate
→ boli hepatice: defect esterificare colesterol probabil
sub actiunea sarurilor biliare, cu ↑ captarii colesterol
de catre Er ⇒ macroplanie (↑suprafata Er nu volum,
indici Er normali)
→ alcoolism: macrocitoza usoara la peste 90% din
alcoolici, multi dintre ei nu au anemie
→ test screening pt depistare alcoolism (!?)
→cauze:
– deficit de folat
– ciroza hepatica → macrocite
– actiune neclara alcool la nivel MOH
→ cel mai frecvent nivel normal folati
→ stop alcool → revenire la normal Er
Date de laborator
1. SANGE
– Hb = 7-8 g/dl
– macrocitoza → precede cu ani instalarea anemiei
– MCV ↑ proportional cu gradul de ↓ Hb atunci cand anemia
s-a instalat (MCV = 110-160 fl)
! Macrocitoza poate fi mascata de coexistenta deficitului de
Fe, bolilor cronice inflamatorii sau thalasemiei minore
! Adesea in a. megaloblastice si non-megaloblastice apare
pancitopenie (Tr ↓, L ↓)
2. FROTIU
a. HIPERSEGMENTAREA PMN – unul din cele mai sensibile si
specifice teste pt A megaloblastica (> 6 nuclei/granulocit)
• 98 % cazuri au minim 1 PMN hipersegmentat / 100 celule
• 2 % in populatia control
b. MACROCITE OVALE, anizocitoza (RDW ↑)
1. MOH
 Predomina precursori Er cu cromatina particulata
A.
MBL  Metamielocite gigant, megakariocite cu anomalii de
nucleu, putine la numar in anemii avansate
A.
NON-  Hiperplazie eritroida
MBL  Fara metamielocite gigant
2. NIVEL SERIC SI ERITROCITAR DE VITAMINA B12 SI FOLATI
– Nivel seric B12 – indice al cantitatii totale de B12
• metode microbiologice – consumatoare de timp
• metode radioizotopice – kituri comerciale , n=120-180 ng/l
• Valoare diagnostica limitata de scadere nivel seric B12 si
in deficitul de folati
! Nivelul B12 normal dupa administrare folati la cei cu deficit
de folati nu si la cei cu deficit de B12
! Nivel seric scazut B12 nu este echivalent cu deficit de B12.
• Folat seric – indice labil, usor influentat de ingestia de folati,
aportul redus induce nivele scazute de folat inainte sa apara
deficit
• Nivel folat Er - indicator mult mai fidel al depozitelor de folati

• DEFICIT DE FOLATI – NIVEL SERIC SI ER ↓ FOLATI


• DEFICIT DE B12 – NIVEL SERIC FOLATI TINDE SA CREASCA,
NIVEL ER FOLAT ↓
5-metil tetrahidrofolat are nevoie
de B12 ca sa fie transportat in
celule→ se acumuleaza in plasma
! Determinari simultane B12 si folati

• TEST DE SUPRESIE DEOXIURIDINA -dU – dU + cultura MO –


incorporare in AND reducand incorporarea timidinei la < 10%
din rata bazala la subiecti sanatosi; in caz de anemie
megaloblastica scade gradul de supresie
6. METABOLITI SERICI SI URINARI –
 Metilmalonat urinar - ↑ eliminarea de acid metilmalonic in
deficitul de B12
 Homocisteina – necesita folat si B12 pt conversia in
metionina
 Formiminoglutamat urinar
2. PROBA TERAPEUTICA
 Administrare factor deficitar + raspuns hematologic
 B12 1-2 mcg/zi, folat 200 mcg/zi ⇒ test (+) daca ai o
crestere optima de Ret
8. ABSORBTIA DE VIT B 12 – TEST SCHILLING:
 absorbtie B12 marcata radioactiv → scumpa
 1000 mcg B12 non-radioactiv injectabil + 0,5-2 mcg orl B12
radiomarcata → se masoara radioactivitatea urinara pe
urina de 24-72 ore
4. ANTICORPI ANTI – FI:
 prezenti in 50-60 % cazuri
Abordare diagnostica

• Diferentiere anemie megaloblastica – anemie non-


megaloblastica →pe baza examinarii morfologice:

• PMN hipersegmentate, macrocite ovale vs

• macrocite
1. Anemia pernicioasa
• prototip anemie megaloblastica
• = lipsa FI (proteina legare B12) in secretiile gastrice ⇒ B12 nu
se absoarbe
• 2 forme:
– Tip adult: lipsa FI + atrofie gastrica + deficit de alte
substante secretate gastric (achilia gastrica)
– Tip congenital: lipseste doar FI

Patogeneza:
• atrofie gastrica severa ⇒ lipsa toate secretiile gastrice, inclusiv
FI
• leziuni gastrice ⇒ probabil ca rezultat al unor boli autoimune
• Ac anti-celula parietala (80% cazuri anemie pernicioasa), Ac
anti-FI (50% cazuri), Ac anti-tiroidieni

– Ac anti FI = ac blocanti sau Ac anti-complex B12-FI


Tablou biologic
1. SANGE
 anemie macrocitara, 7-8 g/dl, MCV↑, MCHC (n)
 leucopenie (3000-5000/mm3)
 trombocitopenie (< 100 000)
 frotiu – macrocite ovale, PMN > 6lobuli, anizocitoza
2. FE
 sideremie usor ↑, CTLF ↓, depozite ↑ - datorita
eritropoiezei ineficiente
• BILIRUBINA INDIRECTA usor crescuta secundar hemolizei
• SUC GASTRIC - FI↓↓↓
Alte conditii asociate cu deficit de
B12

• Deficit de aport B12 – neobisnuit, doar dupa


excludere proteine de origine animala perioade
lungi
• Gastrectomie totala sau partiala

• Ingestia de substante corozive

• Boli intestinale (flora microbiana in exces)


2. Anemia prin deficit de folati
• identica hematologic cu deficitul de B12
• poate apare la subiecti subnutriti ⇒ istoricul de
folos in diferentierea a pernicioase de a deficit
folati
• alte cauze de deficit de folati : alcoolismul,
sarcina (! profilaxie corecta), copii (subnutritie)
• proliferare celulara rapida – anemie hemoltica,
siclemie, thalasemie, anemie hemolitica
autoimuna, hemoglobinuria paroxistica nocturna
• malabsorbtie congenitala de folati
• deficit de folati medicamentos indus – fenitoin,
carbamazepina, metotrexat
• boala celiaca (deficit Fe, deficit de folati)
Anemii normocitare – MCV = 80-
100
• Includ anemii ce se dezvolta prin mecanisme
patogenice diferite
• Necesara stabilirea tipului de raspuns MO:
anemie regenerativa / nonregenerativa (numar
reticulocite) → raspunsul reticulocitar crescut
este tipic pt anemia hemolitica si anemia
posthemoragica acuta
• Istoricul, examenul fizic, semne de distructie Er
excesiva (icter) ajuta la diferentierea celor doua
categorii
• Raspuns reticulocitar scazut: afectare MO sau
EPO
– afectare MO – suspicionata cand avem asociere
leucopenie, Tr-penie, anomalii morfologice in periferie ⇒
biopsie MO
1. Anemia posthemoragica acuta
• = anemia secundara pierderii rapide a unei cantitati
mari de sange
• Pierderi acute, durata scurta:
– I. Hipovolemie, Hb normala sau ↓
– II. Refacere volemie, Hb ↓
• Pierderi recurente: hipovolemie + Hb ↓

Fiziopatologie
6. Refacere volemie
7. Dezvoltare anemie: Hb ↓ atrage dupa sine cresterea
sintezei EPO, hiperplazie eritroida, ↑Ret (numar
restrictionat de rezervele de Fe)
Date de laborator
• Hb↓, MCV n, MCHC n
• IR =5-15% la 10 zile
• Semne de regenerare Er: policromatofilie,
macrocitoza tranzitorie
• Bilirubina nu creste (!vezi anemia hemolitica) decat
daca pierderea de sange se face intracavitar sau
intratisular
• Leucocitoza, trombocitoza

! Datele de laborator au valoare diagnostica limitata,


anemia progreseaza rapid, apare rapid regenerarea
MO

!Anemia cu debut brusc intotdeauna ridica


suspiciunea de hemoragie
2. Anemia hemolitica
• = anemia secundara ↑ ratei de distructie Er
asociata cu raspuns medular neafectat
• daca durata de viata a Er scade de la 120 zile la
15-20, MOH poate compensa distructia Er → boala
hemolitica compensata
• daca se constata ↓Hb → anemie hemolitica (AH)
Clasificare
• dpdv clinic: AH acuta / cronica → fara utilitate prea mare,
acutizari pe fond cronic
• dpdv loc hemoliza: AH intravasculara / AH extravasculara
(Mcf tisulare)
• AH dobandite / AH mostenite
• AH prin defect intrinsec → majoritatea celor mostenite
prin agent extrinsec → majoritatea
dobandite

Exceptii: hemoglobinuria paroxistica nocturna – dobandita


intrinseca
• Diferentierea mecanismului extrinsec de cel
intrinsec se poate face prin studiul duratei de viata
a Er dupa cross-transfuzie
– Er normale transfuzate unui pacient cu hemoliza
extrinseca → Er sunt distruse
– Er pacient transfuzate la subiect normal → Er distruse →
defect intrinsec
•Tulburari intrinseci- 5
• Tulburarile extrinseci potgrupe:
fi
• defecte membranare
grupate in 8 grupe:
• hemoliza prin anticorpi • defecte cale glicolitica
• traumatisme fizice • defecte metabolism
• agenti infectiosi glutation
• agenti fizici
• defecte Hb
• agenti chimici
• hipofosfatemie • alte deficite enzimatice
• boli hepatice
Manifestari clinice
• Anemie grade variate

• Icter

• Crize aplastice = insuficienta medulara tranzitorie,


cel mai frecvent induse de HPV19
• Splenomegalie

• Litiaza biliara (saturatie bila cu BI, Ca)

• Malformatii osoase (eritropoieza – expansiune MO)

• Debut acut (deficit G6PD): febra, dureri lombare,


abdominale, cefalee, stare de rau, etc.
Investigatii de laborator
• Semne de distructie Er↑
• Semne de eritropoieza ↑
• Semne caracteristice subtip AH

• a. Durata de viata Er – marcare cu Cr51→ T1/2 scade variabil


b. Catabolism HEM ↑ - ↑ excretie pigmenti
• Bilirubina serica ↑ (totdeauna bilirubina indirecta)
• Urobilinogen ↑ (n = 11-21mg/zi/100g Hb, Hemoliza >700)
c. LDH ↑ adesea (sensibilitate redusa, creste si in soc,
infectii, infarct, leucemii, etc)
d. Haptoglobina ↓ (molecula ce leaga Hb plasmatica; creste in
inflamatii, infectii, boli maligne)
e. Hb glicozilata ↓
f. semne de hemoliza intravasculara:
• HEMOGLOBINA LIBERA IN PLASMA = HEMOGLOBINEMIE
(N < 1 MG/DL, h-liza + 50-100)
• HEMOGLOBINURIA – eliminare Hb sub forma de dimeri
(depaseste capacitatea de legare la haptoglobina); se
diferentiazade hematurie prin examinarea microscopica
a urinei proaspete (Er)
• EXCRETIA URINARA DE Fe – Hb este partial reabsorbita
la nivel tub proximal, Fe incorporat in feritina si
hemosiderina; ulterior celule tubulare incarcate cu Fe
sunt eliminate in urina; hemosiderinuria – semn al
hemoglobinuriei recente
MOH: accentuateFe:
2. Semne ale eritropoiezei
- hiperplazie - creste turnover Fe
SANGE: eritroida plasmatic
- creste turnover Fe
– reticulocitoza Er
– macrocitoza FROTIU:
– leucocitoza -policromatofilie, macrocitoza
– trombocitoza
3. Teste specifice AH
1. Anomalii morfologice specifice
– Eritrocite sferice = sferocite → sferocitoza ereditara
– Acantocite → ciroza hepatica, abetalipoproteinemia
– Schizocite → AH + traume fizice, etc.
• Test Coombs direct → test de rutina pt depistarea AH
autoimune; rezultatul pozitiv arata ca Er este acoperit cu IgG sau
C3 (indirect: plasma pacient + Er n → evidentiere Ac)
• Testul de fragilitate osmotica → test de rezistenta a Er la
hemoliza in conditii de stress osmotic (solutii hipotone) → se
masoara gradul de hemoliza (fragilitate crescuta in sferocitoza)
• Autohemoliza → masoara hemoliza spontana dupa incubarea
sterila a sangelui defibrinat, la 37 grade C, 48 ore. N < 2%
hemoliza
• Teste pt AH asociate cu formare de corpi Heinz → in
unele boli hemoliza depinde de precipitarea Hb sub forma de
corpi Heinz (deficit G6PD, thalasemii) → inducere in vitro corpi
Heinz prin incubare cu acetilfenilhidrazina → rata de formare mai
mare in cazurile mentionate
Abordare diagnostica
• Stabilirea prezentei anemiei hemolitice
– Suspiciune ori de cate ori se asociaza anemie
cu semne de distructie Er crescuta sau de
eritropoieza accelerata
• Diferentierea de alte boli
– Anemia posthemoragica acuta (h-liza
intracavitara)
– Sindrom Gilbert sau alte patologii ale
metabolismului bilirubinei
• Determinarea cauzei specifice
Anemii hemolitice prin mecanism
extrinsec
1. Anemii secundare hiperreactivitatii
SRE
• Hipersplenism – splenomegalie congestiva:
splenomegalia se insoteste de cresterea filtrarii Er si
a activitatii fagocitare
• Apar si alte citopenii: Tr, L
• Mecanismul este sechestrarea Er dar poi interveni si
mecanisme imune
• Nu apar modificari morfologice Er pe frotiu
• Studii de durata viata Er arata reducerea
supravietuirii Er
2. Anemii secundare unor anomalii
imunologice
Anemia hemolitica autoimuna (AHAI)
• Caracterizata de prezenta de Ac anti-Er sau
fractiuni de complement fixate pe suprafata Er si
evidentiate prin pozitivitatea testului Coombs
direct
• Testul Coombs indirect este de asemenea pozitiv
datorita prezentei si in plasma a Ac anti-Er liberi
! Testul Coombs indirect + in prezenta unui test
Coombs direct – nu este semn de hemoliza, in
general este prezent in starile de aloimunizare
• AH cu anticorpi la cald - cea mai frecventa forma de
AHAI
– Test Coombs direct pozitiv la 370
– Evidentiaza Ac prezenti spontan, in cadrul unor boli: LES,
limfom, LLC, sau medicamentos induse: metildopa,
levodopa, peniciline (haptene)
Laborator:
• Anemie severa
• Test Coombs direct:
1. + pt IgG si negativ pt C3 – cazuri idiopatice, metildopa,
penicilina
2. + pt IgG si C3 – LES, AHAI idiopatice
3. - pt IgG si + pt C3 – AHAI idiopatice si unele medicamente
• Hemoliza se produce mai ales in splina,
hemoglobinuria si hemosiderinuria sunt foarte rare
• AH cu anticorpi la rece - generata de Ac tip IgM ce
reactioneaza la temperaturi< 370
• Asociata cu infectii (micoplasme, mononucleoza)
sau boli limfoproliferative; ½ cazuri- idiopatice
• Posibile fenomene Raynaud, acrocianoza
Laborator:
• Hemoliza extravasculara, rar hemoglobinurie,
hemosiderinurie fulminanta
• Frotiu: autoaglutinare Er
• Anemie obisnuit usoara, > 7,5 g/dl
• Test Coombs direct de obicei + pt C3, - pt IgM pt ca
sunt usor inlaturate prin spalare
• Hemoglobinuria paroxistica la rece – sd Donath-
Landsteiner
• Boala rara cu aglutinine la rece
• Hemoliza apare la minute sau ore dupa
expunerea la rece (ingestie lichide reci, spalat pe
maini cu apa rece)
• Hemoliza se desfasoara intravascular prin
legarea unei autohemolizine tip IgG la Er dupa
expunerea la frig
• Apare congenital, post – sifilis sau dupa infectii
virale
Laborator:
• Hemoglobinurie
• Anemie usoara, Ret moderat crescute
• Usoara hiperbilirubinemie
• Hemoglobinuria paroxistica nocturna – sd
Marchiafava-Micheli
• Caracterizata de hemoliza si hemoglobinurie
accentuate in timpul somnului
• Secundara unui defect membranar Er care o face
extrem de sensibila la fractiune C3 prezenta in
mod normal in plasma
• Crizele pot fi precipitate de infectii, administrarea
de Fe, vaccinari, menstruatie
Laborator:
• Anemie normocitara severa
• Hemoglobinemie, hemoglobinurie
• Deficit de Fe (posibil) prin eliminare urinara (Hb-
urie)
• Leucopenie, trombocitopenie – obisnuite
• Test hemoliza acida (Ham) – pozitiv (Er + HCl)
• Anemia hemolitia microangiopatica – Er
fragmentate
• Traumatisme externe – karate
• Stenoze aortice calcificate, proteza valvulara
• Afectare endoteliu vascular:PAN
Laborator:
• MCV scazut datorita fragmentarii Er
• RDW crescut
• Hemosiderinurie
• Deficit Fe (posibil)
• Anemia din infectii – actiune directa toxine
(streptococ alfa si beta-hemolitic, Clostridium
perfringens)
– Invazie a Er – Plasmodium, Bartonella
Anemii hemolitice prin mecanism
intrinsec
1. Talasemia
• Boala ereditara ce poate duce la anemie moderata
– severa (anemia mediteraneana)
• Grup de anemii microcitare mostenite ce implica
hemoliza
• Defectul bazal: reducerea productiei cel putin a
unui lant de globina
– β -talasemia – deficit sinteza lanturi beta
– α-talasemia – deficit sinteza lanturi alfa globina
β -talasemia
• Heterozigotii sunt purtatori si au anemie usoara
asimptomatica pana la moderata
• Homozigotii – forma tipica: talasemia majora =
anemia Cooley
– Anemie severa, expansiune marcata spatiu MO,
α -talasemia
• Sinteza lanturilor α globinice implica participarea a
doua perechi de gene
• normal αα/αα
• purtator silentios -α/αα
• minora -α/-α
--/αα
• Hb H (exces β, tetrameri ) --/-α
• Barts (γ tetramer) - hidrops fetal --/--
Laborator
• Hemograme variate in functie de severitatea
talasemiei
• cazuri severe: microcitoza, hipocromie,
poikilocitoza
• Date similare altor anemii microcitare hipocrome
• Ret nr variabil
• Nr Er poate fi normal (diferit de anemia prin deficit
de Fe)
• Bilirubina ↑
• Fe seric↑ (diferit de a feripriva)
• feritina↑
• MO – hiperplazie eritroida
Diagnostic
• Studii cantitative al Hb
– Hb A2 ↑→ β-talasemia minora
– HbF ↑→ β-talasemia majora
– Procente HbA2 si HbF adesea normale in
talasemia α, diagnostic prin excluderea altor
tipuri de anemii microcitare
– Hb H este fractiune ce migreaza rapid pe
electroforeza Hb
categorie anemia MCV % HbA2 %HbF
Beta-
talasemie
Usoara ↓ ↑ Variabila
Heterozigoti Severa ↓ variabila ↑ Pana la
Homozigoti 90%
Alfa-
talasemie
Nu N sau ↓ N N
O gena
defecta Usoara ↓ N sau ↓ < 5%

Doua gene
defecte Moderata ↓ N sau ↓ Variabila
(HbH sau
Triplu defect Bart
prezenta)
Anemii hipoproliferative
ANEMIA APLASTICA
• rara, descrie o deficienta primara la nivelul
celulelor stem sau o injurie a micromediului
medular
• definita de:
– pancitopenie: L↓, Tr↓, Er↓
– reticulocitopenie
– aplazie MO: maduva hipocelulara, incarcata gras, celule
hematopoietice restante normale, cu sau fara infiltrare
neoplazica sau fibroza
Etiologie
½ cazuri- idiopatice, la adolescenti si tineri
Cauze posibile:
• TOXINE:
IRADIERE benzen
MEDICAMENTE • NEOPLAZII
•Mielosupresie anticipata Leucemia cu celule
•Agenti alkilanti: paroase, sindroame
ciclofosfamida, melfalan, mielodisplazice
chlorambucil, busulfan • TULBURARI CLONALE:
•Antimetaboliti: azathioprina, Hemoglobinuria
hidroxyuree, MTX paroxistica nocturna
•Altele: daunorubicina, • APLAZIE MEDIATA IMUN:
doxorubicina, carmustina, Fasceita eozinofilica, LES,
lomustina boala grefa contra
gazda
•Mielosupresie intamplatoare • TULBURARI MOSTENITE:
Cloramfenicol, aur, arsenic, Anemia Fanconi (rara)
sulfonamide, indometacin, • SARCINA
diclofenac • INFECTII:
hepatita non-A, non-B,
non-C, EBV, infectie cu
parvovirus, HIV
APLAZIA ERITROCITARA PURA
• Implica mecanism de distrugere selectiva a
precursorilor eritrocitari
– Acuta: disparitie reversibila precursori Er medulari in curs
infectii virale (parvovirus)
– Cronic: asociata cu boli hemolitice, imune, mai rar
medicamente (anticonvulsivante)
– Congenital: sindrom Blackfan-Diamond

DATE DE LABORATOR
• Trombocitopenie
• Leucopenie < 1500/mm3
• Er normocrome, normocitare, Ret scazute sau absente
• Aspirat MO acelular
• Fe seric crescut
ANEMIA PRIN DEFICIT DE EPO SAU
LIPSA RASPUNS LA EPO
Anemia din bolile renale
• Severitate corelata cu gradul disfunctiei renale
• Productia renala de EPO paralela cu functia
excretorie renala
• Anemia apare la clearance al creatininei <45 ml/min
• Expresia scaderii productiei de EPO:
reticulocitopenie periferica, absenta hiperplazie Er la
nivel MO
• Mecanism: anemie hipoproliferativa hipo-EPO
• Alte mecanisme: uremie –hemoliza, leziuni endoteliu
renovascular – anemie hemolitica traumatica
Anemia prin depletie de proteine
• Laborator similar hipoEPO