Sunteți pe pagina 1din 30

Metabolismul glucidic

INTRODUCERE
 Glicemia – reflecta eficienta mecanismelor de reglare
aport, consum, sinteza
Homeostazia glicemica este asigurata de:
 Insulina = hormon hipoglicemiant
 Glucagon, somatostatina, catecolamine, ACTH, glucocrticoizi,
tiroxina = hormoni hiperglicemianti
Pancreasul
 Celule β - secreta insulina
 Celule α - secreta glucagon
 Celule C sau PP – secreta polipeptidul pancreatic
 Celule D – secreta somatostatina
Insulina – n- dupa ingestie alimente secretia insulina se face
dupa un model precis:
 La 5 – 7 min – raspuns precoce care dureaza cca 10 min =
eliberare continut granule
 Raspuns tardiv – dureaza cca 30 min = sinteza
 Principalul stimul al sintezei: glucoza, (altii: aa, peptide
hormonale gastroduodenale, sulfonilurece)
Polipeptidul C – secretat in paralel cu insulina
 Determinarea sa permite aprecierea indirecta a secretiei
endogene de insulina (nivele scazute in DZ tip I)
Glucagon – actioneaza la nivelul ficatului unde stimuleaza
glicogenoliza si gluconeogeneza; secretie scazuta in stadii
avansate ale DZ tip I, mai putin in DZ tip II
Efecte insulina:
 ↓ glicemia
 Inhiba glicogenoliza si gluconeogeneza
 Creste transport glucoza in tesut gras si muscular
 Creste utillizarea glucozei la nivel tesut gras si muscular
 Stimuleaza sinteza de glicogen

Ficatul –control al glicemiei prin:


 procese de glicogenoliza, glicogeneza, gluconeogeneza
 inactivare hormoni implicati in reglarea glicemiei → extrage
50% din insulina circulanta
Dezechilibre generate de:
1. Suprasolicitarea secundara hiperfunctiei mecanismelor
hiperglicemiante (factori antiinsulinici – ex: corticosteroizi)
2. Defect primar sau secundar de sinteza si/sau secretie de
insulina

hiperglice DZ = sindrom ce cuprinde mai


mii multe tulburari ce au in comun
modificari lipidice, protidice si
hiperglicemia, consecinte ale
insuficientei absolute sau
relative de insulina

hipoglicemi insulinom
i
METODE DE
INVESTIGARE
STATIC orientative Glicemie a jeun
E determinata prin diverse metode
DINAMIC Incarcare cu glucoza la cei care au
E valori bazale modificate; metodele
suprasolicita mecanismele corectoare
hipoglicemiante
Subiectul primeste cu cel putin 48 ore inainte de adm orala su
iv a glucozei, o dieta care sa contina o cantitate normala de
glucide, recoltarea sangelui se va face la 12 ore dupa ultima
masa.
•Proba incarcarii orale cu glucoza
In paralel se dozeaza
daca este posibil si •Proba dublei incarcari orale cu glucoza
nivelul plasmatic al
•Proba de toleranta iv la glucoza
insulinei si al
glucagonului, •Probe sensibilizate de incarcare cu
glicozuria. glucoza
• Glicemia – n < 110 mg/dl
In absenta secretiei normale de insulina de catre pancreas:

Glucoza :
nu mai este asimilata
nu mai este depozitata sub forma de glicogen
nu mai este consumata de tesuturi

Se acumuleaza in sange: glicemie crescuta =


HIPERGLICEMIE

180 mg/dl – se elimina in urina = GLICOZURIE

↑ presiunea osmotica prin acumularea in sange ⇒


deshidratare tesuturi ⇒ POLIDIPSIE

nu poate fi utilizata ⇒ slabire, azoturie ⇒ POLIFAGIE


Glicemia > 200 mg/dl indiferent de conditiile de recoltare (inainte
sau dupa masa, ziua, noaptea), pune dg de DZ manifest (L Gherasim,
Medicina Interna , 1996)
⇒ Determinarea glicemiei face parte din investigatiile
2. Hiperglicemia provocata orala
= incarcare cu 75 g glucoza (1,75 g glucoza/ kgc la copii, fara a
depasi 75 g total) cu determinare glicemie à jeun si la 2 ore
dupa incarcare
- de-a lungul timpului → tehnici diferite:
- 100 g glucoza in adm unica sau dubla (50+50)
- Determinare glicemie bazala si la 30, 60, 90, 120, 180 minute –
curbe normale vs patologice
- Probe multe, costuri ridicate
- experienta a aratat ca dg de DZ manifest sau de toleranta
alterata la glucoza (TAG) se poate pune pe seama valorilor à
    Glicemie à jeun  ≥ 126 mg/dl, unde à jeun  
jeun si la 2 ore dupa incarcare
reprezintă lipsa aportului caloric pentru cel puţin 8 ore 
înaintea testării 
DATE DE LABORATOR PT
SAU 
STABILIREA DG DIABET: Simptome de hiperglicemie şi o 
determinare arbitrară a glicemiei ≥ 200 mg/dl (in orice 
(Diagnosis and moment al zilei, fără legătură cu momentul ultimului 
Classification of Diabetes aport caloric)
Mellitus. Diabetes Care, SAU 
Glicemie ≥ 200 mg/dl la 2 ore în cadrul 
volume 31, Supplement 1,
testului oral de toleranţă la glucoză (TTGO). Testul 
January 2008) trebuie efectuat în condiţiile specificate de OMS, 
folosindu-se 75 g glucoză anhidră dizolvată în apă 
Exista un grup de pacienti ale caror glicemii bazale nu intrunesc
criteriile necesare dg de diabet dar sunt prea mari pt a fi
considerate normale.

In functie de glicemia a jeun pacientii pot fi clasificati in:


 Glicemie a jeun <100 mg/dl – valori normale

 Glicemie a jeun intre 100 -125 mg/dl - glicemie bazala


modificata - IFG (impaired fasting glucose)

 Glicemie a jeun  ≥ 126 mg/dl – posibil diabet zaharat ce trebuie


   Dupa efectuarea testului de toleranta orala la glucoza, avem
confirmat
categoriile:
• glicemie la 2 ore < 140 mg/dl - toleranta normala la
glucoza
• glicemie la 2 ore intre 140-199 mg/dl – scaderea
tolerantei la glucoza (TAG / IGT – impaired glucose
tolerance)
• glicemie la 2 ore > 200 mg/dl – posibil diabet

Pacientii cu TAG si IFG sunt considerati “pre-diabetici” – risc


CRITERII OMS PT DIAGNOSTICUL DZ
(1985)

SANGE SANGE PLASMA PLASMA


VENOS CAPILAR VENOAS CAPILAR
DIABET >120 > 120 A
>140 A
>140
ZAHARAT
A JEUN
DUPA 2 >180 >200 >200 >200
ORE
TAG A <120 <120 <140 <140
JEUN
DUPA 2 120-180 140-200 140-200 140-220
ORE
(L Gherasim, Medicina Interna , 1996)
TEST DE PROVOCARE ORALA DUBLA CU
GLUCOZA
Proba se efectueaza la cei care au glicemie>130 mg/dl la 2 ore
dupa incarcarea cu glucoza sau au glucozurie dupa incarcarea
orala:
• glicemie a jeun
• 50 mg glucoza in 150 ml apa → glicemie la 30 min dupa
care se repeta ingerarea a 50 mg glucoza
• recoltare glicemie la intervale de 30 min timp de 2-3 ore +
recoltare urina totala pe 203 ore si din urmatoarele 20 ore pt
dozare glucoza
• normal, a doua adm de glucoza produce o crestere mai mica
a glicemiei fata de cele de dupa prima administrare datorita
ripostei tardive insulinice (sinteza)
•In caz de diabet chimic, raspunsul insulinic este
insuficient/ineficient in corectarea glicemiei → hiperglicemie
care depaseste primul varf
TEST DE PROVOCARE IV CU
GLUCOZA
Utila pt studiul consumului periferic de glucoza si pt
studiul ripostei insulinice.
Apreciaza captarea glucozei in tesuturi.
• Se injecteaza iv solutie sterila de glucoza 50 g/100 ml – 0,66
ml/kg, maxim 50 ml.
• Glicemie bazala si la 5, 10 si apoi din 10 in 10 min pana la 60
min
• In primele 10 min glucoza difuzeaza in lichidele extracelulare,
intre 10 si 60 min este preluata de tesuturi.
• Modificarile glicemiei din primele 10 min reflecta mobilizarea
insulinei, scaderea glicemiei arata ca glucoza se consuma
celular, scadere dupa o lege exponentiala, proportional cu
cantitatea prezenta in primul minut
• Se calculeaza:
– Coeficientul de asimilatie glucidica – K – n= 1,5 – 1,8x10-2, DZ
<0,6.
– Spatiul de glucoza
3. Hemoglobina glicozilata
- indicator al hiperglicemiei cronice
In conditii de H-glicemie, moleculele proteice sufera un proces de
glicozilare nonenzimatica proportional cu marimea cresterii
glicemiei.
Glucoza se leaga la o grupareNH2 a moleculelor proteice, inclsiv
la Hb → proces lent si continuu, pe toat durata de viata a Er.
Initial procesul este reversibil apoi ireversibil.
Hb glicozilata cuprinde > subfractiuni:
• A1 a
• A1 b
• A1 c

In cond de normoglicemie:
2%
• Hb A1a
• Hb A1b
• Hb A1c 5 - 6% din Hb totala Hb A1c <= 6% - CONTROL
METABOLIC
FOARTE BUN
Hb A1c 6-15% - DIABET
COMPLET
• Valoarea determinarii Hb glicozilate → asigura evaluarea
controlului metabolic al DZ pe termen lung ce corespunde
duratei de viata a Er – 90-120 zile
memorie diabetica de lunga durata
Metode cromatografice Utile pt monitorizarea si nu pt dg DZ
colorimetrice
radioimunologice
• Fructozamina (produs stabil al glicozilarii proteinelor serice) si
Glicozilarea albuminelor plasmatice → metode alterne de
apreciere a echilibrului metabolic, permit apreciere control
glicemic pe termen scurt 7-14 zile = memoria diabetica de
scurta durata – n= 2 – 2,8 mmol/l
Fructozamina
2,8 – 3,2 – control metabolic bun
3,2 – 3,7 – nesatisfacator
> 3,7 – dezechilibru major
• Hb A1c → foarte utila si obligatorie pt monitorizarea evolutiei DZ
→ utila in precizarea evolutiei pacientului cu TAG:
» TAG (+) , HbA1c ↑ → evolutie spre DZ
» TAG (+), HbA1c (n) → posibil normalizare

4. Glicozuria – glucoza det in urina/24 ore


• Apare la valori ale glicemiei > 180 mg/dl = “prag renal”
• Ajuta si la dg dar este utila mai ales in monitorizarea raspunsului la
tratament
• Normal - glucoza este reabsorbita la nivelul tubulilor renali, nu se
detecteaza urinar
• Semnificatie - status anormal. Glicozuria (glucozuria) importanta
constituie rareori un rezultat fals pozitiv (! Rezultate fals negative
Cauze:
frecvent – nu este recomandat ca test screening) → vezi glicemia
1. depasire prag renal →
bazala
hiperglicemie cronica (DZ),
hiperglicemie tranzitorie (aport),
tireotoxicoza, sd Cushing (CS)
2. leziuni tubi renali →
glicozurie renala
5. Insulinemia – determinata prin metode RIA sau metode
biologice
• Valori insulina reactiva imunologic
= 10-20
mcU/ml

• raport insulina/glucagon important


in clinica

9. Determinarea glucagonului plasmatic


- dificila, multe substante secretate gastrointestinal au comportament
imunologic similar cu cel al glucagonului
- metode biologice sau radioimunologice
n = 100 mcU/ml
- util in apreciere functie celule α-pancreatice
- glucagon crescut mult in come hiperosmolare, cetoacidoza diabetica,
DZ prost controlat, crescut in DZ tip I
- in DZ tip II lipseste supresia postprandiala a glucagonului (poate
explica glicemia postprandiala mare din DZ)
7. Cetonuria (stick)
- demonstreaza iminenta complicatiilor acute de tip cetoacidotic
in DZ
- corpii cetonici reprezinta produsi finali ai metab acizilor grasi,
normal nu apar in urina

8. Probe sensibilizate de incarcare cu glucoza – utile atunci


cand proba de incarcare orala cu glucoza este neconcludenta
a. Testul cortizon – glucoza - 100 mg cortizon doza
totala, administrat in doua prize, cu 8 ore si 2 ore anterior
celei de-a doua incarcari cu glucoza
• Ziua 1: glicemie a jeun si la 60, 120 min post glucoza
• Ziua 2: corticoizi a jeun + glucoza → determinare glicemie la
60, 120 min

9. Testul la tolbutamida – exploreaza capacitatea si viteza de


secretie a insulinei (tolbutamida = sulfamida
hipoglicemianta)
• Administrare iv 1 g tolbutamida/100 ml si se masoara
glicemia din 30 in 30 minute timp de 120 min
10. Testul de toleranta la adrenalina:
• Utila pt aprecierea glicogenului hepatic si a capacitatii de
mobilizare a sa
• Dupa adm s.c. a 1 ml sol adrenalina 1/1000, glicemia creste cu
35 – 40 mg in 40 – 60 min, revenind la nivelul de repaus in 2
ore

• Metodele de investigare pt evidentiere mecanism DZ sunt:


– Dozari radioimunologice de insulina, glucagon, peptid C
– Evidentiere Ac antiinsulina, anti celule pancreatice
– Determinari genetice
• Evaluare complicatii:
– Corpi cetonici
– Uree, aminoacizi
– Acizi grasi liberi
– Electroliti – Na, K
– Presiune osmotica
Criterii de diagnostic
pt DZ
DZ tip I - insulinodependent DZ tip II - insulinoindependent
• Debut inainte de 35-40 ani • Debut dupa 40 ani
• Simptome cu atat mai • Insulino-rezistenta si/sau
abrupte cu cat varsta de deficit insulina
debut este mai mica • Exces ponderal
• Insulinemie foarte scazuta • Insulinemie crescuta
• Glucagonemie marcat • Glucagonemie crescuta,
crescuta, supresibila la nesupresibila la insulina
insulina • Semne de autoimunitate
• Semne de autoimunitate absente
prezente • Tratament oral eficient
• Tendinta marcata la cetoza,
cetoacidoza
• Tratament oral ineficient
Hipoglicemi


ile
Sd caracterizat de scaderea glucozei sanguine <50
mg/dl la barbati, <40 mg/dl la femei
– Asimptomatica – glicemie < 40 mg/dl = HIPOGLICEMIE
BIOCHIMICA
– Simptome de hipoglicemie la glucoza>50 mg/dl =
PSEUDOHIPOGLICEMIE
– HIPOGLICEMII EPIFENOMEN – afectiuni severe hepatice,
renale, digestive
– HIPOGLICEMIE BOALA – tipic in insulinom sau alte
enzimopatii
• Dg: TRIADA WIPPLE
1. Hipoglicemie < 45 mg/dl
2. Simptome clinice sugestive
3. Disparitia lor dupa aport alimentar
Identificare cauza:
 Insulinemie bazala ↓ - sugereaza cauza nepancreatica
• Postul supravegheat 72 ore:
– Intrerupe orice medicatie neesentiala
– Post
– Permise bauturi fara calorii si cofeina
– Pacientul continua activitate normala
– Masori: glicemie, insulinemie, peptid C, la fiecare 6 ore
pana glicemia < 60 mg/dl apoi recoltare la 1-2 ore
– Glicemie, insulinemie la sfarsit de post
– Se administreaza glucagon (stimuleaza sinteza de insulina)
si se masoara din nou glicemia la 10-20-30 min (poti da
alimente)
normal - glicemie > 40 mg/dl, insulina < 6, peptid C<0,2
Dupa glucagon - ↑ glicemia < 25

Insulinom – glicemie< 45, insulinemie >6, glicemia dupa


glucagon creste cu > 25
Administrarea in secret de insulina – glicemie <45,
insulinemie >6 (pana la 500)
Explorarea metabolismului lipidic
• Compozitia lipidelor plasmatice:
– Lipide totale : 400-700 mg/100 ml
Acizi grasi liberi (AGL) = 1-2%
– Trigliceride (TG): 70-171 mg/100 ml = 10-20%
– Colesterol total (C): 185 mg/100 ml
• Colesterol liber = 35 -90 mg/100 ml
• Colesterol esterificat = 115 – 170 mg/100 ml
• Raport C total / C esterificat = 0,65 – 0,75
– Fosfolipide (PL)= 150 – 250 mg/100 ml

• Valori normale diferite pe grupe de varsta


• Compozitia lipidelor plasmatice pe electroforeza
– TG, PL si C se asociaza cu proteinele din ribozomi la nivel hepatic
si formeaza lipoproteine
– Identificarea si dozarea lor se face prin electroforeza pe hartie, ef
in gel de agaroza, flocularea lipoproteinelor cu polizaharide.
• Ef separa urmatoarele fractiuni lipoproteice:
– α 1 – HDL -25-35%
– Pre β - VLDL – 10-19%
– β - LDL – 52-60%
– Chilomicroni – apar numai dupa un pranz bogat in lipide, au origine alimentara
si sunt constituiti din: TG=85%, prot =2%, C = 5%, PL=8%
• LDL – sintetizati in ficat, contin 45% C, 11% TG, 21% prot, 22%
PL
• VLDL – sintetizati in ficat, 50% TG, 19% C, 8% prot, 18% PL
• HDL – sintetizati in ficat, 50% prot, 17% C, 8% TG, 22% PL
Dislipoproteinemi
i
• Crestere separata sau mixta a diverselor fractiuni
• Tulburarea sintezei sau secretiei prin membrana hepatocitului
• Clasificare:
– DLP primare – familiale – un defect genetic intereseaza fie
sinteza de proteine, fie diversele etape ale metabolismului
ducand la sinteza crescuta de C, TG, etc
– DLP secundare – nonfamiliale – datorate dezechilibrului ratie
alimentare sau dezechilibrului reglarii hormonale (insulina)

statice

METODE DE
INVESTIGAR
E dinamice
Metode statice – metode screening, rapide,
orientative
b. Dozarea lipidelor totale
– Ser + fenol + NaCl+ H2O
– N = 500 – 700 mg /100 ml
c. Dozarea colesterolului total
– Ser + acid sulfosalicilic + anhidrida acetica
– N = 185 mg /100 ml
d. Aspectul serului racit la 4 grade
– Clar - ser normal / DLP tip II → TG (n) , C↑↑
Clar  - C↑, TG↑↑  = DLP I
– Opalescent
• Cu stratificare
Opalescent – C ↑, TG ↑↑↑DLP V

C ↑, TG ↑ ↑ ↑ = DLP IV
• Fara stratificare
d. Teste de dislipoproteinemie

• Reactia Kunkel – precipitare LP de catre NaCl in prezenta fenol


→ citire fotometrica
• Reactia Burstein – precipitare selectiva a LP in prezenta
heparinei, sulfatului de dextran sau polivinilpirolidonei
– Serurile n raman clare, cele patologice se tulbura
5. Reactia cu Lugolprecipitare LP anormale de catre iod → citire
fotometrica
6. Dozarea LDL si VLDL
– LDL = 2,70-5,40 g/l
Dupa met orientative se face electroforeza pt
incadrarea DLP:
• DLP I = hiperchilomicronemie - f. Rara
– C - n sau ↑
– TG - f mult ↑
– C/TG = 0,2 – 0,1
– Chilomicroni mult crescuti, HDL scazut
– Plasma racita – aspect cremos
• DLP II a = hiper beta= hiper LDL – frecventa
– C - mult ↑, LDL crescut
– TG – n
– C/TG = 2
– Ser racit – clar
• DLP IIb = hiper beta+ pre beta = hiper LDL + VLDL –
frecventa
– C- f mult ↑
– TG - ↑
• DLP III = beta LP care floteaza (aspect de banda
electroforetica) – rara
– C - mult ↑
– TG - ↑
– C/TG = 1
– Ser racit opalescent
• DLP IV = hiper beta – frecventa
– C – moderat ↑ (II a mult ↑)
– TG – mult ↑ (II a - normal)
– C/TG = 0,3 – 0,7
– Ser racit – opalescent, lactescent
• DLP V = crestere chilomicroni + VLDL – rara
– C- ↑
– TG – mult ↑
– C/TG = 0,15 -0,6
– Ser lactescent
Probe dinamice – se urmareste influentarea exercitata asupra
metabolismului lipidic de catre:
• o ratie alimentara hipercalorica globala
• Exces de lipide
• Exces de glucide
• Alcool
DLP I si V – sunt dependente de ratia alimentara
DLP III, IV si II b – dependente de aportul de glucide
• Lipidograma dupa heparina
– 5000 UI heparina iv clarifica rapid plasma pacientulu si
elibereaza AGL din TG
– Se face lipidograma inainte si dupa heparina si se dozeaza
AGL, TG la 2 ore
– N nu sunt diferente
– In DLP I si V – creste concentratia TG → ↑AGL dupa heparina
Modificari lipidice in
DZ
• Prezente dislipidemii (DLP) cu doua particularitati:
– Prezente la 50 – 65% din DZ necontrolat , 25 % din
pacientii cu DZ echilibrat
– Spre desebire de marea majoritate a DLP din populatia
generala in care este crescut colesterolul, in DZ cresc in
principal trigliceridele
• Principalele tulburari lipidice sunt:
– DZ tip I : sinteza ↑ VLDL, ↑ chilomicroni,
hipertrigliceridemie > 10 g/l . Deoarece este secundara
deficitului de lipoproteinlipaza, direct dependenta de
deficitul de insulina, poate sa dispara complet in 10-15 zile
dupa instituirea tratamentului cu insulina
– DZ tip II: ↑ VLDL, ↓ HDL