ENCEFALITIS EN

PEDIATRIA
MR2 CECILIA OLANO OCHOA
PEDIATRIA

DEFINICIN
La encefalitis es un proceso inflamatorio del sistema
nervioso central, asociado a una evidencia clnica de una
disfuncin neurolgica, debido a mltiples agentes
etiolgicos, fundamentalmente virus.
Segn la zona afectada se denomina:
ENCEFALITIS
MENINGOENCEFALITIS
MIELITIS
ENCEFALOMIELITIS

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
Poblacin General:
0.3 0.5/ 100 000
Nios
:
5 10 / 100 000
Menores de 1 ao:
17/ 100 000
Vacunas (SPR, POLIO, VARICELA, INFLUENZA)
INCIDENCIA
Estacin del ao: Enterovirus
fines de verano y otoo
Localizacin geogrfica:
Arbovirus ---------- Amrica
Rickettsias ---------- EE. UU. Y centro Europa
Ciclo biolgico de vectores: garrapatas, insectos, mosquitos
Encefalitis endmicas regionales: Ejm. La rabia, tener en cuenta viajeros.

EPIDEMIOLOGIA
La encefalomielitis post infecciosa o encefalomielitis aguda
diseminada (EMAD) :
Es otra forma de encefalitis que se caracteriza por un proceso
desmielinizante agudo, que se produce despus de infecciones
por diversos virus (gripe, varicela, virus exantemticos) y
Mycoplasma.
La edad de mayor afectacin es los 5-6 aos.
Excepcionalmente puede originarse tras vacunacin (ms
frecuente despus de la triple vrica), y pudindose desarrollar
hasta 3 meses despus de la inmunizacin. La incidencia en
estos casos es de 1-2/ 1.000.000.

ETIOLOGIA

CLINICA

MANIFESTACIONES CLNICAS
NEONATOS LACTANTES
Fiebre, pobre alimentacin, irritabilidad, letargia,
hipoperfusin, convulsin o sepsis.
Debe ser considerado en el neonato gravemente
enfermo sin respuesta al tratamiento

MANIFESTACIONES CLNICAS
NIOS Y ADOLESCENTES
Fiebre, sntomas psiquitricos, labilidad emocional,
desrdenes del movimiento, ataxia, convulsiones,
estupor, letargia, coma, cambios neurolgicos localizados
(hemiparesia, alteracin de pares craneales).
Alteracin de la conciencia: somnolencia, letargia, coma y
muerte.

FORMAS DE PRESENTACION

Encefalitis subagudas :

Manifestaciones clnicas atpicas o incompletas. Con ausencia de fiebre en los

primeros das.
Manifestndose con sndrome menngeo, letargia o alteracin leve del
comportamiento como nicos signos de presentacin inicial.

La encefalitis postinfecciosa:
Afectacin neurolgica de forma aguda, una semana despus de un cuadro febril
con infeccin respiratoria, una enfermedad exantemtica en remisin, o una
vacunacin reciente.
La sintomatologa es de instauracin ms brusca que en la encefalitis aguda. Lo ms
caracterstico y persistente en estas formas son las convulsiones. Existen variantes
hemorrgicas.

Encefalitis en el paciente inmunodeprimido :

Curso ms subagudo o crnico, dando lugar a desmielinizacin, con atrofia y prdida
neuronal.

DIAGNOSTICO

HISTORIA
Viajes y exposiciones recientes (2 a 3 semanas)
Actividades recreacionales. Picaduras de insectos.
Inmunizaciones recientes
Infecciones previas o actuales. Fiebre forma de inicio y
progresin.
Lesiones en piel o mucosas (Rash)
Antecedentes maternos: fiebre, lesiones herpticas
genitales o infecciones en el embarazo

EXAMEN FSICO
Aspecto General:
Lesiones cutneas (petequias, eritema, vesculas, etc.), lesiones por picaduras.
Hepatoesplenomegalia, inflamacin parotdea, faringitis, poliadenopatas.
Fondo de ojo.
Evaluacin neurolgica:
Escala de coma Glasgow
Funcin Motora
Funcin Sensitiva
Funciones cerebelar
Dficit motor local
Afeccin de nervios craneales
Reflejos osteotendinosos

Virus Herpes Simple

West Nile Virus

Enfermedad mano-pie-boca

Fiebre de las montaas rocosas

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Estudio del LCR:
Leucocitosis en cifras bajas de predominio linfoctico (< 200 clulas/ml), la
glucorraquia suele ser normal y la proteinorraquia normal o discretamente
elevada.
Las tcnicas de PCR en LCR son las tcnicas de eleccin para realizar el
diagnstico etiolgico de la encefalitis, teniendo una alta sensibilidad (> 95%) y
especificidad (100%). Se puede amplificar el genoma de enterovirus, virus del
grupo herpes (HSV1, HSV2, CMV, HHV6, HHV7, EBV) y algunos arbovirus, as
como otros microorganismos como Bartonella, Mycoplasma, VIH. Sirve para
monitorizar el tratamiento
El cultivo de virus puede ser de utilidad, aunque tiene poca sensibilidad en el
caso de encefalitis por herpes simplex en nios mayores de 6 meses y en
adultos.

Anlisis LCR

Kneen R. Management of suspected viral encephalitis in children e Association of British

Neurologists and British Paediatric Allergy, Immunology and Infection Group National Guidelines.
Journal of Infection (2012) 64, 449e477

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
El estudio serolgico:
No ayudan en el diagnstico agudo, pero es til para el diagnstico retrospectivo y estudios
epidemiolgicos.
Se puede detectar produccin intratecal de anticuerpos, analizando el ndice de
albmina/globulinas en LCR, muy til en la panencefalitis por el virus del sarampin.
Se puede cuantificar la aparicin de bandas oligoclonales, lo cual nos orienta a una EMAD,
pero tambin puede encontrarse en esclerosis mltiple y otros procesos desmielinzantes del
sistema nervioso central.
La biopsia cerebral:
Tcnica muy invasiva que est en desuso, sera de utilidad en pacientes muy graves, con mala
evolucin clnica pese al tratamiento antiviral.

Complementarios: Inmunocompetentes
Hematologa
Hemocultivo
Glucosa,
amonio, BUN,
creatinina, ph
ALAT, ASAT
TP, TPT
Serologa VEB,
HIV

LCR
Presin

de salida
Gram, citolgico,
qumico, Ziehl
Nielssen
Cultivo
micobacterias
PCR: VHS,
enterovirus

Complementarios: Inmunocompetentes
Respiratorio
Panel respiratorio
(influenza,
adenovirus,
metapneumovirus,
virus sincitial
respiratorio
Hisopado para
VHS y enterovirus

Orina
Orina

simple
Anlisis
toxicolgico
Heces
PCR

enterovirus

Complementarios: Inmunocomprometidos
Anticuerpos para
T.gondii y criptococo
LCR:
ltex para criptococo
Antgeno Histoplasma
PCR CMV,WNV,HV6

Orina
Antgeno

Histoplasma

NEUROIMAGENES
LA RESONANCIA MAGNETICA:
Es la prueba de imagen de eleccin para el estudio de infecciones del SNC.
Detecta antes que la tomografa axial computarizada (TC), los cambios en el
parnquima cerebral y define con mayor exactitud la extensin.
Puede detectar precozmente lesiones desmielinizantes, lo que permite diferenciar una
lesin aguda de una encefalitis postinfecciosa.
TAC CONTRASTADA:
Es til para realizar diagnstico diferencial con otros procesos intracraneales (abscesos,
tumores intracraneales).
Sirve para detectar calcificaciones.
Permite realizar una PL con mayor seguridad.

ELECTROENCEFALOGRAMA
Puede ser normal.
Enlentecimiento de las ondas cerebrales.
Descargas epileptiformes peridicas lateralizadas , sugiere
encefalitis por VHS.
En encefalitis neonatal por VHS: Complejos peridicos,
usualmente ondas triangulares o picudas en patrn multifocal.
Los cambios EEG preceden a los de la RM y TC.
Sensilidad de 65 100%.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

PROFILAXIS
La inmunizacin sistemtica ha disminuido los casos secundarios a
enfermedades vacunales. Se plantea el desarrollo de nuevas
vacunas para prevenir las encefalitis por virus como el enterovirus.
Tambin el control y erradicacin de vectores transmisores muestran
eficacia en zonas endmicas: insecticidas, repelentes potentes,
mosquiteras impregnadas en repelentes.
La profilaxis postexposicin est indicada para evitar la encefalitis
por rabia.

TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser multidisciplinario, con especialistas de neurologa, enfermedades
infecciosas, neurociruga y rehabilitacin, entre otros.
En la fase aguda puede requerirse de cuidados intensivos, pudiendo requerir tratamiento
anticonvulsivante y tratamiento de la hipertensin craneal.
El tratamiento ser especfico del agente etiolgico e individualizado segn la situacin
clnica del paciente.
Aciclovir IV es el nico frmaco que ha demostrado eficacia para mejorar el pronstico
en encefalitis de virus del grupo herpes (VHS), y con frecuencia se inicia de forma
emprica.
Tambin la encefalitis por varicela debe tratarse, siendo aciclovir el frmaco de eleccin
y, como alternativa, Ganciclovir IV.

TRATAMIENTO
Ganciclovir y Foscarnet IV se utilizan para el tratamiento de encefalitis por CMV.
Corticoides e inmunomoduladores: han sido utilizados en la EMAD. Los
corticoides a dosis elevadas e inmunoglobulina muestran resultados diversos en
el tratamiento de la encefalitis aguda.
La plasmafresis estara indicada en casos refractarios.
En las encefalitis por enterovirus no existen recomendaciones de tratamiento con
inmunoglobulina i.v., puede resultar til en los casos complicados diagnosticados
mediante PCR.
En la encefalitis por VIH est indicado comenzar con tratamiento antirretroviral de
gran actividad (TARGA).
El tratamiento emprico de la meningitis bacteriana podra iniciarse si
clnicamente est indicado.

ACICLOVIR EMPRICO
En ensayos randomizados controlados versus
placebo, la terapia antiviral con aciclovir demostro
disminucin en la mortalidad (30 vs. 70%) y de
disfuncin cognitiva crnica y postencefaltica.
Dosis
>28 das a <12 aos
20 mg/kg/dosis tres veces al da
12 aos
10 mg/kg/dosis tres veces al da

Alternativas
Ganciclovir
6 mg/kg cada 12 horas para pacientes 90 das de
edad y
5 mg/kg cada 12 horas para pacientes >90 das de
vida.

Foscarnet
60 mg/kg cada 12 horas.

Terapias coadyuvantes

Glucocorticoides
Inmunoglobulinas
Plasmafresis
Interfern alfa
Hipotermia terapetica

Tunkel AR, Glaser CA, Bloch KC, et al. The management of encephalitis: clinical practice
guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 47:303.

COMPLICACIONES

Mortalidad 3 a 4% (<1 ao 40%, neonatos hasta 80%

Morbilidad 7 a 10%
Estado epilptico
Edema Cerebral
SIADH
Insuficiencia cardiorespiratoria
Coagulacin intravascular diseminada

COMPLICACIONES

Cambios en la personalidad
Retraso mental
Ceguera
Desordenes del movimiento
Paresias
Espasticidad
Ataxia persistente
ADEM (das a semanas)

ENCEFALITIS POR VIRUS

HERPES SIMPLE

ENCEFALITIS HERPETICA
Enfermedad secundaria a la infeccin del sistema nervioso central por virus
herpes simplex (VHS), y va a dar lugar a una encefalitis necrotizante aguda.
Existen casos de pacientes que tras un ciclo de aciclovir presentan
recadas, con aumento de la replicacin viral.
Tambin existen casos de asociacin familiar de encefalitis. Recientemente
se ha descrito que son necesarios una serie de receptores que se expresan
en sistema nervioso central, los Toll-like receptors(TLRs), como el TLR-3,
para evitar la diseminacin de VHS-1, as como de otros patgenos, por lo
podra haber un condicionamiento gentico de presentar esta enfermedad.

HSV
ADN virus
De distribucin mundial
Serotipos: HSV-1 y HSV-2
Variadas infecciones: muco-cutneas, SNC,
viscerales.
90% adultos Ac HSV-1 en 5ta dcada
Ac HSV -2 pubertad y actividad sexual
Los infectados HSV -1 tienen 3 veces mas
probabilidades de co-infeccin con HSV-2

EPIDEMIOLOGIA

10 a 20 % de encefalitis virales.
HSV 1: 90%
HSV 2: neonatos e inmunodeprimidos.
Incidencia: 1 caso/250.000 personas
Ambos sexos por igual
Picos etarios (menores de 20 y mayores de 50 aos)
Secuelas
Tratamiento especifico que mejora el pronstico.

PATOGENIA
Primoinfeccin:
puerta de entrada a partir de las fosas nasales va
retrgrada axonal llega al rinencfalo 1/3
Reactivacin : acantonado en el ganglio de Gasser
a travs de ramas trigminas alcanza el encfalo
2/3

CLINICA
TRIADA CLASICA
Fiebre (75%)
cefalea
alteracin conciencia

Agudo

cuadro confusional
deterioro de vigilia
cambios de personalidad
afasia, alucinaciones gustatorias u olfatorias.
elementos focales neurolgicos
crisis epilpticas
escasos signos de irritacin menngea

DIAGNOSTICO
Sospecha clnica
Apoyado por exmenes paraclnicos
Tomografa axial computarizada
(TAC)
Resonancia magntica
Estudio convencional de lquido
cefalorraqudeo con tcnica de PCR
EEG

DIAGNOSTICO: LCR
Presin de apertura del LCR.
Estudio cito qumico.
Estudios microbiolgicos y PCR para familia herpes, VZV y BK.
Estudio para entero virus en casos seleccionados
Estudio para CMV y criptococo en inmunodeprimidos.
Diferirse si las imgenes orientan a PIC aumentada.
Diferirse en estados coagulopaticos o trombocitopenia.

DIAGNOSTICO: LCR
Pleocitosis>de 5 linfocitos /mm3 > del 95% de las encefalitis virales
Nmero mayor de 500 clulas/mm3 =10% de las encefalitis virales.
20% del lo s paciente con encefalitis intensa : GR >500/mm3.
Asocia necrosis y encefalitis hemorrgica.
Hiperproteinorraquia (60- 700 mg/dl) en el 80% de los pacientes.
La glucorraquia puede estar moderadamente disminuida (30-40 mg/ dl).
El HSV no suele crecer en cultivos del LCR.
La xantocroma es raramente visto en EV a HSV.

DIAGNOSTICO
Medida de anticuerpos no es sensible en fases precoces de la

enfermedad.
La PCR es diagnostica para EV. Sensibilidad superior al 98% con

especificidad de 94%. Tiene un VVP de 94% y VPN de 95%.

Altamente sensible, genoma puede ser diagnosticado 6-8 horas de su

presencia en el LCR.
Requiere un volumen pequeo de LCR.

DIAGNOSTICO: PCR
Niveles detectables de DNA durante 5-14 das pudiendo persistir hasta
30 das .

Se va perdiendo sensibilidad, (slo un 75%), si sta se realiza

demasiado precozmente (<72 horas del inicio de la clnica) debido a la
escasa inflamacin del LCR.

Tambin la PCR pierde sensibilidad si se realiza muy tarda, as como si

se realiza despus de haber empezado tratamiento especfico con
antivirales (aciclovir).

> 100 HVS-1 copias/mm3 de DNA nivel peor pronostico..

TAC
Primer examen solicitado
Descartar diagnsticos diferenciales en HIC que limite la PL.
Evolucin lesiones inflamatorias focalizadas aspecto hemorrgico o
edema difuso en el 60-70% de los casos.
RMN
Mayor sensibilidad
Detecta cambios en parnquima delimita con mayor precisin.
Lesiones hiperintensas en regin temporal media y orbitaria frontal
necrtico- hemorrgicas. A pocos das de iniciado el cuadro.

 Secuela a los 6
meses.

 Lesin necrtico
hemorrgica en el
lbulo temporal.

Microscopia
electrnica de una
EH.

DIAGNOSTICO:

EEG

80% de los casos elementos caractersticos no

patognomnicos.
Caractersticas complejos pseudoperidicos con
ondas lentas de elevado voltaje en regin frontotemporal.
La persistencia de estos ltimos, tienen valor de
mal pronostico
La ausencia de alteracin en el EEG no excluye la
posibilidad de una encefalitis por VHS.

TRATAMIENTO
Soporte metablico y ventilatorio si es necesario
Anticonvulsivantes
Aciclovir (20 mg/kg c/8 hrs por va i/v durante 21 das
en neonatos y por 14-21 das en menores de 12 aos).
Monitorizar leucopenia. Reduccin en la mortalidad y
secuelas neurolgicas
Las recadas son ms frecuentes en los nios (26%) que en
los adultos (12%), y consisten en deterioro clnico.
El uso de corticoides asociados a aciclovir IV, disminuye la
inflamacin cerebral y puede mejorar el pronstico.

PRONOSTICO
En ausencia de tratamiento la encefalitis presenta una
mortalidad que asciende al 70%, con una minora de
pacientes que vuelvan a su funcin neurolgica normal.
El tratamiento con aciclovir produce una disminucin de
la mortalidad hasta un 0- 10%.

PRONOSTICO
Edad: mejor pronstico a edades ms tempranas.
Nivel de conciencia en el momento de la presentacin
clnica: si ste es menor de 6 segn la escala de Glasgow
el pronstico es peor.
Duracin de la encefalitis en el momento en que se inicia el
tratamiento antiviral: es peor si se inicia despus de 4 das del
comienzo de los sntomas.
Carga viral: peor si la PCR cuantitativa en LCR es mayor.
Alteraciones en el EEG o en la RM empeoran el pronstico.