Universidad de Oriente

Hospital Universitario Dr. Manuel Nez

Tovar
Departamento de Medicina Interna
Ctedra de Reumatologa

SEMIOLOGIA
REUMATOLOGICA
Adjunto:
Dra Isabel Granados

Residente de postgrado:
Dra Ritmery Lpez
Maturn, Agosto de 2016

Interrogatorio
Filiacin y antecedentes
individuales:
1. Raza
2. Edad
3. Sexo
4. Ocupacin
5. Lugar de residencia
6. Tipo de alimentacin
7. Hbitos de vida

 Antecedentes familiares
Antecedentes patolgicos o
enfermedades anteriores
Procesos
infecciosos

Enf
Endocrinas
y
Neurolgicas

Enf
Cardiovascula
res
y
Hematolgica
s

Frmacos

Enf
Digestivas

Enfermedad actual
DOLOR

Rigidez

Inflamacin
Interrogator
io:
Fundament
al

Limitacin

Localizaci
n
Momento
de
presentaci
n

Forma de
comienzo
Duracin

Irradiacin

Relacin
movimientos/post
uras

Sntomas
asociados

Modificaciones
por el reposo

Grado de
limitacin de la
actividad

 Patrones bsicos de dolor articular

Dolor artrsico
Dolor artrtico

 Dolor musculo esqueltico: profundo y de

localizacin imprecisa.
Dolor referido
Dolor radicular
Dolor plexural: rebasa el rea radicular, con
mayor frecuencia se acompaa de alteraciones
simpticas (vasculares, cutneas).
Dolor troncural: similar al radicular, pero con
distribucin topogrfica del nervio.

Inspeccin
Permite descubrir:
Deformaciones
Tumefacciones
Rubor
Derrame articular
Edema periarticular
Actitudes viciosas
Caractersticas de la marcha

Maniobras de
Exploracin
Por medio de la palpacin, exploracin de la
movilidad y maniobras especficas
identificar:
Puntos dolorosos: mediante palpacin de zonas
especficas / por maniobras desencadenantes.
Tumefaccin: aumento de volumen de una
articulacin partes blandas.
Calor: signo de inflamacin activa.
Derrame articular: incremento de cantidad de
liquido sinovial, detectada por fluctuacin en la
palpacin.

Maniobras de
Exploracin
Edema periarticular: tejido subcutneo
que rodea la articulacin, por medio de
palpacin.
Deformacin: alteracin en forma
articular variacin de volumen o
posicin de componentes seos.
Complementar con palpacin.
Ruidos: crujidos, chasquidos, roces.

Maniobras de
Exploracin
Limitacin de los movimientos:
sistemticamente cada articulacin.
Laxitud articular
Bloqueo Articular

Mtodo GALS
Inspeccin del sistema locomotor,
MARCHA BRAZOS PIERNAS
COLUMNA.

Exploracin de Columna
Vertebral:
Inspeccin

Incurvaciones normales
y patolgicas.
Las cifosis (convexidad
hasta atrs) dorsal y
sacra.
Las lordosis
(concavidad hacia atrs)
cervical y lumbar.

Exploracin de Columna
Vertebral:
Exploracin movilidad:
Se explora la flexoextensin, la
inclinacin lateral derecha e
izquierda, y la rotacin derecha e
izquierda.

Exploracin de Columna
Vertebral:

Exploracin de columna
cervical: Flexoextensin.
Flexin: que el paciente
toque con el mentn el
pecho.
Signo de Lhermitte
Extensin: gire la cabeza
hacia atrs.

 Exploracin de la
columna cervical:
Rotacin.
Paciente que gire la
cabeza de derecha a
izquierda.

Maniobra de Spurling

 Exploracin de columna
dorsal:
Al flexionar el tronco el
paciente se observa
elevacin del hemidorso
con respecto al otro.

Escoliosis

 Exploracin de la
columna lumbar:
Se observa con la
flexin del tronco, con
rodillas sin flexionar y
brazos.

Maniobra de Schober

Con el paciente en posicin erecta se

marcan dos puntos en la columna (en
la unin lumbosacra y a 10cm de
este), luego se solicita al paciente que
intente
tocar un
el piso
con las mano
Debe
haber
incremento
desin
5
flexionar
las
rodillas
cm, si es menor a 5 cm es anormal.

 Exploracin del dolor

vertebral.
Se investiga con el
paciente en decbito
prono, se comprime las
Se apfisis
investiga espinosas
desde la segunda
con el
cervical hasta la ltima lumbar
pulgar y el ndice.

Exploracin de Columna Vertebral:

MANIOBRA DE LASGUE

MANIOBRA DE BRAGARD

MANIOBRA DE NAFFZIGER-JONES: El
paciente sentado o en decbito
supino se presionan ambas
yugulares unos segundos. Es
positiva cuando se exacerba el dolor
radicular.

MANIOBRA DE NERI:El paciente

sentado, el explorador se coloca
detrs y trata de hacer flexin
forzada del cuello, ser positivo a
dolor lumbar si hay hernias
discales.

Exploracin del Hombro

Inspeccin: observar
Posicin
Deformaciones / Atrofias
Estado de la piel

Exploracin del Hombro

Palpacin: valorar calor, puntos
dolorosos, posicin de apfisis
coracoides, art. acromioclavicular y
surco acromiohumeral.

Palpacin
articulacin
acromioclavicular: Deslizar el dedo
por la superficie clavicular hasta su
extremo distal, donde palpa el surco
de la articulacin.

Palpacin
surco
acromiohumeral:
Palpar con dedo entre el borde
acromial y la cabeza humeral.
Dolor a la presin
digital: - Bursitis
subacromial
- Lesin del tendn
largo del bceps.
Lesin del manguito
de los rotadores.

Exploracin del Hombro

Exploracin de la movilidad:
activa, pasiva y contra
resistencia.

Abduccin:
amplitud normal
de 180 grados.

Flexin: elevar el brazo hacia

adelante, amplitud normal
180 grados.

Extensin: elevar el codo hacia

atrs y arriba; ngulo hasta 90
grados. Palpar manguito de los
rotadores y bolsa subacromial

Rotacin interna: llevar

el brazo al dorso, tratando
de elevar su mano. En
condiciones
normales
puede llegar a la altura de
T6, en caso de limitacin
T7.

Rotacin Externa: con el codo en

90 grados, desplazar el antebrazo
hacia afuera. Normalmente rota 90
grados.

Maniobra del arco doloroso

Descartar bursitis subacromial (90)

Tendinitis Bicipital

Oposicin a la supinacin.

Maniobra de Yergason

Flexin antebrazo
a 90, provocar
una supinacin
del codo al
tiempo que el
operador con la
mano ofrece
resistencia a este
movimiento.
Se utiliza para
lesiones en
Biceps.

Exploracin del Codo

Inspeccin

Placas
Psoriasicas
A.P.

Bursitis
Gota

Exploracin del Codo

Exploracin de la movilidad: explorar
flexin, extensin (180grados),
aduccin y abduccin.

Exploracin de la epicondilitis: dolor a la

flexin de la mueca contra resistencia.

Exploracin
de
epitrocleitis:
Dolor a la
flexion de la
mueca
contra
resistencia.

Exploracin de la Mueca
Inspeccin: Se deben reconocer las
tumefacciones y si hay presencia de
quistes.
Palpacin: Tumefacciones,
temperatura y presencia de
crepitaciones tendinosa.

Exploracin de la Mueca
Se le indica al paciente que realice
flexin y extensin de la mueca.

38

Exploracin de la Mueca
Maniobra de exploracin del
sndrome tnel carpiano. Paciente
refiere dolor o parestesia en la mano.
(Neuritis del mediano)

39

Exploracin de la
Mueca
Sostenga la mueca en 15 grados.
Palpe las articulaciones
radiocarpiana y cubital.
Mantenga los tensores extensores
relajados.

Signo de Phalen

Exploracin Mano y de los dedos

Inspeccin:
Observar la conformacin de la mano.
Presencia de alteraciones en la piel.
Atrofias musculares.
Tumefacciones
Palpacin:
Ndulos
Puntos dolorosos

Exploracin Mano y de los dedos

1. Palpacin de las articulaciones
metacarpofalngicas. Se pinza cada
articulacin en busca de
tumefaccin y dolor.
2. Palpacin de las articulaciones
interfalangicas.

43

SIGNO DE GOTRON
Erupcin eritematosa, descamativa
sobre las articulaciones.

CUELLO DE CISNE
Artritis reumatoide. Hiperextension
de la articulacin.

47

CONTRACTURA DE
DUPUYTREN

Signo de Finkelstein

Exploracin de la Articulacin
Sacroiliaca
Inspeccin: Se debe observar la marcha del
paciente y la posible atrofia de las masas
musculares de las nalgas.
Palpacin: Se explora el punto doloroso
sacroiliaco, ubicado inmediatamente por debajo
de la espina iliaca posterosuperior.

Maniobras
MANIOBRA DE WOLKMAN: Con el
paciente en decbito dorsal, el
examinador abrir la pelvis de manera
forzada apoyando sus manos sobre
las dos espinas iliacas anteriores.

Maniobras
MANIOBRA ERICHSEN: Con el
paciente en decbito dorsal, el
examinador apoya sus manos sobre
ambas espinas iliacas anterosuperiores y trata de realizar una
aproximacin forzada.

Maniobras
MANIOBRA DE LAGUERRE:

Rodilla y cadera flexionada y en

abduccin, se fija una mano en la
espina iliaca anterosuperior del lado
opuesto y la otra mano la apoyamos
sobre la rodilla flexionada y

Maniobras

SIGNO DE FABERE: Con la

rodilla del lado enfermo en
flexin, el malolo externo es
colocado sobre la rodilla del
lado sano. Con una mano, se
fija la cresta ilaca y con la
otra se presiona sobra la
rodilla flexionada.

Maniobras
Maniobra de Lewin: Con el paciente
en decbito lateral sobre el lado
sano, y se le ejerce presin con las
manos o antebrazo sobre la cresta
ilaca, aplicando todo el peso del
cuerpo.

Exploracin de la Cadera
Dada la profundidad de la misma, la
inspeccin se hace por signos
indirectos.
Longitud del miembro, rotacin
externa del pie, actitud del muslo
con respecto al tronco.
Explorar la marcha.

Exploracin de la cadera
Se mide la longitud de los dos
miembros inferiores .

Exploracin de la cadera
Abduccin. Se espera que el ngulo
que se forma sea de al menos 45
grados.

Exploracin de la cadera
Se coloca en decbito dorsal. El
ngulo formado debe ser mayor a 60
grados.

Exploracin de la cadera
La limitacin del movimiento a
menos de 45 grados es signo inicial
de artrosis coxofemoral.
1. Rotacin externa
2. Rotacin interna

Gerardo. M. Bar, Jorge. E. Califano. Semiotecnia maniobras de

exploracin. McGraw-Hill Interamericana. 4 Edicin.1996. cap
9. 119-140

TEST DE TRENDELENBURG

Se valora si los abductores de la

cadera, principalmente el glteo
mediano, funcionan adecuadamente.
Trendelenburg negativo.

NEGATIVO

POSITIVO

Exploracin de la Rodilla
Inspeccin: se investigan
deformaciones tanto con el paciente
de pie, que puede ocasionar su
propio peso, y en decbito por medio
La inspeccin
inicial debe
de
las
maniobras.
de detectar desde
de detectar desde
deformidades como el:
Genu varo: (desviacin
de la rodilla hacia el lado
externo), el Genu valgo:
(desviacin de la rodilla
hacia el lado interno).

Exploracin de la Rodilla
Inspeccin: Hay que estar en la
bsqueda de ndulos, tofos, y se
debe inspeccionar en el hueco
poplteo, con el paciente en decbito
prono, en busca de quistes de Baker.

Exploracin de la Rodilla
Palpacin: Se debe verificar la
temperatura de la piel, volumen,
puntos dolorosos presionando
digitalmente la interlnea articular,
con y sin movimientos de la pierna.

Maniobras
EXPLORACIN DE LA MOVILIDAD DE LA RODILLA:
Con el paciente en decbito dorsal, el examinador
induce la flexin mxima de la rodilla.

Maniobras
MANIOBRA DE CHOQUE ROTULIANO: Paciente en
decbito dorsal, con las rodillas extendidas, se fija la
rtula con los dedos medio y pulgar de ambas manos,
los dedos ndices presionan la rtula sobre la
superficie sea femoral.

Maniobras

MANIOBRA DE BOSTEZO
Pte en DD, con rodillas
extendidas, el examinador
fija la rodilla lateralmente
con una mano, mientras
que con la otra ejerce
adentro
a la
Con presin
la rupturahacia
del Lig
Lat, puede
hacer
un grado
abduccin.
altura
del de
tobillo.

Maniobras

MANIOBRA DE EXPL DEL LIG

MEDIAL:
Pte en DD, con RE, con una
mano el examinador fija la
rodilla lateralmente, mientras
que con la otra a la altura del
tobillo ejerce presin hacia
afuera.

Maniobra
MANIOBRA DE CAJON
Paciente con la rodilla en
flexin el examinador trata
Cuando hay ruptura de estos ligamentos se
de desplazar
la pierna
presenta
dolor y movimientos
anormales.
hacia atrs.

Exploracin del Tobillo

Inspeccin: con el paciente en
decbito dorsal para la regin
anterior y decbito prono para la
posterior. Observar deformaciones,
tumefacciones y equimosis. Estado
del tendn de Aquiles.

Exploracin del Tobillo

Palpacin: valorar temperatura y
puntos dolorosos en interlinea
articular tibiotarsiana.
Exploracin de la movilidad: flexin y
extensin del pie.
25-35

Procesos de
articulacin
tibioastragalina
limitan
flexoextensin del
pie.
Afectacin del
tendn de Aquiles
limita la flexin
por dolor.

Flexin del pie: llevar la punta del pie hacia

atrs. La movilidad pasica se puede explorar
impulsando la planta del pie a flexin mxima.

Exploracin del Pie

Inspeccin:
Se observa la actitud del pie
Estado del arco longitudinal interno:
pie plano(cuando el arco esta plano)
y pie excavado(cuando la curvatura
es excesiva).
Deformaciones y tumefacciones

Exploracin del pie

Movilidad de la articulacin
subastragalina. Se realizan
movimientos de pronacin y
supinacin. Flexin dorsal 20.
Flexin plantar 45

Exploracin del Pie

Maniobra de POULLOSSON.
Comprime bordes de articulaciones
metatarsofalangicas.

El Laboratorio en Reumatologa.
Pruebas Diagnsticas

Generalidades de Hematologa y
Qumica sangunea.
Reactantes de Fase Aguda.
Autoanticuerpos.

Alteraciones de Hematologa y
Qumica en el Paciente Reumtico.

Hematologa.
Glicemia. Urea. Creatinina.
Transaminasas.
Uroanlisis. Depuracin de creatinina
y protenas en 24 h

Reactantes de Fase Aguda

Velocidad de Sedimentacin Globular
(VSG).
Protena C reactiva (PCR).
INTERLEUQUINA 6 (IL 6).

Sensibilidad
positivo
Especificidad
negativo

resultado
resultado

VSG
Mide la distancia que sedimentan los
glbulos rojos en una hora.
Fibringeno, globulinas beta, alga y
gamma, inmunoglobulinas y
albumina, neutralizan cargas
negativas de glbulos rojos

VSG

VSG

PCR
Inflamacin
Globulina B inespecfica

Infecciones
Traumas
Producido bajo el estimulo de citoquinas
proinflamatorias
Polisacarido somtico C del Neumococo en
presencia de calcio

VSG

PCR

Ventajas

Desventajas

Ventajas

Desventajas

Bajo costo
Mucha
informacin
clnica (eventos
subagudos o
crnicos)

Solo medida
indirecta de
protenas de
fase aguda
Modificada por
la edad y el
sexo
Modificada por
anemia,
morfologa y
tamao de
glbulos rojos
Respuesta lenta
al estimulo
inflamatorio
Requiere
muestra fresca

Respuesta
rpida al
estimulo
(evento agudo)
No se modifica
con la edad ni
morfologa de
glbulos rojos
Refleja una sola
protena de fase
aguda

Menor
informacin
clnica?
Relativamente
mayor costo

EL FACTOR REUMATOIDE
EL FR reconoce eptopes localizados en
el fragmento Fc de la
inmunoglobulina G. Suelen ser
anticuerpos anti IgM.
Tcnica de determinacin:
Otras condiciones:
Aglutinacin,
Nefelometra
y ELISA.
Positivos en:
ARTRITIS REUMATOIDE.
(S 50- 85%)
Sx Sjogren, artritis juvenil,
artritis psoriatica.

Hepatopatas, infecciones
(TBC, Endocarditis
Bacterianas) Sarcoidosis,
Neoplasias.
Sanos (8%).
Ancianos.

Factor Reumatoide

Anticitoplasmticos: ANTI
CCP.
Dirigidos contra protenas citrulinadas en sinovial,
pulmn, Tracto GI, otros.
Citrulinizacin: Cambio de arginina a citrulina.
Deteccin: ELISA.
AR: Sensibilidad 40-80% especificidad 91 a
98%.
FUMADOR, Art. psoriatica, art. juvenil, Sd Down, TBC.
Raro: Hepatitis C, Crioglobulinemia, EMTC y ES (solo
si hay artritis presente).

Anticuerpos Antinucleares
Anticuerpos circulantes presentes en muchas
de las Enfermedades Autoinmunes Sistmicas
Estn dirigidos contra antgenos dentro y
fuera del ncleo (citoplasma, y nuclolo)

Hasta un 14% de sujetos

sanos pueden tener bajo
ttulo de ANA

PATRONES
DE FLUORESCENCIA
HOMOGENEO:
Se
observa en el 60 a 70 %
de los lupus eritematoso
sistmico. En el 100 %
del lupus inducido por
drogas.
PERIFERICO:
Se
observa en proporcin
variable en el lupus
eritematoso sistmico

MOTEADO: Se observa
en
el
100%
de
la
enfermedad
mixta
del
tejido conectivo.
NUCLEOLAR: Se observa
en el 90 a 100 % en la
esclerosis
sistmica
progresiva.
ANTICENTROMERO: Se
observa en el 90 a 100%
en el sndrome de Crest.

Gerardo. M. Bar, Jorge. E.

Califano. Semiotecnia maniobras
de exploracin. McGraw-Hill
Interamericana. 4 Edicin.1996.

ANA: Correlacin Clnica.

ANA: correlacin clnica.

No Reumatolgicas
Tiroiditis de Hashimoto 45%
Enfermedad de Graves 50%
Hepatitis Autoinmune 100%
Hipertensin Pulmonar Primaria 40%

ANA: antinucleosomas: ANTI DNA

ANTI DNA: dirigidos contra el DNA
bicatenario (Nativo).
Tcnicas: RIA Y LA IFI. ELISA.
SIGNIFICANCIA CLINICA EN EL LES:
SENSIBILIDAD 30 70% Y
ESPECIFICIDAD 95%.
NEFROPATIA, ACTIVIDAD, CORRELACION
CON C3.

ANA: antinucleosomas: ANTI

histonas.

Dirigidos contra fracciones aisladas

.
H1, H2A, H2B, H3,H4 y con el
complejo DNAHistonas
LUPUS INDUCIDO POR FARMACOS
O LUPUS LIKE
50% LES, sin significado clnico.
Otras condiciones: AR, AIJ, EMTC,
SANOS.

Anticuerpos contraantgenos
del nuclolo: Anti-Scl70(Topoisomerasa-I)
Se producenen la Esclerodermiay son
raros enpacientes conotras ER yen
personas sanas.
Indicaciones
Sospecha clnica dela esclerodermia.

ANA: antiprotenas no histonas asociadas

al ADN: ANTI CENTRMERO.
Se detectan en: esclerosis
sistmica cutnea limitada o sd
CREST en un 70 85%) y formas
cutnea difusa 10 a 30%.
Se asocian a calcinosis, raynaud, HTP,
hipomotilidad esofgica, esclerodactilia,
telangiectasias, isquemia arterial.

ANA: antiprotenas asociadas al

RNA: anti Sm y anti RNP
Anti Sm: Reconocen polipptidos de
RNA
Especifico del LES. 30-40% de los
casos.
Anti RNP: Dirigido contra una
protena del espliceosoma ligada al
RNP heteronuclear.
Asociados a AR, LES, EMTC.

ANA: antiprotenas asociadas al

RNA: anti Ro/SS-A y antiLa/SS-B
Anti Ro:
Sd Sjogren primario (60-70%)
LES (30-40%), lupus neonatal, lupus
cutneo agudo.
Anti La:
Sd Sjogren primario (50-60%)
LES (10-15%).

Anticuerpos Antifosfolpidos
Reconocen complejos protenas
fosfolipidos.
Anticuerpos anticardiolipinas Ig G o
IgM. (debe existir el co factor B 2
glicoproteina).
Anticuerpos anti B 2 glicoproteina.
Anticoagulante lpico.

Anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos: ANCA
Antgenos localizados en los grnulos
citoplasmticos de los leucocitos PMN.
Tcnica de deteccin:
Inmunofluorescencia.
Patrones: Citoplasmtico (ANCA C),
Perinuclear (ANCA P) y mixtos.
ANCA C reconocen la enzima proteinasa 3
(PR3).
ANCA p reconocen Mieloperoxidasa (MPO).

Anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos: ANCA

OTROS:
ANTIGENO:
HLA B 27.
ASOCIADO A ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE

BIBLIOGRAFIA
Gerardo. M Bar, Jorge. E Califano.
Semiotecnia Maniobras de exploracin.
McGraw Hill Interamericana. 4ta edicin
1996. Cap 9. 119-140
Antonio Surs. Semiologa mdica y
tcnica exploratoria. ElSevier 8va edicin
2001

Gracias!!!