Sunteți pe pagina 1din 93

Spondilartropatiile

seronegative

Cunotiine necesare
Baze de imunologie
Mecanismele rspunsului imun si a reactiilor incrucisate
Rolul TNF in fiziologie si patologie

Obiectivele nvrii: la sfritul discuiilor vei fi capabili s:


Recunoatei grupul spondilartropatiilor si interdisciplinaritatea acestora
nelegei mecanismele patogenetice fundamentale ale bolii cu
componenta genetica definita (HLA B27) si relatia cu factori de mediu
cunoscuti (infectie)
Identificai tipurile de prezentare clinic si spectrul diferit si variat al
bolilor
Solicitai testele paraclinice potrivite pentru diagnostic si urmarire
precoce !
Cunoasteti grupele de medicamente utilizate in tratament
S tii cnd s ndrumai cazul pentru consult i terapie la medicul
specialist ;

Istoric

Neolitic skeleton 3500 ani

Spine X-ray - Cosimo il Vecchio

Bechterew
-Stiffness and deformity
(A) V.M. Bechterew, (B) P. Marie, (C) A. Strumpell
of the spine as a special disease 1892

Ce sunt spondilartropatiile (SpA) ?

SpA = grup de boli reumatismale inflamatorii cronice progresive,


care afecteaz predominant coloana vertebral i articulaiile
sacroiliace.

Asociate cu Atg cls I HLA B27

Pot fi afectate i alte organe:


ochii, intestinul, pielea, inima,
plmnii.

Spondylos + -itis = inflamaie vertebral


Ankylos = fuziunea vertebrelor

Conceptul de spondilartropatie
seronegativa
1974 - Moll si Wright
Caracteristici comune ale spondilartropatiilor seronegative
(SASN):

Poliartrita periferica
Sacroiliita (radiologic), cu sau fara spondilita anchilozanta
Absenta nodulilor subcutanati
Absenta factorului reumatoid
Manifestari extraarticulare:
Uveita, conjunctivita
Uretrita, prostatita
Ulceratii mucoase (bucale, genitale, tract gsatrointestinal)
Leziuni psoriaziforme, eritem nodos, tromboflebita recidivanta
Agregare familiala
Asocierea frecventa cu antigenul leucocitar uman (human leukocyte
antigen) HLA-B27

Spondiloartropatiile (SpA)
SpA cu
debut juvenil

Artrita
psoriazic

Spondilita
SpA
Anchilozant nedifereniate

Artrite asociate cu
boli inflamatorii
intestinale

Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis 2004;63:535-543

Artrite
reactive

Immune-Mediated Inflammatory
Disorders (I.M.I.D.s)
Ulcerative Colitis

Crohns Disease

Rheumatoid Arthritis

Ankylosing
Spondylitis

Psoriasis

TNF
Uveitis

Psoriatic Arthritis

Cine face SpA ?

Cea mai frecvent boal inflamatorie spinal

Prevalena (Europa): 0.1%1.1% din populatia generala - variatii


rasiale si geografice) legate si de prevalenta HLA B27

Brbaii mai frecvent afectai dect femeile (de 2-3 ori)

Vrsta debutului = decada a 2-a (! ff rar debut > 40 ani)

La femei, simptomele de SA apar adesea n timpul sarcinii

Prevalenta SpA
SpA

Prevalenta in UK

Sex ratio

Asocierea cu
HLA B27

Spondilita
anchilozanta

150 la 100.000
(0,2 1,2%)

4: 1
(B: F)

90%

Artrita psoriazica

100 la 100.000

1: 1
(B: F)

periferica
axiala

Artrita reactiva

30 la 100.000

Artrite enterale

2-20% din pacientii


cu BIC

periferica
axiala

3: 1
(B: F)

F>B
B>F

20%
50%
60-75%

pop generala
50%

Ce determina SpA ?

Factori de mediu
10-20%

Factori genetici
80-90%

SpA

Factorii genetici
Rol major in SA
Gemeni monozigoi: 24-60%
Asociere strns cu HLA B27 rolul patogenetic
neclar
Alte gene implicate:
HLA-B60, HLA-DR1
gena receptorului interleukinei 23 (IL-23R)
gena ARTS1 intervine n reglarea receptorilor
citokinelor proinflamatorii IL-1, IL-6 i TNF

Factorii de mediu
Infectii in Artrita reactiva (sdr Reiter) uretrite/gastroenterite -culturi
sinoviale , Atg bacteriene sau ADN bacterian detectate prin PCR in
articulatii

Agenti artritogeni clasici Chlamydia trachomatis, Salmonella,


Shigella, E coli, Klebsiella
Noi agenti artritogeni ?
Boala Whipple Tropheryma whippeli
RAA Streptococ
HIV
Hepatite, TBC
Intestinul
Inflamatie intestinala infraclinica
hiperpermeabilitate, infectii bacteriene persistente, suprapopulare
bacteriana (predominant anaerobe)

Procesul patologic in SA

Leziunile structurale n SA i
PR
PR

SA

EROZIUNI OSOASE

SINDESMOFITE

= resorbie osoas local

Scleroza eroziunilor
osoase

Schett, G. et al. Ann Rheum Dis 2007;66:709-711

= formare de os local

Spondilita anterioar
Eroziuni ale articulaiilor
sacroiliace

Ce semne/simptome sugereaza SpA ?

Manifestari musculoscheletale
Durerea lombara joasa inflamatoare
Sacroiliita
Spondilita
Artrita periferica oligoartrita asimetrica, membre inferioare
Entezita
Dactilita

Manifestari extraarticulare
Tegumente, mucoase
Ochi
Intestin
Genitourinar

Manifestari
musculoscheletale
Afectarea axial
o Debuteaz la articulaiile
sacroiliace
o Coloana vertebral poate fi
afectat la orice nivel
o Artrite la nivelul umerilor i
oldurilor
o Dureri ale peretelui toracic
anterior prin afectarea art.
sternoclaviculare i entezelor
costosternale

Afectarea periferic
o Oligoartrit asimetric cu
afectarea predominant a
membrelor inferioare (3070%)
o Entezite (20%60%)
o Dactilita (10%)

Gladman DD et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:793-794; Braun J, Sieper J. Curr Opin Rheumatol. 1996;8:275-287;
Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2002 Nov;61(3):iii8 18.

Durerea lombara inflamatorie (DLI)


DLI este semnul clinic cheie al SA 1
Set criterii initiale 2
4 din 5
Debut insidios
Varsta de debut <40 ani
Duratia durerii lombare 3 luni
Redoare matinala
Ameliorare cu exercitiul

Criterii recent propuse 1


2 din 4
Redoare matinala >30 minute
Ameliorarea durerii lombare cu
exercitiul, dar nu cu repausul
Trezire din cauza durerii
lombare in partea a doua a
noptii
Durere fesiera in bascula

Balanta buna intre specificitate si sensibilitate: 70%80%


1

Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578; 2Calin A, et al. JAMA. 1977;237:2613-2614.

Durerea lombara joasa inflamatoare


SACROILIITA
Anamneza:
durere lombara joasa, alternativ
fesiera, in bascula, uni/ bilaterala

Obiectiv:
manevre pt sacroiliace pozitive
(compresie pelvica, semn Patrick
9, Gaenslen 10)

Scintigrafic
Hiperfixare SI

Radiologic
Sacroiliita tardiv ! (dupa ani
de evolutie)
RMN
Sacroiliita - precoce

Spondilita

Afectarea axiala poate progresa de la


articulatiile sacroiliace ascendent sau
descendent 1
Coloana poate fi afectata la orice sediu
(cervical, dorsal, lombar) 2
Durere spinala la orice sediile
Limitare importanta a mobilitatii la toate
sediile
Artrita umeri si solduri 1,3
Frecvent precoce, prognostic infaust
1,3

Sdr Inflamator : CRP, VSH


Radiologic
Sacroiliita + sindesmofite
RMN
Braun J, et al. Current Opin Rheumatol. 1996;8:275-287; 2Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:817-824;
3
Sieper J, et al. Best Pract Res Clin Rheum. 2006;20:401-417; 4Sieper J, et al. Ann Rheum Dis.
2002;61(suppl III): iii8-iii18; 5Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int. 2003;23:61-66; 6Braun J, et al. Clin Exp
Rheumatol. 2002;20:S16-S22; 7Peters MJ, et al. Semin Arthritis Rheum. 2004;34:585-592.
1

Afectare articulara non-axiala


Interesare articulara periferica
70% in SA4
Artrita periferica - 22%30% in SA
5,6

Predictor de prognostic infaust si


progresie rapida a bolii 1
Predominant membre inferioare 1
Oligoartrita asimetrica genunchi,
glezne, degete 4
Entezita - 20%60% la pacienti cu
SA 7
Dactilita ~10% la pacienti cu SA 7
Gladman DD. Ann Rheum Dis. 2003;62:793-794; 2Mansour M, et al. Semin Arthritis Rheum. 2007;36:210-223;
3
Kataria R, et al. Am Fam Physician. 2004;69:2853-2860; 4Lee JH, et al. J Korean Med Sci. 2002;17:669-673;
5
Fitzgerald O. Ann Rheum Dis. 2000;59:995-999; 6Sampaio-Barros PD, et al. J Rheumatol. 2001;28:560-565;
7
Braun J, Sieper J. Curr Opin Rheumatol. 1996;8:275-287.
1

Entezita
Entezita
Inflamatia sediului de insertie
a tendonului pe os 1
Modificari evidentiate
imagistic
edema, eroziuni si
proliferare a osului
adiacent ; scleroza reactiva;
sindesmofite; eburnare
osoasa2

X-ray of Enthesitis

MRI of Enthesitis
Courtesy of J Braun, Germany

Ultrasound of Enthesitis3
Gladman DD. Ann Rheum Dis. 2003;62:793-794; 2Mielants H, et al. Rheum News. 2005;(suppl):1-11;
3
Generini S, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:1664-1669.
1

Sediile entezitelor n SpA

Eshed I et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:1553-1559

Tendonul Achille
Fascia plantar
Rotula
Tuberozitatea tibial
Capetele metatarsienelor
Baza metatarsianului V
Crestele iliace
Regiunea tarsian
Trohanterul mare
Epicondilul lateral
Scapula distal
Ulna distal
Ligamentele spinale

Scorul MASES pentru entezite


13 sedii:

Costocondral 1 Stg/Dr
Costocondral 7 Stg/Dr
Spine iliace anterioare superioare
Stg/Dr
Creste iliace Stg/Dr
Spine iliace posterioare superioare
Stg/Dr
Apofiza spinoas L5
Inseria proximal a tendonului
Achille Stg/Dr

Tuturor sediilor li se atribuie un scor


scorul 0 = fr durere
scorul 1 = cu durere

Fr gradarea intensitii
Scorul MASES = suma scorurilor
tuturor sediilor (0-13)

Heuft-Dorenbosch L et al. Ann Rheum Dis 2003;62:127-132

Manifestri clinice

Manifestrile clinice datorate entezitelor pot aprea izolat sau acompaniaz


lombalgia inflamatoare i/sau artritele periferice.

Entezitele determin dureri i sensibilitate la palparea sediilor afectate, dar pot


fi i asimptomatice, caz n care pot fi detectate prin tehnice imagistice.

Caracteristica care difereniaz cel mai bine ntre entezite i fibromialgie este
rspunsul la AINS.

Entezitele superficiale (ex: la nivelul tendonului Achille) pot determina tumefieri


de esuturi moi.

Entezitele membrelor inferioare sunt mai adesea afectate dect ale membrelor
superioare, entezita calcaneean fiind cea mai frecvent.

Durerea entezitic poate fi sever, continu, asociat cu disabilitate


important.

Khan MA. Ankylosing spondylitis. Oxford University Press 2009; D'Agostino MA et al Best Pract Res Clinical Rheumatol 2006; 20:473-486

Dactilita

Inflamatie a unui deget in


intregime (artrita MCF, IFP,
IFD) si a tendoanelor
(tenosinovita) si enetzita 1
Aspect de deget in
carnat , asimetric
Artrita + modificari de parti
moi clinic, ecografic,
radiologic 2

Gladman DD. Ann Rheum Dis. 2003;62:793-794; 2Mielants H, et al. Rheum News. 2005;(suppl):1-11;
3
Generini S, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:1664-1669.
1

Manifestari extra-articulare: cutanate


Psoriazis

Psoriazis cutanat

Apare in 10% -20% din pacientii cu


SA 1
Caracteristici2
Elevate, scuame, placi eritematoase,
red patches, locuri uzuale

Brophy S, et al. J Rheumatol. 2001;28:2283-2288; 2Lowes M, et al. Nature. 2007;445:866-873.

Manifestari extra-articulare: cutanate


Keratoderma blenoragica
Eruptie descuamativa pe palme si
plante artrite reactive
Pyoderma gangrenosum - < 5-10% in
artritele enterale
Eritem nodos
Pustuloza palmoplantara
Acnee conglobata, acnee fulminans,
hidrasadenita supurativa - SAPHO

Psoriazis cutanat

Unghii
Onicoliza, unghii intepate
Brophy S, et al. J Rheumatol. 2001;28:2283-2288; 2Lowes M, et al. Nature. 2007;445:866-873.

Sindrom SAPHO
Sinovita
Acnee
Pustuloza
(palmoplantara)
Hiperostoza
Osteita

Manifestari extra-articulare
Genitourinare
Uretrita, cervicita artritele
reactive
Endemice trigger Chlamydia
trachomatis
Epidemica manifestare
clinica noninfestioasa
Balanita circinata

Mielants H, et al. Rheum News. 2005;(suppl):1-11; 2Natkunarajah M, et al. Br J Opthalmol. 2007;91:330-334;


3
Banares A, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:771-784.
1

Manifestari extra-articulare: oculare


Uveita acuta anterioara

Uveita

Cea mai frecventa manifestare


extra-articulara in SA 10-25%
in cursul vietii 1
5% la pacientii cu SASN
Caracteristici - !! avertizati
ochi rosu dureros, fotofobie,
hiperlacrimatie, vedere alterata1
Tipic unilaterala, recidivanta si
alternanta 2,3

Conjunctivita
Artrita reactiva
Mielants H, et al. Rheum News. 2005;(suppl):1-11; 2Natkunarajah M, et al. Br J Opthalmol. 2007;91:330-334;
3
Banares A, et al. Rheum Dis Clin North Am. 1998;24:771-784.
1

Manifestari extra-articulare: enterale


Boala Crohns

BIC 1
5% si 10% din SA dezvolta BC sau RUH
Inflamatie intestinala subclinica apare mai
frecvent (pana la 60%)

Enteropatie glutenica (boala celiaca),


artrita de sunt,
Gastroenterite infectioase_ artrite
reactive (Salmonella, Shigella,
Yersinia)
RUH2

BC2

Localizare

Colon

Tot tractul GI

Extensia
inflamatiei

Mucoasa si
submucoasa

Transmurala

Colita Ulcerativa

Rudwaleit M, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:451-471; 2Stenson WF. In: Yamada T, ed.
Textbook of Gastroenterology. 2nd ed. 1995:1748-1805.
1

Manifestari extra-articulare si comorbiditati in SASN:


Nu neaparat corelate cu activitatea !!!
Uveita Anterioara 1
Anomalii Cardiace
Tulburari de conducere 2
Insuficienta aortica 2

20%40%

1%33%
1%10%

Boala inflamatorie colica 3


5%10%
Evidenta histologica microscopica
de inflamatie4
40%60%

Genitourinar uretrita, cervicita Chlamydia


Psoriasis4

10%20%

Boonen A, et al. J Rheumatol Suppl. 2006;78:4-11; 2Baeten D, et al. Best Pract Res Clin Rheum. 2002;16:
537-549; 3Rudwaleit M, et al. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2006;20:451-471; 4Brophy S, et al. J Rheumatol.
2001;28:2283-2288.
1

Ce altceva poate fi ?

Durere lombara joasa/ fesiera


Lumbago acut comun (mecanic)
DISH hiperostoza scheletica
idiopatica difuza
Alte cauye de durere lombara
(nonscheletale, infectioase, boli
metabolice, maligne)

Entezita
Leziuni de parti moi mecanice,
traumatice, sportive

Mono/oligoartrita
Artrita septica
Artrita microcristalina
Traumatism, rar artroza

Poliartrita (rar)
PAR
Alte artrite inflamatorii

Ce investigatii sunt necesare ? I

Hematologie
HLG completa
Reactanti de faza acuta
(VSH, CRP, fibrinogen)

Biochimie
Uree, electroliti, teste
hepatice, metabolism osos
(circumstante specifice)

Imunologie, genetica
FR, autoanticorpi negativi
Dg dif!
HLA B27 nu utila in
diagnostic (exc durere, fara
imagistica), ci prognostic

Microbiologie
Secretie uretrala, vaginala
Coprocultura
Urocultura, secretie faringiana
Serologie ??
Teste inutile ex`Shigella,
serologie + freceventa
Chlamydia

Lichid articular
Microscopie: celule, germeni,
cristale Dg !
Culturi bacteriene

Ce investigatii sunt necesare II ?


Imagistica
Radiografie bazin
Sacroiliita bilaterala,
simetrica, dupa 2 ani
Eroziuni cu pseudolargire,
scleroza versant iliac,
anchiloza
Simetrica in SA
Unilaterala/ asimetrica
PsA

Radiografie coloana
Vertebre patrate (shiny
corners insertia annulus
fibrosis),
sindesmofite,
bambus

Examenul radiologic n
entezite/entezopatii

Entezit n artrita reactiv

Entezopatie degenerativ

Ce investigatii sunt necesare III ?


Imagistica
Scintigrafie
Fixare SI precoce
Alte sedii de inflamatie
articulara (infraclinice,
examen clinic dificil)
Nespecifica

Ce investigatii sunt necesare III ?


Imagistica
TC
Eroziuni sacroiliace
precoce

RMN
Edemul osos
Eroziuni
F precoce !

Este aceasta o spondilita


anchilozanta ?

Criteriile ESSG de clasificare a SpA


(European Spondyloarthropathy Study
Group)

Sinovit
Lombalgie inflamatoare

sau

asimetric
predominant la
membrele inferioare

plus una din urmtoarele:


entezit (calcaneean)
istoric familial pozitiv
psoriazis
boala Crohn, colita ulceroas
uretrit, cervicit sau diaree acut cu o lun anterior artritei
durere fesier alternant (alternativ n regiunea gluteal dreapt i stng)
sacroiliita
Dougados et al. Arthritis Rheum 1991;34:1218

Criterii Clasificare Spondilita


anchilozanta (SA)
Criterii New York modificate 1984
Criterii clinice
Necesita 1 din urmatoarele:
Durere lombara >3 luni , ameliorata
de exercitiu, neameliorata de
repaus;
Limitarea mobilitatii coloanei
lombare in plan sagittal si frontal
Limitarea expansiunii toracice
comparativ cu valorile normale
pentru varsta si sex

van der Linden S, et al. Arthritis Rheum. 1984;27:361-368.

Criterii radiologice
Necesita 1 din urmatoarele:
Sacroiliita grad 2 bilaterala
Sacroiliitia grad 34 unilateral

SASN: Diagnostice intarziate


811 ani intre debutul simptomelor si diagnostic in SA 1,2
Sacroiliita definita radiografic necesita ani pentru a se dezvolta

1,2

Lipsa de instiintare si cunostiinte despre aceasta patologie intre nonreumatologi1 (intarzie in alte servicii)
Absenta unor semne clinice si/sau teste de laborator specifice
diagnosticului precoce
Durerea lombara un simptom frecvent si comun

1,2

Efect asupra calitatii vietii (QoL)


Similar PAR in dizabilitate, durere, oboseala si stare de bine alterata3
Dizabilitate inalta, absenteism si somaj 4
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61(suppl III):iii8-iii18; 2OShea F, et al. J Rheumatol. 2007;34:5-7;
3
Chorus AMJ, et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:1178-1184; 4Braun J, et al. Arthritis Res. 2002;4:307-321.
1

Diagnosticul SA precoce
LR 3.1

Talagie (entezit)

LR 3.4

Artrit periferic

LR 4.0

Dactilit

LR 4.5

Uveit acut anterioar

LR 7.3

Rspuns bun la AINS

LR 6.4
LR 5.1

3.1 x 3.4 4.5


7.3 = 347
(LR product)

Creterea reactanilor de faz acut LR 2.5

HLA-B27
RMN

LR 9.0
LR 9.0

SA axial
LR=likelihood ratio, LR=sensibilitate/(100specificitate)

olii
ea b

Istoric familial pozitiv

5%

t
ilita
bab
Pro

Lombalgie cronic inflamatoare

LR product >200

>90%

Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:535-543; Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008.

Spondilartrita axial
Lombalgie inflamatoare
Stadiul 1
Sacroiliit - RMN

Stadiul 2

Stadiul 3

Sacroiliit - radiologic

Sindesmofite - radiologic

Spondilit RMN
SpA nedifereniat
SpA nedifereniat
axial
SA non-radiologic

Spondilit anchilozant
Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(suppl II):ii1-ii44.

Criteriile ASAS de clasificare a SpA


axiale (2009)
La pacieni cu durere lombar >3 luni i vrsta de debut < 45 ani
Sacroiliit dg. imagistic
plus
> 1 manifestare de SpA

Sacroiliita pozitiv imagistic


inflamaie activ la examenul
RMN, nalt sugestiv pentru
sacroiliita asociat SpA
sacroiliit definit radiologic
conform criteriilor New York
modificate

Rudwailet M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783

sau

HLA B27
plus
> 2 manifestri de SpA
Manifestri de SpA

lombalgie inflamatoare
artrit
entezit (calcanean)
dactilit
psoriazis
Crohn/colit
rspuns bun la AINS
istoric familial de SpA
proteina C-reactiv

Domeniile
ASAS/OMERA
Terapia cu ageni remisivi
CT pentru Evaluarea clinic
evaluarea SA Tratamentul simptomatic/
kinetoterapia
Capacitatea funcional
Redoarea spinal
Evaluarea global a pacientului
Mobilitatea spinal
Astenia
Durerea

Reactanii de
faz acut

Artrita periferic/entezita

Radiografii
olduri

Radiografii coloan
van der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, Oct 2002
ASAS = Assessment of SpondyloArthritis International Society; OMERACT = Outcome Measures In Rheumatology Clinicla Trials

Evaluarea activitii inflamatorii i


capacitii funcionale
BASDAI = 8,2

BASDAI = Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index


BASFI = Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

BASFI = 8,9

Recomendarile ASAS/EULAR
pentru tratamentul SA/SASN
Educatie,
exercitiu,
kinetoterapie,
terapie fizsica,
recuperare,
asociatii de
pacienti, grupuri
de suport

Antiinflamatoare Nonsteroidine
(AINS)
Boala Axiala

Boala
Periferica
Sulfasalazina

corticosteroizi local

TNF blocanti
ASAS, Assessment in AS; EULAR, European League Against Rheumatism
Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.

A
n
T
I
B
I
O
T
I
C
E

C
H
I
R
U
R
G
I
E

Stil de viata activ si kinetoterapie

Eficacitatea AINS in SpA:


piatra de temelie a tratamentului farmacologic
pentru ameliorare simptomatica

Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed. 1995;62:10-15.

Valoarea AINS
Raspuns 6-saptamani

* P<0.05 versus placebo


van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1205-1215.

Disease-Modifying Antirheumatic Drugs


(DMARDs) nu sunt eficiente pentru
manifestarile axiale din SpA
Anakinra1

Leflunomide2

Methotrexate3

100 mg/day SC

20 mg/day PO

20 mg/week SC

All Patients (n=20)

All Patients (n=20)


Peripheral Arthritis (n=10)
Non-Arthritis (n=10)

All Patients (n=20)

Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:296-298; 2Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:124-126;
3
Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:419-421.
1

Tratamente biologice anti-TNF

TNF inhibitori in tratamentul SA1,2


Infliximab3
Etanercept3,4
Adalimumab5

Toate au demonstrat eficacitate in bolile reumatice (ex, SA, AP si


artrite reactive)

Amelioreaza spectaculos inflamatia !

Progresia radiologica ?

Efecte secundare

Costuri enorme

Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2003;62:817-824; 2Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:316-320;
3
Rudwaleit M, et al. Ann Rheum Dis. 2004;63:665-670; 4Gorman JD, et al. N Engl J Med. 2002;346:1349-1356;
5
van der Heijde D, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:2136-2146.
1

Recomandrile ASAS pentru


tratamentul SA cu blocani TNF
Diagnostic: criteriile de la New York modificate
sau criteriille ASAS pentru SpA axial
Manifestri
predominant axiale

Eec la terapia standard:


2 AINS pe durata a 4 sptmni

Manifestri
Injecii locale cu corticosteroizi
Proba terapeutic cu DMARD (preferabil cu Sulfasalazin) predominant
periferice

Activitate crescut a bolii: BASDAI 4


plus

Opinia expertului bazat pe parametri ca:


VSH/CRP
RMN pozitiv
Progresia radiologic
Examenul clinic
van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2011; 70:905908

Spondilita anchilozanta
Clinic: durere lombara joasa inflamatorie +/- iradiere
in bascula
Alte manifestari: enetezite, artite periferice (relativ
rara)
Manifestari sistemice: uveita (10-25%), IA sau tulburari
conducere, fibroza pulmonara apicala
Complicatii: insuficienta respiratorie si infectii
respiratorii, fracturi, sdr coada de cal, amiloidoza,
nefropatie cu IgA
Evolutie naturala:
Inflamatia poate sa dispara tardiv in viata, dar simptomele
pot persista datorita modificarilor degnerative, mecanice

Artropatia psoriazica
Cronologie: Psoriazis < artrita 67%, artrita < psoriazis 33%
Fara asociere intre tipul, extensia si vechimea bolii cutanate
si boala articulara

5 tipuri afectare articulara:


Oligoartrita asimetrica > 50%

dactilita

Intersare IFD

modif unghiale

Artrita mutilanta

5-10%
5%

osteoliza, telescopari

Tip reumatoid

15-25%

Intersare axiala

20-40% sacroliita asimetrica

anchiloza RC

Locuri de cautat: ombilic, scalp, urechi, anus


Terapie vezi PAR MTX !!!, antiTNF

Artritele reactive
Reiter 1916 triada uretrita + conjunctivita + diaree
2/3 din artritele reactive nu au triada !
S-a renuntat la denumirea de sdr. Reiter
ARe = Sinovita inflamatorie sterila dupa infectie hit and run
Susceptibilitate genetica: inclusiv HLA B27
Germeni
Urogenital: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum
Enterogenic: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter, Clostridium
Alte ?: Chlamydia pneumo, vibrio parahemoliticus, borellia, neisseria,
Streptococcus, Hepatita C, giardia, Mycoplasma

Dupa > 1-4 saptamani de la infectie, remisie in 2 6 luni in majoritate


Tratament AINS, antibiotice, cazuri refractare: SSZ, MTX, AZA, anti
TNF

Artropatia enterala
BIC & alte boli intestinale (boala celiaca, artrite de by-pass
intestinal, boala Whipple, gastroenterite infectioase, etc)
Artrita periferica 10-20%, sacroiliita 15%, sacroiliita/spondilita 5%
F:B = 1:1 oligoarticulara, acuta, asimetrica, migratorie
Corelatii dificile intre activitatea BIC si artrita (mai frecvent la debut,
pacienti cu boala intestinala extinsa, coincide cu recaderile
intestinale; uneori artrita < enterita cu ani copii!)
Uneori minime simptomele digestive
HLA B27 corelatii cu spondilita
Tratamente: AINS ?, CS ia, SSZ, imunosupresoare, antiTNF
monoclonal (Infliximab, Adalimumab)
!!! Cautata activ

Mesaje pentru acasa !!!


SASN sunt un grup heterogen de boli cu
manifestari axiale, enterale, cutanate si oculare
Manifestarile pot fi predominante intr-un domeniu,
dar trebuie cautate activ si in alte domenii ( ex
tegumente activ, atent, tulburari de tranzit, colonoscopie la afectare
articulara tipica, examen ocular la SA, etc)

Explorarile paraclinice sunt nespecifice si trebuie


sa evidentieze afectarea precoce (scintigrafie,
RMN, Rx)
Tratamentul se va adresa tipului de afectare
articulara, tipului de SASN, manifestarilor
extraarticulare si va fi strict individualizat

Robert Mc Lean Isi Khulu: The great one