Interrogatorio

Equipo No. 3

Historia Clnica
Anamnesis
Examen Fsico
Resumen
Problemas de Salud
Plan de diagnostico
.

Anamnesis
Examen Clnico de los antecedentes patolgicos del paciente.
Es la obtencin de datos acerca de un paciente con el propsito de
identificar los problemas actuales de salud.
Incluye Datos Objetivos y Subjetivos:
Objetivos: Son la parte observable de la informacin.
Inspeccin, palpacin, auscultacin,percusin

Subjetivos: Son los datos aparentes para la persona afectada y

pueden describirse slo por esa persona.

ENTREVISTAANAMNESIS
Es la capacidad de comunicacin mediante la cual, se explora los
pensamientos, sentimientos y percepciones del individuo.
Obtener datos
Dar informacin
Identificar problemas
Evaluar cambios

Factores Importantes a Considerar

Relacin de
Confianza,
respeto y
sinceridad
Saber escuchar,
preguntar,
observar y
luego integrar

Mostrar inters

No realizar
juicios

Cuidar nuestra
apariencia

Ser paciente

UNA BUENA
ANAMNESIS
REQUIERE
EXPERIENCIA

Utilizacin de
lenguaje
sencillo

Lugar

Preguntar una
cosa a la vez

Cul es el procedimiento para

realizar una anamnesis?
1. Preliminar :
Planificacin de la entrevista
Identificar el paciente y el propsito de la entrevista
2. Prologo
Se inicia con las presentaciones: identificar rol del
clnico.
Se detallan las circunstancias de la entrevista
Se establecen reglas de confidencialidad.

 3. Entrevista propiamente tal

Se establece la relacin de empata
Se recogen los datos
Se concibe la intervencin ms adecuada
4. Cierre
El clnico tiene la oportunidad de dar seguridad a los
pacientes y reforzar su control y competencia
Se responden inquietudes y se establecen los pasos a
seguir.

Tipos de entrevista
1. Directa : Se interroga al paciente directamente

2. Indirecta: Se interroga a los familiares o personas

cercanas. Ejemplo: nios, ancianos con demencia
senil, pacientes en coma, etc.

Anamnesis
Filiacin
Filiacin

Revisin
Revisin de
de
regiones
regiones y
y
sistemas
sistemas

Perfil
Perfil del
del
paciente
paciente

Anamnesi
s
Antecedentes
Antecedentes
familiares
familiares

Molestia
Molestia
principal
principal

Antecedentes
Antecedentes
patolgicos
patolgicos

Enfermedad
Enfermedad
actual
actual

FILIACION
Nombre y apellidos
Edad
Sexo
Raza
Estado civil
Religin

Escolaridad
Ocupacin
Lugar de Nacimiento
Domicilio
Persona responsable
Fecha de ingreso

FILIACION
Prez Garca Guadalupe, 24 aos, sexo femenino, raza
mestiza, Estado civil soltero, Religin testigo de jehov,
Escolaridad Preparatoria , Ocupacin Secretaria ,Lugar de
nacimiento Delicias, Chih, Domicilio calle Estocolmo 1056-D
Cd. Jurez Chih. Persona responsable: Mara Garca Meja.
Fecha de ingreso: 21/ 08/2016

PERFIL DE PACIENTE
Nos permite ver al individuo como un todo, brindando la base
para una evaluacin de su personalidad y estado emocional.
Nos informa sobre aspectos sociales, religiosos, econmicos ,
educacin y familia

Perfil del paciente

Residencias anteriores
Aspectos socioeconmicos

Escolaridad

Ocupacin
Tipo de vivienda

Hbitos y comportamientos en la niez

Desenvolvimiento escolar
Desenvolvimiento familiar
Vida sexual
Alimentacin
incluir
los sentimientos que tiene frente a la enfermedad y las consecuencias que pudiera
traer respecto a su entorno personal y familiar

PERFIL DE PACIENTE
1. DATOS BIOGRAFICOS: Narra cronolgicamente sus
experiencias y ajustes emocionales durante su niez y
adolescencia, vida sexual, viajes y residencias, ocupacin de los
padres o sustitutos y su relacin con ellos, historia educacional y
ocupacional.

2. MODO DE VIDA ACTUAL: Hogar y familia, condiciones de

vivienda, situacin econmica, ocupacin y actividades que
desempea, actividades sociales, hbitos incluyendo alimenticios,
sueo y adicciones. Describir un da rutinario de su vida.

PERFIL DEL PACIENTE

DATOS BIOGRAFICOS:
Paciente nacida de parto eutcico. Es la tercera de 3 hijos. Criada en una
familia nuclear funcional, bajo la tutela de sus padres. Refiere una familia
tranquila y feliz...
MODO DE VIDA ACTUAL:
Pertenece a una familia de 5 miembros... La vivienda es de material
noble, con servicios de agua, luz y drenaje.
Gusta en sus das libres de ver TV, escuchar msica...
Su alimentacin en el desayuno es leche y dos panes. En el
almuerzo...

No fuma, no consume alcohol.

Un da rutinario de su vida: se despierta a 6: 30 a.m, toma

7:30 a.m....

desayuno

MOLESTIA PRINCIPAL
Es el motivo que llev al paciente a la consulta.
Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las propias palabras del
paciente, si es posible.
Anotar uno o dos molestias principales.
Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre, diarrea, vmitos, tos.

ENFERMEDAD ACTUAL
TIEMPO DE ENFERMEDAD: Das, semanas, meses, aos.
FORMA DE INICIO: Sbito o gradual
CURSO: Progresivo o episdico

ENFERMEDAD ACTUAL

ENFERMEDADES ACTUALES Diabetes mellitus, HTA, Asma

bronquial. Precisar tiempo de Dx, tratamiento,
cumplimiento, complicaciones.
RELATO CRONOLOGICO DE SINTOMAS: Precisar todas las
cualidades: intensidad, ubicacin, factores que lo alivian,
manifestaciones asociadas.
FUNCIONES BIOLOGICAS: Apetito, sed, deposiciones,
diuresis, sueo, cambios de peso.

ENFERMEDAD ACTUAL
EJEMPLO :
T.E: 2 das FC: Insidioso

Curso: Progresivo

Paciente aparentemente sano, quien hace dos das presenta dolor abdominal difuso,
tipo clico, moderada intensidad, que se intensifica con ingesta de alimentos.
Concomitantemente deposiciones lquidas amarillentas, sin moco sangre, volumen
aprox. 250 ml.
Hace un da, dolor abdominal se intensifica y deposiciones se hace ms frecuentes y
de volumen 300 ml aprox; se acompaa de vmitos amarillentos, 100 ml por vez ,
nmero de 3. Debido a que los sntomas se incrementan acude a la Emergencia.
Funciones biolgicas: Hiporexia, sed aumentada, deposiciones: Hbito defecatorio
normal: 1 vez/ da, formadas. Diuresis: 500 ml/ da, amarillenta.
Peso: Normal 68 Kg; refiere disminucin de 3 Kg. Sueo disminuido.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS
Enfermedades anteriores y tratamiento
Hospitalizaciones previas
Intervenciones quirrgicas
Accidentes y secuelas
Vacunacin
Alergia a medicamentos

Exigir certeza en el diagnstico de las enfermedades, precisando datos como tiempo,

lugar. Si no es diagnstico sustentado, usar

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

Varicela a los 4 aos de edad, recibi Tx sintomtico.

Apendicetoma en 2012, Hospital Beln, no complicaciones .

No transfusiones, vacunaciones completas de niez.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Precisar la salud de los parientes del enfermo

( abuelos, padres, hermanos, hijos, etc ).

Incluir su edad si viven y en caso de ser fallecidos,

edad en que murieron y causa de su fallecimiento.

Precisar existencia de enfermedades en familiares

que pudieran tener relacin con la enfermedad del
paciente: genticamente( hemofilia, diabetes
mellitus) o contagio ( TBC )

ANTECEDENTES FAMILIARES

Abuelo paterno, fallecido a los 62 aos con Infarto

de miocardio.

Abuela materna , 68 aos, referida como sana.

Abuela paterna, 73 aos, referida sana.

Padre, 58 aos, referido sano.

Madre, 50 aos con dislipidemia.

Hermanos: varn, 16 aos, referido sano.

mujer, 12 aos, referida sana.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS

Y SISTEMAS
Es una descripcin global de los trastornos atribuibles a cada
sistema o aparato.
Su finalidad es:
1.

Valoracin del estado presente de cada aparato o sistema.

2. Evitar omisin de datos importantes en relacin con la enfermedad

actual

Registrar la ausencia y presencia de sntomas por cada

sistema revisado.
En caso de detectarse un dato (+), referir el dato a la
enfermedad actual, antecedentes patolgicos o en caso
contrario quedarse en este item.

REVISION ANAMNESICA DE APARATOS

Y SISTEMAS
Piel: Niega erupciones, prurito, equimosis, seborrea.
Ojos: Miopa desde los 18 aos de edad, usa lentes.
No enrojecimiento, no lagrimeo.
Respiratorio: Niega hemoptisis, no disnea, no cianosis,
no asma
Cardiovascular: Niega angina, palpitaciones, soplos,
hipertensin, fiebre reumtica.

Cul es la importancia de una buena

relacin entre mdico y paciente?.
La relacin que se genera entre mdico y paciente es
fundamental tanto para la anamnesis como para los
siguientes pasos (exploracin fsica, diagnstico,
tratamiento), es importante destacar que la entrevista
no es solo el estudio o informacin sobre una
enfermedad, sino el estudio de una persona que sufre,
por lo tanto se debe crear un clima de empata y
cordialidad.

La importancia de la anamnesis es
La informacin recopilada en la entrevista es importante ya que
se formar un juicio clnico en base a esos datos.
Porque la informacin nos ayudar hasta en un 50% para la
formulacin del diagnstico.
Para tener la certeza de que el tratamiento no va a perjudicar el
estado general del paciente ni su bienestar.
De la misma forma como ayuda a diagnosticar tambin ayuda a
descartar ciertas alteraciones.

 Y finalmente porque puede ayudar a detectar una

enfermedad ignorada por el paciente que exija un
tratamiento especial. Informa sobre la existencia de
alguna enfermedad o tratamiento medicamentoso de
sta, que puede entorpecer o comprometer el xito
del tratamiento del paciente.