Spitalul de Urgenta Bagdasar-Arseni Bucuresti CLINICA DE CHIRURGIE GENERALA Apendicita acuta • Reprezinta inflamatia apendicelui vermiform si constituie cea mai frecventa urgenta abdominala
• Este cea mai frecventa in decada aIIa si aIIIa de
viata Etiologie Are drept element central procesul de obstructie a lumenului apendicular Cauzele obstructiei pot fi: • Fecaliti (cel mai frecvent) • Hipertrofia tesutului limfoid Etiologie • Bariul, folosit pentru explorari radiologice • Seminte de legume sau fructe • Paraziti intestinali (mai frecvent ascarizi) Etiologie Mucoasa apendicelui secreta Obstructie distensia lumenului stimularea terminatiilor nervoase viscerale aparitia durerii
Bacteriile prezente in mod normal in intestin, sunt prezente si in lumenul
apendicular iar multiplicarea lor accentueaza procesul de distensie •Cresterea presiunii in lumen compresia circulatiei limfatice si venoase aparitia edemului de perete •Procesul inflamator afecteaza apoi tunicile mai profunde si seroase apendiculara, apoi peritoneul parietal •Regiunile din peretele apendicular care au suferit procese de ischemie se infarctizeaza aparitia zonelor de necroza perforatie Anatomie Patologica Apendicita acuta parcurge in evolutie mai multe stadii anatomopatologice caracterizate prin:
1. Apendicita acuta catarala sau congestiva
- Apendicele este edematiat si hipervascularizat Anatomie Patologica 2. Apendicita acuta flegmonoasa sau supurata - Lumenul apendicular contine puroi, seroasa apendiculara este acoperita de false membrane de fibrina - Peritoneul contine un exudat seros, nefetid Anatomie Patologica 3.Apendicita acuta gangrenoasa - Peretele apendicular prezinta un placard necrotic situat de obicei un zona medioapendiculara Anatomie Patologica 4. Apendicita acuta perforata - Cresterea presiunii intraluminale perforatie la nivelul zonei necrozate continutul purulent se revarsa in cavitatea peritoneala peritonita In functie de: - marimea si viteza de instalare a perforatiei - capacitatea organismului de a raspunde
Peritonita poate imbraca 2 forme:
I. Peritonita difuza, generalizata II. Peritonita localizata Peritonita difuza generalizata Infectia afecteaza intreaga cavitate peritoneala Peritonita difuza generalizata Apare la: - varstnici sau foarte tineri - imunosupresati - in cazurile cand leziunea a evoluat spre perforatie foarte rapid, fara posibilitatea de a intra in actiune mecanismele de aparare Peritonita localizata Peritoneul si epiplonul ingradesc efractia septica – bariera locala ce apara marea cavitate peritoneala
Se poate prezenta sub doua forme:
a) Abcesul periapendicular b) Plastronul apendicular Abcesul periapendicular
Reprezinta o colectie purulenta ce poate
evolua spre: Inchistare Fistulizare spontana in tubul digestiv (colon, rect) cu evacuarea puroiului Fistulizare spontana la piele Deschidere spontana in marea cavitate peritoneala – aparitia peritonitei generalizate in 3 timpi Abcesul periapendicular
Aspect intraoperator: lichid purulent în toată cavitatea peritoneală, fără depozite
fibrinoase (difuziune recentă -timpul 2- în peritoneul liber prin ruptura unui abces periapendicular. În mezogastru, abces delimitat de anse intestinale subţiri şi bucla sigmoidiană cu hiperemie, depuneri fibrinoase abundente, aderente la viscere. În partea dreaptă a abcesului, apendicele cecal gangrenos (imaginea din stânga), rezecat fără înfundare (imaginea din dreapta). Plastronul apendicular - este un bloc perivisceral format din : cec, epiplon, anse de intestin subtire intre care se formeaza o intensa reactie fibrinoida aderentiala peritonita plastica, adeziva - Plastronul poate evolua spre: rezolutie spontana cu vindecare sub tratament medical si abcedare cu formarea abcesului apendicular Diagnostic clinic Este cel mai important si primeaza fata de investigatiile paraclinice. 1.Durerea cu debut in reg. periombilicala si epigastrica prezentand paroxisme sub forma de colici. Dupa un interval de timp se localizeaza in FID si devine continua. Poate iradia pe membrul pelvin drept 2. Anorexia – apare constant in tabloul clinic 3. Greata 4. Varsaturile apar inconstant, mai tardiv 5. Constipatia – se instaleaza inaintea durerii, pacientul relatand ca defecatia usureaza durerea 6. Diareea – mai rar 7. Febra – in jur de 38grdC Secventa clasica a instalarii simptomelor este: anorexie – durere - varsaturi La examenul clinic • Inspectia • Palparea • Auscultatia • Tuseu rectal • Tuseu vaginal Diagnostic paraclinic 1. Leucocitoza moderata 2. Leucocituria si mai rar hematurie 3. Rg abdominala simpla 4. Echografie 5. Laparoscopia Forme particulare de apendicita acuta in functie de sediul apendicelui 1) Retrocecal 2) Mezoceliac 3) Pelvin 4) Subhepatic Diagnostic Diferential 1) Limfadenita acuta mezenterica 2) Diverticulita acuta a diverticulului Meckel 3) Ulcer perforat 4) Colecistita acuta 5) Ocluzie intestinala 6) Pielonefrita acuta dreapta 7) Litiaza ureterala cu colica renoureterala dr. 8) Anexita acuta dreapta 9) Sarcina extrauterina rupta 10) Purpura Hennoch-Schonlein 11) Pneumonia bazala dreapta 12) Infarctul miocardic inferior 13) Afectiuni din sfera ORL 14) Hepatita acuta virala
Diverticul Meckel Evolutie si complicatii Apendicita acuta catarala se poate remite spontan dar in timp episodul inflamator acut se poate repeta si evolueaza in final spre gangrena si perforatie – revarsarea continutului purulent din lumen in cavitatea peritoneala. Evolutie si complicatii 1. Peritonita localizata – se poate prezenta ca:
• Abces apendicular • Plastron apendicular Abcesul apendicular Plastronul apendicular Abcesul apare cand in urma perforatiei Plastronul se formeaza printr-o reactie epiplonul si ansele intestinale subtiri fibrinoida, aderentiala a anselor limiteaza difuzarea puroiului. intestinale, epiplonului in jurul apendicelui inflamat.
leucocitoza, febra de tip septic, frisoane Febra in platou 37.5-38 grdC
La examenul local in FID – masa tumorala masa tumorala palpabila, dureroasa in FID cu caracter: cu: Consistenta relativ moale Consistenta ferma Neomogena Bine delimitata Margini imprecis delimitate Mata la percutie
Poate evolua spre: Evolueaza spre rezolutie spontana sau
Inchistare abcedare. Fistulizare spontana in tubul digestiv sau la exterior Deschidere secundara in marea cavitate peritoneala Evolutie si complicatii 2. Peritonita difuza, generalizata Se produce prin dispersarea puroiului in cavitatea peritoneala datorita rupturii peretelui apendicular sau rupturii abcesului apendicular. Evolutie si complicatii Clinic: • Stare generala alterata • Deshidratat, febril • Abdomen destins cu durere difuza • La palpare – apare, contractura musculara • Ileus paralitic Peritonita in “2 timpi” – apare prin deschiderea abcesului apendicular in cavitatea peritoneala. Tratament Este chirurgical cu exceptia unei contraindicatii de moment (plastronul apendicular). 1. Tratamentul formei necomplicate: • Temporizare de cateva ore (analize sg, grup) Tratament • AB-terapie profilactica la inductia anestezica • AG IOT/A. rahidiana/A. locala Tratament 2. Tratamentul apendicitei acute cu peritonita difuza: • AG IOT • Incizie larga supra si subombilical • Presupune lavaj abundent cu SF, apendicectomie, drenaj multiplu, recoltare puroi pt antibiograma • AB-terapie continua si postoperator Tratament 3. Tratamentul abcesului apendicular
4. Tratamentul plastronului apendicular
• Punga cu gheata FID , ABterapie, regim hidric – 7-10zile • Se produc: disparitia durerii, reluarea tranzitului, scade febra, leucocite N, la palpare dimensiunea plastronului scade • Rechemat pt. operatie dupa 4-6 luni Tumori apendiculare • Maligne: carcinomul malign (85%) si adenocarcinomul apendicular • Benigne: polipi, fibrom, leiomiom – f rare Carcinomul apendicular • Macroscopic – formatiuni mari, sferoide, cu dimensiuni de cativa mm, culoare galben-cenusie. • Localizare de electie-varful apendicular • Dpdv histopatologic – cel argentafile ce secreta serotonina
Adenocarcinom apendicular – aspect ME Cel. Argentafile Kulchitsky •In evolutie – tesutul invadeaza peretele muscular si peritoneul •Metastaza la distanta – este rara Diagnostic: 1.Dozarea serotoninei in sange 2.5 hidroxindolacetic In urina (prod din degradarea serotoninei)
Rareori carcinomul poate obstrua lumenul
apendicular ducand la manifestari clasice de apendicita acuta
