Sunteți pe pagina 1din 33

Patologia chirurgicala a

apendicelui

Asist. Univ. Dr. Badiu Cristian


Spitalul de Urgenta
Bagdasar-Arseni Bucuresti
CLINICA DE CHIRURGIE GENERALA
Apendicita acuta
• Reprezinta inflamatia apendicelui vermiform si
constituie cea mai frecventa urgenta abdominala

• Este cea mai frecventa in decada aIIa si aIIIa de


viata
Etiologie
Are drept element central procesul de
obstructie a lumenului apendicular
Cauzele obstructiei pot fi:
• Fecaliti (cel mai frecvent)
• Hipertrofia tesutului limfoid
Etiologie
• Bariul, folosit pentru explorari radiologice
• Seminte de legume sau fructe
• Paraziti intestinali (mai frecvent ascarizi)
Etiologie
Mucoasa apendicelui
secreta
Obstructie distensia lumenului stimularea
terminatiilor nervoase viscerale aparitia durerii

Bacteriile prezente in mod normal in intestin, sunt prezente si in lumenul


apendicular iar multiplicarea lor accentueaza procesul de distensie
•Cresterea presiunii in lumen compresia circulatiei limfatice si
venoase aparitia edemului de perete
•Procesul inflamator afecteaza apoi tunicile mai profunde si seroase
apendiculara, apoi peritoneul parietal
•Regiunile din peretele apendicular care au suferit procese de ischemie
se infarctizeaza aparitia zonelor de necroza perforatie
Anatomie Patologica
Apendicita acuta parcurge in evolutie mai multe
stadii anatomopatologice caracterizate prin:

1. Apendicita acuta catarala sau congestiva


- Apendicele este edematiat si hipervascularizat
Anatomie Patologica
2. Apendicita acuta flegmonoasa sau
supurata
- Lumenul apendicular contine puroi, seroasa
apendiculara este acoperita de false membrane de
fibrina
- Peritoneul contine un exudat seros, nefetid
Anatomie Patologica
3.Apendicita acuta gangrenoasa
- Peretele apendicular prezinta un placard necrotic
situat de obicei un zona medioapendiculara
Anatomie Patologica
4. Apendicita acuta perforata
- Cresterea presiunii intraluminale perforatie la nivelul zonei
necrozate continutul purulent se revarsa in cavitatea
peritoneala peritonita
In functie de: - marimea si viteza de instalare a perforatiei
- capacitatea organismului de a raspunde

Peritonita poate imbraca 2 forme:


I. Peritonita difuza, generalizata
II. Peritonita localizata
Peritonita difuza generalizata
 Infectia afecteaza intreaga cavitate
peritoneala
Peritonita difuza generalizata
 Apare la: - varstnici sau foarte tineri
- imunosupresati
- in cazurile cand leziunea a
evoluat spre perforatie foarte rapid, fara
posibilitatea de a intra in actiune
mecanismele de aparare
Peritonita localizata
 Peritoneul si epiplonul ingradesc efractia
septica – bariera locala ce apara marea
cavitate peritoneala

Se poate prezenta sub doua forme:


a) Abcesul periapendicular
b) Plastronul apendicular
Abcesul periapendicular

Reprezinta o colectie purulenta ce poate


evolua spre:
Inchistare
Fistulizare spontana in tubul digestiv
(colon, rect) cu evacuarea puroiului
Fistulizare spontana la piele
Deschidere spontana in marea cavitate
peritoneala – aparitia peritonitei
generalizate in 3 timpi
Abcesul periapendicular

Aspect intraoperator: lichid purulent în toată cavitatea peritoneală, fără depozite


fibrinoase (difuziune recentă -timpul 2- în peritoneul liber prin ruptura unui
abces periapendicular. În mezogastru, abces delimitat de anse intestinale
subţiri şi bucla sigmoidiană cu hiperemie, depuneri fibrinoase abundente,
aderente la viscere. În partea dreaptă a abcesului, apendicele cecal gangrenos
(imaginea din stânga), rezecat fără înfundare (imaginea din dreapta).
Plastronul apendicular
- este un bloc perivisceral format din : cec,
epiplon, anse de intestin subtire intre care
se formeaza o intensa reactie fibrinoida
aderentiala peritonita plastica,
adeziva
- Plastronul poate evolua spre: rezolutie
spontana cu vindecare sub tratament
medical si abcedare cu formarea
abcesului apendicular
Diagnostic clinic
Este cel mai important si primeaza fata de
investigatiile paraclinice.
1.Durerea cu debut in reg. periombilicala
si epigastrica prezentand paroxisme sub
forma de colici. Dupa un interval de timp
se localizeaza in FID si devine continua.
Poate iradia pe membrul pelvin drept
2. Anorexia – apare constant in tabloul
clinic
3. Greata
4. Varsaturile apar inconstant, mai tardiv
5. Constipatia – se instaleaza inaintea
durerii, pacientul relatand ca defecatia
usureaza durerea
6. Diareea – mai rar
7. Febra – in jur de 38grdC
Secventa clasica a instalarii simptomelor
este: anorexie – durere - varsaturi
La examenul clinic
• Inspectia
• Palparea
• Auscultatia
• Tuseu rectal
• Tuseu vaginal
Diagnostic paraclinic
1. Leucocitoza moderata
2. Leucocituria si mai rar hematurie
3. Rg abdominala simpla
4. Echografie
5. Laparoscopia
Forme particulare de apendicita acuta in
functie de sediul apendicelui
1) Retrocecal
2) Mezoceliac
3) Pelvin
4) Subhepatic
Diagnostic Diferential
1) Limfadenita acuta mezenterica
2) Diverticulita acuta a diverticulului Meckel
3) Ulcer perforat
4) Colecistita acuta
5) Ocluzie intestinala
6) Pielonefrita acuta dreapta
7) Litiaza ureterala cu colica renoureterala dr.
8) Anexita acuta dreapta
9) Sarcina extrauterina rupta
10) Purpura Hennoch-Schonlein
11) Pneumonia bazala dreapta
12) Infarctul miocardic inferior
13) Afectiuni din sfera ORL
14) Hepatita acuta virala

Diverticul Meckel
Evolutie si complicatii
Apendicita acuta catarala se poate remite
spontan dar in timp episodul inflamator
acut se poate repeta si evolueaza in final
spre gangrena si perforatie – revarsarea
continutului purulent din lumen in cavitatea
peritoneala.
Evolutie si complicatii
1. Peritonita localizata – se poate
prezenta ca:

• Abces apendicular
• Plastron apendicular
Abcesul apendicular Plastronul apendicular
Abcesul apare cand in urma perforatiei Plastronul se formeaza printr-o reactie
epiplonul si ansele intestinale subtiri fibrinoida, aderentiala a anselor
limiteaza difuzarea puroiului. intestinale, epiplonului in jurul apendicelui
inflamat.

leucocitoza, febra de tip septic, frisoane Febra in platou 37.5-38 grdC

La examenul local in FID – masa tumorala masa tumorala palpabila, dureroasa in FID
cu caracter: cu:
Consistenta relativ moale Consistenta ferma
Neomogena Bine delimitata
Margini imprecis delimitate Mata la percutie

Poate evolua spre: Evolueaza spre rezolutie spontana sau


Inchistare abcedare.
Fistulizare spontana in tubul digestiv sau
la exterior
Deschidere secundara in marea cavitate
peritoneala
Evolutie si complicatii
2. Peritonita difuza, generalizata
Se produce prin dispersarea puroiului in
cavitatea peritoneala datorita rupturii
peretelui apendicular sau rupturii
abcesului apendicular.
Evolutie si complicatii
Clinic:
• Stare generala alterata
• Deshidratat, febril
• Abdomen destins cu durere difuza
• La palpare – apare, contractura musculara
• Ileus paralitic
Peritonita in “2 timpi” – apare prin
deschiderea abcesului apendicular in cavitatea
peritoneala.
Tratament
Este chirurgical cu exceptia unei
contraindicatii de moment (plastronul
apendicular).
1. Tratamentul formei necomplicate:
• Temporizare de cateva ore (analize sg,
grup)
Tratament
• AB-terapie profilactica la inductia
anestezica
• AG IOT/A. rahidiana/A. locala
Tratament
2. Tratamentul apendicitei acute cu
peritonita difuza:
• AG IOT
• Incizie larga supra si subombilical
• Presupune lavaj abundent cu SF, apendicectomie,
drenaj multiplu, recoltare puroi pt antibiograma
• AB-terapie continua si postoperator
Tratament
3. Tratamentul abcesului apendicular

4. Tratamentul plastronului apendicular


• Punga cu gheata FID , ABterapie, regim hidric – 7-10zile
• Se produc: disparitia durerii, reluarea tranzitului, scade
febra, leucocite N, la palpare dimensiunea plastronului
scade
• Rechemat pt. operatie dupa 4-6 luni
Tumori apendiculare
• Maligne: carcinomul malign (85%) si
adenocarcinomul apendicular
• Benigne: polipi, fibrom, leiomiom – f rare
Carcinomul apendicular
• Macroscopic – formatiuni mari, sferoide,
cu dimensiuni de cativa mm, culoare
galben-cenusie.
• Localizare de electie-varful apendicular
• Dpdv histopatologic – cel argentafile ce
secreta serotonina

Adenocarcinom apendicular
– aspect ME
Cel. Argentafile Kulchitsky
•In evolutie – tesutul invadeaza peretele muscular
si peritoneul
•Metastaza la distanta – este rara
Diagnostic:
1.Dozarea serotoninei in sange
2.5 hidroxindolacetic In urina (prod din degradarea
serotoninei)

Rareori carcinomul poate obstrua lumenul


apendicular ducand la manifestari clasice de
apendicita acuta