Managementul

Bronhospasmului in
Garda

Dificultati de respiratie
Bronhospasm

Bronhospasmul denumit si bronhoconstrictie

se defineste ca reducerea reversibila a
calibrului lumenului unui conduct bronsic prin
contractia muschiului neted din peretele
bronsiei. Fenomenul poate fi agravat de
procesul inflamator local si de hipersecretie.

Dificultati de respiratie
Bronhospasm

Debut brusc

Debut acut

Cronic

Bronhospasm

Debut brusc

Tumefactie faciala
Stridor

Anafilaxie

Sputa aerata, rozata

Debut acut

Durere pleuritica
Hemptizie

Edem pulmonar acut

Debut cronic

Durere pleuritica
BPCO/Astm bronsic

Embolie pulmonara

Pneumotorax

Bronhospasm

Debut brusc

Tuse
Pirexie

Debut acut

Matitate la percutie

Penumonie

Revarsat pleural

Debut cronic

Diabet

Wheezing
Raluri sibilante

Cetoacidoza diabetica

Astm bronsic

Bronhospasm

Debut brusc

Debut acut

Debut cronic

Scadere ponderala
Tabagism cronic
Hemoptizie

Edeme periferic
Jugulare turgescente

ICC

Tabagism cronic
Tuse persistenta
productiva

Neoplasm pulmonar

BPCO

Investigatii disponibile in
Garda

Anamneza
Examen obiectiv
Analize de laborator
Radiografie toracica
ECG

Triada: dispnee, wheezing, tuse

Anamneza

Internari anterioare in ultimul an

Medicamente administrate (> 3 clase)

Expunere

Infectie de CRS/ infectie pulmonara (virala/bacteriana)

Examen obiectiv:

semne de hiperinflaie, creterea diametrului toracic anteroposterior,

hipersonoritate, raluri sibilante => silenium respirator - semn de mare gravitate
murmurul vezicular nu se mai percepe .

Semne de alarm: constituirea progresiv, n cteva zile, in care

crizele se repet i devin din ce n ce mai intense, fiind rezistente la terapia
obinuit,
tahipnee > 30/min,
tahicardie > 120/min,
cianoza perioronazal.

EAB: hipoxemie/ hipocapnie/ acidoza lactica

Radiografie torace exclude pneumonia,
pneumotorax, revarsat pleural etc
ECG: normal/ semne de incarcare cord drept
Laborator: HLG normala/ leucocitoza,
biochimie normala

Astm bronsic
Tratament initial
Oxicgenoterapie (SaO2> 93%)
Beta 2adrenergic(nebulizator)
Corticoid sistemic

Evaluare dupa 1 ora

Examen fizic, SaO2

Exacerbare severa
Exacerbare moderata
Istoric de factori de risc fatal
PEF 60-80% din prezis
PEF<60%
Ex obiectiv: simotome moderate,
Ex obiectiv:simptome severe de repaus,tiraj.
utilizare mm accesari
Fara ameliorare dupa tratamentul initial
Tratament:
Tratament
Oxigenoterapie
Oxigenoterapie
Beta-adrenergic si anticolinergic
Beta adrenergic ai anticolinergic inhalator
(inhalator la fiecare 60 min)

Astm bronsic
Reevaluare dupa 1-2 ore

Raspuns slab
Raspuns bun
raspuns susinut 60 min
dupa ultima administrare
- Ex zic normal
- PEF > 70%
- SaO2 > 90% (copii 95%)

Raspuns incomplet

Raspuns slab n 1 -2 ore:

Rspuns incomplet n 1 -2 ore

- factori de risc pt astm fatal

- factori de risc pt astm fatal

- ex zic: simptome severe,

- ex zic: semne moderate

confuzie

- PEF < 60%

- PEF < 30%

- SaO2 nu se amelioreaza

- PaO2 < 60 mmHg

Internare STI

Internare serv. urgena

- oxigen
Ameliorare: criterii trimitere domiciliu

- 2-adrenergic si anticolinergic

- PEF > 60%

inhalator

- Stabil pe medicaie orala / inhalatorie

- corticoid sistemic
- (sulfat Mg iv)
- Monitorizare PEF, SaO 2, puls

- PaCO2 > 45 mmHg

- oxigen
- 2-adrenergic i anticolinergic
inhalator
- corticoizi iv
- 2-adrenergic iv
- teolina iv
- IOT i VM posibil

Consult ATI

Hipoxie (PaO2<60 mmHg) sub oxigen adm

pe masca
Epuizare, obnubilare, coma
Detresa respiratorie
Esec de imbunatatire a simptomatologiei in
ciuda tratamentului adecvat

Triada: dispnee, wheezing, tuse

(Bronhopneumopatia obstructiva
cronica)

Anamneza

Internari anterioare in ultimul an

Istoricul afectiunii actuale la debut/ exacerbare

Antecedente bronsita sezonere, tuse productiva cu expectoratie muco-purulenta

Medicamente administrate (> 3 clase)

Expunere

Infectie de CRS/ infectie pulmonara (virala/bacteriana)

Examen obiectiv
-dispnee important de repaus
-tulburri de contient (scderea vigilentei pn la somnolent)
- cianoz agravat sau nou instalat
- folosirea muchilor accesori
- micri paradoxale abdominale
- semne de insuficient cardiac dreapt (edeme gambiere, hepatomegalie, turgescent
jugular) - instabilitate hemodinamic
- FR > 25/min
- AV > 110/min
- SaO2* < 90%

Investigatii
- radiografie toracic
- SaO2
- gazometrie: hipoxemia

PaO2<8.0kPa (60mmHg) si/sau SaO2<90% cu sau fara

PaCO2>6.7kPa (50mmHg) la aer atmosferic- indica insuficienta
respiratorie.

PaO2<6.7kPa, PaCO2>9.3kPa (70mmHg), si pH<7.30

sugereaza un episod amenintator de viata care necesita
monitorizare atenta si tratament critic
- ECG:hipertrofie ventricular dreapt, aritmii, ischemie;
- hemoleucograma : leucocitoza/anemie/policitemie
- biochimie: uree, electroliti
- examen microscopic (frotiu gram) din sput i cultur din sput
dac aceasta este purulent

Criterii de internare
Prezena comorbidilor ca pneumonie, aritmii
cardiace, insuficien cardiac cronic, diabet
zaharat, insufi cien renal sau hepatic;
Rspuns inadecvat la tratament al pacientului tratat
ambulator;
Accentuarea dispneei;
Incapacitatea de a dormi sau de a se alimenta
datorit simptomelor;
Accentuarea hipoxemiei, a hipercapniei, edeme
periferice;
Afectarea statusului mental;
Diagnostic incert.

Tratament
1. Oxigenoterapie pentru a obine o SaO2 de 90-93%; dac nu se obine oxigenare adecvat,
poate fi necesar ventilaie asistat.
2. Agoniti betaadrenergici- ageni de prim linie. Se prefer aerosolii, deoarece au efecte
sistemice minime. Principalele efecte secundare sunt tremorul, anxietatea, palpitaiile.
Tratamentul cu agoniti betaadrenergici necesit monitorizare dac se suspecteaz boal
cardiac. Se recomand salbutamol 4-8 puff -uri la 2 ore sau prin nebulizator, 2,5-5 mg la
1-2 ore.
3. Anticolinergice
Ipratropium, 4-8 puff -uri la 2 ore, sau nebulizator, 0,5 mg la 2 ore
Ameliorare pe termen scurt a obstruciei bron ice similar cu beta2-agoni tii
Efecte secundare minime: uscciunea gurii, gust metalic
4. Corticosteroizii
Metilprednisolon, 125 mg iv la 6 ore, ti mp de 72 ore
Prednisolon 60 mg per os/zi, ti mp de 4 zile; se scade cu 20 mg/zi, ti mp de 3 zile
SAU Prednison 30 mg/zi, 2 sptmni, dac pH>7,26
5.Ventilatia neinvaziva cu presiune pozitiva
Contraindicaii: pacientul necoperant, instabilitatea hemodinamic, hemoragia digestiv superioar.

Tratament
Antibioterapia 3-14 zile
Accentuarea dispneei, volum si purulenta sputa
Pacientii cu exacerbari severe care necesita ventilatie mecanica
Clase:
Macrolidele (azitromicin 500 mg, apoi 250 mg zilnic, timp de 5
zile, claritromicin 500 mg de 2 ori/zi);
Fluorochinolonele (ciprofloxacin, 500 mg la 12 ore);
Amoxicilin-acid clavulanic, 875/125 mg la 12 ore sunt mai
eficiente dect terapiile mai vechi.
La pacienii cu vrsta > 65 ani i cu comorbiditi prezente, se
indic:
Fluorochinolone respiratorii
Cefalosporine

Triada: dispnee, wheezing,tuse

+ durere toracica,palpitatii

Anamneza
Examen obiectiv
dispnee la efort sau in repaus +/- ortopnee
wheezing, mai ales nocturn, in absenta istoricului de astm sau
infectie (astm cardiac)
astenia fizica si oboseala,
durerea toracica (cardiopatie ischemica),
palpitatiile
Tusea neproductiva (in special noaptea sau la efort)
Dispnee paroxistica nocturna
=>scaderea in greutate, lipsa poftei de mancare, senzatie de greata

Investigatii
Laborator:
-hemograma completa, electroliti (sodiu, potasiu), functia renala
(creatinina, uree)
-markeri de citoliza miocardica:Troponina, creatinkinaza (CK) si izoenzima
MB (CK MB)=> infarctului miocardic acut.
-BNP (peptidul natriuretic de tip B) sau NT proBNP: sunt substante
secretate in principal de catre muchiul ventricular, ca raspuns la
cresterea presiunii intracardiace. Initial este secretat un precursor
(proBNP108) care apoi este proteolizat in NT-proBNP care este inactiv
din punct de vedere biologic si BNP care este activ. Valorile lor sunt
crescute nu numai in insuficienta cardiaca ci si in alte conditii (inaintarea
in varsta, insuficienta renala, hipertrofia ventricului stang, fibrilatie
atriala). Sunt utile in diagnosticare IC in urgenta si au mai degraba un
rol in excluderea altor cauze de dispnee. O valoare a NT proBNP mai
mica de 300 picograme/ml sau BNP<50 picograme/ml, exclude
diagnosticul de insuficienta cardiaca la un pacient cu dispnee.

Investigatii

radiografia toracica: utila in depistarea cardiomegaliei

(maririi inimii), edemului pulmonar acut si poate
exclude alte cauze de dispnee date de boli pulmonare
-electrocardiograma: depisteaza aritmiile, infarctul
miocardic acut, hipertrofia de ventricul stang; este
modificata de cele mai multe ori in IC.
-ecografia cardiaca: foarte utila in depistarea
anomaliilor de structura a muschiului cardiac,
problemelor valvulare, evalueaza functia sistolica si
cea diastolica.

Tratament

Obiectiv: corectarea factorilor precipitanti

(hipertensiune arteriala, tulburari de ritm)
pentru ameliorarea simptomatologiei

Tratament
- diuretice (furosemid, hidroclorotiazida, spironolactona, eplerenona).
- beta blocante (metoprolol, carvedilol, nebivolol, bisoprolol).
- inhibitori ai enzimei de conversie (captopril, monopril, enalapril, ramipril,
perindopril, zofenopril).
- antagonisti de receptori de angiotensina (valsartan, telmisartan, candesartan,
irbesartan).
- inotrop pozitive (digoxin, dobutamina, dopamina ultimele doua in formele
acute si severe si doar in spital).
- antiaritmice (amiodarona) la pacientii cu tulburari de ritm.
- antiagregante plachetare (aspirina, clopidogrel): la pacientii cu boala cardiaca
ischemica.
-anticoagulate (acenocumarol, warfarina) la pacientii cu fibrilatie atriala, la cei cu
trombi in ventriculul stang sau anevrisme mari de VS.
-hipolipemiante (simvastatina, atorvastatina, rosuvastatina): scad nivelul
colesterolului prevenind infarctul miocardic.
-nitrati (isosorbit mononitrat, isosorbit dinitrat): utili mai ales in IC cauzata de
boala cardiaca ischemica (dilata arterele coronare).

Tratament

Triada: dispnee, wheezing,tuse

+ durere toracica

Anamneza fara comorbiditati; fara tratament la

domiciliu
Examen obiectiv
dispneea i tahipneea (o rat respiratorie >
20/minut)
Durere toracica pleuritica
Extremitati reci, transpiratii profuze
Ameteala => sincopa
Trombembolism pulmonar?

Investigatii

Electrocardiograma - modificrile nespecifice, foarte frecvente fiind

cele reprezentate de tahicardia sinusal. De asemenea, sunt
comune fibrilaia atrial, blocul de ramur dreapt, inversiunea
anterioar a undei T .
Tipul S1Q3T3 (unde electrocardiograma arat o und S n V1, o
und Q n DIII i inversiunea undei T n DIII) nu este des ntlnit.
Radiografia toracic - Nu exist caracteristici specifice pentru
embolia pulmonar. La 40% dintre cazuri sunt prezente mici
cantiti de exudat.
Parametrii gazelor din sngele arterial pot fi normali. n mod obinuit
se ntlnesc hipoxia i hipocapnia
Angio-CT pulmonar - Este recomandat, n prezent, n cazul
suspiciunii de embolie pulmonar medie, ca tehnic iniial de
imagistic. Are o sensibilitate de peste 95% i permite un diagnostic
alternativ dac se exclude embolia pulmonar.

Ddimeri

Testul D-dimer - Este util numai pentru excluderea emboliei pulmonare

i trebuie folosit doar mpreun cu evaluarea probabilitii clinice pretest. D-dimerii sunt secretai n cursul fibrinolizei i indic prezena unui
trombus intravascular.
Un rezultat negativ al testului D-dimer exclude cu destul precizie
embolia pulmonar la pacienii cu o probabilitate clinic pre-test
sczut, ei nemaiavnd nevoie i de alte investigaii. Un test negativ
este inutil n cazurile n care exist o mare probabilitate clinic (aadar,
nici nu este oportun efectuarea lui ntr-o atare situaie). Rolul clinic al
testrii pentru D-dimer n excluderea tromboemboliei venoase depinde
de sensibilitatea tipului de analiz folosit
Un rezultat pozitiv sau o probabilitate pre-test intermediar ori mare
impun continuarea investigaiilor. Testul D-dimer devine mai puin util
odat cu prelungirea duratei de spitalizare a pacientului (fals pozitiv), ca
urmare a formrii unui cheag la locul de puncie venoas i a stazei
venoase datorate repausului la pat.

Tratament

Monitorizare cardiaca continua la fiecare

min: TA, AV, FR, SaO2
Abord venos + hidratare continua (solutii
cristaloide sau coloide)
Oxigenoterapie in doza mare pentru
corectarea hipoxemiei
Tratament antialgic (AINS/opioide)
Terapie anticogulanta

Tratament

Iniierea ct mai precoce a anticoagulrii la pacieni

cu diagnosticul de TEP confirmat sau suspectat (n
perioada de confirmare a diagnosticului) cu unul
dintre anticoagulantele directe:
1.heparina cu greutate molecular mica
2.fondaparinux
3.heparin nefracionat intravenos n cazul
pacienilor cu risc crescut de sngerare sau a celor
cu disfuncie renal sever cu un TTPA int de 1.52 ori mai mare dect valoarea de control

Tratament
Regimul de administrare a heparine cu greutate
molecular mic n TEP doze interval
Fondaparinux 5mg(greutate corporal <50kg) o
dat/zi / 7.5 mg (50-75 kg)/ 10 mg (>100 kg)
Enoxaparin 1.0mg/kg fiecare 12 ore
Nadroparina 86 U/kg fiecare 12 ore
Dalteparin a 200 U/kg o dat/zi
Poate fi indicat pacienilor cu cancer

Tratament
Ajustarea dozei heparinei nefracionate corespunztor
timpului de tromboplastin parial activat (TTPA)
<30 sec - 80 U/Kg initial, cresterea ratei de perfuzie cu
4 U/Kg/h
35-45 sec 40 U/Kg bolus initial, cresterea ratei de
perfuzie cu 2 U/Kg/h
46-70sec (1.5-2.3 indice de control) fara modificare
71-90sec (2.3-3.0 indice de control) - se reduce rata
perfuziei cu 2 U/kg/H
>90 sec (>3.0 indice de control)- se suspenda perfuzia
pentru o or, reducnd ulterior rata perfuziei cu
3U/kg/h

Tratament
Tratamentul trombolitic n TEP
-Streptokinaza 250 000 IU ca doz de
,,ncrcare timp de 30 minute, urmat de
100 000 IU/or timp de 12-24ore - regim
accelerat: 1.5 milioane IU timp de 2 ore
-rtPA 100 mg timp de 2 ore sau 0.6 mg/kg timp
de 15 min ( doza maxim -50mg)

Concluzii

Ddimieri
NtproBNP
SaO2
EAB
Radiografie pulmonara
ECG
Cauzele de bronhospasm pot sa coexiste la
acelasi pacient!!!

Multumesc