CASO CLNICO

Paciente masculino de 8 aos de edad.

Consulta el 14/12/2007 por presentar rinorrea,
obstruccin nasal, estornudos, prurito nasal y
ocular recurrentes desde hace 3 aos.
Concomitantemente refiere tos nocturna.
Relacin de los sntomas con cambios
climticos.
Fiebre y otalgia derecha desde hace un da.
Tratamiento previo con antihistamnicos.

ANTECEDENTES
Personales: Adenotonsilectoma a los 5 aos.
Hidrocele derecho. Molusco contagioso en el
escroto.
Familiares: Madre sufre rinitis, padre urticaria
demogrfica.
EXAMEN FSICO
Peso 21 Kgs. Talla 1,20 mts. PA 90/60 mm Hg. Pulso
68 ppm. - Rinitis bilateral con abundante secrecin
verdosa. - Abombamiento de la membrana
timpnica derecha con nivel lquido en el odo
medio. Resto del examen fsico dentro de lmites
normales.

Interrelacin RA y Enfermedades asociadas de vas

areas

Qu estudios complementarios seran tiles para

confirmar la presencia de alergia en este paciente?

1. Citologa nasal
2. Test de citotoxicidad
3. Cuantificacin de inmunoglobulina E
srica total
4. Pruebas prick y cuantificacin de IgE
especfica in vitro
5. Triptasa srica

Estudios complementarios
IgE srica total 815,6 UI/ml.
IgE especfica para Dermatophagoides pteronyssinus
(Clase 4)
IgE especfica para Dermatophagoides farinae (Clase
5)
IgE especfica para Blomia tropicalis (Clase 4).

Cules son sus impresiones diagnsticas?

1. Rinosinusitis viral
2. Sinusitis asociada con asma
persistente
3. Sinusitis bacteriana
4. Rinitis alrgica ms otitis media
aguda con efusin

Frecuencia de sntomas y calidad de

vida
El nio tiene problemas con sus
compaeros de la escuela que se
burlan de sus continuos mocos.
Sntomas nasales casi todos los das.
Despertares nocturnos frecuentes.
Ha faltado a la escuela una vez por
semana durante las ltimas 4

Cmo se clasifica la rinitis observada en este

paciente de acuerdo a los lineamientos ARIA?

1. Leve intermitente
2. Leve persistente
3. Moderada-severa intermitente
4. Moderada-severa persistente

Clasificacin

ARIA

Cul es el tratamiento farmacolgico de primera

eleccin para la rinitis en este paciente?

1. Descongestionantes orales
2. Un antihistamnico anti-receptores H1
ms un corticosteroide por va nasal
3. Mucolticos ms gotas nasales
conteniendo antibiticos, vasoconstrictores
y esteroides
4. Antagonistas de receptores de
leucotrienos

Manejo de rinitis alrgica,

lineamientos ARIA

Adems del tratamiento indicado para la rinitis, cmo tratamos

la otitis media en este paciente?:

1. Con descongestionantes nasales

2. Con anti-inflamatorios no
esteroideos por va oral
3. Con ambroxol
4. Con antibiticos

Tratamiento y Evolucin
14/12/07 se le indica Amoxicilina/cido
clavulnico 45 mg/kg BID por 10 das, Furoato de
mometasona 2 aerosolizaciones intranasales una
vez al da, y Desloratadina 2.5 mg/da.
Regresa a consulta el 15/03/08: Mejor con el
tratamiento indicado, el cual omiti hace mes y
medio. Ahora refiere nicamente rinorrea y
estornudos matutinos desde hace 4 semanas, sin
interferencia con el sueo ni ausencias a la escuela.

Cul sera la conducta en este momento?

1. Observacin sin indicar ningn
medicamento
2. Continuar con antihistamnico oral de 2a
generacin ms corticosteroide intranasal
3. Un antagonista de receptores de
leucotrienos
4. Descongestionantes tpicos nasales

Evolucin
Se le indic continuar Furoato de
mometasona intranasal una vez al da y
desloratadina 2.5 mg. durante 3 meses.
12/06/08 regresa a consulta. Refiere tos
diurna en reposo y congestin nasal. Se le
indica mantener el mismo tratamiento por 3
meses ms.
10/09/08: Se mantiene asintomtico
mientras recibe el tratamiento. Examen
fsico actual sensiblemente normal.

Qu medidas adicionales de tratamiento

deberan recomendarse a este paciente en
este momento?

1. Medidas preventivas ambientales

para alrgenos e irritantes
2. Inmunoterapia inespecfica con

vacunas bacterianas 3. Inmunoterapia

especfica para alrgenos de caros 4.
1 y 3 son correctos

Caso Clnico 2
Masculino 12 aos: Tos, sibilancias, falta
de aire y resfros a repeticin desde el
primer ao de vida.
Parto normal, trmino.
Leche materna 6 meses.
10 meses jardn infantil, IRA repetidos
cada 2 a 3 semanas.
Fiebre, coriza, obstruccin nasal,
estornudos, anorexia y prdida de peso.

Caso Clnico 2
A los 12 meses, hospitalizado 3 das por
crisis de tos, sibilancias y dificultad
respiratoria.
Alta con prednisolona durante 5 das.
Posteriormente, episodios repetidos de
resfros, a veces acompaados de dificultad
respiratoria.
A partir de los 2 aos, persistencia de
sntomas nasales (estornudos, prurito y
obstruccin) y respiracin por boca.

Caso Clnico 2
Adenoamigdalectoma a los 3 aos,

mejora parcial de sntomas nasales.

Contina con IRA altas, requiriendo AB. No

refiere neumonas o cuadros ms graves.

Episodios de tos, sibilancias y dificultad

respiratoria se intensificaron con varias

visitas a SU.

Caso Clnico 2
Hace 2 aos empeoran sntomas nasales,
principalmente nocturnos, ojos enrojecidos,
prurito intenso y sensacin de arena.
Inicialmente se controlaban con lgrimas
artificiales, actualmente apenas con
antihistamnicos tpicos.
Crisis mensuales de tos, sibilancias y dificultad
respiratoria, que mejoran con corticoides orales
e inhalacin de agonistas beta2 de accin corta.

Caso Clnico 2
Hace 2 meses dificultad respiratoria con ejercicio,
se despierta en la noche requiriendo inhalacin de
broncodilatador.
Bajo rendimiento escolar y somnolencia diurna.
Desencadenantes: exposicin a polvo, olores
fuertes, humo de tabaco, perfumes y contacto
con animales.
Tiene un perro y un gato.
Padre asmtico, madre RA y dos hermanos sanos.

Caso Clnico 2
Hiperemia conjuntival leve, ojeras y edema
infrapalpebral discreto.
Surco nasal transverso.
Respiracin por boca.
Mordida invertida.
Paladar ojival.
Mucosa nasal plida con hipertrofia cornete
inferior.
Tiraje intercostal, sibilancias generalizadas.

Hiptesis Diagnstica
Inmunodeficiencia primaria
Rinitis Alrgica.
Hipertrofia Adenoidea.
Asma mal controlada.

Caso Clnico 2
10 meses: resfros a repeticin cada 2 a 3
semanas.
Fiebre, coriza, obstruccin nasal,
estornudos, anorexia y prdida de peso.
Persistencia de IRAs y uso de AB.
Niega neumonas e infecciones ms graves.

Inmunodeficiencia primaria de Ac?

Caso Clnico 2
10 meses: resfros a repeticin cada 2 a 3
semanas.
2 aos sntomas nasales continuos: estornudos,
prurito, obstruccin y respiracin bucal.
Mejora parcial tras adenoamigdalectoma (3 aos).
Persistencia cuadros de IRA/AB.
Hace 2 aos empeoran sntomas nasales
nocturnos, hiperemia conjuntival, lacrimeo y ardor.
SBOR (Asma)

RINITIS ALRGICA?

RINITIS ALRGICA: Cuadro

Clnico
Sntomas Sugestivos:
2 durante 1 hora varios
das:
Rinorrea acuosa anterior,
Estornudos (paroxsticos),
Obstruccin nasal,
Prurito nasal,
Conjuntivitis.

Sntomas Habitualmente No
asociados:
Sntomas unilaterales,
Obstruccin nasal aislada,
Rinorrea mucopurulenta,
Rinorrea posterior,
Moco espeso,
Sin rinorrea anterior,
Dolor,
Epistaxis recurrente,
Anosmia.

Bousquet et al, Allergy 2004;59:373

Qu anlisis son importantes para definir la

etiologa alrgica de la rinitis de este
paciente?

Hemograma.
IgE srica total.
Pruebas cutneas de
hipersensibilidad inmediata.
IgE srica especfica.

Caso Clnico 2
Hemograma completo: Leucocitosis con
eosinofilia.
IgE total 800 UI/ml (VN 100).
Pruebas cutneas de HS inmediata:
DP + (> 3 mm)
DF +
B. Tropicalis +
Alrgenos de gato +
Blatella germnica (-)
Mezcla de hongos y plenes (-)

Segn intensidad de sntomas, cmo puede

clasificarse la Rinitis de este paciente?

Intermitente grave.
Persistente leve a moderada.
Perenne leve a moderada.
Persistente moderada a grave.
Perenne grave.

Clasificacin ARIA

INTERMITENTE

PERSISTENTE

LEVE

MODERADASEVERA

Recomendaciones ARIA
Los pacientes con rinitis persistentes deben
ser evaluados para detectar la presencia de
asma.
Los pacientes con asma persistente deben ser
evaluados para detectar la presencia de rinitis.
La estrategia debe combinar el tratamiento de
las vas areas superiores e inferiores en
trminos de eficacia y seguridad.
Bousquet et al, Allergy 2002;57:841

Hiptesis diagnstica
12 meses: crisis de tos, sibilancias, dificultad
respiratoria; hospitalizado 3 das.
Alta con prednisolona durante 5 das.
Intensificacin episodios, varias consultas
mdicas.
Crisis actualmente mensuales; mejora con
corticoides orales y agonistas beta2 de corta
accin inhalados.
Hace 2 meses dificultad respiratoria al hacer
ejercicio.
Sueo interrumpido por falta de aire al inhalar.

Asma?

Con relacin a RA, cul sera el esquema

farmacolgico inicial propuesto para este
paciente?
Antihistamnico H1 y cromoglicato tpico.
Antihistamnico H1 y corticoide inhalado.
Antihistamnico H1 oral y cromoglicato tpico.
Antihistamnico H1 oral y corticoesteroide
tpico.
Antagonista de leucotrienos y
corticoesteroide tpico.

Fuerza de las evidencias para

recomendacin de las opciones de
tratamiento para RA
Estacional
Adulto
Antihistamnico oral
A
Antihistamnico
A
intranasal
A
Corticoide intranasal
A
Cromoglicato disdico
A
nasal
A
Antileucotrienos
A
Inmunoterapia sc
D
IT sl/nasal*
Control Ambiental
*No efectivo en poblacin general

Perenne

Nio

Adult
o

Nio

A
A
A
A
(>12a)
A
A
A
D

A
A
A
A
A
A
A
A*

A
A
A
A
A
A
B
B*

Persistent
e

A
A**
A**
A**
A**
A**
A**
A**

**Extrapolado de estudios en RAS/RAP

ARIA 2007

Efecto medicamentos sobre sntomas RA

Estornudo
s

Rinorre
a

Obstrucci
n nasal

Prurito
nasal

Sntomas
oculares

Antihistamnicos
H1:
Oral
Intranasal
intraocular

++
++
0

++
++
0

+
+
0

+++
++
0

++
0
+++

Corticosteroides

+++

+++

++

++

++

Cromonas:
Intranasal
Intraocular

+
0

+
0

+
0

+
0

0
++

Descongestivos:
Intranasal
Oral

0
0

0
0

++++
+++

0
0

0
0

Anticolinrgicos

+++

Antileucotrienos

++

++

JACI 2001;108:S147

Manejo RA. Lineamientos

ARIA

Perfil Antihistamnico Ideal

Potente accin antihistamnica.
Amplia accin antiinflamatoria:
Estabilizacin mastocitos.
Inhibicin produccin mediadores.
Inhibicin liberacin mediadores.
Inhibicin migracin y adhesin.

Seguridad.

Meta-anlisis Corticoesteroides tpicos

vs Antihistamnicos tpicos en Rinitis
Alrgica

Yaez y Rodrigo
Annals of allergy, asthma and
immunology 2002, 89:479484.

Evitar
Evitar alrgeno
alrgeno
cuando
cuandoes
esposible
posible

Frmacos
Frmacos

seguridad
seguridad
efectividad
efectividad
facilidad
facilidadadministracin
administracin

costo

EDUCACIN
EDUCACIN
siempre
siempre

Inmunoterapia
Inmunoterapia
efectividad
efectividad
prescripcin
prescripcin
especialista
especialista
puede
puedealterar
alterarcurso
curso
natural
enfermedad
natural enfermedad