Modaliti de evaluare i de

abordare terapeuticorecuperatorie a statusului

clinico-funcional neurologic i
psiho-cognitiv (evaluarea
pacientului comatos sau aflat in
stri de contien redus)

DEFINIII
Contien = stare de veghe, n care subiectul este orientat
temporo-spaial i la propria persoan (are sentimentul
identitii personale i se poate autositua n spaiul i timpul
imediat)
Com = alterarea parial sau total a strii de contien a unui
subiect, cu afectarea funciilor de relaie i respectarea (ntr-o
msur mai mare sau mai mic) a funciilor vegetative.
Bolnavul nu reacioneaz la stimuli externi (auditivi, tactili,
vizuali, etc.) dar conserv funciile respiratorie i circulatorie
(care pot fi totui perturbate). Nu are ritm somn-veghe.

DEFINIII
Locked-in syndrome (sindrom de dezaferentare/
pseudocoma)
= stare de veghe i contien asociat cu tetraplegie
complet i paralizii ale nn. cranieni
= nu au expresie facial, nu mestec, nu nghit, nu vorbesc, nu
au privire lateral
= pot clipi, au privire vertical, neleg comenzile verbale
- n leziuni ale poriunii anterioare a trunchiului cerebral
- NU REPREZINT O TULBURARE A STRII DE
CONTIEN!!

DEFINIII
Starea vegetativ (SV) = tipic, este o stare cronic ce urmeaz
unei come, deoarece funcionalitatea trunchiului cerebral i a
diencefalului este reluat (parial sau integral), dar funciile
corticale rmn absente
= absena contienei i a responsivitii, datorit unor leziuni
severe ale emisferelor
= pot fi prezervate:
Funciile vegetative (respir spontan, stabil cardiovascular)
Unele reflexe simple (tuse, sughi)
Deschiderea ochilor +/-ciclu somn-veghe (aparent?)
(SRAA rmne funcional?)

Unele reflexe complexe: retragere la stimuli dureroi, micri

ale GO, masticaie, deglutiie, cscat, zmbet, plns, geamt,
ipt

DEFINIII
Stare vegetativ persistent
= stare vegetativ cu durata > 1 lun
Stare vegetativ permanent
= SV persistent > 1 an
Stare de minim contien (SMC)
= stare cu alterare sever a contienei, care nu poate fi
ncadrat drept com sau stare vegetativ, deoarece exist
dovezi (chiar minime i inconsistente) de contien. Bolnavii
pot evolua spre SMC dup o com sau SV
= exemplu: nchide ochii la comand, chiar dac reacia nu
apare la fiecare testare

CAUZE ale tulburrilor strii

de contien
traumatisme cranio-cerebrale (TCC)
accidente vasculare ischemice ntinse
hemoragii intracraniene masive
infecii ale SNC
boli neurodegenerative n stadiu avansat (ex. boala
Alzheimer)
procese nlocuitoare de spaiu

dup Laureys S. The neural correlate of (un)awareness: lessons from the

vegetative state. Trends in Cognitive Sciences.9: 556-9, 2005., adaptat

EVALUARE CLINIC
Posiblitile de evaluare clinic a strii de contien sunt
limitate
Spre ex., unele studii retrospective au sugerat faptul c n
jur de 40% din bolnavii diagnosticai cu stare vegetativ
aveau, n fapt, un grad de contien prezervat (Andrews K,
Murphy L, Munday R, Littlewood C. Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective
study in a rehabilitation unit. BMJ)

Diferenierea clinic ntre SMC, SV i locked-in syndrome la

bolnavii cu mobilitate sever redus (prin paralizii) este
extrem de dificil
La astfel de pacieni este adecvat explorarea EEG i RMN
funcional

RMN funcional metabolismul cerebral

Laureys S: Science and society: death, unconsciousness and the brain. Nat Rev Neurosci. 6:
899-909, 2005

EVALUAREA RAPID A COMEI

GLASGOW COMA SCALE (GCS)
Util n situaiile de urgen i pentru monitorizare la
pacienii la care starea de contien este fluctuant
Notarea GCS este obligatorie n toate situaiile de urgen
neurologic sau NCH
n situaiile de urgen, scorul GCS este notat i nainte de
administrarea medicaiei
Pentru fiecare rspuns testat se apreciaz cea mai bun
reacie

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

O rspuns ocular
4 deschide spontan (i la comand)
3 deschide la comand/ stimuli verbali
2 deschide la durere
M rspuns motor
1 fr rspuns
6 execut la comand
NT
5 localizeaz durerea
V rpuns verbal
5 orientat
4 confuz, dezorientat
3 cuvinte incoerente
2 sunete neinteligibile
1 fr rspuns
NT

4 reacie de retragere segmentar la stimul

dureros (flexie normal)
3 reacie de decorticare (flexie anormal) la
stimul dureros
2 reacie de decerebrare (extensie) la stimul
dureros
1 fr rspuns
NT

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

Pentru evaluarea rspunsului ocular la durere, stimulul
dureros nu se aplic la nivelul feei
Pentru evaluarea localizrii durerii, se aplic presiune
supraorbitar, malar sau sternal. Se acord 5 p dac pacientul
i flecteaz MS ncercnd s ndeprteze stimulul dureros

dup http://www.springerimages.com

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

Pentru evaluarea reaciei de aprare (dac bolnavul nu
localizeaz stimului nociceptiv) se comprim cu un obiect
dur o unghie de la mna bolnavului
- reacia normal este flexia cotului pentru retragerea MS
stimulat (4 p)
Pentru evaluarea reaciilor de decerebrare sau decorticare
(la pacientul care nu are flexie de retragere), se aplic
presiune supraorbitar, malar sau sternal
- 2 p = decorticare = flexia bilat. a MS + extensia bilat. MI
- 1 p = decerebrare = extensia cot + RI umeri + extensia MI
bilat.

GLASGOW COMA SCALE (GCS)

Interpretare:
scor maxim = 15 p
Leziune cerebral minor = 13-15 p
Leziune cerebral moderat = 9-12 p
Leziune cerebral sever 8 p
Limitri:
Scorul 3 nu difereniaz decesul de coma profund
Aplicabilitate limitat la copii sub 3 ani
Rezultate false la pacienii cu somnolen: dup crize
epileptice, oc, hTA sever, hipotermie, medicamente
Greu de apreciat n: traumatisme ale feei, tetraplegii, afazici,
intubai

Rigiditatea, spasticitatea i posturile

anormale din come/ stri vegetative
Spasticitate = hipertonie (rezisten) muscular dependent de
viteza cu care este mobilizat segmentul. Senzaie de lam
de briceag. Hipertonie de tip piramidal (asociat cu sindrom
de NMC)
Rigiditate = hipertonie (rezisten) muscular ce nu variaz cu
viteza de mobilizare. Hipertonie de tip extrapiramidal
La pacienii cu leziuni cerebrale masive, pot coexista leziuni
piramidale i extrapiramidale
Posturile anormale pot fi meninute spontan sau apar la stimuli
nociceptivi. Pot afecta un hemicorp, sau pot fi bilaterale
Postura de decorticare = indic lezare a tractului cortico-spinal
i a tractului rubrospinal (n leziuni ale emisferelor, capsulei
interne, talamusului, i posibil ale mezencefalului)

Rigiditatea, spasticitatea i posturile

anormale din come/ stri vegetative
Postura de decorticare = flexie coate + pumni + degete
+ extensie + RI a MI
- prognostic mai bun dect rigiditatea de decerebrare
- poate evolua spre postur
de decerebrare
Postura de decerebrare
= RI brae + extensie coate
+ pronaie pumni
+ flexie degete mini
+ extensie MI
+ trismus (uneori)

Rigiditatea, spasticitatea i posturile

anormale din come/ stri vegetative
Postura de decerebrare
- indic lezare/ compresie a trunchiului cerebral
- decesul este frecvent prin aritmii / stop
cardiac, sau insuficien respiratorie
O variant a posturii de decerebrare
= opistotonus = extensia trunchi + gt
- indic lezare/ compresie masiv a
trunchiului sau meningit
- mai frecvent la copii (imaturitatea SN)
- prognostic mai sumbru

Opistotonus

Alte tulburri ale tonusului i motilitii n

strile de contien alterat
Progresia spre flacciditate este cel mai adesea o indicaie a
progresiei leziunilor caudal, spre partea inferioar a bulbului
(cu nrutirea prognosticului)
Pacientul poate prezenta micri spontane (se poate vorbi
despre micri voluntare doar n strile de minim
contien) arat integritate funcional a structurilor neuromotorii aferente segmentului respectiv. Absena oricrei
micri spontane dup 3-4 luni de SV = prognostic sever,
probabilitate minim de rectigare a contienei
Micri anormale (reflect leziuni specifice) nu au valoare
prognostic

- spasme
- tremor, clonus
- crize mioclonice, distonice

Evaluri de rezultat n strile de

contien alterat

Glasgow outcome scale (GOS)

Utilizat la pacienii care au fost/ sunt n com, stare
vegetativ, stare de minim contien (n special dup TCC,
dar i alte afectri extensive cerebrale)
Scopul este de a urmri evoluia clinic a pacientului
Se utilizeaz n special n cercetare
Are un caracter general, de apreciere global, n linii mari a
evoluiei pacientului cerebral

Glasgow outcome scale (GOS)

1 = decedat
2 = stare vegetativ (neresponsiv la stimuli externi)
3 = disfuncionalitate sever (contient, dependen total
sau parial de ngrijiri din partea altor persoane; abiliti
limitate de comunicare; rspunsuri comportamentale sau
emoionale anormale)
4 = disfuncionalitate moderat (autonomia funcional se
rezum la ADL; nu poate participa la activiti socioprofesionale)
5 = recuperare bun (poate persista un deficit psiho-cognitiv
sau funcional minor)

Evaluri de rezultat n strile de contien

alterat
Scala Rankin modificat
Scala cu aplicabilitate mai larg, pentru orice tip de
suferin cerebral (nsoit sau nu de afectari ale strii
de contien)
A fost iniial dezvoltat pentru evaluarea evoluiei clinice
dup AVC
Are tot un caracter general, global
Se utilizeaz mai ales n scop de cercetare

Scala Rankin modificat

0 = asimptomatic
1 = fr dizabiliti semnificative; pot fi prezente unele
simptome
2 = dizabilitate uoar; nu necesit asisten
3 = dizabilitate moderat: necesit un grad de asisten din
partea altei persoane, dar capabil s mearg singur
4 = dizabilitate moderat sever: necesit asisten pentru
mers, incapabil de autoservire
5 = dizabilitate sever: imobilizat la pat, incontinent,
necesit asisten i ngrijiri permanente
6 = decedat
Alte scale de evaluare a independenei funcionale globale:
FIM (functional independence measure)
Indicele Barthel

Tratament = suportiv
1. Suport nutriional (per os, enteral, parenteral)
2. Profilaxia sindromului de imobilizare
Tromboza venoas i tromboembolia
Bronhopneumonia
Infeciile tractului urinar
Escare, etc.
3. Asigurarea evacurii urinei i fecalelor
4. Combaterea retracturilor i deposturrilor
KT pasiv
Posturare
Ortezare
Fizioterapie
5. Tratamentul afeciunilor intercurente