SPONDILITA ANCHILOZANTA

Conf Dr Gabriela Udrea

Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino
2016

B, 28 ani

- durere lombara cu debut la varsta adolescentei.

- practicant de jogging si a atribuit discomfortul
lombar acestei activitati recreative.
- Durerea lombara a inceput la varsta de 18 ani si a
devenit progresiv mai suparatoare in ultimii 3 ani.
In ultimele luni a observat o durere in coloana
dorsala cu dificultati la respiratie.
MF: contractura musculara paravertebrala

determinata de efortul fizic

administrat Ibuprofen 600 mg x 2/zi care a
ameliorat partial durerea.

Caz clinic

Caz clinic

Durerea lombara persista medicul familie

Istoric reluat :
Durerea lombara iradiaza in fese, il trezeste
noaptea din somn;
Redoare matinala de 2 ore in coloana lombara
si dorsala care se amelioreaza cu exercitiul
fizic;
Mersul sau ortostatismul nu agraveaza
durerea;
MF: Diclofenac 100 mg/zi
exercitii fizice de intarire pentru coloana.
Desi AINS a ameliorat durerea, dupa 2 sapt
pacientul a prezentat epigastralgii si a intrerupt
medicatia.
Rgf coloana lombara =N
I s-a recomandat ultrasunete, masaj ,
manipulare spinala care nu au ajutat
simptomele.

Durere lombara de tip inflamator

criterii de diagnostic
1. Debut inainte de 40-45 de ani
2. Debutul insidios al durerii
3. Persista de cel putin 3 luni
4. Incepe in primele ore ale diminetii
5. Redoarea matinala se amelioreaza cu miscarea

Dg + daca exista cel putin 4 din 5 criterii

ASAS Criteria (Sieper J Et al Ann Rheum Disease
2009;68:784-8)

Care din urmatoarele afectiuni vor fi incluse in

diagnosticul diferential al durerii lombare joase la un
pacient tanar ?
Injurie de parti moi, ex intindere musculara
Hernie de disc
Infectie
Neoplazie
Spondiloartrita
Scolioza
Toate

SPONDILARTRITELE:
TRASATURI CLINICE
Sacroiliita +/- spondilita
Entesita (inflamatie os/tendon)
Oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare
Uveita
Absenta factorului reumatoid
Asociere puternica cu markerul genetic , HLA B27

SPONDILITA ANCHILOZANTA
EPIDEMIOLOGIE
Sex

Barbatii mult mai afectati decat

femeile, raport 3:1

Debutul simptomelor

~80% dezvolta primele simptome <30

ani,
<5% debut > ani

Prevalenta

25 / 1000 in UK

Incidenta

~7 / 100,000 persoane/an

Varsta medie la diagnostic

33

Intarzierea in diagnostic

10
Sieper, J et al. Ankylosing spondylitis: an overview. Ann Rheum Dis
2002;61(3):iii8iii18

ETIOPATOGENIE
HLA- B27 predispozitie genetica pentru SA.
Subtipul genotipic HLA-B27 asociat puternic cu

spondilartritele si in special cu SA: HLA-B*2705

Homozigotii ptr HLA-B27 au un risc mai mare de SA
decat heterozigotii.
SA este mult mai frecventa la persoanele cu istoric
familial de SA sau alta spondilartrita.
SINOVITA + ENTESITA + CALCIFICARE

PREVALENTA HLA B27

Populatia sau entitatea clinica

HLA-B27 prezent

Albi sanatosi

8%

Afro-americani sanatosi

4%

Spondilita anchilozanta (albi)

92%

Spondilita anchilozanta (afro-americani)

50%

Artrita reactiva

60-80%

Psoriazis asociat cu spondilita

60%

IBD asociata cu spondilita

60%

Uveita acuta anterioara izolata

50%

Spondilartrita nediferentiata

20-25%

FACTORII DE MEDIU
NU se dezvolta la oricare persoana HLA-B27 +

importanta factorilor de mediu.

Soarecii transgenici HLA-B27 + boala similara SpA:
sacroiliita, entesita, artrita, leziuni cutanate si
unghiale,inflamatie oculara, cardiaca,
gastrointestinala si a tractului genitourinar. .
Soarecii transgenici HLA-B27+ crescuti intr-un mediu
steril NU dezvolta boala. Odata introdusi intr-un
mediu obisnuit si expusi la bacteriile din mediu
manifestarile clinice de SpA .

MECANISME IMUNOLOGICE
Modelul peptidului artritogen (bacterie enterica) prezentat de

moleculele HLA specifice.

Multi pacienti cu SA au inflamatie GI subclinica si titruri crescute
de ac de tip IgA la Klebsiella.
Bacteria invadeaza tractul GI al gazdei predispuse genetic
inflamatie cronica si permeabilitate intestinala crescuta
peptide artritogenice intra in circulatia sanguina.
Afinitate a antigenelor bacteriene pentru entese. Stress-ul
biomecanic de la nivelul enteselor de la coloana sau picioare
poate explica predispozitia pentru entesele de la aceste nivele.
SpA - singurele afectiuni autoimune asociate mai frecvent cu
genele MHC de clasa I decat cu MHC clasa II.

iritatie a ochiului stang cu +roseata

intensa a ochiului +durere
+fotofobie.
oftalmolog uveita corticosteroid
local.
oftalmologul trimitere catre
reumatolog

Caz clinic

Reumatologul :

- fatigabilitate care s-a inrautatit in ultimii ani, insomnie

- inrautatirea durerii de spate dupa repausul prelungit
- mersul si activitatea fizica amelioreaza simptomele
- are un unchi care sufera de durere de spate din adolescenta si o verisoara
cu boala inflamatorie intestinala
- pacientul neaga istoric de psoriazis, diaree cronica, sange in scaun sau boli
cu transmitere sexuala .
Examenul fizic :
- sensibiliate la palpare articulatiilor sacroiliace
- manevra FABERE durere in articulatiile sacroiliace
- distanta occiput perete =0 cm
- expansiunea cutiei toracice =3 cm (normal >/= 5 cm) testul Schober= 11 cm
(normal > 15 cm)
- nr artic dureroase= 0, nr artic tumefiate=0
- sensibilitate la palparea insertiei tendonului lui Achile pe calcaneu
Cere analize si radiografii !!

MANIFESTARI CLINICE
Manifestari clinice
scheletale
Manifestari clinice
extra-scheletale
Examinarea fizica

Criterii de diagnostic

MANIFESTARI CLINICE SCHELETALE

Durere lombara cu
caracter inflamator
Entesopatii

Oligoartrita

ENTESOPATII
Jonctiunea costosternala
Procesele spinoase
Crestele iliace
Marele trohanter
Tuberozitatea ischiatica
Tuberculi tibiali
Calcanee

MANIFESTARI CLINICE
EXTRASCHELETALE
Oculare
Cardiace
Intestinale

Pulmonare
Neurologice

Renale
Osteoporoza secundara

Manifestari clinice extrascheletale

Iridociclita
unilaterala
recurenta

Inflamatie intestinala
subclinica

Fibroza de
lobi sup.
pulmonar

Nefropatie IgA
Nefropatie AINS
Amiloidoza renala
Sindrom de coada de
cal
Fracturi spinale

Osteoporoza

Pericardita
Bloc AV
Insuficienta aortica

EVALUAREA DE LABORATOR
VSH ,CRP utile in evaluarea diagnostica dar au valoare

limitata ptr ca nu sunt crescute la toti pacientii;

Anemia normocroma normocitara
HLA-B27 este pozitiv la 8% din populatia alba
la > 90% din pacientii cu SA.
In prezenta simptomelor sugestive de SA :
-HLA-B27pozitiv - inalt sugestiv pentru SA.
- HLA-B27 negativ - nu exclude SA.
HLA-B27pozitiv la un pacient tanar cu durere lombara de
tip inflamator confirma diagnosticul.
HLA-B27 pozitiv la un pacient varstnic cu durere de spate
si stenoza spinala nu are valoare diagnostica.

DIAGNOSTIC:
CRITERIILE MODIFICATE NEW YORK (1984)

Criteriul clinic:
Durere lombara joasa > 3 luni, ameliorata de exercitiu, neameliorata
de repaus
Limitarea mobilitatii coloanei lombare in plan sagital si frontal
Limitarea expansiunea cutiei toracice in raport cu valorile normale
pentru varsta si sex
Criteriul radiologic:
Sacroiliita grad 2 bilateral sau grad 3 4 unilateral
Grading:
SA definita daca este prezent criteriul radiologic + cel putin un criteriu
clinic
SA probabila daca:
Trei criterii clinice
Criteriul radiologic prezent , fara semne si simptome

STADIALIZAREA RADIOLOGICA
A SACROILIITEI
Gradul 0: normal
Gradul I: stergerea marginilor
articulare suspiciune
Gradul II: scleroza minima cu
unele eroziuni
Gradul III: scleroza definita pe
ambele versante ale articulatiilor,
eroziuni severe cu largirea
spatiului articular cu sau fara
anchiloza
Gradul IV: anchiloza completa

Rx profil: eroziuni anterioare colturi

corpi vertebrali T12 = leziunea
Romanus

Rx profil : Squaring vertebral L3

si L4, sindesmofite anterioare

Osificare interspinoasa. Rgf

fata: sindesmofite laterale T12L2si osificarea lig interspinos
de la T12- L4.

Rgf profil:sindesmofite
anterioare coloana cervicala

Coloana de bambus.
Fuziune completa a
corpilor vertebrali

Calcificare discala L2-L3

si L3-L4 + sindesmofite
anterioare L2-L4

Radiografie bazin incidenta AP. Sacroiliita bilaterala stadiul IV. La nivelul

articulatiei coxofemurale drepte se observa pensarea uniforma a spatiului
articular, eroziuni, scleroza subcondrala acetabulara si osteofite marginale.

Criteriile de clasificare ASAS pentru SpA

TC SACROILIACE

Sectiune axiala si coronala : scleroza subcondrala si

eroziuni marginale bilaterale pe versantul iliac

Montadon C. Sacroiilitis: imaging

evaluation. Radiol Brasvol.40no.1So
Paulo.2007

Rezultate:
Anemie usoara
normocitara,
VSH= 32,
CRP =1.8,
HLA-B27 positiv,
Rx pulmonar
Rx sacroiliace: sacroiliita
bilaterala gradul 2
Stabileste dg de
spondilita anchilozanta
forma axiala

Evolutie catre.
- anchiloza spinala completa
- osteoporoza indusa de imobilitate
- protezare articulara anchiloze articulare

PROGNOSTIC
Afectarea soldurilor si prezenta oricaruia din urmatorii 3
factori in primii 2 ani de la debut sunt predicitivi ptr boala
severa: (Sp 97.5% Sb50%):
- VSH >30 mm;
- Lipsa de raspuns la AINS;
- Limitarea mobilitatii coloanei lombare, dactilita, Oligoartrita sau debutul 16 ani.
Absenta oricaror aceste semne in primii 2 ani de la debut
prezice o boala usoara (Sb=92.5% Sp= 78%).

TRATAMENTUL
SPONDILITEI ANCHILOZANTE
Obiectivul principal : conservarea QoL pe termen

scurt si lung prin:

- controlul simptomelor si al inflamatiei;
- prevenirea deteriorarilor structurale progresive
- conservarea/normalizarea participarii sociale si
functionale

Management of active axial

Spondyloarthritis

Ward et al. American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis

Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing
Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. ARTHRITIS & RHEUMATOLOGY DOI
10.1002/ART.39298 VC 2015, AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY

A.TRATAMENTUL SA ACTIVA
A1. Tratamentul farmacologic:
AINS in tratament continuu;
TNF blocanti : NU se recomanda un blocant
particular cu exceptia celor cu BII sau irita
recurenta;
Daca exista o lipsa de raspuns la primul TNF
blocant se inlocuieste cu un altul;
Nu se recomanda glucocorticoizii sistemic!

A.TRATAMENTUL SA ACTIVA
Sacroiliita activa izolata in ciuda tratamentului cu

AINS glucocorticoid intra-articular;

Boala axiala + entesita activa in ciuda tratamentului
cu AINS injectie la nivelul enteselor cu corticoid ;
CI: injectiile peritendinoase ale tendoanelor Achiles,
patelar si cvadriceps trebuie evitate;
Boala stabila axiala + artrita periferica activa in
ciuda tratamentului AINS injectie intra-articulara
cu corticosteroid;
Kinetoterapie

B. TRATAMENTUL SA BOALA STABILA

AINS la cerere;
SA care primeste TNF blocant si AINS -poate primi

numai TNF blocant ;

SA care primeste TNF blocant + SAARDs - poate
primi numai TNF blocant;
Terapie fizicala

Agenti Anti-TNF
Etanercept:50 mg sc/sapt
Adalimumab: 40 mg sc la 2 sapt
Infliximab: 5 mg/kg IV in sapt 0, 2, si 6 si apoi la fiecare 8

sapt
Certolizumab pegol: 200 mg sc la 2 sapt sau 400 mg la 4
sapt
Golimumab: 50 mg sc/4 sapt

MONITORIZAREA BOLII
BASDAI
BASFI
ASDAS
BAS-G
HAQ-S
AS-QoL

SCORUL ASDAS

Pacientul :indometacin 75
mg oral x2/zi ameliorare
partiala a simptomelor 2
lunipirozis celecoxib 200
mg x 2/zi durerea si
redoarea persista
adalimumab 40 mg sc la 2
sapt 3 sapt ameliorare
dramatica a
simptomatologiei.