FIEBRE TIFOIDEA

BRUCELLOSIS
CLINICA Y TRATAMIENTO

Dra: Frida Oblitas Baldrrago

Hospital Nacional Dos de Mayo

FIEBRE TIFOIDEA

Es una enfermedad infecto-contagiosa

causada por la Salmonella typhi que
ingresa al organismo por va oral y que
origina un cuadro sistmico.

Incidencia

Es una enfermedad endmica con brotes

epidmicos.

Actualmente se dan casos sobre todo en los

meses de verano.

Afecta preferentemente a escolares y

adultos jvenes.

Caractersticas de la Infeccin
por Salmonella typhi

Infeccin propia del ser humano, nico

reservorio conocido.

Periodo de incubacin: Variable ( 7-14 das)

La evolucin natural de la enfermedad es de

4 semanas.
Enfermedad autolimitada que evoluciona
expontneamente a la curacin.

FORMA DE CONTAGIO

Transmisin fecal-oral. En forma indirecta, por ingestin de alimentos

contaminados.

Epidemiologa

Est en relacin con personas que ingieren

alimentos de venta ambulatoria.
Personas que residen en reas suburbanas,
carentes de agua y desage
deficiente saneamiento bsico
hacinamiento.
Constituye un indicador del estado de
agua y alcantarillado de un pais.

Salmonella typhi

Bacilo Gram negativo, mvil, flagelado que

pertenece al gnero salmonella, miembro
de la familia Enterobacterias.

Principales antgenos: Flagelar (H) somtico

(O) y uno termolbil de la cubierta (Vi).

Sobrevive en el medio ambiente por 1-3

meses.

Fuentes de Contagio de Salmonella Typhi

La ingestin de 10 7 , de S. typhi causa la

fiebre tifoidea en el 50% de las personas
expuestas.
Alimentos
neutralizan
cido gstrico

Se requiere
menor cantidad
de bacilos

PATOGENIA
BACTERIA
(multiplicacion)

INGRESO
(Va digestiva)

(acidez gstrica)
Intestino Delgado
( ganglios mesentricos)
Torrente Circulatorio
(folculos linfticos, placas de Peyer)
ganglios
linfticos

Endotoxinas

bazo

pulmn

M.O

SNC
miocardio
ileo paraltico
shock sptico

Cuadro Clinico
Periodos:

Periodo de Incubacin: 6-14 dias

Periodo de Invasin: 4 a 12 das o ms. Inicio

insidioso.

Periodo de Convalescencia: 7 a 10 d. aprox.

3% de los pacientes, se transforma en

portadores a largo plazo.

Manifestaciones Clnicas

Fiebre (vespertina,disociacin pulso

temperatura en 15%)
Compromiso del estado general (decaimiento)
Cefalea frontal intensa
Anorexia, nuseas y/o vmitos, dolor
abdominal
diarreas y/o estreimiento. Lengua saburral.
Meteorismo.
Artralgias, mialgias, epistaxis,

Tos y dolor orofarngeo, y reaccin bronquial

Manifestaciones Clnicas

En mujeres, signos de cistitis (disuria,

polaquiuria, dolor lumbar)
Estado de sopor tifoso( 20 a 25%)
Roseolas en abdomen y/o trax (20%) en
N de 4 a 10 que duran de 24 a 36 horas).
Hepatomegalia (52%) y esplenomegalia
(24%)
Borborigmos en fosa ilaca derecha (55%)
an cuando este signo es inespecfico.

Roseola en trax anterior y abdomen, en F. Tifoidea al

final de la primera semana.

Complicaciones

Suelen presentarse a la tercera semana de

evolucin
Hepatitis granulomatosa, colecistitis alitisica.
Perforacin intestinal, (2%) enterorragia (47%)
Miocarditis,
Cerebelitis, signos de meningismo.
Infeccin Urinaria (13%, E. coli)
Neumopatas, con o sin derrame

Caractersticas de la enfermedad en el
lactante

Poco frecuente en el lactante.

Sindrome febril, compromiso respiratorio
Diarreas
Puede iniciarse como sepsis, con fiebre de
40C, diarrea con moco y sangre, ictericia,
signos de meningismo.

Exmenes de Laboratorio
1.

Hemograma: ( Solicitarlo a los 4 o 5 das)

Leucopenia o leucocitos normales, salvo en casos
complicados en quienes puede existir leucocitosis.
Desviacin izquierda.
Aneosinofilia
Neutrofilia
Linfocitosis relativa.
Anemia normoctica, normocrmica leve o moderada
Velocidad de sedimentacin leve o moderadamente
elevada.

Exmenes de Laboratorio
2.

Aglutinaciones:

Son inespecficas, existen reacciones cruzadas

10% de pacientes con tifoidea tienen aglutinaciones

negativas.
25% de nios sanos, no vacunados tienen O, igual o
mayor de 1/40, y H igual o mayor de 1/80
Solicitarlas a partir de la segunda semana de la
fiebre.

Aglutinaciones

Ttulos negativos o bajos: Tomar nueva muestra a los 7 o

10 das.

Ttulo sugestivo de
Tifoidea:

Antgeno H
mayor a 1/160

Sugiere inmunizacin
o infeccin anterior

Ttulos altos de
aglutininas sin
cuadro clnico

No es indicativo
de enfermedad

Antgeno O igual o superior a

1/160

Aglutinaciones

Recordar:
10% de pacientes con
Tifoidea

Tienen ttulos
persistentemente

negativos.
15% de pacientes con
Tifoidea

Tienen ttulos no
diagnsticos.

Diagnstico Etiolgico

Hemocultivo: Positivo en el 50%

de casos.

Mielocultivo: Positivo en el 90%.

Coprocultivo: Positivo en el 40%

Cuando solicitar un mielocultivo?

En aqullos pacientes con terapia

antimicrobiana previa, con
aglutinaciones bajas o negativas.

En pacientes con fiebre de origen

indeterminado.

Periodo de enfermedad y Positividad a los

resultados.

Exmenes serolgicos y de cultivo

resultados positivos

E. serolgicos

en relacin al periodo
de evolucin de la
enfermedad.

Tcnica mas importante

Cultivo

para diagnstico de F.T

Hemocultivo

Es positivo :
1ra semana

90% de casos

2da semana

75% de casos

3ra semana

40% de casos

4ta semana

10% de casos

Mielocultivo

Se puede realizar el estudio en

cualquier periodo de tiempo de la
enfermedad.

Es positivo alrededor del

90%

Coprocultivo

Positivo en

2da y 3ra semana

Puede ser positivo en la 1ra semana en casos

de diarrea.

Interpretacin de las Aglutinaciones

Las aglutinaciones NO SON UTILES PARA:

Guiar el tratamiento
Predecir recidivas
Establecer pronsticos

Muchas personas
al salir de alta

Mantienen la serologa positiva por varios

meses.

Con el tratamiento no se persigue la negativizacin

Diagnstico Diferencial

Neumona
Brucelosis
Infeccin Urinaria
TBC
Influenza
Leucemia linfoblstica
Mononucleosis Infecciosa.
Paludismo
Sepsis
Meningoencefalitis.
Shiguellosis
Artritis Reumatoidea Juvenil (ARJ Enf. Still)

TRATAMIENTO

Medidas Generales: Antipirticos, Hidrat.

El tratamiento de eleccin: Cloramfenicol
50 a 100mg/Kg /da VO o parenteral,
cada 6h.
Disminuir la dosis a la mitad, cuando cae la
fiebre
Duracin del tratamiento: 14 das.
Las recadas se deben tratar igual que el
primer episodio.

Paciente con fiebre Tifoidea, que muestra un aumento

escalonado hasta el 4to da de ingreso en que comenz
el tratamiento con cloramfenicol; observndose la cada
de la fiebre al 5 da de tratamiento.

TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Amoxicilina: 100 mg/kg/da VO cada 8

horas.

Cotrimoxazol: 8-10mg/kg/da de
Trimetoprin VO cada 12 horas.

En el Per, no se ha reportado cepas de

salmonella tiphi multirresistente

Tratamiento de las Recidivas

De 100 casos adecuadamente

8 a 15 pueden
tratados

presentar reaparicin
del cuadro clnico

Una recidiva no representa

resistencia bacteriana

Recibir 2do ciclo

de tratamiento con
droga inicial.

Exmenes de Control

Al terminar el tratamiento

2 coprocultivos
sucesivos

Positivo
Control cada 3 m. por 1 ao

Negativo
Alta

Criterios para el Alta

Alta Hospitalaria o
Alta Clnica

Alta Epidemiolgica

Paciente estable
Remisin de sntomas
Coprocultivos
Negativos

Notificacin:
De acuerdo a la Ley 2348 de Declaracin Obligatoria
de Enfermedades Infecciosas

PREVENCION

VACUNAS

Vacuna oral atenuada (Eficacia: 65%)

Vacuna clsica inactivada (Eficacia: 50-60%)
Vacuna a base de polisacridos (Eficacia:
74%)
Indicaciones:
Indicaciones Personas que viajan a zonas
de alta endemicidad o que corren un alto
riesgo de exposicin de alimentos o agua
contaminada.

VACUNAS
DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACIN

V. oral: > de 6 aos: 1 cpsula por 3 dosis.

V. Clsica:S.C.
2 dosis. 0.25 - 0.5ml (>10
Clsica
aos)
V. a base de polisacrido:
polisacrido 1 dosis: 0.5ml ( >
2 a.)
Reacciones adversas:
Fiebre
Cefalea
Dolor local e inflamacin.

BRUCELLOSIS

Enfermedad Zoontica,
bacteriana,
multisistmica causada
por una de 4 bacterias
del gnero Brucella.

B. Ovis

Reservorios

B. abortus
B. suis

B. canis

B. melitensis

ETIOLOGIA BRUCELLOSIS

Bacterias del gnero brucella

Caractersticas
Cocobacilos aerobios Gram
No mviles
No esporulados
Carecen de cpsula
Intracelulares
Sensible al calor
Resistente al fro
Crecimiento lento

Sobrevive

2 meses en queso fresco

6 semanas en suelo seco
6 meses en suelo, hmedo
frio y en oscuridad

EPIDEMIOLOGIA

Modo de transmisin

Ingestin de productos lcteos

no pasteurizados
Exposicin ocupacional con
animales infectados ( veterinarios)

Periodo de incubacin: Vara desde 1 semana a varios meses

Brucellosis Humana
Fiebre Ondulante
Fiebre Malta.

Frecuencia: Mayor en escolares.

Patogenia
Brucela

Fagocitada

Multiplicacin
Intracelular

Torrente sanguneo

Digestivo
Linfticos

Sistema Retculoendotelial

Mdula Osea

SNC

Rin

Todos lo rganos pueden estar involucrados

Resp.

CUADRO CLINICO

Formas Clnicas
B. Aguda:
B. Sub-aguda:
B. Crnica:
Rara en nios.

Evolucin
Menor de 2 meses
De 2 a 12 meses.
Mayor de 12 meses.

Las manifestaciones en nios, son variadas y

semeja a la de los adultos.
Predomina la forma aguda.

Manifestaciones Clnicas

Fiebre alta vespertina , escalosfros, debilidad

(90%)
malestar general, cefalea, sudoracin,
anorexia, prdida de peso, mialgias,
altralgias, artritis perifrica y sacroiletis, dolor
de espalda (25 a 50%).
Esplenomegalia (60-80%). Hepatomegalia
(10 a 30%)
Desrdenes hematolgicos.

Grfica de temperatura en brucelosis, que muestra la

tpica fiebre ondulante , remitente y variable.

COMPLICACIONES
Neurobrucellosis

Cardiovascular

Meningitis, encefalitis, abscesos

Endocarditis (vlvula artica)

Ocular

Respiratorio
Cuadro Pseudogripal (Tos persistente)
Neumona
Derrame Pleural
Digestivo-hepatobiliar
Hepatitis granulomatosa
Genito-urinaria
Orquiepididimitis
Sind. Urmico-Hemoltico

Conjuntivitis
Queratitis
Uvetis

Sangre y Mdula Osea

Anemia Hemoltica
Trombocitopenia
Leucopenia, pancitopenia
M.O: Histiocitos con
hemofagocitosis
Msculo-Esquelticas
Rodilla, Cadera, Articulacin-Sacroilear

Complicaciones:

Osteoarticular

Osteomielitis vertebral

Poliartritis
asimtrica

Epifisitis del ngulo

antero superior

DIAGNOSTICO

Historia Clnica
Antecedente epidemiolgico
Cuadro Clinico

2.

Cultivos: Hemocultivo, Mielocultivo

1.

3.

Pruebas Serolgicas
Rosa de Bengala
Seroaglutinacin en tubo
2-mercaptoetanol
Coombs (1/160)
Cuantificacin (ELISA)

4.

PCR

5.

Tcnicas de imagen (Rx, TC. RM)

EXAMENES AUXILIARES

Test de Rosa de Bengala

Prueba cualitativa
Detecta Ig G
Se realiza: con Ag Rosa
de Bengala
Positivo
Resultado

Negativo

Test. de Aglutinacin en placa: Ag. + suero en una placa.

Ttulo de Aglutinacin > o = 1/160 ( infeccin pasada o reciente)
Test. de Aglutinacin en tubo:
tubo Preparado antignico de Br. Abortus.
Reaccin con anticuerpos aglutinantes Ig.G, Ig M e Ig A dirigidos
contra Br. Abortus, melitensis y suis.

EXAMENES AUXILIARES

Prueba de Coombs

Demuestra la presencia de antic.

Aglutinantes y no aglutinantes.
Para el diagnstico de
brucelosis
crnica

Prueba del 2-Mercaptoetanol: Detecta la Ig G, y los ttulos

Mayores de 1/80 definen la actividad de la infeccin.

Fenmeno de zona: Consiste en la no aglutinacin o

aglutinacin parcial presentes en las diluciones bajas y
aglutinacin completa en las diluciones altas (1/320)
ELISA: Detecta presencia de anticuerpos especficos: Ig G,
Ig M, Ig A)

TRATAMIENTO

1.

Brucelosis no complicada:
Nios < de 8 aos:

Trimetoprim- Sulfametoxazol + Rifampicina: 6 semanas

2.

Nios > 8 aos:

Doxiciclina VO + Rifampicina VO : 6 semanas

Doxiciclina VO 6 sem +Estreptomicina IM x 14 das
Doxiciclina +Trimetoprim sulfametoxazol x 4 semanas +
Gentamicina x 5 das

TRATAMIENTO DE BRUCELOSIS

DOSIS DE MEDICAMENTOS
Tipo de Antibitico

Trimetoprim
Sulfametoxazol

Dosis en nios

8 a 10 mg / Kg / da

N de veces al da

Cada 12 horas

Doxiciclina

2-4 mg / Kg / da

Cada 12 horas

Rifampicina

15 mg / Kg / da

Cada 12 horas

Estreptomicina
Gentamicina

20 a 30 mg / Kg / da

5 a 7 mg / Kg / da

Cada 24 horas
Cada 12 horas

Algoritmo para la evaluacin y Tratamiento de la

Brucelosis Sub-aguda
Prueba de Rutina
Serologa contra Brucella: >1/160

Positivo
Negativo

Tratamiento
Pruebas serolgicas especficas
(aglutinacin en tubo)
2-Mercaptoetanol <1/180

Negativo
Hemocultivo x 2
y Mielocultivo
Positivo
Tratamiento

Negativo
No hay diagnstico

Positivo
Tratamiento

Positivo
Tratamiento

G
R
A
C
I
A
S