VASCULITIS DE

PEQUEOS
VASOS

Alumno: Javier Villacorta Aguirre.

CLASIFICACION DE VASCULITIS

VASCULITIS ASOCIADA a ANCA (Ac

antineutrfilos citoplasmticos)
3 enfermedades comparten caractersticas anatomopatolgicas,
clnicas y laboratorio:
GRANULOMATOSIS DE WEGENER (GW)

POLIANGEITIS MICROSCPICA (PAM)

histologa y
clinica

Sd. CHURG STRAUSS o Granulomatosis esosinoflica con

poliangeitis. (SCS)

Afectan a vasos pequeos

Comparten una lesin glomerular
Necrosis focal
Formacin de semilunas
Ausencia o escasez de depsitos Ig.

ANCA

Ac dirigidos contra ciertas protenas de los grnulos citoplasmticos de

neutrfilos y monocitos.

1 vez descrito en paciente con GN necrosante pauciinmune.

Inicialmente fueron descritos sobre la base de patrones IF:

Citoplasmatico c-ANCA

Perinuclear p-ANCA

Ag relacionados con la vasculitis:

Proteinasa 3 c-ANCA

PR3-ANCA: + mayor probabilidad en GW

Mieloperoxidasa p-ANCA MPO-ANCA: + mayor probabilidad de PAM y SCS.

FISIOPATOLOGIA
ANCA inducir o potenciar la inflamacin vascular.
Depende de la
activacin del
receptor Fc-

Unin de PR3 ANCA / MPO ANCA activacin de neutrfilos:

Degranulacion
Aumento de bomba respiratoria del neutrfilo
Produccin de ON
Quimiotaxis
Expresin de molculas de adhesin
Unin a clulas endeteliales
Union del PR3-ANCA a
las cel endoteliales

Suprarregulacion de la
expresin de molculas de
adhesin y produccin IL8

Contribuyen a
la inflamacin
y el dao
vascular

GRANULOMATOSIS DE
WEGENER

 VASCULITIS NECROSANTE GRALUMATOSA

Enfermedad multisistmica.
Entidad clnica caracterizada por vasculitis granulomatosa de las
VR superiores e inferiores, acompaadas de GN.

Epidemiologia
Afecta a los dos sexos por igual
En todas las edades (media 41 aos rango entre 9 a 78 aos)
Mas frecuente en personas de raza blanca (97%)

Patogenia
Etiologia desconocida
Prevalencia mas alta determinada por los HLA DR1 y HLA DQw7
Asociacion entre Ac PR3-ANCA y GW establecida.

Especifico 90 97%
Presentes en GW activa generalizada
Pueden ser producidos por T. linfoide pulmonar
en la enfermedad activa
Linfocitos T asociados a la patogenia aumento de niveles de IL-2
( > recaida)
Mayor produccin de TNF-a por mononucleares y L T CD4.

Estudios Histopatolgicos
Rasgos caractersticos vasculitis necrosante de arteria y
venas de pequeo calibre + formacin de granulomas
intra/extravasculares.
Afectacion Pulmonar:
Multiples infiltrados nodulares cavitados y bilaterales

Lesion en VRS:
Inflamacion, necrosis y formacin de granulomas con o sin vasculitis

Lesion renal:
Precoz: glomerulitis local y segmentaria GNRP + formacin de
semilumas
No hay signos de depstios de complejos inmunes.

Manifestaciones Clnicas

Pueden ser

Curso indolente Sx desapercibido

Curso rapidamente progresivo

Sx constitucionales Astenia, Anorexia, Perdida de

peso, Fiebre.

Manifestaciones de VR superiores
Ms comn 90 % casos.

Manifestaciones nasales:

Presentes al inicio de la
enfermedad 70%

Tumefaccion mucosa con

obstruccion nasal

Manifestaciones otolgicas

Ulceras nasales costrosas

+ comn otitis media

serosa

Perforaciones septales

Hipoacusia de conduccin

Epixtasis

Oido interno hipoacusia

neurosensorial y vrtigo

Deformidad nasal en silla de

montar

Exudado serosanguinolento

Sinusitis (85% casos) complicacion 2 la infeccin por S.

aureus.

 Enfermedad laringotraqueal
Suele ser asintomtica
Puede desarrollarse ronquera leve hasta un cuadro con
estridor y obstruccin de grado letal en VAS
Lesion mas caracterstica Estenosis subgltica
Requiere evaluacin por laringoscopio mucosa fiable
eritematosa o tejido cicatricial liso
Exm complementario: Tc traquel y RM utial para el Dx de E.
subglpotica.

Manifestacin pulmonar
47% casos presentacin inicial
87% casos en el curso de la enfermedad
Sx mas comunes:
Tos
Hemoptisis
Pleuritis

Sx menos comunes:
Derrame pleural
Hemorragia pulmonar difusa alta mortalidad
Adenopatias mesdiastinicas e hiliares.

 Anomalias Rx
Infiltrados pulmonares
Ndulos bilaterles, multiples y cavitados

Es importante excluir infecciones Neumonia (40% casos en

GW y 16% mortalidad)
Se observa Patrn restrictivo
Disminucin de volmenes respiratorios
Disminucin de la capacidad de difusin CO

Manifestaciones renales
E. renal temprana silente -> Bp renal:
Cambios inflamatorios focales con sedimento urinario
y funcin renal normal.

Laboratorio y Exm microscpico til para evaluar la

presencia de GN activa
Sedimento urinario Presencia de cilindros hemticos
Valor predictivo positivo para GN.

Ausencia de cilindros hemticos la hematuria puede

sospechar:
Afectacin del aparato urinario inferior x vasculitis
(no es frecuente)
Cistitis inducid por ciclofosfamida

Manifestaciones oculares

28 58% casos

Pueden formar parte de la presentacin inicial

Afectacion de cualquier compartimiento del ojo:

Queratitis

Conjuntivitis

Escleritis

Epiescleritis

Obstruccion del conducto nasolagrimal

Uveitis

Pseudotumor retroorbitario con proptosis

Oclusion de vasos retinianos

Neuritis optica

Utilidad Dx
Pronostico desfavorable para
funcin visual
50% perdida visin
Isquemia N. optico

 Secundario al tto:
Cataratas glucocorticoides
Infecciones oportunistas: ciclofosfamida + GC
Retinitis por CVM
Herpes zoster oftlmico

Dx til Oftalmoscopio + TC o RM (proptosis)

Manifestaciones cutneas
40 50% casos
Mas comunes
Ulceras
Purpura palpable
Ndulos subcutneos
Ppulas y vesculas

Paralelas a la actividad
de la enfermedad
en otros rganos

Manifestaciones msculoesquelticas
Comunes:
32 55% en la presentacin inicial
67 76% en el curso de la enfermedad

Artralgias y mialgias
Artritis 28% casos
Sinovitis: varios patrones
Enf monoarticular
Oligoartritis migratoria
Poliartritis simtrica no deformante ni erosiva
Asimetria de articulaciones grandes y pequeas

FR positivo en 50 60% casos.

Manifestaciones neurologicas

Rara vez es una manifestacin inicial

22% casos aparece en el curso de la enfermedad

+ Frec Neuropatia perifrica

Mononeuropatia multiple (+frec)

Polineuropatia distal y simtrica

Dx EMG y estudios de conduccin nerviosa

Grado de extensin y distribucin de la lesin

Bp revela vasculitis

6-9% casos neuropata craneal

ACV
Infarto cerebral o troncoencefalico
Hematoma subdural
HSA

Dx Tc y RM:
Infartos
Hemorragias
Lesiones en masa
Intensificacion menngea
difusa
Lesion de sustancia blanca
Puncion lumbar:

Exclusion de
infeccin SNC y HSA

Manifestaciones gastrointestinales
Carcter asintomtico
Sx dolor abdominal, diarrea y hemorragia
Relacin con ulceras en el Id y IG

Inusuales colecistitis, ascitis inexplicada, ulceras perianales,

pancreatitis aguda recurrente, etc
Aumento de enzimas hepticas
Rx simple Presencia de aire libre- perforacin intestinal
Endoscopia revela ulceraciones.
Bp cambios inflamatorios + vasculitis necrosantes
granulomatosa
Dx histopatolgico de GW.

Manifestaciones genitourinarias
Obstruccin uretral masa inflamatoria extrnseca
Cistitis hemorrgica 2 causas:
+ frec: ciclofosfamida
Lesin de pared vesical por vasculitis necrosante

Prostatitis necrosante 7% casos

Otras: uretritis necrosante, orquitis, epididimitis, necrosis del
pene
EMO Prueba Dx importante
Hematuria sin cilindros hemticos evaluar tracto inferior GU
Citoscopia + Bp
D/c infeccin cultivos.

Manifestaciones cardiacas

+ Frec 6- 12% casos

Pericarditis
Derrame pericrdico asintomtico
Dolor torcico + roce pericrdico

Bp vasculitis necrosante + formacin de granulomas

Patron focal o difuso afecta al pericardio

Otras:
Isquemia miocrdica por vasculitis coronaria
Miocarditis
Endocarditis y valvulitis
Arritmias
Defectos de conduccion

DIAGNOSTICO
LABORATORIO:
No tratados leucocitosis + anemia NN + trombocitosis + aumento
VSG
La PR3 ANCA sensibilidad alta 90% en forma activa y 40% en
remisin de la enf.
ANCA positivo IF + PR3-ANCA o MPO-ANCA
Sospecha alta de VASCULITIS

ANATOMIA PATOLOGICA
Lesin inflamatoria:
Necrosis
Alteraciones granulomatosas
Vasculitis

Pulmones presencia de capilaritis (x

anotomopatolgico)
Renal GN focal y segmentaria
Grado variable de necrosis fibrinoide y alteracin proliferativa
Irreversible Semilunas epiteliales y lesiones esclerosas

TRATAMIENTO
Tto eficaz:
Dx sin retraso
Variabilidad del curso clnico y gravedad
Vigilar actividad del proceso
Anticipar morbilidad relacionada con al enfermeda
y tto

GLUCOCORTICOIDES
Se utiliza + frec en combianacion con citotxicos
Alivio de la enfermedad leve solo usar GC
Dosis inicio 1 mg/kg/d

Se mantiene:
Hasta que cede clnica activa de enfermedad:

Estabilizacin F. renal

Resolucion de infiltrados pulmonares

Reduccin gradual despus de 1m (solo si este controlada

la enfermedad)
Alto Riesgo Bolos de Metilprednisolona 1g/d x 3das
Hemorragias alveolar difusa
GNRP

CICLOFOSFAMIDA (CFM)
Tto combinado con GC pauta estndar para GW
Dosis inicial 2mg/kg/d VO
Casos graves: 3-5mg/kg/d x 3 4das
Despus de la remisin completa se continua x 1 ao.
Disminucin gradual 25mg c/2-3m hasta supenderlo o aumentar
en racaida.

Complicacin
Ca vesical
Metabolito toxico Acroleina
Dx: citologa urinaria

Supresion medular por toxicidd

Leucopenia + frec.

Ciclofosfamida IV:
0.7g/m2 c/ 3 semanas
Eficacia comparable con VO
Disminucin de infecciones x P.
carini
Menor mortalidad
Menor ndice de Ca vesical.

METOTREXATE (MTX)

Dosis baja 0.05 0.3 mg/kg/sem

Asociado a GC

ANTIBIOTICO

TMP/SMX eficaz en GW aislada en tejido paranasales y nariz.

No se debe utilizar solo como tto en afeccin pulmonar o renal.

Menos recurrencia de VRS.

Anti TNF

Infliximab remisin completa y riesgo de infeccin

Otros: rituximab, etarnecept

Ig IV

Tto alternativo para formas de vasculitis sistmica con actividad

persistente despus de la terapia anterior.

Afresis

Eficacia teraputica en:

Insuficiencia renal oligrica avanzada

Creat >6mg/dl

POLIANGEITIS
MICROSCOPICA

 Subgrupo de poliarteritis nodosa

Caracterizada por: GN necrosante segmentaria
Chapell Hill International Consensus Criteria:
PAM vasculitis necrosante con poco o ningn depsito que
afecta a vasos pequeos.

Asociacion + Frec con capilaritis pulmonar y GN

necrosante.
Puede mostrar p-ANCA y c-ANCA

MANIFESTACIONES CLINICAS
Afecta Hombres > Mujeres
Edad de Inicio 40- 59 aos
Comienzo:
Hiperagudo GNRP + Hemorragia alveolar (Sd
RENOPULMONAR)
Insidioso y curso progresivo
Sx constitucionales: Purpura, afectacin renal leve, hemoptisis
episdica.

Enfermedad Renal
Evolucion variable + Frec: GNRP
Lesion renal GN necrotizante:
Necrosis segmentaria
Formacion de semilunas
Proliferacion endocapilar ligera o nula
Depositos inmunes
escasos o ausente

Enfermedad pulmonar
Es comn >50% casos
Mas grave: Hemorragia alveolar difusa
Comienzo agudo

Clinica es variable:
Desde disnea y anemia leve sin hemoptisis
Hasta hemorragia masiva con hipoxia profunda

Tambin hay Fibrosis intersticial

Secundaria a episodios recurrentes de HAD

Otras manifestaciones
Mas comunes:
Artralgias
Mialgias
Fiebre
Afectacin cutnea purpura palpable

Menos comunes:
Neuropata perifrica
Afectacin de odos, nariz y garganta

DIAGNOSTICO
Sospechar si:
Fiebre prolongada inexplicable
Afectacion de multiples rganos (+ pulmonar y renal)
Purpura palpable

Dx definitivo Biopsia
Tambin presencia de:
Capilaritis pulmonar + GN pauciinmune necrosante o vasculitis
leucocitoclastica

Positividad a MPO-ANCA
La PAM se asocia a VHB

TRATAMIENTO
Protocolo similar a GW
Para afectacin grave renal y pulmonar
Combinacion de GC + MTX

El seguimiento y monitorizacin seriada de Sx clnicos

y funcin renal por exmenes peridicos de
sedimento urinario
Importancia para el tto a largo plazo.

EVALUACION DE LA
ACTIVIDAD GW

El indice BVAS/GPA va desde 0

(o remision completa) a un
maximo de 68.

La remisin completa es la
meta de la terapia
imunosupresora en las GPA y
las PAM

se define como la ausencia de

actividad de la enfermedad.

La remision renal se define

como la ausencia de
hematuria, cilindros o
proteinuria.

VASCULITIS NO
ASOCIADAS A ANCA

VASCULITIS Ig A
PURPURA DE SCHONLEIN
Denominada
purpura anafilactoide
HENOCH

Clasificada dentro de las vasculitis cutneas leucocitoclasticas

Similar manifestacin cutnea, histologa y localizacin similar con
excelente pronostico.

Produce afectacin visceral articular, renal y GI

Predominio de la edad infantil y adultos jvenes
Mas frecuente en varones y nivel socioeconmico bajo
Mas frecuente en primavera.

Patogenia
Depositos de inmunocomplejos Ig A
Se desconoce agente causal
Se produce a menudo despus de infeccin
respiratoria
Streptococcus ?
Ag desencadenantes: frmacos, alimentos,
inmunizaciones, picaduras..

Manifestaciones clinicas

Inicialpurpura palpable no trombopenica en nalgas y MM II.

60- 90% Sx articulares

Limitados a artralgias

Algunos presentan poliartritis ( tobillos, rodillas, carpos y mano)

Suelen ser transitorias y no erosiva ni deja secuelas.

Gastrointestinales por vasculitis

Edema en la pared intestinal

Episodios de dolor abdominal de tipo colico + nauseas y vomitos

Puede cursar con diarrea o estreimiento

Rectorragia si se produce dao en mucosa

Renal glomerulonefritis asintomtica (+frec)

Hematuria y proteinuria en sediemento urinario

< casos: hematuria macroscpica y sd nefrtico

Genitourinario Edema escrotal

Laboratorio:

leucocitosis

elevacin IgA
No coagulopatia
Ni alteracin plaquetaria

Tratamiento y pronostico
Tiene un curso benigno
Sin tto puede parecer nuevos brotes
En casos aislados curso crnico mortalidad por
afectacin renal
Precisar tto Sx abdominales o articulares intensos
Corticoides: tiempo limitado
Reposo en todos los casos.