NEUMONIA

ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD
GUIAS CLINICAS
Dr. Edgar Arrospide Villa
Neumologo
Hospital Regional Honorio Delgado
Facultad de Medicina UNSA

CALIDAD DE LA
EVIDENCIA

Nivel I ( alto ) : evidencia derivada de ensayos controlados

aleatorios , bien dirigidos
Nivel II ( moderado ) : evidencia derivada de ensayos bien
diseados , controlados sin asignacion al azar ( estudios de
cohortes , series de pacientes , casos y controles ) . Incluye
tambien cualquier gran serie de casos en que se llevo a
cabo un analisis sistematico de los patrones de enfermedad
o de la etiologia microbiana , asi como informes de datos
sobre nuevas terapias que no fueron recogidas de un modo
aleatorio
Nivel III ( bajo ) : estudios de casos y opinion de expertos .
En algunos casos las recomendaciones provienen de datos
de susceptibilidad antibiotica sin observaciones clinicas

FISIOPATOLOGIA
1. Aspiracion de contenido orofaringeo durante el sueo
2. Via aerosol
3. Via hematogena
4. Por contiguidad
5. Inoculacion directa

ETIOLOGIAS MAS COMUNES DE

NAC
Tipo de paciente

Etiologia

Ambulatorio

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Chlamydophila pneumoniae
Virus respiratorios

Hospitalizado ( no UCI )

S. pneumoniae
M. pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Legionella species
Aspiracion
Virus respiratorios

Hospitalizado ( UCI )

S. pneumoniae
Staphylococcus aureus
Legionella species
Bacilos gram negativos
H. influenzae

IDSA/ATS. Guidelines for CAP en adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-72

SCORE PSI

: IDSA / ATS 2007

IDSA/ATS
IDSA/ATS2007
2007

CURB 65

Mortalidad (%)

0.6

Bajo riesgo. Tto ambulatorio

2.7

6.8

Hospitalizacion corta o tto

ambulatorio supervisado

14.0

Neumonia severa .Hospitalizacion . Considerar UCI

4o5

27.8

FACTORES DE RIESGO PARA

NEUMOCOCO RESISTENTE A BETA
LACTAMICOS

Edad < 2 aos y > 65 aos

Tratamiento con B-lactamicos en los

tres meses previos

Alcoholismo

Comorbilidad

Inmunosupresion

CRITERIOS DE SEVERIDAD
EN NAC
Criterios menores
oFR 30
oPaO2 / FiO2 250
oInfiltrados multilobares
oConfusion y desorientacion
oUremia ( BUN 20 mg% )
oLeucopenia < 4000 celulas / mm3
oTrombocitopenia < 100 000 celulas / mm3
oHipotermia < 36 C
oHipotension que requiera reanimacion con liquidos agresiva

Criterios mayores
oVentilacion mecanica invasiva
oShock septico con necesidad de vasopresores

IDSA/ATS. Guidelines for CAP en adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-72

CRITERIOS DE ESTABILIDAD
CLINICA
Temperatura 37.8 C
Frecuencia cardiaca 100 latidos / min
Frecuencia respiratoria 24 / min
PAS 90 mmHg
Sat O2 90 % o PaO2 60 mmHg ( FiO2 0.21 )
Capacidad para mantener la ingesta oral
Estado mental normal

IDSA/ATS. Guidelines for CAP en adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-72

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
EMPIRICO
Tratamiento ambulatorio
1. Previamente sano y no uso de antimicrobianos en los
ultimos 3 meses
Un macrolido ( nivel de evidencia I )
Doxiciclina ( nivel de evidencia III )
2. Comorbilidades ( enfermedad cardiaca , pulmonar ,
hepatica o renal cronica ;
diabetes mellitus , alcoholismo , neoplasias , asplenia ,
inmunosupresion , o uso
de antimicrobianos en los ultimos 3 meses
Una fluorquinolona respiratoria ( moxifloxacina ,
gemifloxacina o levofloxacina
( nivel de evidencia I )
Un betalactamico + un macrolido ( nivel de evidencia I )
3. En regiones con alta tasa ( > 25 % ) de infeccion de S.
pneumoniae
resistente a
IDSA/ATS. Guidelines for CAP en adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-72
macrolidos ( MIC 16 ug/ml ) , considerar uso de agentes

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
EMPIRICO
Tratamiento en pacientes hospitalizados ( no
UCI )
Una fluorquinolona respiratoria ( nivel de evidencia I )
Un beta lactamico + un macrolido ( nivel de evidencia I )

Tratamiento en pacientes hospitalizados en

UCI
Un beta lactamico ( cefotaxima , ceftriaxona , o
ampicilina/sulbactam ) mas
azitromicina ( nivel de evidencia II ) o una fluorquinolona
respiratoria ( nivel de evidencia I )
Una fluorquinolona respiratoria y aztreonam ( alergicos a penicilina
)IDSA/ATS. Guidelines for CAP en adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-72

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
EMPIRICO
Aspectos especiales
Si Pseudomonas es considerada
Un betalactamico antineumococico y antipseudomonico
( piperacilina/tazobactam ,
Cefepime , imipenem o meropenem ) mas o ciprofloxacina o
levofloxacina
O
Los beta lactamicos arriba mencionados mas un aminoglucosido y
azitromicina
O
Los beta lactamicos arriba mencionados mas un aminoglucosido y
una fluorquinolona antipseudomonica
( nivel de evidencia III )
Si MRSA es considerado
Aadir vancomicina o linezolid ( nivel de evidencia III )
IDSA/ATS. Guidelines for CAP en adults. Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-72

PATOGENOS ESPECIFICOS
Condiciones Epidemiologicas y/o
factores de riesgo

Condicion

Patogeno(s) comunes

Alcoholismo

Streptocococcus pneumoniae ,
anaerobios orales , Klebsiella
pneumoniae , Acinetobacter
especies , Mycobacterium
tuberculosis

EPOC y/o tabaquismo

Haemophilus influenzae ,
Pseudomonas aeruginosa , Legionella
especies , S pneumoniae

Aspiracion

Patogenos entericos gram negativos ,

anaerobios orales

Infeccion VIH ( temprana )

S. pneumoniae , H. influenzae , M.
tuberculosis

Infeccion VIH ( tardia )

Los anteriores mas P. jirovecii ,

Cryptococcus , Histoplasma ,
Aspergillus , micobacterias atipicas ,
P. aeruginosa

Influenza activa en la comunidad

Influenza , S. pneumoniae , S.
aureus , H. influenzae

TERAPIA ANTIBIOTICA PARA

PATOGENOS ESPECIFICOS
Organismo
Streptococcus
pneumoniae
No resistente a
penicilina

Antimicrobiano(s) de
eleccion

Penicilina G , amoxicilina Cefalosporinas orales o

parenterales ,
clindamicina ,
fluorquinolona
Antibiograma
respiratoria

Resistente a penicilina
Haemophilus
influenzae
No productor de Blactamasa
Productor de Blactamasa
Mycoplasma
pneumoniae

Antimicrobiano(s)
alternativos

Vancomicina , linezolid ,
amoxicilina a altas dosis
Amoxicilina

Fluorquinolona,
doxiciclina , azitromicina
, claritromicina

Cefalosporinas de 2 o
3 generacion ,AMX/CLV

Igual al anterior

Macrolido , tetraciclina

Fluorquinolona

TERAPIA ANTIBIOTICA PARA

PATOGENOS ESPECIFICOS
Organismo

Antimicrobiano(s) de
eleccion

Antimicrobiano(s)
alternativos

Pseudomonas
aeruginosa

B-lactamicos
antipseudomona + cpx
o lvx o aminoglucosido

Aminoglucosido + cipro
o levofloxacino

Acinetobacter
especies

Carbapenem

Cefalosporinaaminoglucosido ,
ampicilina-sulbactam ,
colistina

Penicilina
antiestafilococica

Cefazolina , clindamicina

Staphylococcus
aureus
Susceptible a meticilina

TMP-SMX
Meticilino resistente

Vancomicina o linezolid

Bordetella pertussis

Macrolido

TMP-SMX

Anaerobios

B-lactamico/inhibidor de
B-lactamasa ,
clindamicina

Carbapenem

Influenza

Oseltamivir o zanamivir