ANESTESIA REGIONAL

DR. JORGE, DULANTO MEDINA

ALUMNAS:
SARANGO SALAS, KARLA FERNANDA
TORRES MARTINEZ, ROSEMARY ELYZABETH
ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

ANESTESIA REGIONAL- RAQUIANESTESIA

Es un tipo de anestesia regional que se produce al bloquear las
races nerviosas raqudeas en el espacio subaracnoideo con un
anestsico local.
El sitio de accin de estos anestsicos locales es :
el tejido nervioso principalmente las races anteriores y
posteriores de la medula espinal;
asimismo los ganglios de las races dorsales y dorsolumbares de
la cadena simptica,
Es por lo tanto un bloqueo radicular que conduce a una perdida
de la actividad vegetativa, sensitiva y motora.
La accin del bloqueo depende principalmente del tamao de la
fibra, siendo las fibras amielinicas las mas sensibles a agentes
anestsicos; en cambio las fibras motoras por ser mielinizadas
son mas resistentes al bloqueo.

ORDENAMIENTO DEL BLOQUEO

La
desaparici
n de las
funciones
neurolgica
s ocurre en
el siguiente
orden:

Bloqueo vasomotor, con dilatacin de los

vasos cutneos y aumento del riesgo
cutneo.
Bloqueo de las fibras para el frio. Sensacin
de calor del paciente producida por lo
anterior.
Perdida de la discriminacin trmica
Bloqueo de las fibras de conduccin lenta del
dolor
Perdida de la sensibilidad tctil
Parlisis motora
Inhibicin de la sensacin de presin
Inhibicin de la propiocepcion y de la
sensibilidad propioceptiva profunda.

CONSIDERACIONES ANATOMICAS
vrtebras: 7 cervicales,
12 torcicas, 5 lumbares
y 5 sacras coalescentes.
4 curvaturas fisiolgicas:
Lordosis cervical y
Cifosis dorsal y sacra
Referencias
superficiales:
Apfisis espinosas de:

C7 :sobresale de la nuca
D3 : espina del omoplato
D7 : punta del omoplato
L4 : espina iliaca ant- sup
L5 : fosita lumbar

PIEL
TJ. CELULAR SUBCUTNEO
LIG. SUPRAESPINOSO
LIG.INTERESPINOSO
LIG. AMARILLO
ESPACIO EPIDURAL
DURAMADRE
ESPACIO

SUBDURAL(VIRTUAL)
ARACNOIDES
ESPACIO SUBARACNOIDEO
PIAMADRE

MEDULA ESPINAL

INDICACIONES
A. Obsttrica - Ginecologa
A. Traumatolgica
Rechazo a A. Gral
Analgesia post operatoria
Cx abdominal inferior, inguinal, urogenital, rectal, de
extremidades inf. y cadera

CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS

Rechazo a la
tcnica
Coagulopatas
Infeccin sitio de
puncin
Sepsis

RELATIVAS

- Alergia a AL
- Hipovolemia
- Alteracin
SNC
- Inhibidores
plaquetarios

ANESTESIA REGIONAL
EN LA ANESTESIA REGIONAL UNICAMENTE SE
BLOQUEA LA CONDUCCION NERVIOSA HACIA Y DESDE
EL AREA QUIRURGICA.
ESTO SE CONSIGUE MEDIANTE EL USO DE
ANESTESICOS LOCALES EN LA PROXIMIDAD DE LA
MEDULA ESPINAL( ANESTESIA REGIONAL NEUROAXIAL)
O DE TRONCOS NERVIOS PERFIRICOS (BLOQUEO
NERVIOSOS).
ESTA TECNICA CONSIGUE UNA EXCELENTE ANALGESIAY
RELAJACION MUSCULAR DEL AREA QUIRURGICA.

NEUROAXIAL
EL ANESTESICO LOCALE SE DEPOSITA EN LA
PROXIMIDAD DE LA MEDULA ESPINAL A LA
QUE SE LLEGA POR DIFUSION.
SE DISTINGUEN DOS TIPOS:QUE SE
EXPONDRAN A CONTINUACION

ANESTESIA INTRADURAL

CONOCIDA COMO RAQUIDEA

OSUBARACNOIDEA.

ANATOMIA DEL ESPACIO SUBARACNOIDEO

ENTRE ARACNOIDES Y PIAMADRE
CONTINUIDAD CON VENTRCULOS CEREBRALES Y CISTERNAS
BASALES
CONTENIDO: LCR, ESTRUCTURAS NERVIOSAS, Y VASOS QUE SE
DIRIGEN A LA MEDULA
POR DEBAJO DE L1 CONTIENE LA COLA DE CABALLO Y FILUM
TERMINALE, POR LO QUE LA PX DEBAJO DE ESTE ESPACIO NO
CONLLEVA RIESGO TRAUMTICO PARA LA MEDULA EN EL
ADULTO (NIOS DEBAJO DE L3)

TECNICA
Puncion en piel, interseccin de los bordes superiores
de la cresta iliaca y lnea media que une ambas apfisis
espinosas.
En los espacios L3-L4 puede realizarse en (L2-L3)(L3-L4)
(L4-L5), por el menor riesgo de puncion accidental de la
medula.
La puncion se puede realizar en decbito lateral o en
sedestacion, una ves desinfectada la superficie
cutnea.
La aguja debe atravesar el ligamento interespinoso,
Ligamento amarillo, el espacio epidural, la duramadre y
la aracnoides
La salida del LCR claro confirma la posicin adecuada
de la aguja.

MARCAS Y REPAROS

POSICION DEL PACIENTE

PACIENTE DECBITO LATERAL

ELECCIN

OBSTETRICIA

PACIENTE SENTADO
ELECCIN

RACES SACRAS (SILLA MONTAR)

PAC. OBESOS
INTERVENCIONES GINECOLGICAS Y UROLGICAS

PLANOS
PIEL
TCSC
1 L. SUPRAESPINOSO
2 L. INTERESPINOSO
3 L. AMARILLO
4 ESPACIO PERIDURAL
5 DURAMADRE
LCR

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL NIVEL DE

ANESTESIA

intraabdominal: son
situaciones clnicas en las que
se produce un aumento de la
presin
intraabdominal(embarazo,
obesidad, ascitis ) se produce
una disminucin del espacio
subaracnoideo y, por lo
tanto ,del volumen de LCR lo
que permite una mayor
difusin del anestsico local,
alcanzando un nivel anestsico
mas alto.

LIQUIDO CFALO RAQUDEO .

Densidad: 1003- 1009
ACIDEZ: pH =7.35
VOLUMEN: 120 a 150 ml; 30 ml el perimedular, 120 ml en
espacios ventriculares.
PRESION NORMAL: 90 a 180 mmHg (ADULTOS), 10 A 100 mmHg
(NIOS)
PRESION MEDIA : 110 mmHg (decbito dorsal)

SOLUCIONES ANESTSICAS USADAS

SEGN SU DENSIDAD (BARICIDAD)
Se refieren al peso especfico del anestsico local
respecto al LCR.

Se pueden clasificar los anestsicos locales en:

Hiperbrico= con mayor peso especifico que el LCR. Por ello una vez
depositado en el espacio subaracnoideo, por efecto de gravedad se dirige
hacia regiones declives del canal medular. Se logra aadiendo dextrosa al
anestsico local.

Isobrico= con peso especifico similar al LCR. Su distribucin ser

independiente de la posicin del paciente.
Hiperbrico= con menor peso especifico que el LCR. Los
anestsicos locales se dirigen hacia regiones mas elevadas al canal
medular en funcin de la posicin del paciente.

EFECTOS FISIOLGICOS DE LA
ANESTESIA RAQUDEA
La mayor parte de los efectos fisiolgicos adversos de la
anestesia raqudea es consecuencia del bloque simptico
producido por el anestsico local al nivel de las races raqudeas.
El grado del bloqueo simptico esta en relacin con la altura del
anestsico
Por tanto en cuanto se incrementa el bloqueo del sistema
nervioso simptico, se vuelve mas dominante las acciones del
sistema nervioso parasimptico y disminuye los mecanismos
compensadores del sistema nervioso simptico no bloqueado.

DESDE EL PUNTO DE VISTA CLINICO

Los efectos mas importantes del bloqueo simptico es a nivel
cardiovascular.
Se origina cierta vasodilatacin a todos los niveles de bloqueo raqudeo.
Esta vasodilatacin ser mas notable sobre el lado venosos que sobre
el lado arterial de la circulacin.
Si el bloqueo venosos disminuye demasiado, se reduce de manera
precipitada el gasto cardiaco y la perfusin de los rganos. El retorno
venosos se puede incrementar mediante la inclinacin ligera (10 a
15)de la cabeza o la elevacin de las piernas.
Se bloquearan las fibras aceleradoras cardiacas que salen de la medula
espinal nivel (T1 Y T4) . Esto es daino en pacientes que dependen del
tono simptico alto para conservar el gasto cardiaco (p.ej.,durante la
insuficiencia cardiaca congestiva o la hipovolemia).
Puede tambin ocurrir tambin asistolia repentina, al parecer por
perdida de la inervacin simptica bajo la presencia contunia de la
actividad parasimptica al nivel del nodo sinoauricular.

SUELE JUSTIFICARSE EL TTO DE LA

HIPOTENSIN?
Cuando la presin arterial disminuye cerca del 30% a partir de los
valores en reposo.

el tto tiene como finalidad:

Conservar la perfusin y oxigenacin del cerebro y el corazn
Para lograr estas finalidades, son opciones la administracin de O2 y de liquidos ,
la manipulacin de la posicin del paciente , la administracin de sustancias
vasoactivas
En particular, en la practica es dar al paciente una dosis de saturacin (500 a
1000 ml) antes de la administracin deL AR , con la intencin de prevenir algunos
adversos del
raqudeo.
Como causa ordinariaefectos
de la hipotensin
esbloque
la disminucin
del retorno venoso, se
opta por frmacos vasoactivos con propiedades vasocontrictoras y cronotropicas,
(efedrina, en dosis de 5 a 10 mg por va intravenosa), se puede proporcionar
agonistas del receptor adrenrgico alfa 1 de accin directa (fenilefrina)(dosis de
saturacin por goteo continuo.

EFECTO BENEFICIOSO A NIVEL INTESTINAL

Las fibras simpticas que se originan entre T5 y
L1 inhiben el peristaltismo. generando
situaciones operatorias excelentes.

EFECTO ANESTSICO EN EL APARATO

RESPIRATORIO
Se encuentran mediados por efectos de musculatura
estriada
La parlisis de los msculos intercostales disminuir la
capacidad de la persona para toser y eliminar secreciones,
y a veces origina disnea en individuos con bronquitis o
enfisema.
Debe observarse que el paro respiratorio durante la AR
rara vez se debe a paralisis de los nervios frnicos o a
concentraciones toxicas del AL.
Es mucho mas probable que la causa sea isquemia bulbar
consecutiva a hipotension

EFECTO ANESTSICO A NIVEL RENAL

El bloqueo de las fibras parasimpticas del plexo sacro
puede conducir a la retencin urinaria que precise de
sondaje vesical descomprensivo

Hematoma
epidural
Su incidencia global es de (0,05-0,1%),

siendo mas frecuente en pacientes que

reciben medicacin con anticoagulantes
/antiagregantes. Presentando clnica de
lumbalgia aguda intensa junto a un dficit
neurolgico tras la recuperacin del bloqueo
neuroaxial. Siendo su tto descompresin
quirrgica inmediata.

PARESTESIA
Por traumatismo directo o puncion de los
nervios raquideos

FARMACOLOGA DE LA ANESTESIA
RAQUDEA
Con mayor frecuencia son : lidocana, tetracaina y bupivacaina
En ocasiones se usa procaina para los bloqueos diagnosticos (accin
breve)
Las guias generales indican utilizar lidocana para los
procedimientos breves, bupivacaina para los intermedios a
prolongados y tetracaina para los prolongados.
A menudo se aade epinefrina a los anestsicos raqudeos, para
incrementar la duracin o la intensidad del bloqueo.
Se ha hallado que la epinefrina y otros agonistas adrenrgicos alfa
disminuyen la transmicion nociceptiva en la medula espinal.

CARACTERSTICAS FISICOQUMICAS

LIDOCANA
Prototipo anestsico local amidico, de duracin intermedia, se utiliza
como antiarritmico.
Accin farmacolgica: produce una anestesia mas rpida, mas
intensa, de mayor duracin y mas extensa que la procaina. Es de
Absorcin,
destino en
y excrecin:.
absorbe con
rapidezEster
despus de la
eleccin
pacientessesensibles
al grupo
administracin parenteral y desde el tubo digestivo, y vas respiratorias.

Aunque es eficaz cuando se utiliza sin ni un vasoconstrictor (adrenalina) ya

que disminuye su velocidad de absorcin y su toxicidad y suele prolongar su
accin.
Se desalquila a

nivel heptico

por accin de la cyp

Se excreta: por la orina

Toxicidad: los efectos adversos al incrementar la dosis consiste en
somnolencia, zumbidos en odo, mareos, fasiculaciones. Conforme se
incrementa sobrevendrn convulsiones, coma, depresin respiratoria,
depresin cardiovascular

BUPIVACAINA
Al del grupo amida
Agente potente que puede general accin duradera
Su accin prolongada genera efecto mas sensitivo que motor
Es recomendable en trabajo de parto o el posoperatorio
Toxicidad: es mas cardiotoxica que la lidocana en dosis de
eficacia similar.
Se manifiesta clnicamente : arritmias ventriculares graves, y
depresin del miocardio
La cardiotoxicidad inducida por el frmaco puede ser muy difcil
de tratar y su gravedad se incrementa en presencia de acidosis,
hipercapnia e hipoxemia.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA
RAQUDEA
Las concentraciones altas de anestsico local pueden generar bloqueo
irreversible.
En ocaciones, se considera contraindicada la anestesia raqudea en
pacientes con enfermedad preexistente de la medila espinal.
Una secuela mas frecuente, es la cefalea postural con caractersticas
clsicas.
El tto suele ser conservador, con reposo en cama y analgsicos. Si
fracasan podr efectuarse un parche(10 20 ml de sangre perifrica) de
sangre epidural . Si dos parchessanguneos epidurales logran aliviar la
cefalea, debe reconsiderarse el Dx de cefalea subsecuente a puncion
dural.
Se aconseja tambin la administracin de cAfeina por via intravenosa
(500mg en forma de sal de benzoato, a lo largo de 4h)para tratar la
cefalea subsecuente, el alivio suele ser transitorio.

VALORACION DE LA ANESTESIA RAQUIDEA

Puede lograse
situaciones
Es una tcnica segura
operatorias
eficaz, en especial
igualmente
durante las
satisfactorias y mas
operaciones que se seguras al combinar el
realizan en la parte
anestsico raqudeo
baja del abdomen, las con un general ligero
extremidades
o, mediante
inferiores y el
administracin de
peritoneo
anestsico general y
un bloqueo
neuromuscular.

ANESTESIA EPIDURAL
Consiste en la colocacin de un catter en
el espacio epidural, a travs del cual se
administra el anestsico local en bolos o
mediante perfusin continua. El objetivo
ser el bloqueo neuronal selectivo de
segmentos dorsales, lumbares o sacros.

ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL

Desde agujero
magno hasta
hiato sacro
DELIMITACION:
CONTENIDO:
estructuras
vasculares y tej.
adiposo

- anterior: cara posterior de

cuerpos vertebrales y discos
intervertebrales + lig.
vertebral longitudinal
posterior
- posterior: lig. amarillo
- lateral: pedculos
vertebrales y agujero de
conjuncin

TECNICA
DESINFECCIN

DE LA ZONA
INFILTRACIN PIEL CON AL EN ESPACIO ELEGIDO
INTRODUCCIN AGUJA TUOHY
RETIRAR FIADOR Y COLOCAR
JERINGA DE BAJA RESISTENCIA CON SUERO O AIRE
INTRODUCIR LA AGUJA LENTAMENTE CON P. SOSTENIDA SOBRE LA
JERINGA
PRDIDA DE RESISTENCIA EN MBOLO
ESPACIO
EPIDURAL
RETIRAR JERINGA
ASPIRACIN NEGATIVA
INYECCIN AL/COLOCACIN CATTER
RETIRAR AGUJA Y COLOCAR APSITO

Administracin de solucin anestsica en el

espacio epidural.

la aguja debe atravesar todas las estructuras

antes mencionadas salvo las meninges.
Se inyecta el anestsico y se distribuye tanto
en las races que pasan por el espacio
epidural como tambin difunde a travs de
las meninges hacia el lquido cfalo-raqudeo
donde acta sobre las races y mdula
espinal.

INDICACIONES
Combinada con anestesia general
Cx cervical,torcica y lumbar (Cx abdominal
inferior, inguinal, urogenital, rectal, de
extremidades inf. y cadera)
Intervenciones Qx prolongadas
Analgesia obsttrica (trabajo parto y cesrea)
Tto crnico o postoperatorio del

POSICION DEL PACIENTE

BLOQUEO NERVIOSO
PERIFERICO

ANESTESIA REGIONAL

DRA. MA EUGENIA MELLAFE M

Se basa en la administracin de
anestsico local en la proximidad
de los plexos nerviosos, troncos
nerviosos o nervios aislados.
INDICACION
- Ciruga de extremidades:
bloqueo del plexo braquial, nervio
cubital, nervio mediano, n.femoral,
etc.

TECNICA

La localizacin puede realizarse mediante:

NEUROESTIMULACION: Se acopla un
neuroestimulador a la aguja de puncin. Una vez
conseguida la respuesta motora, al llevar la punta de
la aguja a las cercanas del nervio se infunde la dosis
dePermite
analgsico
ULTRASONIDO:
una local.
visin directa y en
tiempo real del trayecto de la aguja de puncion,
teniendo la opcin de disminuir el volumen de
anestsico local a infundir, pues asegura su deposito
en la zona perineural.

CONTRAINDICACIONES
Rechazo del paciente
Infeccin sitio puncin
Alergia anestsicos locales
Alteracin neurolgica que involucre nervios perifricos
del plexo a bloquear
Grandes venas varicosas a nivel de la zona
Alteraciones de coagulacin en bloqueos avanzados y
sitios no compresibles, siempre evaluando riesgo
beneficio para el paciente

COMPLICACIONES

Complicaciones relacionadas con

anestsicos locales
- Toxicidad
- Miotoxicidad
Complicaciones de la tcnica
- Dao nervioso
- Dao vascular
- Parlisis diafragmtica

A. RAQUIDEA
Tcnica ms sencilla
Tasa de px fallidas menor
Mejor bloqueo motor
Inicio de accin mas rpido (5-10
min.)
Requiere menor dosis de AL

A. EPIDURAL
Posible analgesia sin bloqueo
motor
Cualquier nivel de la columna
Mantener catter para analgesia
postoperatoria