SINDROMUL REITER .

Alt entitate a grupului artritelor seronegative

este sindromul Reiter -Fiessinger - Leroy. El este considerat
prototipul artritei reactive,este cea mai comun cauz a artritelor
periferice la brbat

Etiopatogenie.

Boala este adesea consecina unei infecii a tractuiui intestinal sau a

tractului genital inferior. Agenii enterocolitici considerai ca "trigger" sunt:
Shigellea flexneri, Salmonella typhimurium, Salmonella enteridis,
Salmonella heidelberg, Yersinia enterocolitica i pseudotuberculosis,
Campylobacter jejuni.
n producerea bolii joac rol i terenul, predispoziia genetic; prezena n
proporii importante a antigenului de histocompatibilitate HLA B 27 susine
aceast idee (76% dup Brewerton).
Din punct de vedere patogenic, n producerea bolii s-ar nscrie mimetismul
molecular sau antigenitatea ncruciat ntre germenii menionai i diferii
rodui ai organismului. La acestea se adaug i un rspuns imunologic
anormal.

CLINICA

Clinica.
Clasic, sindromul Reiter nsumeaz 3 tipuri de semne: oculare, urogenitale n prezent i se recunoate
bolii oadugndu-se cel digestiv i cutanat .

n 1984 Calin stabilete criteriile clinice de diagnostic:

oligoartrite asimetrice;

asocierea : uretrit.

dizenterie, suferine inflamatorii oculare, afeciuni cutaneo-mucoase.

Boala evolueaz n pusee, cu numeroase recidive, putndu-se prezenta n form incomplet sau complet.
Leziunile urogenitale, uretritele nespecifice sau specifice, cistitele,
statitele, balanitele pot evolua cu o simptomatologie bine exprimat clinic sau cu cteva elemente pe care
bolnavul le ignor:
1. uretrit este prezentferent de poarta de intrare i este de obicei prima manifestare a bolii.
2. Leziunile articulare acute sau cronice sunt mai ales

Oligoartrite ale articulaiilor mari (genunchi, glezn); articulaiile mici ale antepiciomlui sunt o prez.
clinic

nsoi de entezopatii tip tediinit achilian sau fasciite plantare.

Uneori (n 20% din cazuri) bolnavii pot acuza lombo i radiculalgii a cror cauz sunt sacroiieitele i
spondilitele.

Fenomenul articular mbrac deseori aspect trenant, cu numeroase recidive, posibila evoluie ctre o
SA.

Leziunile oculare: conjuctivitele aparin clasic triadei Reiter ,episclerite, cheratite, uveite, ulcer comeean.
Conjuctivita este bilateral i se rezolv n cteva zile.

Leziunile tegumentare sunt reprezentate de keratodermia palmo-plantar , eritemul nodos.

Bolile veneriene prezint mai frecvent aceast manifestare.

Leziunile cutanate ;4-6 sptmni de la debutul uretritei sub forma unor papule ce evoluiaz ulterior.

Alte leziuni sunt: insuficiena aortic, prelungirea intervalului P-R, neuropatii, hemiplegii tranzitorii,
pleurezii, infiltrate pulmonare, meningoencefalite cu a frecven mic.

1. Uretrita este prezent este de poarta de intrare i este de obicei

prima manifestare a bolii.
2. Leziunile articulare acute sau cronice sunt mai ales
Oligoartrite ale articulaiilor mari (genunchi, glezn); articulaiile mici
ale antepiciomlui sunt o prez. clinic
nsoi de entezopatii tip tediinit achilian sau fasciite plantare.
Uneori (n 20% din cazuri) bolnavii pot acuza lombo i radiculalgii
a cror cauz sunt sacroiieitele i spondilitele.
Fenomenul articular mbrac deseori aspect trenant, cu numeroase
recidive, posibila evoluie ctre o SA.
3.Leziunile oculare: conjuctivitele aparin clasic triadei Reiter
,episclerite, cheratite, uveite, ulcer comeean. Conjuctivita este
bilateral i se rezolv n cteva zile.
4.Leziunile tegumentare sunt reprezentate de keratodermia palmoplantar , eritemul nodos. Bolile veneriene prezint mai frecvent
aceast manifestare.
5.Leziunile cutanate ;4-6 sptmni de la debutul uretritei sub
forma unor papule ce evoluiaz ulterior.
Alte leziuni sunt: insuficiena aortic, prelungirea intervalului P-R,
neuropatii, hemiplegii tranzitorii, pleurezii, infiltrate pulmonare,
meningoencefalite cu a frecven mic.

Diagnostic diferenial.
Se face cu :
artrita psoriazic,
artrita gonococic,
sindromul Behcet,
SA, RAA.

Sindromul inflamator reprezentat de:

VSH, CRP, alfa 2 globuline, fibrinogen se regsete totdeauna,
amplitudinea lui oscilnd cu fazele bolii;
leucocitoza apare i ea ca un element frecvent.
Examenul radiologie: n stadiile iniiale nu aduce informaii utile;
ulterior n formele cronice apar: osteoporoza difuz, pensri ale spaiului
articular, leziuni erozive.
Poate avea loc chiar anchiloza articular.
Frecvent gsim leziuni de periostit metatarsian i la nivelul
falangelor i entezite (mai ales calcanean).
Aspectul radiologie al sacroileitei este acelai ca n SA;
sacroileitele sunt asimetrice n 17% din cazuri.
Spondilita la nivel dorsal sau cervical se manifest uneori prin
calcifcri ligamentare (parasindesmofite).

Tratament.
Obiective :
ndeprtarea durerilor i inflamaiei articulare,
ncetinirea progresivitii bolii,
prevenirea deteriorrilor morfofuncionale centrale i periferice.
1.La nceputul bolii unii autori recomand antibioticele.
Tratamentul cu tetraciclin 2,5 g/zi se folosete n uretritele nespecifice.
Tratamentul cu AINS (Indocid, Brufen, Fenilbutazon) influeneaz favorabil
evoluia bolii, mai ales a fenomenelor articulare.
2.In formele severe de boal se indic Methotrexat, Azatioprina i
Ciclpfosfamida.
Tratamentul cu corticoizi retard, n infiltraii locale controleaz entezitele i
artritele.
Tratamentul fizic, electroterapic (joasa i media frecven, ultrasunetele)
influeneaz evoluia entezitelor i artritelor periferice i axiale.
Tratamentul postural, cu respectarea poziiilor funcionale ale coloanei
vertebrale i articulaiilor periferice trebuie precoce instituit dat fiind posibilitatea
evoluiei spre poziii vicioase, deformri i anchiloze.
Kinetoterapia pasiv, autopasiv, activ, va fi aplicat imediat ce durerile
articulare s-au redus, i va avea ca scop meninerea supleii, mobilitii
articulare i tonusului muscular.

EX.Clinic, evoluie,tratament

Tabloul clinic const din apariia unor artrite, mai ales oligoartrite asimetrice,
predominant la membrele inferioare. Ele se pot acompania i de semne clinice
care orienteaz spre existena unui reumatism axial (lombalgii, lombosacralgii).
Semnele extraarticulare sunt preioase atrgnd atenia asupra diagnosticului:
diaree cu 7 - 30 de zile anterior, uretrite, balanite, leziuni cutanaie, leziuni oculare.
Aceste evenimente clinice trebuie cutate printr-o anamnez amnunit pentru c
situarea ndeprtat n timp le terge din mintea bolnavului, la aceasta adugnduse i faptul c adesea evoluia lor a fost nesemnificativ.
Prinderea articulara este frecvent succesiv i se poate acompania de impoten
funcional, febr, eritem nodos.
Evoluia nu depinde de germene ci de particularitile reacionale ale sistemului
imun. Recidivele sunt posibile ca i evoluia ctre o spondilartrit I anchilozanta.
Explorrile paraclinice confirm diagnosticul prin intermediul serologiei care pune
n eviden titruri crescute de anticorpi, care scad n convalescena bolii. Sindromul
inflamator reumatismal realizeaz n pusee valori crescute; culturile de germeni din
secreiile biologice foarte rar pun n eviden agentul I cauzator.
Fenotipul HLA-B 27 este prezent la 60% din pacienii cu infecii I digestive i la
30% la cei cu infecii uro-genitale.
Tratamentul const din administrarea de antibiotice i cu ct ne deprtm de
episodul infecios eficacitatea lor este mai redus. AINS (indometacin,
fenilbutazon, diclofenac) influeneaz evoluia artropatiei. n ultima vreme I
administrarea salazopirinei a redus recidivele.

ARTRITA PSORIAZIC (AP)

ARTRITA PSORIAZIC (AP)

AP este o artrit inflamaorie cronic care afecteaz 5-10% din
populaia psoriazic.(Harrison)
Sub denumirea de "reumatism psoriazic", "poliartrit psoriazic",
spondilartrita psoriazic", "psoriazis artropatic" se definete un
sindrom inflamator articular care are o evoluie progresiv,
uneori invalidant asociat psoriazisului.

Etiopatogenie.
Dei etiologia i patogenia este necunoscut,
Dovezi indirecte
Infeciile
Traumatismele
Imunitatea celular crescut( de exemplu lala streptococi)
Scderea activitii celulelor supresoare,
Complexe imune
Activarea complementului,
Moleculele de adeziune,
Celulele dendridice,
Keratinocitele,
Funcia anormal a fibroblastului, i leucocitului
polimorfonuclear(PMN) pot fiecare juca un rol.
PA s-a dezvoltat la pacienii cu psoriazis i hepatit tratai cu
interferon alfa.
Multe studii au observat o frecven crescut al HLAB 17,CW6,DQ2,i
/sau B27la pacienii cu SA psoriazic.
B27,BW62,B,B39,DR7 au fost observate asociate la artritele
periferice.
Boala fulminant trebuie s ridice suspiciunea de de BOAL PRIN

Dintre factorii de mediu care sunt implicai ca avnd rol declanator

amintim reumatismul fizic dar mai ales psihic, infeciile bacteriene i
virale.
Artropatia precede, nsoete sau succede manifestrile cutanate.
Acentuarea leziunilor cutanate agraveaz expresia clinic a leziunilor
articulare i invers.
Leziunile tegumentare ca i cele unghiale nu se deosebesc de cele din
formele neartropatice.
Mecanismele bolii nu sunt nc descifrate .
n artrita psoriazic se gsesc att leziuni de ordin
1 .distructiv-rezorbtiv ale articulaiilor periferice
( interfalangiene distale, carp),
2. dar i productiv att la nivel periferic ct mai ales sinovial
(sacroiliace i coloana vertebral).
Sinovita psoriazic se deosebete de cea din PR prin faptul c la
examenul histologic leziuniie inflamatorii au aspect granulomatos
fr formare de panus.
Cu toate acestea la nivelul jonciunii os cartilaj se produc procese erozive.

Artrita psoriazic, mutilans artrit.

X-ray de mn cu
artrit psoriazic

artrit psoriazic sever care implic articulaii deget.

asimetric (nu distribuite n mod egal) artrit psoriazic.

artrita reumatoid,
artrit psoriazic

Comparaie ntre artrit

psoriazic
i artrita reumatoid,
n ambele mini i picioare.

MORFOPATOLOGIA

Este similar cu PR,

Hiperplazia sinoviocitar
Infiltrarea precoce cu PMN i tardiv cu mononucleare MN
Eroziune de cartilaj
Formarea panusului.
AP sinovia este mai vascularizat
Macrofage mai puine,
O expresie diminuat a moleculei de adeziune leucocitar a
celulelor endoteliale (ELAM1) (ENDOTH CELL LEUKOCYTE
ADHESION MOLECULE-1)
Leziunile cutnate au mai multe celule CD45RO+ n psorizis
Fibroza capsulei articulare i a mduvei este prezent la muli
pacieni.

 Debutul bolii este precedat de prodroame de tipul tulburrilor

vasomotorii, parestezii, artralgii, mialgii, afectarea strii generale.
Debutul leziunilor articulare poate fi brusc sau insidios. Ca i n cazul
celorlalte spondiloartropatii leziunile sunt predominant periferice dar nu
lipsesc i cele axiale.
Tabloul clinic evolueaz n pusee cu mono, oligo sau poliartrite
asimetrice, cu afectare axial, dar i cu leziuni extraarticulare.
Fenomenele inflamatorii ale articulaiilor mici pot mbrca aspectul
subacut, fiind roii, dureroase calde, cu tegumentele n tensiune.
Adesea ntlnim aspectul clinic denumit de Weisenbach "degete n crnat".
Prinderea articulaiilor mari este de asemenea asimetric.
Cel mai frecvent artritele au o evoluie cronic care conduce dup ani de
zile la apariia dezaxrilor i deformrilor atipice.
Localizarea rahidian este mai rar.
Acuzele bolnaviior constau din:
rahialgii,
lombo i radiculalgii cu caracter inflamator;
impotena funcional a coloanei este moderat chiar n fazele avansate
ale bolii.

Manifestri Clinice.
Au fost recunoscute 3 tipuri de AP
1. Artrita inflamatorie asimetric o medie de 47% din pacien i au ( cu
variaii ntre 16-70%)
2. Artrita simetric,
3. Spondilita psoriazic
AP este egal distribuit la brbai i femei.
Psoriazisul precede artrita cu muli ani, deii muli pacieni se plng de
redoare matinal.
Sunt prinse articulaiile IFP i IFD au aspect de ,,deget n crant,,
(dactilit), genunchii,oldurile,gleznele,articulaiile
temporomandibulare sunt mai rar prinse.
Onicodistrofia (onicoliz,striaii transversale,depresiuni punctiforme)este
prezent la majoritatea pacienilor i nu este paralalel ca evolu ie cu
sinovita.
Prognosticul este bun.
1/4 din cazuri dezvolt boal distructiv progresiv,
1/3 dezvolt complicaii inflamatorii oculare(conjuctivit,irit episclerit)
25%din pacieni(15-39%)dezvolt artrit simetric similar PR ( ce apare
mai fr. La femei)
AP i Psoriazisul evoluiaz simultan
Majoritatea prezint redoare matinal

Complicaiile oculare sunt neobinuite

Nodulii subcutanai nu sunt prezeni
din pacieni au FR factorul reumatoid +.
Rar a fost descris edemul unilateral al extermitii superioare.
23% din pacieni (5-40%)au SA psoriazic cu sau fr artrit periferic.
Durerea lombar joas i redoarea matinal apar frecvent.
SAP mai fr la brbai. din ei fac SA sacroileit.
Afectarea coloanei este lent progresiv cu deteriorare minim
comparativ cu SA clasic.
Entezopatia (inflamaia zonei de inserie pe os a tendoanelor i
ligamantelor este caracteristic fr. (Tendonul lui Achile,fascia
plantar,)= talalgie calcanean.
Inflamaia intestinal apare 30% din cazuri. Nu a fost semnalat la cei
cu artrit periferic izolat.
Alte forme de AP :
IFD
ARTRIT MUTILANT
AP JUVENIL
SAPHO(sinovit,acnee,pustuloz,hiperostoz,osteomielit)

n 1983 Moli i Wright au formulat criteriile pentru diagnosticul artritei

psoriazice:
criteriul obligatoriu:
1. leziuni cutanate i unghiale de psoriazis asociate
2. unei artrite acute sau cronice de cel puin 6 sptmni.
criterii neobligatorit
durerea i limitarea micrilor n cel puin o articulaie;
afectarea interfalangienelor distale, excluznd nodulii Heberden;
aspect de "deget n crnat" la mn sau la picior;
absena nodulilor subcutanai;
negativitatea testelor pentru evidenierea factorului reumatoid;
lichid articular cu complement normal sau crescut,
absena germenilor sau cristalelor;
biopsie cu hipertrofia sinovialei i infiltrat inflamator;
examenul radiologie al articulaiilor periferice cu aspect de artrit
eroziv;
examenul radiologie al scheletului axial cu aspecte de sacroileit
i/sau sindesmofitoz i/sau parasindesmofitoz.
Diagnosticul este susinut de prezena criteriului obligatoriu
asociat cu 5 sau 6 criterii neobligatorii.

Exostoze n spiculi" osteolize, sinostoze .

Degete tumefiate (cu aspect de crnat ")

Se identific 6 tipuri clinice ale artritei psoriazice

Oligoartrita asimetric a articulaiilor mici, a interfalangienelor

proximale sau distale, a metacarpo i metatarsofalangienelor i
oligoartrita articulaiilor mari ale membrelor inferioare; forma este
ntlnit n 70% din cazuri.
Poliartrita simetric: (15% din cazuri) foarte asemntoare cu PR.
Artritele mutilante (5% din cazuri) situate la nivelul
interfalangienelor distale i proximale, metacarpo i
metatarsofalangienelor, liza osoas este de tip reumatoid
conducnd la deformaii, subluxaii, anchiloze i chiar resorbii
complete a ultimelor falange.
Spondilita psoriazic: (la 20 % din bolnavi) se ntlnesc manifestri
de sacroileit i/sau spondilita care sunt foarte des asimptomatice.
Sacroileita este asimetric, iar spondilita afecteaz cel mai
frecvent doar segmente ale coloanei.
Forma cu afectarea interfalangienelor distale creeaz o imagine
clinic puin intens.
Manifestrile extraarticulare sunt reprezentate uneori de leziunile
oculare (conjuctivite, sclerite).

Diagnostic diferenial.
Leziunile cutanate au n general aspect caracteristic,
fapt ce uureaz diagnosticul. Totui un diagnostic
diferenial se impune pentru leziunile de la nivelul
articulaiilor mici, care pot fi confundate cu:
- artritele din sindromul Reiter,
- cu artroza Heberden i
- cu gut.

DATE DE LABRATOR
Se evideniaz ;un sindrom inflamator i imunologic cu anemie,
1. Un sindrom inflamator - creterea VSH-ului ,PCR i
COMPLEMENTULUI ,FR abseni,
2.Creterea imunoglobinelor A i G,(IgA fa de citokeratin sau antienterobacterii)
Scderea imunoglobinelor - - M,
Factorul reumatoid este absent n ser i n lichidul articular.
Creterea nivelului acidului uric sangvin i urinar apare mai ales n formele
cutanate extinse.
Sunt prezente antigenele HLA-B 13, B 17, B 27, CW 6, DR 7, D
Examenul radiologie ; cnd leziune tegumentar succede artrita. Imaginea
articulaiilor periferice este asemntoare celui din PR, dar leziunile pot
avea un potenial distructiv mai important.
Semiologia radiologic este urmtoarea:
eroziunea marginal la nivelul interfalangienelor IFD distale este un semn
precoce;
osteoliza ultimelor falange asemntoare celei din sindromul Raynaud i
sclerodermie.;
reacii periostale;
telescopri osoase (MT, MC) ca n afeciunile neuropatice;
leziuni productive alturi de cele distructive.

Tumefierea esutului moale,

ngustarea spaiului articular,
Eroziuni,
Anchiloz osoas a degetelor,
Subluxaii i chiste subcondrale,
Exist mai puin demineralizare.
Sugestive pt. AP sunt :
eroziunile ARTICULAIILOR IFD
EXPANSIUNEA lrgirea bazei falangei terminale,ascuirea falangei
Proximale,eroziuni cupuliforme,
proliferarea osoas a falangei DISTALE,(aspect de toc n
climar)proliferarea osului n vecintatea eroziunilor osoase,
osteoliz falangian terminal,proliferare osoas cu periostit,(falange),
telescoparea unui os n cel vecin lui(deformare n binoclu)
Examenul radiologie al articulaiilor sacroiiiace i a coloanei vertebrale ne
evideniaz:
sacroileita asimetric, cu evoluie predominant osteocondensat;
calcificri paravetebrale, la distan de corpul vertebral, procese
numite parasindesmofite pred. cervicale,

Diagnostic diferenial
Diagnostic de psoriazis cert diferit de :dermatita seboreic ,eczem.Poate fi ascuns n
scalp,ombilic,faldurile gluteale

Infecia fungic a unghiilor trebuie deosebit de psoriazis(depresiuni punctiforme

,oniculare

Onicodistrofia doar la 20% din cazuri.Dificil de dif. AP de SR ambele prezint dactilit.

SR (tineri,brbai, mai puin progresiv,sau distructiv, asociat cu keratodermit blenoragic,

uretrit,conjunctivit)

Guta,prezena cristalelor de urat de sodiu n articula ii

Osteoartrita cnd este asociat cu noduli Bouschard, Heberden la IFP,IFD

PR
AP prezint

lips FR,

Ttendin la asimetrie

Dactilit,irit,entezopatie,onicodistrofie,

HLAB27 frecvent la cei cu afectare axial,

Rdg specific.

Artrita gutoasa
PR

Tratament.
Tratamentul ncepe cu:
Educarea pacientului
Terapie fizic i ocupaional pentru a menine tonusul muscular i func ia mioarticular,
Ortezele i glucocorticoizii intraarticulari pot fi aduga i la articula iile afectate, acute ,severe,
AINS reduc inflamaia i amaelioreaz durerea.
Antireumatic remisiv la afectare sever,HIDROXICLOROCHINA produce ameliorri chiar remisi
dar activeaz psoriazisul,exfolierile.
METHOTREXAT 5-25mg/sptmn la cei cu leziuni extinse = rspuns bun la psoriazis i artrit
Se poate aplica i iv la cazurile rebele
ACIDUL FOLIC 1 mg/zi pentru prevenia complica iilor hematologice
MONITORIZARE
Funcia renal,
Hepatic,
Hemoleucograma, pentru ajustarea dozei.
Biopsia hepatic la doza cumulativ de 1,5 mg, la 2 ani pentru a preveni fibroza i ciroza, dac
apar se scoate MTR( propeptidul N terminal al procolagenului tip III pot prognostica
fibrogeneza hepatic.
Fr medicaie nefrotoxic, hepatotoxic,etanol
Pacienii cu HIV pot agrava boala dac iau MTR
SULFASALAZINA3-4 gr/zi
AURUL IM
CICLOSPORINA2-5 mg /kg. /zi
ETRETINATUL0,5 mg. /kg/zi
6MERCAPTOPURINA
AZATIOPRINA
HELIOTERAPIE.

Tratament
Terapie educaional
+
Terapie fizical
Terapie ocupaional
Ortotice
+
AINS

Rspuns adecvat

Rspuns inadecvat

Continu,

METHOTREXAT 5-25mg/sptmn
+
ACID FOLIC 1mg/zi
MONITORIZARE
HLG
Analize funcia hepatic,renal

Sulfasalazin
3-4 gr/zi
MONITORIZARE
HLG

AUR
15 mg/spt.im
MONITORIZARE
HLG
Analiza urinii
f. renal

Hidroxiclorochin
200-400mg/zi
MONITORIZARE
OCHI

BOALA CROHN, rectocolita ulcerohemoragic, boala Whiple i by - pass-ul intestinal pot prezenta coafectri
articulare n proporie de 20-25% din cazuri.
Manifestrile articulare mbrac o gam variat de aspecte de la simple artralgii i mialgii la artrite periferice
sau/i axiale.
Artritele periferice se ntlnesc mai ales n afectarea colonului. Sunt afectate articulaiile membrelor inferioare
(genunchi, glezne). Artritele sunt adesea simetrice i migratorii. Exist "simpatie" ntre evoluia leziunilor
digestive i articulare. Artritele pot dura 2-3 luni, vindecndu-se fr sechele.
Spondilita i sacroileita se ntlnesc n 5 -10% din cazuri. Formele afecteaz predominant sexul masculin; se
noteaz n 50% din cazuri asocierea cu antigenul HLA-B 27.
n afar de fenomene articulare, mai putem gsi angajate n inflamaie aponevroza plantar i tendonul
achilian; eritemul nodos este i el uneori o prezen clinic.
Din punct de vedere patogenic procesele articulare sunt interpretate ca fiind rezultatul dereglrilor imune,
legate de prezena complexelor imun-circulante.
Tratamentul comport dou verigi, tratamentul bolii de baz iar pentru artropatie AINS, cele mai des folosite
sunt indometacinul, derivaii de piroxicam, diclofenac.
ARTRITE REACTIVE
Artropatiile reactive sau reacionale definesc un grup de suferine articulare caracterizate de un proces
inflamator sinovial aseptic ca rspuns la o agresiune jifecioas situat extraarticular, cel mai frecvent la nivel
intestinal, genital i urinar.
Termenul a fost introdus de Aco n 1974, deschizndu-se din acel moment controverse nosologice i de
coninut .
Asocierea unei stri infecioase cu reacie articular este demult timp cunoscut. Pentru unele cazuri
rcsponsabilitatea este direct artrit fecioas, n altele microorganismul nu poate fi izolat din lichidul articular
,recia s-a produs la distan de articulaie i ne confruntm cu o artrit reactiv.
Unii autori explic artrita reactiv prin existena la nivelul articulaiei a microorganismului ntr-o form alterat
care scap tehnologiilor actuale de
izolare, alii consider c la baza reaciei sinoviale st un proces de hipersensibilizare imun.