Echilibrul hidroelectrolitic

CATEDRA DE ANESTEZIOLOGIE I
REANIMATOLOGIE 2

eful catedrei
profesor
Cojocaru V.
A efectuat
rezidenta anului I
Jeca I.

Mediul intern este mediul

lichidian n care se disfoar
procesele fizico-chimice i biologice
celulare caracteristice materiei vii

Apa conine scheletul ionic al

organismului electroliii. Sectoarele
hidrice sunt sectoare hidro-ionice.

Sectoare i compartimente
lichidieneale organismului

Apa total este repartizat n 2 sectoare: intracelular

i extracelular, care sunt separate prin membranele
celulare semipermiabile care menin deferinele ntre
compoziiile chimice ale mediilor lichidiene care le
separ dar i permit schimburi hidroelectrolitice
foarte intense

Echilibrul hidric al organismului

APORT DE AP

ml/24h

ap i alte lichide
apdin alimente
ap endogen
(oxidri)

500 1500
800 1000
200 - 400

TOTAL
ELIMINARE DE
AP
urina
evaporare
materii fecale
TOTAL

1500 2900
ml/24h
600 1600
850 1200
50 200
1500 3000

Clasificaria tulburrilor hidro-electrolitice

(dup Shires i Bahter)

Tulburri de volum:

- contracie de volum
- expandere de volum

Tulburri de concentraie:
-

hiponatremia
hipernatremia
alte stri hiperosmolare

Tulburri de compoziie:

- hipo/hiperpotasemia
- hipo/hipercalcemia
- hipo/hipermagnezemia
- hipo/hiperfosfatemia
- tulburrile ionului de hidrogen
(acidoz,
alcaloz)

Deshidratarea
HIPOVOLEMIA
izoosmotic

hipoosmotic

hiperosmotic

Pierderea lichidului din

spaiul interstiial

Pierderea de Na mai pronunat, de

ct pierderea de ap
Edem celular + dehidratarea
spaiului interstiial

Deficit de ap
mai pronunat, de ct
pierderea de Na. Exicoza
celular

hemoragiile, arsuri cu
transvazare de plasma,
pierderi de lichide
gastrointestinale (diaree,
varsaturi), peritonita, ascita,
faza poliurica din
insuficienta renala acuta,
transpiratii, diuretice, diabet
zaharat, alcoolism. Initial
apare pierderea lichidului
plasmatic inlocuit prin cel
interstitial fara sa modifice
osmolaritatea VEC. Nu
apare nici o schimbare la
nivelul VIC.

transpiratii abundente, aport

excesiv de diuretice saluretice,
pierderi renale de sare prin
insuficienta suprarenala,
acumulare de lichide in cavitati
- ileus, peritonita. Initial
pierderea de sare duce la
pierdere de apa, dar de sare
va conduce la scaderea
osmolaritatii VEC si trecerea
apei din VEC spre VIC cu
scaderea consecutiva a
lichidului extracelular si
cresterea celui intracelular.

reducerea aportului de apa,

diabetul insipid (neurogen sau
nefrogen), diabetul zaharat,
alcoolismul, administrarea
sarurilor de litiu, febra, evaporare
excesiva prin transpiratie sau
pulmonar (ex. respiratia
artificiala), diaree, arsuri,
tratament cu manitol. Initial
lichidul pierdut este plasma care
devine hiperosmotica si atrage
lichidul interstitial cu cresterea
osmolaritatii acestuia, apare o
fuga consecutiva a VIC spre
interstitiu ducand in final la
reducerea volumului si VIC si
VEC.

Deshidratarea

Simptomatologie (deficit pentru un adult de 70 Kg) :

1. la deficit de 2 litri - sete (poate lipsi la batrani) pliu cutanat persistent, reducerea
tensiunii oculare
2. la deficit de 2 - 4 litri - reducerea cantitatii de urina eliminata (oligurie / anurie),
slabiciune, mucoase uscate (limba crapata, depuneri "scorsoase"), pliu cutanat
persistent, febra, hipotensiune ortostatica / hipotensiune, tahicardie
3. la deficit sever de peste 4 litri - se adauga : confuzie, obnubilare, convulsii si semne
circulatorii : tahicardie, vene jugulare colabate, puls filiform, hipotensiune pana la soc.
Simptomatologie specifica pentru deshidratare
I. Deshidratarea hipotona - pericol de edem cerebral - cefalee, varsaturi in jet, apatie,
somnolenta, staza papilara la fundul de ochi, convulsii, stare confuzionala, NU exista
senzatia de sete.
II. Deshidratarea hipertona - stare confuzionala, convulsii, coma, tensiunea arteriala se
mentine mult timp normala, in final insuficienta renala acuta, hemoragie cerebrala

Tratament:
Scopurile terapeutice sunt de a resili normovolemia cu lichide similare din
punct de vedere al compozitiei cu cele pierdute. Soluia izotonica sau
normosalina (0.9% NaCl sau 154 mmol/L Na+) - la pacientii normonatremici sau
moderat hiponatre-mici si trebuie administrata iniial la cei cu hipotensiune sau
soc. Hiponatremia severa necesita solutie salina hipertona (NaCl 3% sau 513
mmol/L Na+). Hipernatremia reflecta un deficit proportional mai mare al apei
ativ cu deficitul Na+ si corectarea ei necesita o solutie hipotona, cum ar fi solutia
hiposalina (0,45%NaCl sau 77 mmol/L Na+) sau solutie cu 5% glucoza in apa.

HIPERHIDRATAREA
EXTRACELULAR

CELULAR

GLOBAL

secundar unei retenii

de sodiu i ap

eliminarea apei este

deficitar

suprancrcarea cu ap a
tuturor sectoarelor hidrice,
cauzat de hipotonie i
meninut prin deficiena
eliminrii apei;

C
a
u
z
e

IC congestiva.
Cauze hepatice:
ciroze ascitogene,
hiperhidratare, neoplasme
hepatice.

- cura de diurez n calculoza

urinar; - boli metabolice grave,
cu predominare anoxic, toxic,
infecioas (anurii, intoxicaii
cianice sau cu CO); - puseele
acute de insuficien
suprarenal; - insuficienele
renale acute sau cronice;

- stri grave toxice sau

toxiinfecioase; - cardiaci cu
restricii de sare, cirotici; bolnavi cu glomerulonefrite,
insuficien suprarenal n
postoperator sau
posttraumatic cu oligoanurie
crora li se administreaz n
continuare ap pe cale oral
sau lichide hipotone n
perfuzii;

cl
i
n
ic

edemul sau revrsatele

cavitilor seroase; cretere n
greutate; creterea presiunii
arteriale, venos centrale; staz
pulmonar; hemodiluie
(volum plasmatic mrit,
hematocritul, proteinele i
numrul de hematii ; sodiul
seric normal sau ; densitatea
urinar normal sau crescut

- repulsie pentru apa:

greturi, vome, dorinta de
sare, crestere in greutate;
- cefalee, astenie, convulsii,
coma. Laborator:
- hiponatremie,
hipocloremie,
hipoosmolaritate
plasmatica (intoxicatie cu
apa).

hemodiluie, edem =
hiperhidratare extracelular

Cauze endocrine:
- hiperaldosteronism,
hipercorticism, hipotiroidie.

greuri, vomismente, tulburri

nervoase = hiperhidratare
celular;

Ionograma sanguin
Valori plas matice normale
Na+

135 145 mEq/l

K+
Cl

3,5 5 mEq/l
98 - 107 mEq/l

Ca++

8,5 10,5 mEq/l

Fosfor
Mg

2,5 4,5 mEq/l

1,6 - 3 mEq/l

Osmolaritate

280 295
mOsm/kg

1. SODIUL

HIPERNATREMIA
> 145 mEq/l

Hipovolemic

Izovolemic

Hipervolemic

deficit de ap
>Na
cantitatea total Na

deficit de ap
cantitatea total Na
norma

Exes de Na
cantitatea total Na

transpiraia,holera,
diarea la copii
exes de diuretice,
poliuria

transpiraia,polipnoe
respiraia mecanic
diabet insipid
hipodipsia

administrarea exesiv
de NaCl hiperton,
bicarbonat de Na,
nec n ap srat

-semne despaiul
extracelular

febra,oligurie
azotemie,dezorientare
coma, convulsii,hTA

aport de Na i ap
sol. salin 0,45%

-semne de expandere
de volum spaiului
extracelular
- semne de contracie a
spaiului intracelular

aport de ap liber
NaCl 0,45%
glucoz 5%

aport de ap
diuretice

Hiponatremia < 135 mEq/l

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Hipervolemic, excesul de ap dilueaz concentraia de sodiu, determinnd un nivel sczut de sodiu - n

insuficien renal, insuficien cardiac sau insuficien hepatic.
Izovolemic, valorile normale de ap sunt combinate cu un nivel sczut de sodiu - cancer sau anumite
medicamente.
Hipovolemic, nivelul i de ap, i de Na: scazui - i exercit n cldur, fr completarea electroliilor lichid sau
cu pierderea de snge marcate.

Sindromul de hormonul anti-diuretic

inadecvat
Ciroz.
Insuficien renal i a altor boli renale
Insuficien cardiac congestiv.
diuretice, n special tiazidice
Consumatoare de ap excesiv n timpul
exerciiului - hiponatremie de efort

7. boala Addison
8. hipotiroidism.
9. Polidipsie primar
11. vrsturi sau diaree sever cronic,
fistule. Deshidratare
12. Dieta hiposalin + diuretice, inclusiv bere

Clinica: grea i vrsturi, dureri de cap, confuzie, letargie, oboseal,

pierderea poftei de mncare, agitaie i iritabilitate, slbiciune muscular,
spasme sau crampe, convulsii, coma.

Tratament:
n scderea volumului extracelular: soluie salin izoton 0,9%.Cantitatea necesar de miliechivaleni se calculeaz dup
formula: Na (mEq) = (140-Na curent) (0,6 greutatea n kg).
n volum extracelular neschimbat sol salin hipertonice (20%), cu doze mici de diuretice de ansa (de exemplu Furosemid Pentru
cazuri mai severe, uree 10-30%, ceea ce determin o diureza osmotica.+/- litiu sau demeclocycline, care inhib aciunea ADH n
rinichi
creterea volumului extracelular restricie de fluide i de sare n diet, mpreun cu administrarea de diuretice (de tip Furosemid )
nlocuirea deficitului de Na:
cazuri asimptomatice concentraia de sodiu seric la o rat 0.5 - 1 mmol / L/h, 10-12 mmol / 24h
n cazuri grave (clinica neurologic) rata 1-2 mmol/L/h pn dispariia clinicei (3-4 h) max 12 mmol / 24h

2. KALII

Hiperpotasemia > 5,5 mEq/L

Cauze non renale Exes exogen
Deficit insulinei
Sd de hemoliz celular
Hiperosmoloritatea
Acidoz
Preparatele medicale far
nefrotoxicitate: -adrenoblocante,
digitalice, arginin
Cauze renale

Insuficiena renal
Hipoalidosteronism
medicamentele nefrotoxice

Cauze genetice

Psevdohipoalidosteronism tip II:

hiperpotasemia, HTA, hipercloremia,
acidoz, hiponatremuia

Hiperpotasemia > 5,5 mEq/L

Manifestari:
1. Dereglri cardiace: aritmia. ECG - P-Q, unda T ascuit, QRS,
tahicardia ventricular, fibrilaia ventricular, asistolia

2.

Dereglari neiro musculare: slabiciune muscular, paralizia

Tratament:
1) dieta hipokaliemic, excluderea medicamentelor, care redic kalemia
(diuretice, b-adrenoblocante, AINS
2) Ca gluconat 1-2gr nbunatete ECG, nu acioneaz la nivelul K n
snge
3) hidrocarbonat de Na 44 mEq/L efectiv la hiperkaliemia asociat cu
insuficiena renal i acidoz
4) dextroza + insulin: deminuiaz kaliemia n 4-6 h
5) diuretice: furosemid deminuiaz kaliemia la funcia renal N
6) alidosteron [dezoxicorton sau fludrocortison] excreia K la pacieni
cu deficit alidosteronului
7) hemodializ

Hipopotasemia < 3,5

mEq/L

Aport extern
deminuat

Se ntilnete foarte rar, datorit reabsorbiei la nivelul pariunei distale nefronului i deminuarea excreiei K
A. infometare
B. Ingestia de pamant - geofagia

ntrarea
K+-ului in
celule

A. Acido-bazica
1. Alcaloza metabolic
B. Hormonala
1. Insulina
2. Agonisti beta2-adrenergici (endogeni sau exogeni)
3. Antagonisti alfa-adrenergici
C. Statusul anabolic
1. Vitamina B12 sau acidul folic (producerea hematiilor)
2. Factorul stimulator de colonii granulocito-macrofagice (producerea de
leucocite)
3. Nutritie parenterala totala
D. Altele
1. Pseudohipopotasemia
2. Hipotermia
3. Paralizii periodice hipokaliemice.
4. Toxicitatea bariului

Cresterea
pierderilo
r de K+

A.

Nonrenale
1. Pierderi gastrointestinale (diareea)
2. Pierderi tegumentare (transpiratia)
B. Renale
1. Cresterea fluxului distal: diuretice, diureza osmotica, nefropatia cu pierdere de
sare
2. Cresterea secretiei de potasiu
a. Exces de mineralocorticoizi: hiperaldosteronism I i II, aparent exces de
mineralocorticoizi (determinat de lemnul-dulce, tutunul masticabil,
carbenoxolona), hiperplazia suprarenala congenitala, sindrom Cushing
b. reabsorbia scazut: vomismente, aspiratie nazogastrica, acidoza tubulara
renala proximala, cetoacidoza diabetica, derivati de penicilina
c. Altele: amfotericina B, sindrom Liddle, hipomagneziemia

Hipopotasemia < 3,5 mEq/L

Manifestari:
Afectarea musculaturii striate - oboseala, mialgiile i slabiciunea muscular a membrelor inferioare
hipoventilaie i paralizie completa, rabdomioliz.
Afectarea musculaturii netede - ileus paralitic.
ECG - repolarizarea ventriculara intrziat: aplatizarea sau inrversia undelor T, unda U proeminent,
subdenivelarea segmentului ST i un interval QU prelungit. Alungirea intervalului PR, scaderea amplitudinii
i largirea complexelor QRS i o crestere a riscului de aritmii ventriculare

Tratament
Diet cu coninutul sporit de K. Reducerea aportului hidratilor de carbon deoarece cresc secreia de insulin
endogen, care antreneaz trecerea K n celule datorit afectrii capacitti de concentrare a urinei si
cresterii diurezei,
Utilizarea KCl prezint dou avantaje:
alcaloza metabolic ce se asociaz frecvent cu hipopotasemia este hipocloremic (se pierde Cl prin
vrsturi), deci administrarea de KCl este esential pentru corectarea att a alcalozei ct si a deficitului
de K.
de asemenea, clorura de potasiu realizeaz o crestere mai pronuntat a kaliemiei comparativ cu alte
sruri de K, de ex. KHCO3, pentu c o mare parte din aportul de potasiu ptrunde n celule odat cu
radicalul carbonic. n schimb, Cl, persistnd n mediul extracelular, antreneaz mentinerea K n lichidul
plasmatic si interstitial.
Terapia energic pentru acoperirea deficitului de K apare necesar la diabeticii cu cetoacidoz sever.
Administrarea insulinei si corectarea acidozei facilitez influxul de K n celule si declanseaz hipopotasemia.
Se poate preveni hipopotasemia prin adugare la fiecare litru de ser perfuzabil a cte 4 gr de KCl.

3.CALCIU

Hipercalcemia >10,5 mEq/lCAUZA:

Dereglri de funcia glandei paratiroide

(hiperparatirioidismul primar)
tumori maligne
insuficien renal
tulburri metabolismului vitaminei D
(hipervitaminoz)
hipercalcemia dup rabdomioliz
imobilizare prelungit
Intoxicaie cu vit A
Administrarea de litiul

Sistemul ne
rvos centra
l
:

sistemul m
uscular

sistem
renal

Sistemul ga
stro-intest
inale

Sistem
osteoarticular

Sarcin

Sistemul
cardiovasc
ular

-tulburri
mintale
-dificulti
cognitive
-anxietate
-depresie
-confuzie
-com,
-suicid

-oboseal
muscular,
mialgii,
scderea
funciei
respiratorii
musculare,

nefrolitiaz
-diabet
insipid
(poliurie i
polidipsie),
deshidratar
nefrocalcin
oz

-grea
-vrsturi,
-anorexie,
constipaie,
-dureri
abdominale
-pancreatit
ulcer peptic

-dureri
osoase,
-artrita,
osteoporozr
esorbie
subperiostl,
-chisturi
osoase

hipoparatiro
idismul
neonatal,
-tetanie
neonatal,
-ntrzierea
creterii
intrauterine,
-natere
prematur

-HTA
-hipertrofie
miocardic,
-scurtarea
intervalului
QT,
-aritmii
cardiace
-calcificri
vasculare,
miocardul

Tratament:
Creterea
excreiei renale
de calciu.
Scderea
absorbiei
intestinale a
calciului.
Scderea
resorbiei osoase
de calciu.

Hipocalcemia < 8,5 mEq/l

Cauze:
insuficiena paratiroidian;
carena alimentar (aport
insuficient, avitaminoz D,
dezechilibrul fosfocalcic,
malabsorbie intestinal,
icter prelungit);
pancreatita acut;
insuficiena renal acut i
cronic;
Clinica

spasmofilia lent (semnul

Chwostek-Trousseau);

tetania cu hiperexcitabilitate
muscular, hipertonia musculaturii
membrelor, spasme ale muchilor
globilor oculari, spasme laringiene,
asfixie;
depresie, pierderi de memorie sau
halucinatii.
Hipocalcemia cronica cataracta

Criteriile de diagnosticare ECG:

Bradicardie
Intervalul Q-T - durata peste 0,46
sec
Tulburri de conducere atrioventriculare
Fibrilaia ventricular (oprirea
cardiac n sistol)

Tratament:
ioni de calciu, de obicei sub forma
gluconatului de calciu. +/- 1,25dihidroxivitamina D ( absorbia
gastrointestinala Ca)

4.MAGNII

Hipermagnesemia > 3 mEq/L

Cauza:
1. Iatrogenia
2. Insuficiena renal acut
3. Medicamentele, care conin
Mg (vitamie, antacide) la
persoane cu insuficiena
renal cronic
4. Sd de lizare a tumoarei
5. Rabdomiolis
6. Hipotirioidism
7. Hipoparatirioidism
8. Insuficiena suprarenalelor
9. La nou nscut, dup tratarea
exlampsiei la mama

Tratament
1.ntreruperea ntroducerii de
Mg
2. Gluconat de Ca
3. Diurez forat
4. Hemodializ (funcia renal
afectat)

Nivel seric de Mg
2 4 mEq/L
greuri, voma
transpiraie

fatigabilitate
vertiji

3,5 5 mEq/L
slabiciunea muscular

dispariia reflexelor
tendoanelor

5 6 mEq/L
vasodilatarea hipotonia

agregarea trombocitelor

8 10 mEq/L
aritmiile
dereglari de conducere

paralizia flasc a
musculaturei

> 10 mEq/L
asistolia
bloc AV

stupor sau coma

deces

Hipomagnesemia < 1,6mEq/l

Hipo
Hipo
magnesemia
magnesemia
<<1,6mEq/l
1,6mEq/l

Dieta
Dieta
hipoMg
hipoMg

Deplasarea
Deplasarea
Mg
Mg
n
n celula
celula

Absorbia
Absorbia
scazut
scazut
aa Mg
Mg
n
n intestine
intestine

1.IMA
1.IMAprimele
primele
48
48hh80%
80%

-maliabsorbia
-maliabsorbia

2.
2.digitalis
digitalis

--administrarea
administrarea
de
decafea
cafeai
iceai
ceai

3.
3.cateholaminele
cateholaminele
4.
4.hipercalcemia
hipercalcemia

--pancreatit
pancreatit
acut
acut

Excreia
Excreia
crescut
crescut
aa Mg
Mg
prin
rinichi
prin rinichi

1.alcoolism
1.alcoolism
30%
30%
2.
2.diuretice
diureticede
deansa
ansa
3.diabet
3.diabetzaharat
zaharat
38%
38%
4.antibioticoterapia
4.antibioticoterapia
30%

MANIFESTAREA:
1. s. nervos:
fatigabilitate
confusia
desorintarea
halucinaii
depresia
nistagmus
2. s. cardio-vascular:
aritmiile
tahicardia
hipertensiunea
3. s. muscular:
o crampii musculare
o tremor
o tetania
Tratament:
ntroducerea n organism
Mg, n forma de MgSO4

5. CLOR

Dezichilibrul ionelor de clor este asociat cu dezichilibrul de sodiu i

potasiu. Ele considerabil se suprapun cu semne de hipo- i
hipernatremie, hipo- i hiperkaliemie, care se combin hipo- i
hiperchloremia, precum i simptomele clinice de o patologie care
stau la baza.
Metode de eliminare a hipo- i hiperchloremiei n esen, aceeai
ca cea a unui hipo- i hipernatremie i hipo- i hiperkaliemie,
respectiv
HIPOCLOREMIA <80mEq/l
HIPERCLOREMIA >110mEq/l
1. Insuficiena renal acut 1. nsoete hipernatremia
2. Insuficiena renal
cronic
3. Pierderi de suc gastric
4. Pierderi de lichidere
interstiiale
5. Diuretice potente

2. Acidoze metabolice prin

acumularea primar de
acizi nevolatili

Osmolaritatea
reprezint suma anionilor i cationilor
plasmatic

din plasma exprimat n mOsm/l

determinani majori osmolaritii LEC:
- electrolii (Na)
- glucoza
- ureea
cu exepia hiperglicemiilor i azotemiilor
peste 90% din osmolaritatea LEC este
dat de srurile de Na+
Osmolaritatea (285 295 mOsm/l)
plasmatic poate fi calculat uteliznd
urmtoarea formula:
Osmolaritatea (mOsm/l)= 2(Na+K) + ureea/6 +
glucoza/18

BIBLIOGRAFIE
Anestezie clinic Iurie Acalovschi, ediia a 2-a, 2005
Echilibrul hidroelectrolitic i acidobazic Gica Rumina

Chebac, 2009


2003
.. ., ,
1997
Internet www.FuturaMedica.ro