Chirurgia glandei

tiroide

Detalizarea sarcinilor, ce trebuie s le

rezolve studentul n procesul de pregtire
ctreAnatomie,
lucrarea
practic.
fiziologie.
Etiologie
Patogenez
Morfopatologie
Clasificarea patologiei
Clinica.
Diagnostic.
Diagnosticul diferenciar
Tratament.
Rezolvarea problemelor de situaie.

Programul.
REPERE ANATOMOFIZIOLOGICE ALE TIROIDEI PURTTOARE DE
UN PROCES GUOGEN..

Metodele de examenarea pacienilor cu patologia glandei

tiroide: gua simpl difuz (parenchimatoas, coloid,

polimorf) i nodular; nodulul tiroidian solitar ;Gua

endemic i sporadic ;gua difuz toxic ;tiroiditele
:acute, subacute i cronice ;
Etiologie. Patogeneza. Tabloul clinic. Diagnosticul.
Diagnosticul diferencial. Indicaie pentru tratament
chirurgical. Metodele de intervenii
chirurgicale.Copmplicaiile postoperatorii.Expertiza
capacitii de munca.

Argumentarea.

Patologia tiroidian ocup un loc important n afeciunile

endocrine din Moldova, datorit creterii constante a
incidenei afeciunilor tiroidiene i a prevalenei cancerului
tiroidian. n lume sunt cca 655 milioane persoane cu gu
cauzat de deficitul de iod , din care 20 milioane cu handicap
mental: Himalaya, Anzii Sud-Americani, Centrul Africii, Alpi,
Pen. Balcanic. Moldova se ncadreaz ntre rile cu deficit
moderat-sever.
Dup accidentul de la Cernobl s-a constatat o cretere a
incidenei neoplaziilor tiroidiene care au devenit mult mai
frecvente la tineri.
Chirurgia tiroidei este n continuare de mare actualitate
.Exist n continuare numeroase subiecte dezbtute n
chirurgia tiroidian: tiroidectomie total versus tiroidectomie
subtotal n afeciunile tiroidiene benigne, tiroidectomie
versus tratament cu radioiod n hipertiroidii, etc.

Fiecare student trebuie s

cunoasc rolul ce-l are
patologia tiroidian n
patologia general a
diverselor organe,
aparate i esuturi ct
i metodele de baza de
diagnostic funcional,
principiile de tratament
i profilaxie
a tireopatiilor.

 Scopul

cursului practic. De a
contribui la instruirea i educaia
studentului, de a aduce la
lumin informaii teoretice i
practice i a pune probleme
gndirii medicale vis-a-vis de
diagnostic, tratament i
profilaxia patologiei tiroidiene.

I etap 8.00-8.30 n sala de studii

Aprecierea cunotinelor fundamentale ale
studentului la tema dat:
repere anatomice ale regiunii anterioare a gtului;

Etiopatognie

Anatomie patologic

Morfopatologie
Metodele de explorare a bolnavilor cu tireopatii:
aspectul i topografia glandei tiroide, explorarea
funcional a tiroidei
Clasificarea maladiilor chirurgicale a glandei
tiroide(anexa)
Implicaiile patologice ale tireopatiilor

II etap
8.30-9.00 n salonul bolnavilor.
Examenul clinic al pacienilor la tema
dat (2-3 bolnavi) .
Etapa de culegere a datelor cuprinde
urmtoarele pri:
anamnez
examen fizic
solicitarea investigaiilor

Examenul local:
palparea tiroidei normale i
patologice (prin palpare se urmrete
prezena mririi de volum, a mobilitii,
a consistenei, neregularitilor de
suprafa i a adenopatiilor satelite
glandei tiroide).

Examenul obiectiv
Palparea - Examinarea din spatele bolnavului. Se
urmresc:
dimensiunile fiecrui lob, a istmului precum i a
formaiunilor circumscrise palpabile, exprimndu-le
n milimetri sau centimetri
consistena formaiunii
mobilitatea pe planurile superficiale i profunde;
adenopatii loco-regionale;
prezena durerii;
freamt n guile vasculare.
Ascultaia - n gua vascular se percep sufluri sistolice.

Examenul fizic al glandei tiroide

Poziia tiroidei este anterior fa de trahee, ntre furculia sternala

i cartilajul tiroid al laringelui. Este constituit din doi lobi
simetrici fa de trahee, unii printr-un istm. Fiecare lob msoar
aproximativ 2 cm n lungime i aproximativ 1 cm lime.
Caracteristica ei la examinare este mobilitatea odat cu deglutiia
(singurele tumori din regiunea anterioara a gatului, mobile cu
deglutitia fiind gusa, adenoamele de paratiroida si tumorile de
laringe). Inspecia se face rugnd pacientul s ncline uor capul
pe spate i s nghit, iar palparea se face fie anterior cu degetul
mare presnd un lob pentru a-l evidenia mai uor pe cellalt n
repaus i n deglutiie, fie posterior cu trei degete (arttor,
mijlociu, inelar), fiecare lob n parte, prin presarea unuia i
examinarea celuilalt n repaus i deglutiie.

A preciza localizarea guei:

-gua cervical anterioar (gua normal situat)
-cervico-mediastinal - cu origine n regiunea
cervical;
-aberant (ectopic)
A determina tipul funcional al guei i
prezena unor tulburri funcionale;
A aprecia evoluia guii i a tulburrilor
asociate

Semne de compresiune pe structurile nvecinate:

nervoase: recurent (voce bitonal), simpaticul cervical
(sindrom Claude-Bernard-Horner = enoftalmie +
mioz + congestia feei de partea lezat), hipoglos (la
proiectarea anterioar a limbii vrful acesteia este
deviat de partea lezat), frenic (sughi), spinal (pareze
sau paralizii ale muchilor sterno-cleido-mastoidieni i
trapezi), vag (manifestri gastrice);
vasculare: venoase (ectazii venoase, epistaxis, tent
cianotic a feei) i arteriale (tulburri de irigaie
cerebral);
esofagiene cu disfagie;
traheale cu dispnee de tip inspirator sau expirator,
stridor; semnele de compresiune traheal se
vizualizeaz mai bine radiologic

Concluzie clinic
Pe baza aspectelor artate pn aici se face
o sintez, se ajunge la o concluzie clinic
care poate fi:
Un simptom sau semn (de exemplu
durere toracic, suflu cardiac, etc.)
Un sindrom (de exemplu sindromul
ascito-edematos)
O boal (de exemplu ciroza hepatic).

Crearea ipotezei de prezen a

tireopatiei de interes chirurgical
Formularea diagnosticului prezumptiv
bazndu-se pe anamnez i manifestrile
clinice.
Elucidarea factorilor ce confirma ipotez
prezenei unei gui (semnele
funcionale,neuropsihice,oculare,endocri
ne, visceropatie).

n perioada postoperatorie:
-De a trage atenie la formularea
diagnosticului preoperator.
-De a preciza pe baza crora din
investigaii a fost stabilit diagnosticul
funcional i de stadialitate .
-Care au fost indicaiile operatorii i
modalitatea de pregtire preoperatorie

Evaluarea mrimii glandei tiroide i a metabolismului iodului

4.3.1.Radioiodocaptarea (RIC)
Se administreaz oral iod radioactiv, apoi la 24 de ore se msoar radioactivitatea ariei
tiroidiene cu un contor pentru radiaii gamma. Acest interval de timp este necesar pentru
c la 24 de ore captarea trasorului este maxim. Se mai utilizeaz o msurtoare la 2 ore
sau la 4 ore sau la 6 ore, pentru c exist situaii n care turn-over-ul iodului este crescut
i captarea poate fi mai mare n primele ore dect la 24 de ore, de exemplu n
hipertiroidism.
Ocazional, tireotoxicoza poate fi asociat cu RIC sczut sau absent i este foarte
important pentru diagnostic, de exemplu:
tiroidit subacut;
tireotoxicoza factitia (administrarea exogen a unor cantiti mari de hormoni);
struma ovarii (esut tiroidian ectopic hiperfuncional);
aport excesiv de iod;
metastaze funcionale ale adenocarcinomului tiroidian difereniat dup tiroidectomie.

4.3.2. Scintigrama tiroidian

Este o metod foarte bun de apreciere a mrimii tiroidei, de localizare
a defectelor de structur i de apreciere a capacitii nodulilor de a fixa
sau nu trasorul aa numita clasificare a nodulilor n calzi (care
fixeaza trasorul radioactiv) i reci (care nu fixeaza trasorul).
Clasica metod cu iod radioactiv nregistreaz la 24 de ore prin
contorizarea emisiei radioactive o hart diferit colorat, n funcie de
intensitatea fixrii n esut.
Se mai utilizeaz ca trasor Techneiul 99, acesta spre deosebire de iod,
nu este organificat i depozitat ceea ce permite ca efectuarea
scintigramei s aib loc la 20 de minute dup administrarea lui, n
plus, nu interfereaz cu medicamentele bogate n iod care mpiedic
folosirea primei metode. Ocazional, ns, nodulii reci pe scintigrama
cu iod radioactiv nu sunt identificai cu Techneiu 99.

4.3.3. Ecografia tiroidian

Este o metod rapid i fr riscuri de apreciere a mrimii i structurii glandei,
difereniind structurile solide (care sunt mai hiperecogene), de cele lichidiene
care apar hipoecogene
4.3.4. Rezonana magnetic i tomografia computerizat
Sunt metode ce se utilizeaz mai rar n practica uzual, ele au indicaie n
guile retrosternale i n aprecierea metastazelor.
4.4. Teste ale efectelor hormonilor tiroidieni asupra esuturilor periferice
Pentru a stabili dac un pacient are hiper sau hipotiroidism i nu avem la
ndemn posibilitatea unor teste moderne, acest status poate fi apreciat
indirect i mai puin specific prin alte metode:
4.4.1. Metabolismul bazal folosit n urm cu zeci de ani, abandonat n zilele
noastre, apreciaz consumul de oxigen pentru producerea de cldur n
condiii de repaus absolut fizic i metabolic al organismului;

III etap 9.00-10.00 n salonul bolnavilor

la tem (ca regul 2-3 bolnavi)
Prezentarea pacientului este dirijat de lector cu
antrenarea n discuie a tuturor studenilor, cu
analiza posibilelor variante de manifestare clinic a
patologiei analizate.
Expunerea se concepe n limitele unei scheme generale, toate
capitolele prezentrii trebuind atinse, dar ele vor fi dezvoltate
difereniat, n funcie de elementele cazului i cunotinele
candidatului (etalarea inteligent a acestora i trecerea rapid peste
aspectele mai puin stpnite favorizeaz candidatul).

Expunerea cuprinde un numr de capitole

obligatorii de durat i pondere variabil n
funcie de natura cazului:
Date generale
Date clinice
Concluzie clinic
Diagnostic diferenial
Diagnostic pozitiv
Evoluie, complicaii, prognostic
Tratament
Probleme specifice cazului.

IV etap 10.00-10.45
n sala de studii.

ntocmirea planului de investigaie a bolnavului.

A descrie angiografie i a determina gradul dereglrii de

perfuzie tisular dup calitatea colateralelor i rezultatele
investigaiilor instrumentale.

Argumentarea diagnosticului pozitiv funcional, morfologic

i de stadialitate

Diagnosticul diferenial
Obiectivul principal al primei pri a discuiei este de a stabili
diagnosticul complet al cazului prin tehnica diagnosticului
diferenial, folosind investigaiile de laborator i paraclinice.

EXPLORAREA PARACLINIC
MORFOLOGIC

Echografia - dimensiunile tiroidei i caracterul hipoechogen (chisturi) sau

hiperechogen (noduli).

Radiografia cervico-toracic - devierile traheale, guile plonjante, calcificrile

Scintigrafia tiroidian cu 131I, 123I sau 99Techneiu - date morfologice, date asupra
funcionalitii leziunilor din gland - noduli calzi (hiperfuncionali) sau reci
(hipofuncionali).

Puncia-aspiraie uneori are i valoare terapeutic fiind suficient pentru tratarea

chisturilor tiroidiene sau a nodulilor (prin injectare de subst. sclerozante).

Laringoscopia - evaluarea preoperatorie a strii corzilor vocale.

CT i IRM nu se practic de rutin

EXPLORAREA PARACLINIC
FUNCIONAL

TSH crescut;
Valorile T3 (N 50-150 g) i T4 (N 4,5-9,5 g), PBI (N 4-8 g);
Testele dinamice - necesare pentru investigarea feed-back-ului
reglator:
Testul Werner (de frenare cu hormoni tiroidieni) - pozitiv;
Testul Querido (de stimulare cu TSHpozitiv.
Iodocaptarea tiroidian este crescut n primele 6 ore (n gua
endemic)
Testele pentru explorarea tulburrilor de hormonogenez

Diagnostic pozitiv i diferenial

Diagnosticul de organ:
Elementele clinice: formaiune mobil cu deglutiia,
solidar cu conductul laringo-traheal; Scintigrafia relev fixarea I131 de ctre formaiune.
Diagnosticul de gu se stabilete prin:
Anamnez: proveniena dintr-o zon endemic,
antecedentele heredo-colaterale i personale;
Examen clinic: caracterele formaiunii;
Examenele paraclinice morfologice i cu scop
diagnostic.
Diagnosticul funcional dac gua este eutiroidian,
hipotiroidian sau hipertiroidizat.

n final, n formularea diagnosticului, pe

lng GU se precizeaz:
tipul anatomo-clinic: chistic, coloid,
nodular, multinodular, multi - hetero
- nodular, vascular etc.;
tipul funcional: eutiroidian
(normotiroidian), hipotiroidian sau
hiper tiroidizat (gu toxic)

Complicaii

Funcionale: hipo- sau hipertiroidie (forma

endocrinopat);
Infecioase, strumit cu mrirea guii i
fenomene inflamatorii
Hemoragii interstiiale sau intrachistice , cu
mrirea brusc a formaiunii
Mecanice, urmarea compresiunilor pe organele
vecine.
Malignizarea este frecvent n guile nodulare;
nodulii solitari prezint un risc de degenerare
malign de 4 ori mai mare dect cei multipli

ntrerupere 10.45-11.00
V Etap n sala de studii.
Tratamentul bolii analizate.

Tratament
Tratamentul conservator
a. tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni
n guile nodulo-chistice rezultatele sunt slabe
Alte indicaii: pregtire preoperatorie pentru pacienii cu gu
hipotiroidian i prevenirea recidivelor dup tiroidectomii
subtotale.
Extractul de tiroid (Tiroida), sub form de drajeuri
coninnd 75mg pulbere de tiroid;
Levotiroxina (Thyreotom , Euthyrox) tironina
(Triiodotironina,).
b. Iodoterapia este rezervat cazurilor de gu parenchimatoas
difuz recent
c. Iodul radioactiv are indicaii limitate
d. Suprimarea unor factori etiopatogenici .
e. Puncia - aspiraie tiroidian are i rol curativ n cazul chisturilor,
injectarea de soluii sclerozante

NB

Deosebit de important este pregtirea

preoperatorie, care urmreteeutiroidizarea n
msura posibilului, ameliorarea pn la echilibru a
strii neuropsihice, redresarea condiiei
cardiovasculare, msuri care sunt integrate unui
algoritm terapeutic. Tot n acest context, momentul
operator trebuie stabilit pe baza
unor criterii obiective, care apreciaz stabilizarea
bolii i oportunitatea interveniei

Tratamentul chirurgical
A. Indicaii:
Eecul tratamentului conservator,
Gu multinodular sau nodul tiroidian solitar (risc
mare de malignizare n special n cazul nodulilor reci);
Gu cu leziuni ireversibile (fibroz, chisturi recidivate
dup aspiraie);
Gu complicat: tendin la hipertiroidizare, strumit,
hemoragii intrachistice sau intraparenchimatoase,
tulburri de compresiune;
Considerente estetice.

Scopul este de a evalua tratamentul chirurgical

n bolile tiroidei (neoplazii, gui multinodulare,
hipertiroidii), att din punct de vedere al
indicaiei chirurgicale, ct i al tipului de operaie
i rezultatelor.

Stabilirea momentului operator

Pregtire preoperatorie
Anestezie.
Calea de abord.

Poziia bolnavului i plasarea cmpurilor

Calea de abord, incizia

Tratamentul chirurgical
B. Metode:
Tiroidectomia subtotal este operaia prin care se extirp
tiroida cu lsarea pe loc a unei lame de esut glandular
indemn n scopul meninerii unei surse endogene de
hormoni tiroidieni.
Tiroidectomia total const n exereza n totalitate a
glandei.
Exerezele limitate, lobistmectomii, enucleerea unui nodul
unic, sunt indicate doar dac exist certitudinea
normalitii esutului tiroidian restant; impun de
asemenea o supraveghere postoperatorie

Technici operatorii cu demonstrarea materialului ilustrativ (anexa).

Des.2. Tiroidectomia subtotal.

Des.3. Lobectomia subtotal.

Des.4. Tiroidectomia total.

TIPURI DE EXEREZ GLANDULAR PRACTICATE N

HIPERTIROIDII
n funcie de examenul intraoperator i aspectul anatomopatologic al patologiei tiroidiene n diversele forme de
hipertiroidie se pot practica urmtoarele tipuri de exerez
glandular:
a) enucleerea simpl - n caz de adenom toxic mic, sesil,
dezvoltat n cadrul unui lob n rest normal;
b) enucleo-rezecia unui adenom toxic de volum mai mare,
aderent de parenchimul adiacent - intervenie care poate fi
executat cu sau fr ligatura pediculului tiroidian superior;
c) lobectomia subtotal, cu ligatura pediculului tiroidian
superior;
d) tiroidectomia subtotal, cu ligatura ambilor pediculi tiroidieni
superiori (de fapt o lobectomie bilateral) cu sau fr seciunea
ori ablaia istmului;
e) tiroidectomia total sau cvasitotal, procedee folosite totui
mai rar n hipertiroidii.

Secionarea ligamentelor tiro-traheale,

TIROIDECTOMIE SUBTOTAL

Cavitatea

restant dup ablaia guei retrosternale

1 pachetul vasculo-nervos al gtului; 2 proiecia GRS;
3 traheea i esofagul.

Chistul brahial rezecat

stnga - chistul evacuat; dreapta - chistul secionat

Obictivele operaionale n
perioada postoperatorie

De a argumenta alegerea metodei

chirurgicale practicate
De a analiza principalele ei etape reeind din
studiul protocolul interveniei chirurgicale
Evoluie, complicaii, prognostic
Evoluia natural probabil a cazului examinat
(menionndu-se elementele care sugereaz
aceast eventualitate) i evoluia bolii n
general (scurte consideraii teoretice).

Profilaxia complicaiilor
postoperatorii:
Hemoragii, hematom sufocant
pareza recurenial
complicaii septice
Criza tireotoxic postoperatorie.
Postoperator este recomendat:
-evaluarea funcional a tiroidei,
-dispanserizare pacientului
- msuri de reabilitare social i medical

ntrebrile de control.
VI Etap 11.30-11.50
generalizarea cunotinelor cptate prin:
Analiza problemelor de situaie (anexa)
Testare n scris (anexa)
Testare la computer
Deprinderi practice.
1.Studiul scintigrafic i ecografic a nodulilor tiroidieni
cu evidenierea noiunii de nodul rece sau cald .
2.Citodiagnosticul i conduita tratamentului
chirurgical.
3.Pansament, aprecierea strii plgii postoperatorii i
nlturarea clamelor
4.Prescrierea indicaiilor adresate crizei tireotoxice