PATOLOGIA

GLANDEI TIROIDE
- hipersecreie de hormoni
Zinaida Alexa
asistent universitar, d.m.

STRUCTURA PATOLOGIEI ENDOCRINE

PATOLOGIA
TIROIDEI
DIABETUL
ZAHARAT
HIPERPARATIROID
IA

Republica
Moldova

Altele; 20%
Diabet zaharat; 50%
Patologia tiroidei; 30%

Patologia tiroidian ocup locul de frunte n

structura patologiei endocrine.

PLANUL CURSULUI

Glanda tiroid i hormonii tiroidieni anatomie,

embriologie, fiziologie

Investigarea pacienilor cu patologia glandei tiroide

Clasificarea tireopatiilor

Hipertiroidia i tireotoxicoza

Patologia tiroidian cu tireotoxicoz

Gua

difuz toxic
Oftalmopatia endocrin
Adenom tireotoxic

ANATOMIA GLANDEI TIROIDE

Cea mai mare gland endocrin 2 lobi i istmul;

Greutate 15-20gr

Lobii: Lungimea 4 cm; grosimea 2-2,5cm, limea 2 cm;

Istmul: nlimea 1-2 cm, limea 2 cm, grosimea 0,5 cm

Vascularizare

Arterele tiroidiene superioare (a.

carotid extern)
Arterele tiroidiene inferioare (a.
subclavia)
Volumul sngelui 4-6ml/
(gxmin) n tireotoxicoz atinge 1
l/min

Fibre

adrenergice (ganglionii
simpatici)
Fibre colinergice (n vag n
laringieni)

Inervarea

DEZVOLTAREA EMBRIONAR

Genez endodermal;

16-17 zi ngroarea
epiteliului n regiunea
inferioar a faringelui;

Diverticolul tiroidian se
mic posterior i
inferior formnd ductul
tireoglos cu atingerea
poziiei i forma
bilobat la 50 zi (7
sapt);

Ductul tireoglos se
fragmenteaz i dispare
la sfritul lunii a 2 de
gestaie;

FORMAREA ESUTULUI TIROIDIAN

esutul tiroidian format se atinge

de corpusculii bronhiali i apar
celulele C (parafoliculare);

Restructurarea esutului tiroidian

formarea foliculilor 3 lun;

Foliculii acumuleaz coloid 1314 saptamina;

Celulele foliculare capt

proprietatea de a sintetiza
tireoglobulin 29 zi;

Insa capacitatea de a
concentra Iodul i a secreta
T4 11spt

Celule
foliculare
Celule
parafolicul
are

ONTOGENEZA FUNCIONAL

Etapele precoce de dezvoltare nu

depind de TSH;

Hipofiza ncepe secreia de TSH 14

spt;

Maturarea celulelor neurosecretorii ale

hipotalamusului secreia TRH 1826 spt;

Concentraia TSH la ft este de cteva

ori mai mare dect la mam;

Globulina transportatoare de tiroxin

(TBG- thyroid binding globulin) este
secretat de la 10 spt, cu maximum de
concentraie la nastere;

Crete secreia de T4 att total ct i

liber

STRUCTURA GLANDEI TIROIDE

Unitatea funcional a tiroidei

folicolul tiroidian 200-300m;

Coninutul folicolului coloid

tireoglobulina protein ce
conine Iod,

Peretele foliculului este alctuit

un strat de celule epiteliale
foliculare amplasat pe membrana
bazal;

Aspectul celulelor foliculare

este dependent de starea
funcional a glandei (cubice
hipotiroidie, alungite hipertiroidie)

Celule parafoliculare calcitonina

HORMONII TIROIDIENI
Celule
parafoliculare

Celule foliculare

3
5

3
5

T 3,5,3 ,5 , tetraiodtironin
90% TIROXIN (prohormon)
4
D3>D2
D1/D2

(5)

(5)

T
3,5,3,triiodtironin
3
10% TRIIODTIRONINA
(activ)

rT
3

3,3,5, triiodtironin
1% REVERS
TRIIODTIRONINA (inactiv)

CALCITONINA

FOLICOLUL TIROIDIAN biosinteza hormonilor tiroidieni

Biosinteza
tireoglobuli
nei

Metabolism
ul Iodului
n organism se
gsesc 20-30
mg de Iod
1/3 revin
glandei
tiroide, 2/3
alte organe, in
circulaie (sub
form de iodid
i cuplat cu
proteinele

METABOLISMUL IODULUI

Aportul de Iod
din alimente
sub form de
Iod neorganic.

Iodul este
concentrat n
glanda tiroida,
glandele
salivare,
gastrice,
lacrimale,
glandele
mamare i
plexul coroid.

Dozele zilnice de iod recomandate de OMS

copii 1 an 50 g
copii 2-6 ani - 90 g
copii 6-12 ani - 120 g
aduli 150 g
gravide 250 g
btrnii 100
g

ETAPELE SINTEZEI HORMONILOR TIROIDIENI

1. Sinteza
tireoglobulinei
2. Captarea Iodului
3. Oxidarea i
organificarea
4. Cuplarea
iodtirozinelor
5. Endocitoza i
proteoliza
tireoglobulinei
6. Deiodinarea
7. Stocarea i
Secreia
hormonilor

4
3

1
2

1. SINTEZA TIREOGLOBULINEI

Tireoglob
ulin

Asamblarea aa n tireoglobulin
Secreia Tg prin partea apical n lumenul
folicolului

2. CAPTAREA IODULUI

TSH
+

Iodid
-

Tireoglob
ulin

NIS
1I-

NIS 2Na+
Na+ ,K+
ATPaza

NIS este prezent preponderent n celulele glandei tiroide, in cantiti

mici placent, glandele salivare, glandele mamare n perioada lactaiei;
Reglarea expresiei NIS

Stimuleaz

TSH
Inhib concentraiile mari de iodid, citokinele inflamatorii

3. OXIDAREA I ORGANIFICAREA

NIS
1INIS 2Na

I
+

ClPend
rin

Tireoglob
ulin

H2O2

+ TPO

MIT

I2

DIT

Pendrin (transportor I/Cl) transport ionii de Iod

n lumenul folicolului

4. CUPLAREA IODTIROZINELOR

NIS
1INIS 2Na

I
+

ClPend
rin

T4
T3

Tireoglob
ulin

H2O2

+ TPO

MIT

I2

DIT

5. ENDOCITOZA - DEGRADAREA LISOSOMAL A

TIREOGLOBULINEI

NIS
1INIS 2Na

ClPend
rin

MIT

DIT
MIT
DIT
TG
T3
T4

T3 T4
T
g

a
a

T4
T3

Lisosom

Tireoglob
ulin

H2O2

+ TPO

MIT

I2

DIT

6.DEIODINAREA

NIS
1INIS 2Na

I
+

ClPend
rin

Deiodinaze
intratiroidiene

MIT

DIT
MIT
DIT
TG
T3
T4

T4
T3

Lisosom

Tireoglob
ulin

H2O2

+ TPO

MIT

I2

DIT

7.STOCAREA I SECREIA HORMONILOR TIROIDIENI

NIS
1INIS 2Na

ClPend
rin

MIT

T3

T4

DIT
MIT
DIT
TG
T3
T4

T4
T3

Lisosom

Tireoglob
ulin

H2O2

+ TPO

MIT

I2

DIT

TRANSPORTUL I METABOLISMUL
HORMONILOR TIROIDIENI
Transportul

10-15% - transtiretin

15-20% - albumin
3% - lipoproteine

Active formele libere

70% -TBG

fT4 0,04%

fT3 0,4% - activitate biologic

Reglarea funciei glandei tiroide

Feed-back
negativ

Efecte stimulatorii ale TSH

Imediate

Formarea veziculelor de
coloid (extensia
pseudopodelor,
endocitoza)
Crete captarea I i
activitatea TPO
Generarea NADPH
(intrarea Glucozei n
untul
hexozomonofosfat)
Stimuleaz proteoliza
Tg cu formarea T3 i T4

Intermedi
are

Sinteza proteinelor i
expresia numeroaselor
gene (NIS, TG i TPO)

Durat
lung

Hipertrofia i hiperplazia
celulelor foliculare
Proliferarea capilarelor
cu creterea
vascularizrii

HIPOTALAM
US

TR
H

HIPOFIZA

TS
H

fT3, fT4

TIROIDA

T4

T
3

ESUTURI
PERIFERICE

T4

T3

Reglarea funciei glandei tiroide

Reglarea
intratiroidian I
Aportul de Iod influieneaz secreia
hormonilor tiroidieni.
Deficitul de Iod este direct proporional cu
secreia hormonilor tiroidieni.

Excesul de Iod (2 mg) cantitatea iodului

intratiroidian supreseaz activitatea
NADPHoxidazei, NIS i TPO astfel inhibnd
secreia de hormoni tiroidieni efectul Wolff
Chaikoff.
Dac

excesul de iod intratiroidian scade atunci are

loc reactivarea NIS i TPO astfel sinteza hormonilor
revine la normal.

MECANISMUL DE ACIUNE A HORMONILOR TIROIDIENI

EFECTELE HORMONILOR TIROIDIENI

Cardiovascula
re

T3, T4
TR
HA

Respiratorii

Dermei

TR
1

TR
2

Sistemul
nervos

TRH
B
TR TR
1
2

Reproducere

Osoase i
musculare

Metabolism
bazal

METABOLISMUL ENERGETIC
rata consumului bazal
de oxigen
HIPERTIROID
HIPOTIROIDI
expresia enzimelor mitocondriale n toate esuturile (excepie
IE
E
creier, gonade, splin) influiennd fosforilarea oxidativ -
Metabolismulu
procesele de oxidare

captarea i oxidarea glucozei i acizii grai precum i reciclarea

i bazal
lactat-glucoz i AG-trigliceride
Termogeneza
demetabolismului
Intoleran
la frig
producerea de Intolerana
energie (rata
bazal)

cldur

termogeneza - necesit mecanisme de compensare a pierderii de

Metabolismul
Hipoglicemie
cldur circulaia sngelui, transpiraii,
ventilaiei

glucidic

Hiperglicemie

necesitatea aportului de substraturi pentru oxidare

Lipidic
turnoverului
absorbia din TGI i turnoverul glucozei (absorbia, oxidarea
turnoverului lipidic lipidic, Tg
i sinteza)
(eliberarea
AG
lipolizei n esutul
adipos prin numrului de receptori
Proteic
precum ichilomicronilor
oxidarea )
adrenergici + clearanceul
turnoverul proteic (degradarea proteinelor ) mai puin
Catabolism
Lipsa sintezei de
influiennd formarea
proteinelorproteic

proteine

EFECTELE HT ASUPRA
SISTEMULUI NERVOS
Regleaz timpul i parcursul dezvoltrii i
diferenierii SNC
mbuntesc rspunsul la diferii stimuli, simul
auditiv,
Amelioreaz procesele de nvare i memorie
Tonusul emoional este dependent de
disponibilitatea HT
Viteza i amplituda reflexelor nervoase,
motilitatea TGI

Sistemul nervos autonom

HT i catecolaminele = hormoni sinergici (
metabolism bazal, termogenez, debit cardiac,

EFECTELE CARDIOVASCULARE T3
Crete debitul cardiac asigurand cu oxigen
esuturile;
Crete FCC i volumul btaie:

Asigur

efect cronotropic i inotrop pozitiv (viteza i

fora de contracie);

Descrete timpul de relaxare diastolic efect

lusitropic pozitiv
Crete TAS i descrete uor TAD presiunea
pulsatil mare

Creterea

volumului btaie i reducerea rezistenei

periferice vasculare (dilatarea vaselor pielii, muchi i
cord)

Volumul total a sngelui circulant este majorat din

contul activrii sistemului Renin- Angiotensin

MECANISMELE PATOGENETICE DE
CRETERE A DEBITULUI CARDIAC
INDIRECT
INDIRECT

producere de cldur
i CO2 in esuturi
rezistena periferic
vascular
TAD

muchiul cardiac
(lanurile grele de miosin
(rata /), NaKATPaza,
semnalul adrenergic)
contractilitatea i
funcia ventriculelor
rezistena periferic
vascular

Reflex a stimulrii
adrenergice
Debitul i frecvena
cardiac

Volumul sngelui circulant

EFECTELE ASUPRA MUSCULATURII, PIELII I

PROCESELOR DE CRETERE

Influieneaz creterea i maturizarea tuturor esuturilor

precum i celui osos.
osificarea endocondral, creterea linear i maturizarea epifizelor
maturizarea i activitatea condrocitelor prin creterea factorilor
de cretere
remodelarea osoas la aduli
Efect permisiv pentru STH

HT influieneaz structurile esutului subcutanat - sinteza i

degradarea mucopolisaharidelor i fibronectinei n esutul
conjunctiv extracelular

Funcionarea normal a muschilor este dependent de

cantitatea de hormoni tiroidieni producerea i stocarea
de energie

Hipertiroidie - glicoliza i glicogenoliza glicogenul redus

EFECTUL ASUPRA SISTEMULUI REPRODUCTIV I

ENDOCRIN

Rol permisiv n reglarea funciei reproductive

Dezvoltarea,

maturarea folicolului i ovulaia precum i meninerea

sarcinii;
spermatogeneza

sinteza i secreia hepatic de SBG (sex-steroid binding

globulin)

resorbia osoas compensator se vor PTH i VitD

producerea de eritropoietin, sinteza Hb,

absorbia acidului folic i vitaminei B 12 din TGI

circulaia renal i rata filtrrii glomerulare

Efect permisiv pentru ali hormoni STH, insulin,

DIAGNOSTICUL PATOLOGIEI TIROIDIENE

Palparea glandei tiroide

Dozarea hormonilor
tiroidieni (fT3, fT4, TSH)
Marcherii
autoimunitii
AntiTG, Anti TPO, *Anti
USG glandei tiroide
rTSH
*Scintigrafia glandei
tiroide
*Puncia glandei tiroide

PALPAREA GLANDEI TIROIDE

Metod simpl, necesit

efectuat la toi pacienii, de
medicii de diferite
specialiti nu doar de
endocrinologi

Glanda tiroid este accesibil

la palpare la majoritatea
persoanelor 80-90%, excepie
persoanele cu musculatur
(brbaii) sau esut adipos
exagerat;

La palpare se pot aprecia

dimensiunile, consistena,
prezena formaiunilor
adugtoare

PALPAREA GLANDEI TIROIDE

Clasificarea (O. V. Nicolaev, 1966)
gradul 0 - glanda tiroid nu se
palpeaz
gradul I se palpeaz istmul tiroidian
mrit
gradul II se palpeaz ambii lobi
gradul III sunt vizibili ambii lobi i
istmul tiroidian (ngroarea gtului)
gradul IV mrirea excesiv a glandei
tiroide (gu vizibil)
gradul V gu de dimensiuni mari.
Not: gradul I i II corespund
hiperplaziei glandei tiroide, iar
gradul III V constituie gua.

Clasificarea

(OMS

2001)

0 gua nu este, lobii mai mici ca

falangele distale ale policelui

I gua se palpeaz, dar nu este

vizibil, dimensiuni mai mari ca
falanga distal a policelui, dar nu
este vizibil (pot fi prezeni noduli
tiroidieni)

II gua se palpeaz i este vizibil

Palparea glandei
tiroide
Dimensiun
ea
Elasticitate
a
Suprafaa

Mrirea n dimensiuni
Difuz
Durelastic

Elastic

Omogen

Neomogen
Imobil,
concrescut

Mobil

Mobilitatea
Durerea

Dur

Indolor

Gua eutiroid
(endemic)
Gua difuz toxic

Dureroas

Tiroidita
autoimun

Tiroidita
subacut

Tiroidita
fibroas

USG GLANDEI TIROIDE

USG nu este o metod de

screening, se efectuaz la
necesitate doar dup palparea

tiroidei

0,8

4,7

4,8

0,9

5,3

5,9

1,0

6,0

7,1

1,1

7,0

8,3

1,2

8,0

9,5

1,3

9,3

10,7

1,4

10,7

11,9

1,5

12,2

13,1

14,0

14,3

15,8

15,6

( )
2

Determin structura,
dimensiunile formaiunilor
nodulare i
volumul glandei tiroide

1,6
V = [(l xL xG) + (l xL xG)] x 0,479
1,7

() ( , ):
= 0,425 0,725 71,84 10-4

DIMENSIUNILE USG A GLANDEI TIROIDE

Limea 13-18mm
Grosimea 16-18mm
Lungimea 45-60mm

Grosimea istmului 2-6mm

Volumul glandei tiroide

Brbai
25 (7,7-22,6cm3)
Femei 18
(4,55 19,32cm3)

CARATERISTICA USG
Patologia Semne USG
GDT

Mrire

difuz n dimensiuni
Hipoecogenitate difuz
Hipervascularizare exprimat difuz

Tiroidita Mrirea dimensiunilor anteroposterioare i limii lobilor

autoimun hipertrofic; forma atrofic dimensiuni micorate, sau

normale
Hipoecogenitat neomogen cu divers intensitate
Structur neomogen de la micro la macrogranular
hipovascularizare
Tiroidita
subacut

Mrirea

dimensiunilor
Hipoecogenitate local sau difuz
Zone de hipoecogenitate de diverse dimensiuni i forme
Dureroas la examinare
Scderea vascularizrii

Tiroidit
acut

Mrire

n dimensiuni din contul unui lob

Hipoecogenitate local sau difuz
Structur neomogen cu zone de hipoecogenitate de
diferit structur

DOZRILE HORMONALE NECESARE

Fraciile totale mai puin

utilizate
T3 1,2-2,8nmol/l; T4 60160nmol/l

Dozarea TSH cel mai

sensibil test
TSH 0,17-4,05mlu/ml

Aprecierea anticorpilor
antiTG, antiTPO,
Anti rTSH (specific pentru
gua difuz toxic)

Fraciile libere fT3, fT4

fT3 2,5-5,8pmol/l;
fT4 11,2 - 22,5 pmol/l
11,2 pmol/l

fT
4
TS
H

HIPOTIROIDIE

EUTIROIDIE

22,5
pmol/l

TIREOTOXICOZ

0,17 mlU/ml
4,05 mlU/ml
TIREOTOXICOZ
EUTIROIDIE
HIPOTIROIDIE

INTERPRETAREA VALORILOR TSH

Tirotoxico
z

MINI
Mnor
mal

Tratament
ul
tireotoxico
zei
Terapie de
supresie

NORMA
L

Valoa
re
optim

MAXI
Mnor
mal

Hipotiroid
ie
subclinic

Hipotiroi
die
manifest

Tratamentul de substituie n sarcin

Decizie
individual n
tratamentul
hipotiroidiei
subclinice

Tratamen
tul
hipotiroid
iei

DIAGNOSTICUL DISFUNCIILOR TIROIDIENE

TSH
TSH
TSH
(0,170,17mlU/l)

(0,174,05mlU/l)

>4,05mlU/l)

EUTIROIDIE

fT4 normal

fT4 normal
Tireotoxic
oz
subclinic

fT4

fT4
fT4

Tireotoxic
oz
manifest
Hipotiroid
ie
secundar

fT4

Hipotiroid
ie
subclinic

Hipotiroid
ie
manifest

Tireotoxic
oz
secundar

SCINTIGRAFIA GLANDEI TIROIDE

Unica metod de vizualizare funcional a

glandei tiroide.

Indicaii:
Formaiuni nodulare n regiunea gtului
Suspecie la ectopia glandei tiroide
Gua retrosternal
Autonomie funcional a glandei tiroide
Necesitatea aprecierii activitii de captare a
izotopului n cadrul pregtirii pentru
tratament cu I radioactiv

Prezint date:
Activitatea funcional a esutului
Caracteristici anatomo-topografice (zona de
localizare, forma, prezena esuturilor
aberante, dereglri structurale)

TERMENI UTILIZAI

Hipertiroidie funcia n exces a glandei tiroide

i se poate prezena clinic sub mai multe forme,
toate avnd n comun ncrcarea organismului cu
hormoni tiroidieni

Tireotoxicoz reprezint complexul clinic,

hormonal i biochimic indus de intoxicaia acut
sau cronic cu hormoni tiroidieni, indiferent de
sursa acestora

CLASIFICAREA PATOLOGIEI TIROIDIENE

CLASIFICAREA PATOLOGIEI TIROIDIENE

ASPECTUL pacient
slab, agitat, nervos,
emotiv, vorbete
repede, mimic
ACUZE
vioaie speriat,
nervozitate,
transpirat
emotivitate,
nelinite,
palpitaii,
insomnii,
pierdere n
greutate, apetiti
crescut, tremor,
scaune
frecvente,
transpiraii,
intolerana la
cald fine,
TEGUMENTE
subiri, elastice,
netede, calde,
umede, catifelate
Vitiligo,

PRUL subire,
mtsos, albire
precoce, putin
rezistent, cade,
UNGHIILE luciase,
subiri
OCHII
hiperpigmentare,
fanta palpebral larg
deschis, vizualizare
de scler, suprafaa
umed i lucioas,
clipit rar, exoftalm
TIROIDA mrirea
uniform/neuniform
, elastic, suflu la
auscultaie

Instabilitate emoional, nervozitate, nelinite

nu se pot stpni, tahipsihie, tahilalie, scris
neglijent, memorie buna pentru evenimentele
anterioare bolii, atenie distributiv, insomnie,
ROT expresive , !! tremor amplitudine mic i
frecven mare 10-12/s, permanent, intensificat
la
emoii, respiraie scurt i rapid; dispnee,
Tahipnee
murmur vezicular sacadat (tremor a m
intercostali i diafragmali)
Pulsul: rapid, amplu, saltare, tonic
Tulburri de ritm sinusal:
tahicardia permanent extrem de labil la
efort, emotii, nu cedeaz la repaos si somn, sau
tratament cu digitalice;
Extrasistole, tahicardie paroxistic, fibrilaie i
fluter atrial
Tensiunea arterial: - /N TAS(DC); TAD
(vasodilataie)
Foame exagerat, mnnc repede i mult,
gingii subiri fragile cu sngerri, scaune
frecvente 3-5 ori pe zi hiperdefecaie fr
modificri caracteristice diareii
Miciuni frecvente, tenesme vezicale, uneori
poliuria

DEREGLRI METABOLICE
Metabolism bazal
pierdere n greutate repede i
mult (lipoliza, proteoliza),
hipersudoraie

Metabolism lipidic
colesterol, VLDL, TG

Metabolism glucidic
hiperglicemie

Metabolism proteic
proteoliza dureri musculare

Metabolism osos
ostopenie/osteoporoz;
hipercalcemie, hipercalciurie

DIFERENIEREA TIREOTOXICOZEI

GUA DIFUZ TOXIC

Boala Graves, Basedow, Parry,
Flaiani patologie autoimun
organospecific (glandei tiroide),
care
se
caracterizeaz
prin
secreia excesiv i constant a
hormonilor
tiroidieni,
care
determin
apariia
guii
i
dereglri funcionale ale diferitor
sisteme , n special modificri
cardiovasculare
i
ale
sistemului nervos central.

Sec 12 (1110)
Sayyd Ismail al-Jurjani (1040
1136) "Thesaurus
of the Shah of
Caleb Parry (17551822)
Khwarazm
1110caz 1786, publicat 1825
descrierea unui
Giuseppe Flaiani 17411808, 1802
Triada
Mersebur
g
(Basedow
)
Gu
Tahicardi
Robert James Carl Adolph von Basedow
e
(17991854) 1840
Graves
Exoftalm

909 Premiul Nobel n Fiziologie i Medicin

for his work in the
physiology,
pathology and
surgery of thethyroid.

GDT
Factori
(predispoziia
stresul
i
insolaia etc)

etiologici
genetic,
infeciile,

Emil Theodor Kocher

(25 August 1841 27 July
1917)

ETIOPATOGENIE patologie
autoimun
FACTORI DE
PREDISPOZIIE
GENETIC

Genele HLA B8, DR3,

OQQ1-0501
Mutaii
n
structura
genelor
ce
regleaz
funcia sistemului imun:
receptorul
interleukinei,
receptorul Tcelulelor, gena
CTLA4

RISC
Stresul
Infeciile
Sexul F>B (510 ori)
Sarcina
Preparatele de
Iod i alte
medicamente

DECLANAREA REACIILOR AUTOIMUNE

Defect a limfocitelorT-supresor la normal au rolul de control
a rspunsului imun;

Formarea clonelor de limfociteT - interzise ndreptate

mpotriva esutului tiroidian, care acioneaz prin:

Efect citotoxic propriu zis
Aciune asupra limfocitelorB
Stimularea limfocitelor B - producerea anticorpilor cu efect de
stimulare asupra esutului tiroidian prin interaciunea cu receptorii

PATOGENIE

PATOGENIE
TIREOTOXICOZ

Sinteza i secreia
T3, T4
feedback negativ
secreia de TSH

dimensiunile
glandei tiroide i
vascularizarea
acesteia

Clasificarea tireotoxicozei
Formele

Caracteristici

Tireotoxicoza
subclinic

Tablou clinic absent sau slab manifest

TSH este diminuat
fT3, fT4 n limite normale

Tireotoxicoza
manifest

tablou clinic manifest

TSH evident redus
fT3, fT4 majorai

Tireotoxicoz
complicat

semne clinice exprimate maximal

fibrilaie atrial i IC
hipocorticism relativ
modificri distrofice a organelor
parenchimatoase
psihoze
deficit de mas corporal

PARTICULARITILE TABLOULUI
CLINIC GDT
Semnele tireotoxicozei
Manifestri extratiroidiene
(EMO sindrom)
Exoftam semnele oculare
determinate de activitatea
sistemului simpatic
Mixedemul pretibial

2-3%

pacieni
Frecvent se asociaz cu oftalmopatia
n derm acumulare de acid hialuronic
i condroitin sulfat
Localizat gambe, infiltraie a
tegumentelor cu hiperpigmentare

Osteoartropatie tiroidian
Rar

ntlnit
Degete cu aspect beioare de tob

SEMNELE OCULARE

Dalrymple lrgirea
fantei palpebrale i
descoperirea unei
suprafee mari de
sclerotic
Kocher retracia
pleoapei superioare la
modificarea privirii cu
vizualizarea sclerei
Graefe Privirea n jos
rmnerea n urm a
pleoapei superioare,
determinat de
hipertonusului m.
levator de palpebr
superioar
Mobius dereglarea
convergenei

Kraus Strlucirea excesiv

Jofroua Lipsa ridurilor
frontale la privirea n sus
Ellinek Pigmentarea
pleoapelor
Stellvag Clipitul rar n
asociere cu fanta larg
deschis. Normal 3 clipiri
pe min
Rosenbach Tremorul
pleoapelor nchise

SEVERITATEA TIREOTOXICOZEI
Forma de
severitate
Uoar

Particulariti
Manifestri clinice slab
pronunate
Tahicardie pn la 100/min
Pierdere ponderal 10%

Medie

Semne clinice evidente

Tahicardie 100-120/min
Pierdere ponderal 20%

Grav

Semne pronunate ale

tireotoxicozei
Prezena complicaiilor
Tahicardie peste 120/min

COMPLICAIILE TIREOTOXICOZEI

Complicaii
cardiovasculare
(Cardiomiopatia
tireotoxic)

Tulburri severe de ritm: fibrilaia atrial,

flutter atrial;
Insuficien
cardiac
cu
sindrom
hiperchinetic, rspuns
slab la regimul desodat i tratament digitalodiuretic,
tratamentul etiologic fiind singurul eficient;
Insuficien coronarian (rar)
Complicaiile tromboembolice : embolie n
marea circulaie, flebite, embolii pulmonare;

Complicaii
psihiatrice

Complicaii
musculare

Complicaii osoase

Sindroame de agitaie grav;

Sindroame confuze;
Delir;
,,Nebunia tireotoxic;
Miopatie tireotoxic;
Sindrom astenic intens;
Sindrom miasteniform;
Paralizie periodic tireotoxic (la asiatici)
Creterea resorbiei osoase;
Osteopenie, osteoporoz;
Hipercalciemie;

PLANUL DE INVESTIGAII
Examinri pentru
confirmarea tireotoxicozei
i determinarea cauzei

Dozrile hormonale fT4,

fT3, TSH pun n eviden
tireotoxicoza

Evaluarea imunologic -
TrAB confirm GDT, AntiTPO,
AntiTG geneza autoimun

USG glandei tiroide structur

heterogen, hipervascularizat,
dimensiuni mari

Scintigrafia glandei tiroide

cretere difuz a captrii

PLANUL DE

Investigaii suplimentare ce
INVESTIGAII
vor pune n eviden efectele HT
asupra organelor

Analiza general de snge anemie, leucopenie, limfocitoza

Analiza biochimic a sngelui hipoalbuminemie,

hipocolesterolemie, hipokaliemie, hipomagniemie, hipercalcemie,
enzimelor hepatice i creatininei

Alte dozri hormonale hipocorticism

ECG
tahicardia sinusal - 40% ,
intervalul PR scurtat sau prelungit,
frecvent conducere intra-atrial prelungit, care se observ prin creterea
duratei undei P sau und P bifid, ascutita;
T ascuite - 25%
interval QT prelungit sau scurtat

ECHOCG -

FORMULAREA DIAGNOSTICULUI
Gua difuz toxic gradul (gradul de
mrire a glandei tiroide I- V).
Tireotoxicoza forma (uoar, medie,
grav)
Complicaiile ....
Oftalmopatie endocrin

activitate (CAS) ....

- forma (NOSPECS) (uoar, medie, grav)

Mixedem pretibial ...

EXEMPLE
GDT gradul IV, Tireotoxicoz medie
GDT gradul II, Tireotoxicoz grav. Fibrilaie atrial forma
tahisistolic IC II NYHA
GDT gradul III, Tireotoxicoz grav parial echilibrat cu ATS
GDT gradul III. Tireotoxicoz uoar. Oftalmopatie endocrin
faza activ CAS5 puncte, forma grav NOSPECS

Cazul I. Pacienta 31
ani Pierdere ponderal 14 kg n 2
luni
Slbiciune
Hb 87 g/l
fT3 46,4 (3,4-6,8)
n muchii proximali
Leucocite 4,3*10
fT4 > 100 (10.6
Dispnee
la
efort
minim
Limfocite 64%
22.7)
TSH < cardiace
0,005 (0,27Dureri retrosternale, palpitaii
4,20)
Iritabilitate i labilitate emoional
Tremor, insomnie
Dilatare uoar a cordului

FA FCC 205-180 b/min

Hemibloc fascicular anterior + bloc
de ram drept
HVS+ suprasolicitare atrial stng

Palparea : gr IV
Neregulat,
dur-elastic,
indolor,
suflu la ausculaie

stng:
AS 42 (N 20-40mm)
Dilatare moderat a cordului
drept:
AD 45x52 (N 20-40 mm)
VD 30 (N 7-26 mm)
HP moderat 45 mmHg
VD 15,05 cm3
VS 10,95 cm3
Istm 6 mm
Structura neomogen,
hipervascularizat

Cazul II. Pacienta 45

Piedere ponderal 15 kg n 4 luni, apetit
ani
diminuat, modificarea preferinelor

Hb
95,4
g/l
fT4 - 43,38
(11,5-23
Slbiciune
pronunat, insomnie,
somnolen
diurn
alimentare
Leucocite 3,46*S0
pmol/l)
Dispnee
Eritrocite
3,8*1012 la efort minim, palpitaii
TSH 0,005 (0,17 4,05
Limfocite 40%
mlu/l)
Senzaie de nod n gt
Anti rTSH 10,68 (1,75
Nervozitate, labilitate emoional
U/l)

Tremor, transpiraii, prurit cutanat

pronunat
Cavitile cordului nu sunt
AEC spre stnga
dilatate. Valva mitral i
aortal ngroat
FE 67%

FCC 100 b/min

Palparea : gr
II
elastic,
Indolor

VD 7,03 cm3
VS 6,63 cm3
Structur
omogen,
vascularizarea
mediu pronunat,
mai
exprimat n LS

Mrit moderat,
asimetric (LD >LS), Tc
uptake general
crescut 5,43% (N 0,8
2,0%) cu redistribuie
neomogen n ambii
lobi

TRATAMENTUL GUII DIFUZE

TOXICE
Scopul:
Cuparea manifestrilor clinice ale tireotoxicozei;
Meninerea i stabilitatea valorilor normale ale
hormonilor;
Remisia imunologic a bolii.

EUTIROIDIE

Medicament
Medicamen
os
tos

Chirurgical

I131
radioactiv

TRATAMENT NEMEDICAMENTOS

Regim la pat (forme grave) 2-3 spt, excluderea efortului

fizic i evitarea stresului

Oftalmopatie/ semne oculare purtarea ochelarilor de

protecie, evitarea lucrului ce presupune ncordarea vederii
(citit, scris, TV, PC)

Dieta bogat n proteine, vitamine, atenie glucide,

excluderea cofeinei

Sistarea fumatului

Excluderea preparatelor cu coninut sporit de Iod

(amiodaron, substane de contrast cu coninut de Iod)

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
antitiroidienele de sintez

Tionamidele
tiamazol

(Tirozol,
Mercazolil),
propiltiouracil (Propicil)
metimazol (Tapazol)
carbimazol

Mecanism de aciune
Efect

tireostatic - Inhib
TPO (oxidarea I, formarea
MIT, DIT i cuplarea acestora);
Efect imunomodulator scade expresia ag tiroidieni,
prostoglandinelor, citokinelor
scade concentraia TrAb
PTU - efect periferic
reduce conversia T4 n T3

PRINCIPIILE TERAPIEI CU ATS

Doza de iniiere doze mari

Forme

grave 30-40 mg
Forme uoare, moderate 15-20-30mg

Efectul tireostatic apare peste cteva spt

Primele

2-4 spt se asociaz adrenoblocante neselective

Prpranolol cuparea tahicardiei i efect periferic de reducere a
conversiei T4-T3
apoi doza se reduce pn la sistarea complet

Criteriu de eficacitate evaluarea lunar

nivelul

fT4 care se normalizeaz 3-4spt, dupa care se reduc

dozele pn la doze de meninere 5-10-15mg
nivelul TSH rmne mult timp suprimat

Durata terapiei cu ATS 12-18 luni

ANTITIROIDIENELE DE SINTEZ
Indicaii

Contraindicaii

I linie n tireotoxicoza prin hipersecreie

de HT;

Sensibilitatea la preparat;

Gua masiv

Reacii adverse
Gua retrosternal

Lipsa indicaiilor pentru tratament

Agranulocitoza
primele
3 luni
de controlat AGS la
Necompliana pacientului la
radical;
fiecare 1-2 spt, apoi la 3-4spt
tratamet medicamentos
Relativ
Trombocitopenie risc de hemoragii
- sarcina
controlul
protrombinei n special preoperator
Hepatit toxic
Vasculite
Reacii cutanate i dispeptice

TRATAMENTUL RADICAL - LINIA II

Chirurgical

I131 radioactiv

nlturarea esutului tiroidian

Rezecie subtotal maximal rest

tiroidian 2-3 ml

Eficace
Neinvaziv

Relativ ieftin

Complicaii severe reduse

CARACTERISTICA COMPARATIV A
METODELOR RADICALE DE TRATAMENT
Chirurgical

I131 radioactiv

Rezecie subtotal maxim

Doza 150-200Gr n dependen

de activitate i volumul
glandei;

Lichidarea rapida a tireotoxicozei

Pe fon de eutiroidie obinut ATS;

Nu se recomand reintervenie dup recidivarea

tireotoxicozei

Gua masiv

Complicaii specifice; hipoparatiroidie, pareza

laringelui

Lichidarea tireotoxicozei n
cteva spt;

Nu necesit pregtire

Posibil utilizarea dup eecul

chirurgical recidiv;
Contraindicat: sarcin, lactaie;

CARACTERISTICA METODELOR DE
TRATAMENT
Tireostatice

Chirurgical

I131
radioactiv

Eficacitatea

30-40%

95%

80-95%

Obinerea
eutiroidiei

2-4 spt

Necesit
tratament
preoperator
ATS

4-8spt

Hipotiroidia

Efecte
adverse
Gua mare
Influiena
asupra

15% dup 15
ani

100% cind
Dependent de
este planificat doz 10-20%

5% - uoare

1-2%

1%

Risc de recidiv

Efect rapid

Doza mare de
I131

Agravare,
fumtori

Barbara i
George Bush
Boala Graves

OFTALMOPATIA ENDOCRIN
Oftalmopatia endocrin
(autoimun) - se caracterizeaz prin
afectarea esutului periorbital de
genez autoimun, care n 95%
cazuri se asociaz cu patologia
autoimun tiroidian i este
manifestat prin modificri
distrofice a muchilor oculomotori.
5%

- tiroidita autoimun
5-10% fr patologie
tiroidian
90% - GDT

Exophthalmos

by Hypertrophia of the
Tissue in the Orbita
Dr. Carl von Basedow`s report about Madame G
. there appeared an eminent
protrusion of the eye balls,
which by the way were
absolutely healthy and had a
completely full sight. In spite of
this the sick woman was
sleeping with open eyes and
had a frightening
appearance.

Marty Feldman
Oftalmopatie endocrin Boala Graves

Semnele oftalmopatiei
endocrine:
Dureri la micarea globilor
oculari
Edem, eritem pleoapelor
Injectarea sclerelor
Chemoz alb i roie
Edemul carunculei
lacrimale
Micorarea amplitudinii
micrilor globilor oculari

Scorul activitii clinice (CAS)

Clasificarea NOSPECS

Durere spontan retrobulbar

Clasa

Modificrile

Durere la micarea globilor oculari

Fr semne i simptome

Eritemul pleoapelor

Semne unice (privire fix, retracia pleoapei

superioare, lid-lag)

Injectarea conjunctivelor

II

Tumefiere (edem) al pleoapelor

Chemoza

Afectarea esuturilor moi (conjunctiva, edem

palpebral, eritema palpebral, dilatarea vaselor,
hiperemia carunculei):
a minimal; b moderat; c pronunat

Edemul carunculei lacrimale sau a plicii

III

Proptoza
a 3-4 mm; b 5-7 mm; c >8mm

IV

Implicarea muchilor extraoculari

a limitarea micrilor n poziii extreme
b limitarea micrii globilor oculari
c glob ocular fixat

Afectarea corneei
a uscciune; b ulceraie; c necroz, perforare

VI

Scderea acuitii vizuale

a 0.630.5; b 0.40.1; c <0,1

semilunare
8

Progresarea protruziei globului ocular cu i

mai mult timp de 13 luni

Micorarea

amplitudinii

micrilor

globului ocular cu 8 i mai mult timp de

13 luni
10

Scderea acuitii vizuale timp de 13 luni

Suma punctelor dup CAS faza activ mai mult

de 3 puncte; faza inactiv mai puin de 3puncte

Forma grav: 2c; 3b sau 3c; 4b sau 4c; 5 orice grad; 6a

Forma foarte grav: 6b sau 6c

EXAMINRI OFTALMOLOGICE
Gradul exoftalmului exoftalmometru Hertel
Limea fantei palpebrale distana ntre
palpebre
Aprecierea gradului de keratit
Aprecierea cantitativ a funciei muchilor
oculomotori (test Hessa si Meddoxa)
Presiunea intraocular
Acuitatea vizual

CAZ
CLINIC

Chemoza
alb

Pacienta S., anul naterii 1958, Internat n secia Endocrinologie pe 20.06.2013

Anamnestic:
ianuarie 2013 - diplopia - Oftalmologul exclude patologia oftalmologic
pe parcurs a 3 luni apare edemul periorbital, lacrima ia, cefalee i tratament de la neurolog.
iunie 2013 endocrinolog - TrAb - 4 U/l (1,75U/l), statutul tiroidian - eutiroidie
TSH 3.7 mlu/l, fT4 n limitele normei.
Obiectiv:
OD protruzia globilor oculari 9-10mm, normal,
OS - edem periorbital pronunat, chimoz alb lateral, injectarea u oar a sclerei,
protruzia 13-14 mm.
Glanda tiroid gradul II., elastic, indolor.
CAS 4 puncte
NOSPECS form grav

CAZ CLINIC NR.1

IRM a orbitelor:

Globii oculari S>D, dimensiuni nemodificate, coninutul ocular cu

semnal obinuit.

Poziia i structura globului ocular drept fr particulariti.

Ochiul stng:
ngroare difuz a m.rect inferior pe stnga pn la 0,77cm (0,490,57);
m.rectus medialis stng pn la 0,58cm ( 0,41-0,46);
m.rect lateral stng pn la 0,6cm (0,29-0,35cm);
m.rectus superior pe stnga pn la 0,55cm (0,38-0,45cm);
Semne de edem nepronunat a esutului retroorbital pe stnga.

Concluzie: Semne IRM de oftalmopatie endocrin pe stnga.

Formaiuni de volum nu se determin.
Tratament : Glucocorticoizi 30 mg 1,5 luni cu regresia semnelor
clinice.

Particularitile cazului:
OE a aprut pe fondal de stare eutiroidian ns cu TrAb pozitiv
CAS 4 puncte (proces activ)
IRM confirm diagnosticul de oftalmopatie

CAZ CLINIC NR.2

Pacienta U., anul naterii 1964, internat n secia Endocrinologie pe 18.07.2013
Anamnestic:
Ianuarie 2013 dup un stres apar semnele de tireotoxicoz
Pe parcurs a primelor dou luni a aprut bilateral - exoftalmul, dureri n globii oculari,
injectarea sclerelor, fotofobie, lacrimaie, edem palpebral;
valorile hormonale denot o stare de hipertiroidism TSH 0,01 mlu/l; T3 10,9 pmol/l;
T4 28,4 pmol/l, TrAb >40 U/l;
Obiectiv:
OD - protruzia globului ocular 20 mm, edem periorbital pronunat, injectarea sclerei,
strabism convergent;
OS - protruzia globului ocular 18 mm; edem periorbital pronunat, injectarea uoar a
sclerei,
Glanda tiroid gradul III., elastic, indolor.
CAS 5 puncte
NOSPECS form grav

CAZ CLINIC NR.2

IRM a orbitelor:

Globii oculari simetrici, cu dimensiuni nemodificate, coninutul

ocular cu semnal obinuit.

Bilateral:
ngroare difuz a m.rect inferior pn la 0,59cm (0,49-0,57);
m.rectus medialis pn la 0,55cm ( 0,41-0,46);
m.rect lateral pn la 0,43cm (0,29-0,35cm);
m.rectus superior pn la 0,48 cm (0,38-0,45cm)
Semne de edem nepronunat a esutului retroorbital pe stnga

Concluzie: Semne IRM de oftalmopatie endocrin.

Formaiuni de volum nu se determin.
Tratament: S-a indicat tratament cu Prednizolon.

Particularitile cazului:
OE a aprut pe fondal de hipertiroidism TrAb (>40 U/l)
CAS 5 puncte (proces activ)
IRM confirm diagnosticul de oftalmopatie

INVESTIGAII
Aprecierea statutului tiroidian
Examen complex oftalmologic
Faza activ glucosaminoglicanii urinari
USG orbitei
RMN a orbitelor

TRATAMENTUL OFTALMOPATIEI
ENDOCRINE

Tratamentul simptomatic
lacrimi artificiale pe parcursul zilei;
lentilelor prismatice - controlul diplopiei
somnul cu extremitatea cefalic ridicat - reduc edemul
pleoapelor

Tratamentul patogenetic.
forma activ cu o gravitate medie sau mare a procesului (CAS
37) - tratament imunosupresiv cu glucocorticoizi,
radioterapie, sau combinarea acestora - pentru a reduce
activitatea inflamatorie.

Tratamentul chirurgical.

Decompresia orbitei strile complicate cu neuropatie optic,

ulceraia corneei, subluxaia globului ocular, formarea unui
defect cosmetic exprimat, - este ndreptat spre mrirea
volumului orbitei i/sau ndeprtarea grsimii orbitale.

EFECTELE TRATAMENTULUI CU
GCS
Tratamentul cu GCS indicat n
faza activ
Cura de tratament 4-6 luni
Doza de iniiere 50-100mg
Prednizolon (doze echivalente
Metipred, Dexametason) 2 spt, apoi
doza se reduce timp de 3 luni pn la
5 mg care se administreaz nc 2-3
luni
Puls-Terapie Metipred 1000mg/zi 3
zile apoi trecerea la schema
precedent

ADENOMUL TIREOTOXIC
Adenom tireotoxic - patologie
tiroidian caracterizat prin prezena
unui nodul funcional activ ntr-un
esut normal a glandei tiroide.

PATOGENIE
Adenom tireotoxic
adenom tipic folicular;
Hiperactivitatea celulelor
adenomului se explic
prin prezena mutaiilor
somatice ale genei care
codific sinteza
receptorului TSH
Mutaiile sunt localizate n
domenul transmembranar

PARTICULARITI CLINICE

Mai frecvent vrsta de 30-40 ani

Semnele tireotoxicozei subclinice iar cea manifest

apare la nodul de 3 cm;

Nodul solitar de obicei unic

Scintigrafic nodul fierbinte; n schimb restul glandei

cu captare diminuat

Dozrile hormonale: fT3, fT4 pot fi normale sau

crescute, iar TSH permanent suprimat

USG: nodul tiroidian unitar,

TRATAMENTUL

Tratamentul este individualizat n funcie de

activitatea adenomului;

n cazul valorilor normale a hormonilor

tiroidieni urmrire in dinamic TSH
Scderea

TSH primul semn de dezvoltare a

tireotoxicozei remedii medicamentoase

Tratament I131 sau chirurgical nlturarea

adenomului

MULUMESC PENTRU
ATENIE !