Dficits, actividad y

participacin.
Escalas de evaluacin
funcional.
Dra. Ester Marco Navarro, MD, PhD.

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin.

Hospitals Mar - Esperana.

Parc de Salut MAR. Barcelona.

21 de Septiembre de 2011. Barcelona.

Contenido
1. Conceptos de dficit, actividad y participacin
2. Clasificacin Internacional del Funcionamiento
3. Escalas de valoracin
4. Escalas utilizadas en la rehabilitacin del ictus

Salud y Enfermedad
Clsicamente, la enfermedad se ha considerado como el conjunto
de manifestaciones producidas como consecuencia de una
agresin fsica, qumica o biolgica.
Etiologa Patologa Manifestacin

La salud es mucho ms
que la simple ausencia de
enfermedad

En 1980, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define la salud

como el estado de perfecto bienestar fsico, psquico y social, y no
slo, la ausencia de enfermedad (enfoque biopsicosocial)
Etiologa Patologa Manifestacin
Enfermedad Deficiencia Discapacidad Minusvala

Considera las consecuencias que la

enfermedad deja en el individuo
(cuerpo, persona, relacn con la
sociedad)
Esquema causal y lineal

Clasificacin Internacional de Deficiencias,

Discapacidades y Minusvalas (CIDDM, OMS, 1980)
Dficit: Prdida o anormalidad de una funcin o una estructura
anatmica, fisiolgica o psicolgica. No indica enfermedad.
Discapacidad: Restriccin o ausencia de la capacidad de realizar
una actividad en la forma que se considera normal para el ser
humano.
Minusvala: Situacin que limita al individuo o le impide desarrollar
el rol que es normal para l, consecuencia de un dficit o
discapacidad.
La severidad est en funcin de la edad, sexo, factores sociales y
culturales.

Contenido
1. Conceptos de dficit, actividad y participacin
2. Clasificacin Internacional del Funcionamiento
3. Escalas de valoracin
4. Escalas utilizadas en la rehabilitacin del ictus

Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de

la Discapacidad y de la Salud (CIF, OMS, 2001)
Ya no se enuncian los tres niveles de consecuencia de la
enfermedad (dficit, discapacidad y minusvala) sino que habla de
Funcionamiento, Discapacidad y Salud.
Funcionamiento: Trmino genrico para designar todas las
funciones y estructuras corporales, la capacidad de desarrollar
actividades y la posibilidad de participacin social del ser
humano

Discapacidad: Termino genrico que recoge las limitaciones en

la capacidad de llevar a cabo actividades y las restricciones en
la participacin social del ser humano.

Salud: Elemento clave que relaciona funcionamiento y

discapacidad.

Evolucin del concepto de enfermedad:

Etiologa Patologa Manifestacin
Enfermedad Deficiencia Discapacidad Minusvala

Estado de Salud
Funciones y
Estructuras
Corporales

Actividad

Fact. ambientales Fact. personales

Participacin

Aportaciones de la CIF:
Introduce el trmino FUNCIONAMIENTO
(ya no se habla slo de discapacidad)

ALTERACIONES de las funciones corporales

ALTERACIONES de las estructuras corporales dficits
LIMITACIN a la actividad discapacidad
RESTRICCIN en la participacin minusvala

Estructura de la CIF

Cuerpo
Funciones:

Estructuras:

Mentales

Sistema nervioso

Sensoriales y dolor

El ojo, el odo y estructuras relacionadas

Voz y habla

Estructuras involucradas en la voz y el habla

Cardiovascular, hematolgica, inmunolgica y

respiratoria

Sistemas cardiovascular, inmunolgico y

respiratorio

Digestiva, metablica y endocrinolgica

Genitourinaria y reproductora

Relacionadas con los sistemas digestivo,

metablico y endocrino

Neuromusculoesquelticas y relacionadas con el

movimiento

Relacionadas con el sistema reproductivo y

genitourinario

De la piel y estructuras relacionadas

Relacionadas con el movimiento

A c t i v i d a d e s y p a rtPiel
i cyiestructuras
p a c i relacionadas
n

Aprendizaje y aplicacin del conocimiento

Tareas y demandas generales
Comunicacin
Movilidad
Autocuidado
Vida domstica
Interacciones y relaciones interpersonales
Vida comunitaria, social y cvica

Factoresambientales
Productos y tecnologa
Entorno natural y cambios en el entorno derivados de la actividad humana
Apoyo y relaciones
Actitudes
Servicios, sistemas y polticas

Contenido
1. Conceptos de dficit, actividad y participacin
2. Clasificacin Internacional del Funcionamiento
3. Escalas de valoracin
4. Escalas utilizadas en la rehabilitacin del ictus

Importancia de las escalas en Rehabilitacin

La Rehabilitacin mdica es una especialidad compleja y
multidisciplinaria que abarca una gran variedad de aspectos
Objetivo perseguido: Obtener el mximo incremento de la
capacidad funcional del paciente
La valoracin funcional es el nico medio de definir y documentar
los objetivos, establecer los programas de tratamiento y conocer
su grado de eficacia
Las escalas de valoracin funcional (EVF) surgen de la necesidad
de disponer de mtodos vlidos y fiables que nos permitan
expresar los resultados clnicos de un modo uniforme, objetivo y
medible
IMPORTANCIA DE UNA VALORACIN FUNCIONAL ESTANDARIZADA

Importancia de las escalas en Rehabilitacin

En el contexto de la Rhb, la medicin en sentido cientfico estricto,
rara vez es posible (hay pocos conceptos que puedan cuantificarse
con facilidad y no suelen existir unidades estndar)
El proceso de Rhb consta de 4 etapas fundamentales:
VALORACIN: Identificacin y medicin de los problemas
PLANIFICACIN: Analizar los problemas y establecer objetivos
TRATAMIENTO: Intervenciones para reducir las limitaciones
EVALUACIN: Controlar la eficacia de las intervenciones
LA MEDICIN ES IMPORTANTE EN LAS DIFERENTES FASES DEL PROCESO

Utilidad, ventajas y aplicaciones de las escalas

VALORACIN:
o Permiten evaluar los problemas, reconocerlos y medirlos
o Identificacin y cuantificacin del dficit
o Establecer categoras de incapacidad o minusvala

PLANIFICACIN:
o Al dar informacin sobre el tipo y gravedad del dficit ayudan a

individualizar el tratamiento
o Proporcionan orientacin sobre las reas problemticas susceptibles de

intervenciones
o Organizacin y transformacin de objetivos vagos e imprecisos en tareas

definidas

Utilidad, ventajas y aplicaciones de las escalas

PRONSTICO:
o Predecir el potencial de cambio en la situacin funcional
o Predecir la utilizacin de recursos sanitarios a largo plazo

MONITORIZACIN:
Implica mediciones repetidas para valorar los cambios
o Observar la evolucin de las personas no tratadas
o Medir los progresos durante el tratamiento
o Documentar la eficacia de las intervenciones teraputicas

Utilidad, ventajas y aplicaciones de las escalas

CALIDAD ASISTENCIAL:
o Marcadores de calidad asistencial
o Instrumentos para medir el nivel funcional y observar incrementos

significativos

PARTICIPACIN ACTIVA DEL PACIENTE:

- Ayudan al paciente a identificar problemas y prioridades
o Gua para monitorizar progresos

OTRAS APLICACIONES:
o Planificacin y control de los servicios
o Legales y administrativas

Caractersticas que debe cumplir una escala

PRECISIN O FIABILIDAD:
Es la capacidad de obtener el mismo resultado con mediciones repetidas (testretest, precisin interobservador)

VALIDEZ:
Es el grado en el que una escala mide realmente aquello para lo que est
destinada. Significa que los tems de una escala son representativos de la realidad
del fenmeno que estamos estudiando

VIABILIDAD:
Ha de ser sencilla, rpida de contestar y aceptable para el paciente

SENSIBILIDAD A LOS CAMBIOS CLNICOS:

Es la capacidad de la escala para reflejar los cambios que ocurren en el proceso
estudiado

Caractersticas que debe cumplir una escala

Otros aspectos a considerar

EXPERIENCIA O FAMILIARIZACIN CON LA ESCALA
COMPARABILIDAD
ESTANDARIZACIN
LIMITACIONES DE EDAD

Contenido
1. Conceptos de dficit, actividad y participacin
2. Clasificacin Internacional del Funcionamiento
3. Escalas de valoracin
4. Escalas utilizadas en la rehabilitacin del ictus

Introduccin

Escalas de evaluacin en el proceso rehabilitador del

ictus
El resultado puede evaluarse desde diferentes perspectivas:
Evaluacin de las funciones corporales:
o Dficits neurolgicos: NIH
o Dolor: Escala Analgica Visual
o Rango de movimiento: Goniometra, distancias anatmicas
o Fuerza y destreza del miembro superior
o Escalas de dficit motor global: Fugl-Meyer
o Marcha y equilibrio: Escala de Berg, TCT, anlisis instrumentado de la marcha
o Espasticidad: Escala de Ashworth y Escala Modificada de Ashworth

Evaluacin de actividades (niveles de dependencia):

o Escala modificada de Ranking
o Actividades de vida diaria (= limitacin funcional global, discapacidad): FIM,
ndice de Barthel, ndice de Katz; (= limitacin especfica miembro superior):
CAHAI
o Actividades instrumentales

Evaluacin de la participacin:
o Escalas de calidad de vida
o Escalas analgicas que recogen la opinin del paciente

Consecucin de los objetivos:

Valoracin del dficit en fase aguda

ESCALA DE ICTUS DEL NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH
Nivel de conciencia
Movimientos oculares horizontales
Examen de campos visuales
Parlisis facial
Examen motor de extremidades superiores
Examen motor de extremidades inferiores
Ataxia de los miembros
Sensibilidad
Lenguaje
Disartria
Extincin o negligencia

Valoracin de la discapacidad en fase aguda

ESCALA MODIFICADA DE RANKIN:
0: Sin sntomas
1: No discapacidad significativa, capaz de realizar las actividades
usuales
2: Discapacidad leve, incapaz de realizar todas las actividades
previas, pero capaz de ocuparse de sus asuntos con supervisin
3: Discapacidad moderada; requiere alguna ayuda, pero es capaz de
caminar sin asistencia
4: Discapacidad moderadamente severa; incapaz de caminar sin
ayuda e incapaz de atender sus necesidades corporales sin ayuda
5: Discapacidad severa; no puede levantarse de la cama solo,
incontinente, requiere constantemente cuidados de enfermera y
atencin
6: Muerte

Introduccin

Escalas de evaluacin en el proceso rehabilitador del

ictus
El resultado puede evaluarse desde diferentes perspectivas:
Evaluacin de las funciones corporales:
o Dficits neurolgicos: NIH
o Dolor: Escala Analgica Visual
o Rango de movimiento: Goniometra, distancias anatmicas
o Fuerza y destreza del miembro superior
o Escalas de dficit motor global: Fugl-Meyer, evaluacin motora de Rivermead
o Marcha y equilibrio: Escala de Berg, TCT, anlisis instrumentado de la marcha
o Espasticidad: Escala de Ashworth y Escala Modificada de Ashworth

Evaluacin de actividades (niveles de dependencia):

o Escala modificada de Ranking
o Actividades de vida diaria (= limitacin funcional global, discapacidad): FIM,
ndice de Barthel, ndice de Katz; (= limitacin especfica miembro superior):
CAHAI
o Actividades instrumentales

Evaluacin de la participacin:
o Escalas de calidad de vida
o Escalas analgicas que recogen la opinin del paciente

Consecucin de los objetivos:

Escalas de valoracin del dficit

Motor:
ndice motor
Test de control de tronco
Escala de Fugl-Meyer (ES + EI)
Evaluacin motora de Rivermead
Equilibrio:
Escala de Berg
Escala de Tinetti

Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery after Stroke

Escala de valoracin especfica del dficit motor de la extremidad

superior afectada despus de un ictus, permite describir la
recuperacin o evolucin a nivel motor y planificar el tratamiento
Desarrollada por Jaasko, Olson y Steglind en 1975, en el Instituto de
Medicina y Rehabilitacin de la Universidad de Gteberg, Suecia.
Propiedades:
o Fiabilidad
o Validez
o Aceptacin
o Viabilidad

Otras pruebas de valoracin

Box and Blocks Test of Manual

Dexterity
9-Hole Peg Test
Grooved Pegboard Test
Jebsen-Taylor Hand Function Test

Biometrics E-link

Escala de Berg

Introduccin
Escala propuesta por Berg et al en los aos 90
Aplicacin sistemtica al ingreso, al alta y en el seguimiento
Evala el equilibrio del paciente en 14 actividades frecuentes en las
AVD
Dificultad creciente

Nombre Fecha
NHC Rater
DESCRIPCIN DE TEMS PUNTUACIN (0-4)
1. De sedestacin a bipedestacin _____
2. Bipedestacin sin ayuda _____
3. Sedestacin sin ayuda _____
4. De bipedestacin a sedestacin _____
5. Transferencias _____
6. Bipedestacin con ojos cerrados _____
7. Bipedestacin con pies juntos _____
8. Extender el brazo hacia delante en bipedestacin _____
9. Coger un objeto del suelo _____
10. Girarse para mirar atrs _____
11. Girarse 360 grados _____
12. Colocar alternativamente los pies en un escaln _____
13. Bipedestacin con un pie adelantado _____
14. Bipedestacin monopodal _____
TOTAL _____

Introduccin

Escalas de evaluacin en el proceso rehabilitador del

ictus
El resultado puede evaluarse desde diferentes perspectivas:
Evaluacin de las funciones corporales:
o Dficits neurolgicos: NIH
o Dolor: Escala Analgica Visual
o Rango de movimiento: Goniometra, distancias anatmicas
o Fuerza y destreza del miembro superior
o Escalas de dficit motor global: Fugl-Meyer, evaluacin motora de Rivermead
o Marcha y equilibrio: Escala de Berg, TCT, anlisis instrumentado de la marcha
o Espasticidad: Escala de Ashworth y Escala Modificada de Ashworth

Evaluacin de actividades (niveles de dependencia):

o Escala modificada de Ranking
o Actividades de vida diaria (= limitacin funcional global, discapacidad): FIM,
ndice de Barthel, ndice de Katz; (= limitacin especfica miembro superior):
CAHAI
o Actividades instrumentales

Evaluacin de la participacin:
o Escalas de calidad de vida
o Escalas analgicas que recogen la opinin del paciente

Consecucin de los objetivos:

Valoracin de la discapacidad en fase aguda

ESCALA MODIFICADA DE RANKIN:
0: Sin sntomas
1: No discapacidad significativa, capaz de realizar las actividades
usuales
2: Discapacidad leve, incapaz de realizar todas las actividades
previas, pero capaz de ocuparse de sus asuntos con supervisin
3: Discapacidad moderada; requiere alguna ayuda, pero es capaz de
caminar sin asistencia
4: Discapacidad moderadamente severa; incapaz de caminar sin
ayuda e incapaz de atender sus necesidades corporales sin ayuda
5: Discapacidad severa; no puede levantarse de la cama solo,
incontinente, requiere constantemente cuidados de enfermera y
atencin
6: Muerte

Escalas de valoracin de la funcin

ACTIVIDADES BSICAS DE VIDA DIARIA:
o ndice de Barthel
o ndice de Katz
o Medida de la Independencia Funcional
o Evaluacin de autocuidado de Kenny
ACTIVIDADES INSTRUMENTALES:
o Escala de Lawton de AVD instrumentales

ndice de Barthel
Publicado por primera vez en 1965

Comer
Transferencia silla-cama

Esta escala mide lo que el sujeto puede hacer Higiene personal

(mide la capacidad)
Aseo

Contempla 10 actividades de vida diaria

Establece 3 grados de dependencia (severa,
moderada, ligera)

Vestido
Continencia vesical
Continencia fecal

El score total oscila entre 0 (dependencia total) yAndar

100 (total independencia)

Subir/bajar escaleras

ndice de Katz
Publicado por primera vez en 1959
Esta escala mide lo que el sujeto hace (NO lo que
puede hacer)

Bao

Contempla 6 actividades de vida diaria

Aseo

Score final en forma de letras (A-G)

Poca evidencia sobre validez y fiabilidad
Desarrollada como escala genrica, se ha aplicado
fundamentalmente en Geriatra

Vestido

Transferencias
Continencia
Comida

Medida de la independencia funcional

Escala de 18 tems que mide niveles de dependencia (1 al 7)
Rango de puntuacin de 18 a 126
2 subescalas: MOTORA y COGNITIVA
FIM motor: 13 a 91 puntos
FIM cognitivo: 5 a 35 puntos

Cuidado personal - control esfnteres

- movilidad - locomocin
comunicacin interaccin social

Categorizacin del FIM motor:

discapacidad severa 13-25 puntos
discapacidad moderadamente severa 26-61 puntos
no discapacidad o discapacidad leve 62-91 puntos

Introduccin

Escalas de evaluacin en el proceso rehabilitador del

ictus
El resultado puede evaluarse desde diferentes perspectivas:
Evaluacin de las funciones corporales:
o Dficits neurolgicos: NIH
o Dolor: Escala Analgica Visual
o Rango de movimiento: Goniometra, distancias anatmicas
o Fuerza y destreza del miembro superior
o Escalas de dficit motor global: Fugl-Meyer, evaluacin motora de Rivermead
o Marcha y equilibrio: Escala de Berg, TCT, anlisis instrumentado de la marcha
o Espasticidad: Escala de Ashworth y Escala Modificada de Ashworth

Evaluacin de actividades (niveles de dependencia):

o Escala modificada de Ranking
o Actividades de vida diaria (= limitacin funcional global, discapacidad): FIM,
ndice de Barthel, ndice de Katz; (= limitacin especfica miembro superior):
CAHAI
o Actividades instrumentales

Evaluacin de la participacin:
o Escalas de calidad de vida
o Escalas analgicas que recogen la opinin del paciente

Consecucin de los objetivos:

Cuestionario de Salud Short Form 36

Instrumento genrico de percepcin de salud de 36 tems
8 dimensiones de salud:
funcin fsica - rol fsico - dolor corporal - percepcin de salud
general
Breveyyvitalidad
fcil de contestar
energa
- funcin social - rol emocional - salud mental
Auto-administrado
Cada dimensin punta de 0 a 100
Dos componentes resumen: Fsico y Mental (media 50, DE 10)
Validez, fiabilidad y consistencia interna demostradas
Adaptacin a la poblaci general espaola

Otras escalas de evaluacin en el ictus

ESCALAS DE COMORBILIDAD
o Escala de comorbilidad de Charlson
ESCALAS DE DEPRESIN:
o Escala de depresin geritrica
ESCALAS DE ESPASTICIDAD
ESCALAS DE DOLOR
ESCALAS DE SATISFACCIN

Escala de comorbilidad de Charlson

Contiene 19 categoras de comorbilidad
Peso asociado se basa en el riesgo ajustado de mortalidad
al ao
Intervalos de puntuacin:
o 0: 12% de probabilidad de mortalidad a un ao
o 1-2: 26% de probabilidad
o 3-4: 52% de probabilidad
o 5 o mayor: 85% de probabilidad

Escala de Depresin Geritrica

Presencia de sntomas depresivos

Consta de 15 tems
Rango de puntuacin de 0 a 15

0 ------ 5 ----DEPRESIN--- 15
Preferentemente auto-administrada
Sensibilidad 80%, especificidad 75%
Validada para la poblacin general espaola

Cuestionario de Satisfaccin de
Pound
INPATIENT CARE
1. I have been treated with kindness and respect by the staff at the at the hospital
2. The staff attended well to my personal needs while I was in the hospital
3. I felt able to talk to the staff about any problems I might have had
4. I have been given all the information I want about the causes and nature of my illness
5. The doctors have done anything they can to make me well again
THERAPY AND RECOVERY
6. I am satisfied with the type of treatment the therapist have given me
7. I have had enough therapy
8. I am happy with the amount of recovery I have made since my illness
SERVICES AFTER DISCHARGE
9. I was given all the information I wanted about the allowances or services I needed after
leaving the hospital
10. Things were well prepared for my return home
11. I got all the support I need form services such as meals on wheels, home help, and
district nurses
12. I am satisfied with the amount of contact I have had with the hospital since I have been
discharged