Clasificarea bolilor von

Willebrand ereditare
Prezentare realizata de:
Bulug Adrian-Teodor
Dumitru Roxana Ioana

Boala von Willebrand

( VWD )

este cea mai comuna tulburare de sangerare

ereditara si a fost asociat cu o prevalen de
aproape 1,0% n populaia general.
este cauzat de defecte cantitative sau calitative
ale factorului von Willebrand (FVW) , o molecul
adeziv care are un rol important n iniierea i
progresia formarii trombilor la locurile leziunilor
vasculare
cazurile usoare prezinta pe tot parcursul vieii
sangerari cutaneo-mucoase i postoperatorii , n
timp ce formele severe ale bolii pot duce la
complicaii hemoragice mai grave

Factorul von
Willebrand(FVW)

are mai multe funcii legate de hemostaza

si tromboza:
se leaga de receptorul Iba ( GpIba ) de pe
trombocite i mediaz funcia plachetar
se leaga de colagenul din structura endoteliului
este o molecul purttoare pentru FVIII

Factorul von
Willebrand(FVW)
Ansamblarea initiala a FvW const in
formarea unor multimeri cu greutate
moleculare mare (HMW) format din
subuniti mici.
Acesti multimeri HMW sunt cei mai eficienti
n medierea activitatii trombocitelor i
formarea trombilor , dar sunt scindati rapid
n multimeri mai mici si eliminati din snge
pentru a preveni formarea excesiva a
trombilor.

Factorul von
Willebrand(FVW)

Nivelul de echilibru al FvW n plasm este

realizat prin meninerea unui echilibru ntre

ansamblare
secreie
proteoliza
clearance

Mutaiile care afecteaz unul sau mai multe

dintre aceste procese duce la nivele
anormale de FvW i se manifesta clinic ca
boala vW

Boala von Willebrand

Au fost identificate mai multe tipuri
distincte de VWD => a fost propus un
sistem de clasificare actualizat
Deciziile de tratament se bazeaz pe tipul
de VWD , cu accent pe importana
clasificrii corecte
Este necesara utilizarea unor teste
multiple!!! pentru a obtine un diagnostic si
o clasificare precisa

Diagnosticul VWD
Exista trei criterii principale necesare :
( i ) un istoric pozitiv de sngerare nc din
copilrie
( ii ) un istoric familial de sngerare cu un
model autosomal dominant sau recesiv
( iii ) activitate redusa a FVW n plasm

Scorul severitatii
sangerarii(BSS)
are valori de la -3 la 45, n funcie de
prezena i severitatea diverselor tipuri de
sngerare
Daca e => probabilitate de VWD
i.p. cu nivelul de FVW
Este acum esenial pentru diagnosticul de
VWD i ar trebui s fie calculat pentru toi
pacienii suspectai ca au VWD

Tipuri de VWD

In general exista 3 tipuri:

Tipurile 1 i 3 au defecte cantitative ale FVW,
nivelurile de VWF sunt reduse parial (tip 1) sau
nedetectabil (tip 3)
Tipul 2 prezinta defecte de calitate ale FVW care
pot conduce la alterarea functiilor proteinelor
Simptomele sunt hemoragice, cele mai usoare
la pacientii cu tip 1 i cele mai severe la cei cu tip 3

Tipuri de VWD

Tip 2 pacieni sunt clasificate n continuare

n patru grupe (A, B, M, N) pe baza naturii
insuficientei functionale

Tipul 1

Reprezentat de o deficienta cantitativa a FvW

care duce la simptome hemoragice si care
poate fi determinata de o secretie redusa, de
un clearance accelerat sau de o proteoliza
masiva.
Este dificil de diagnosticat , criteriul principal
fiind nivelul de FvW din plasma, nivel ce poate
fi influentat de mai multi factori precum :
sex,varsta,efort, stress, grupa de sange.
Din acest motiv este dificil de stabilit o valoare
de prag.

Tipul 1
Caracteristici:
Activitatea FvW este normala raportata la
nivelul sau plasmatic
Concentratia tuturor multimerilor este
redusa, insa distributia lor este normala.

Tipul 1
Tosseto and Co. au stabilit trei criterii pentru
diagnosticarea tipului 1 si anume scorurile de
sangerare,nivelul de FvW si numarul de rude de gradul
I care au prezentat boala. Totusi , aceste criterii nu
sunt suficiente, fiind necesare multiple corelatii cu
diverse teste de laborator.
Tratamentul poate consta in administrarea de DDAVP
care va creste concentratia multimerilor de FvW si
FVIII.
Pacientii cu concentratii mai mici de 10UI/dl pot
raspunde slab la tratament , in timp ce aceia cu
mutatii care accelereaza clearance-ul vor prezenta un
raspuns temporar.

Tipul 2A
Pacientii cu tipul 2A prezinta o adeziune redusa a
plachetelor , datorata deficientei in multimeri cu
desitate mare.
Aceasta deficienta poate fi indusa de o morfologie
patologica a FvW sau de o proteoliza intensa
Acest tip este caracterizat de mutatii ale
domeniului A2.
Mutatiile de grup I cauzeaza distorsiuni majore ale
domeniului A2 si duc atat la proteoliza intensa cat
si la o asamblare deficitara a FVw.
Mutatiile de grup II afecteaza doar proteoliza.

Tipul 2B
Tipul 2B este caracterizat de o afinitate mare pentru
receptorul GpIba a FvW. Aceasta afinitate duce la
legarea spontana a FvW de trombocite rezultand in
scindarea rapida a FvW la multimeri mai mici care
sunt mai putin eficienti in formarea trombilor.
Mutatiile care produc tipul 2B sunt localizate langa
sau la nivelul domeniului A1 care este responsabil
pentru legarea de plachete.
Unii din pacientii care sufera de tipul 2B vor
prezenta trombocitopenie care poate fi tranzitorie
sau permanenta si care este de multe ori trecuta cu
vederea.

Tipul 2B

Testul cheie pentru diagnosticarea tipului 2B este

RIPA.
Multumita afinitatii mari a FvW pentru GpIba ,
trombocitele se vor aglutina la concentratii mult
mai mici de ristocetina decat in cazul altor tipuri.
Unii pacienti vor prezenta deficienta de multimeri
cu densitate mare si legaturi anormale intre
multimerii cu densitate mica ceea ce indica o
proteoliza intensa.
Nu toti pacientii vor prezenta reducerea
disproportionata a activitatii FvW care poate fi
observata la pacientii cu tipul 2A sau 2M.

Tipul 2M
Pacientii cu tipul 2M prezinta o adeziune
deficitara a plachetelor in ciuda distributiei
relativ normale a multimerilor.
Acesti pacienti prezinta intregul spectru de
multimeri FvW si uneori chiar si multimeri
care sunt mai mari decat in mod normal,
fapt ce sugereaza proteoliza disfunctionala.
Mutatiile sunt prezente la nivelul domeniului
A1 si mai rar la nivelul domeniului A3 care
este responsabil pentru legarea colagenului.

Tipul 2M
D.p.d.v. al diagnosticului , tipul 2M este
asemanator cu tipul 2A , amandoua fiind
caracterizate de o activitate redusa a FvW
comparativ cu nivelele plasmatice.Spre
deosebire de tipul 2A , tipul 2M prezinta o
distributie normala a multimerilor.
Unele din testele folosite este VWF:Rco,
diagnosticul molecular sau testele de legare
a colagenului.

Tipul 2N
Este caracterizat de o afinitate scazuta
pentru factorul VIII, mutatiile gasindu-se la
nivelul domeniilor D si D3
Este des confundat cu hemophilia A , mai
ales la pacientii de sex masculin
Poate fi identificat initial prin nivele mici de
FVIII comparativ cu FvW , insa diagnosticul
este confirmat dupa evaluarea afinitatii FvW
pentru FVIII.
Afinitatea mica indica tipul 2N

Tipul 3

Este considerat cea mai severa forma a bolii

vW si este caracterizata de absenta totala a
FvW din palsma si plachete.
Transmiterea este autosomal recesiva,
purtatorii heterozigoti fiind asimptomatici sau
foarte putin simptomatici.
Clinic este asociata cu hemoragii severe ,
inclusiv la nivelul articulatiilor si tesuturilor
moi.
Deficienta in FVIII poate duce la hemartroza si
la formarea de hematoame .

Tratament

Pentru pacientii cu boala vW exista doua

optiuni terapeutice :
Administrarea de DDAVP pentru a stimula
productia de FwW endogen sau administrarea
exogena de FvW.
Administrarea de DDAVP functioneaza pentru
pacientii care prezinta tipul 1 (deficienta
partiala in FvW)
Tratamentul este stabilit in functie de tipul bolii
ceea ce releva importanta punerii unui
diagnostic corect.

V multumim!