Bronsita cronica

si
BPOC (I)

(Bronho-pneumopatia obstructiva cronica)

2010

Prof G Ungureanu

Bronsita cronica -Definitie

Bronsita cronica =

Inflam.cr. nespecifica a peretelui bronsic,

cu alterarea structurilor muco-secretante,
clinic manifestata prin tuse + expectoratie
cu ev.cr. x mn 3 luni/an x mn 2 ani consecutiv

Bronsita cronica
Subclase:
Bronsita cronica simpla caracterizata prin spute
mucoide.Procesul fiziopatologic este localizat la nivelul
bronsiilor mari;
Bronsita cronica obstructiva. Tusea productiva cronica
poate fi asociata cu un grad de dispnee si insotita de
obstructie la flux in caile aeriene.
Bronsita cailor aeriene mici. Procesul obstructiv este
localizat in caile
aeriene cu diametrul de sub 2 cm,
numarul de celule caliciforme este crescut, creste
productia de mucus, apare inflamatia si spasmul bronsic.

Emfizemul pulmonar
dilatarea permanenta a spatiilor aeriene
distale de bronsia terminala,
cu distructia septurilor interalveolare

Emphysema
Heavy cigarette smoking 8090% din totalul cazurilor de
emphysema.
Bronsita cronica (dispnee , tuse cr. + expectoratie
abundenta si vascoasa) + denutritia (pierderea in G) se
asociaza adesea cu emphysema.
Simptomele de emphysema pot include

torace largit, evazat sau in butoi,

tulburari de somn,
cefalee matinala,
dispnee progresiva ortopnee,
oboseala cronica

+
risc de complicatii ale unei functii pulm. compromise
(Pneumonia, BrPn).

Definitia BPOC
BPOC este o afectiune caracterizata de obstructie la fluxul
aerian prin caile aeriene, datorita asocierii bronsitei cronice cu
emfizemul pulmonar.

Obstructia este:
- cronica
- ireversibila in general, dar uneori partial reversibila
- progresiva: evolutia naturala este lenta spre agravare;
- primitiva: nu este generata de vreo afectiune cu
etiopatogeneza cunoscuta (bronsiectazie, fibroza
chistica, tbc, sarcoidoza, silicoza, neoplasm).

Definitia BPOC
Termen-umbrela ce reuneste boli ce au in comun
simptome respiratorii (tuse, expectoratie) si
dispnee progresiva de efort prin reducerea
progresiva a fluxului aerian expirator.
Cuprinde boli ce au in comun sindromul obstructiv cronic
cu scaderea VEMS: BrCr, Emfizemul si, in oarecare
masura, Astmul bronsic.
Aceste afectiuni pot evolua separat dar, de regula, se
intrica si se interconditioneaza reciproc

Clasificarea Tipurilor de BPOC

(Fletcher)

Modificari procentuale in perioada 19651998 ale ratei mortalitatii in SUA

3.0
2.5

Boli
cardiovasculare

AVC

Alte boli CV

59%

64%

35%

+163%

7%

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

1965 - 1998

BPOC

Alte cauze

2.0
1.5
1.0
0.5
0

Factorii de risc
Etiologia BPOC este multifactoriala si depinde
de
factori individuali :

deficitul de 1 antitripsina,
hiperreactivitatea bronsica

factori de mediu

poluarea atmosferica si din incaperi

expunerea la fumul de tigara
infectiile
statusul socio-economic.

Aspecte privind fumatul si

BPOC

Fumatul de tigarete este cauza principala de BPOC !

In SUA 47.2 milioane de persoane (28% barbati si 23% femei)

fumeaza!

OMS estimeaza: exista 1.1 miliarde fumatori in intreaga lume, cu o

crestere la 1.6 miliarde in 2025.

In tarile sub/slab dezvoltate ratele de crestere sunt mai mari !

Morbiditatea prin BPOC va creste enorm in viitorul apropiat ca urmare a

cresterii rapide a incidentei fumatului in tarile in curs de dezvoltare,
cu o demografie importanta (80% din populatia globului)!

Factorii de risc
Importanta poluarii atmosferice
demonstrata la muncitorii expusi la praf, pulberi, din industria
bumbacului sau a materialelor de constructii.
Poluarea in door din incaperi prin gazele rezultate in urma combustiei
(combustibili solizi)
Infectiile bronsice repetate acute virale sau bacteriene.
produc inflamatie bronsica,
agraveaza obstructia si distructia bronsica si alveolara.
Copiii care fac infectii acute frecvente respiratorii superioare si
inferioare au un risc crescut de a face BPOC dupa 40 de ani.
Factorii genetici
BPOC este mai frecventa la cei cu rude cu aceasta afectiune.
- fumatul intrafamilial ?
- factori de mediu identici ?
- factor genetic de risc
- defectul genetic de 1 antitripsina

3 procese implicate n BPOC:

Inflamaia
Dezechilibru n balana proteaze-antiproteaze
Stresul oxidativ
Ultimele dou,
pot induce sau pot fi consecine ale inflamaiei,
pot fi secundare

expunerii la oxidanii din fumul de igar sau

deficitului genetic de alfa-1 antitrypsin.

Modificri structurale n
BPOC
Inflamatia cronica remodelarea cailor aeriene
+ cu depunere de colagen si fibroza.
Fibroza, = acumularea si activarea fibroblastilor si miofibroblastilor initiata
de mediatori eliberati de mai multe tipuri de celule (macrofage, celule
epiteliale) : TGF beta, IGF-1, PDGF etc.
Hipersecretia de mucus si hipertrofia glandelor submucoase si a celulelor
mucoase = rezultatul actiunii elastazei neutrofilice si a citokinelor eliberate
in procesul inflamator (TNF alfa) contribuind la obstructia FIXA a cailor
aeriene
Modificarile vasculare = ingrosarea peretelui consecinta directa a
actiunii noxelor si a mediatorilor inflamatori:
proliferarea musculaturii netede din peretele vascular
depunere de proteoglicani si colagen
Modificarile structurale vasculare cresterea PAP

Modificarile structurale in BPOC

Modificarile vasculare
Noxele + mediatorii inflamatori
proliferarea musculaturii netede din peretele vascular
depunere de proteoglicani si colagen

= modificari structurale (ingrosarea peretelui)

cresterea presiunii la nivelul circulatiei
pulmonare.

Corelaii morfo-funcionale
Obstrucia cilor aeriene
Distrugerea parenchimului
Tulburri la nivelul patului vascular

reducerea capacitii de schimburi gazoase cu

producerea hipoxemiei si hipercapniei
HTAP

HVD / insuficiena cardiac dreapt

CORD PULMONAR CRONIC

Diagnosticul pozitiv si
diferential
al BPOC

Clinic
Afectiune cronica obstructiva care apare in
special la mari fumatori care nu au astm,
bronsiolita obliteranta sau bronsectazii.
tuse cu expectoratie
dispnee
wheezing
dureri toracice
anorexie si scadere in greutate

Tusea si expectoratia
Dimineata la trezire
Cronica - exacerbari in sezonul rece
Sputa mucoasa in cantitate medie
Purulenta in exacerbari

Dispneea
Debut insidios
Neconcordanta cu gradul de declin respirator
Sesizata in legatura cu efortul fizic
Ortopnee = stadii avansate

(VEMS < 50% - 70%)

Semne fizice
Apar la reduceri de peste 50% ale VEMS
-marirea diametrelor toracelui, orizontalizarea
coastelor si aplatizarea diafragmului
-expir prelungit cu apropierea buzelor in expir
-cianoza = hipoxemie (oxigenare

insuficienta

pulmonara desaturare excesiva periferica in CPC decompensat)

+
policitemie

-utilizarea musculaturii accesorii

-diminuarea zgomotelor respiratorii

Investigatii
Testele functionale ventilatorii
Obstructie bronsica ireversibila!
VEMS redus

CPT crescuta

VR crescut

CV

mai fidela

CRF crescuta
HRB +/-

TLCO redus

VEMS/CVF < 70%

Radiologic

Investigatii

Radiografie
stadii initiale

- normal

stadii avansate - hiperinflatie

- reducere desen vasc.
- coborarea diafragmului
- marirea proiectiei cordului
- marirea spatiului retro ster.
-

ariei cardiace

- diam. a. pulm.

Clasificarea severitatii
Stadiul I (usor)

raport Tiffeneau VEMS/FVC < 70%

VEMS > 80% din prezis
cu sau fara simptome cronice

Clasificarea severitatii
Stadiul II (moderat)
VEMS/FVC < 70%
VEMS: 30 - 80% din prezis
II A: 50% < VEMS < 80%
II B: 30% < VEMS < 50%

cu sau fara simptome cronice

Clasificarea severitatii
Stadiul III (sever)
raport Tiffeneau VEMS/FVC < 70%
VEMS < 30% din prezis
sau VEMS < 50% din prezis +
insuficienta respiratorie cronica
sau cord pulmonar cronic

Diagnostic diferential
ASTM
BPOC
Inflamatie

Inflamatiecronica

Inflamatieprinmecanisme
patogenicediferite

HRB

Hiperreactivitate
bronsica

HRBdiscretasauabsenta

Reversibi
Reversibilitateampla
litateaVEMS
Anatomo
patologic

Reversibilitateredusasau
absenta

Modificaridemucoasa Modificariimportante
sisubmucoasabronsica ireversibileinmucoasa,
predominant
submucoasasiparenchimul
reversibile
pulmonar

Anamnestic si clinic (1)

ASTM

BPOC

Dispnee

Inplinasanatate,crize Tusesiexpectoratie
dedispnee
prelungita,apoicrize
dedispnee
Paroxistica
Cronica

Tuse

Incriza

Debutinitial

Expectoratie

Prelungita,cronica
+++,cronica

Evolutie si prognostic

ASTM
Sub
tratament
adecvat

BPOC

Controlinpeste Stagnareasau
80%dincazuri
incetinirea
degradarii

Diagnosticul diferential este simplu

cand sunt prezente caracteristicile
fiecarui sindrom!
AstmBPOC

TineriPeste60ani
Atopici
NefumatoriVechisimarifumatori
DispneeparoxisticaTusecronicacu
expectoratie
ObstructiereversibilaObstructiereversibila
Wheezing

Factori care pot influenta

prognosticul

Abandonul fumatului
fumatul pasiv (?)
oxigenoterapia cronica
medicamente
bronhodilatatoare
antiinflamatoare
antioxidanti

terapia de recuperare

Factori care pot influenta prognosticul

Fumat vs sevraj tabagic

VEMS %
100
75

Nefumatori, fumatori nesusceptibili

Stop la 45 ani

Fumatori
susceptibili
(15 - 20%)

50

invaliditate
Stop la 65

25

deces
25

50

75

ani

Complicatii

Insuficienta respiratorie cronica

Cordul pulmonar cronic
Poliglobulia
Accidentele tromboembolice pulmonare
Casexia
Pneumotoraxul spontan
Complicatiile infectioase (pneumonii)
Exacerbarile BPOC