URGENTE N GERIATRIE

DISPNEEA, DUREREA, SINCOPA

DISPNEEA

Afecteaz 20-60% din vrstnici, influennd

negativ calitatea vieii
Aprox. 33% dintre vrstnici au dispnee
uoar-moderat
Depistarea precoce duce la identificarea i
ndeprtarea cauzei, prelungind perioada de
activitate, independena i calitatea vieii
Dispneea este un predictor negativ pentru
mortalitate

ETIOLOGIE

RESPIRATORIE
CARDIO-VASCULAR
ABDOMINAL
METABOLIC
NEUROLOGIC
OSTEO-ARTICULAR
IATROGEN
PSIHIATRIC

DISPNEEA DE CAUZ
RESPIRATORIE

BPOC
Pneumonia
Cancerul bronho-pulmonar
TBC
Embolia pulmonar
Pneumotorax
Pleurezia masiv

BPOC - EPIDEMIOLOGIE

n ultimii 10 ani prevalena BPOC n populaia general a crescut cu

peste 50% iar mortalitatea cu peste 20%, fiind mai mare la brbai
dect la femei
n Romnia, mortalitatea = 50/100.000 locuitori pentru ca dup vrsta
de 60 de ani aceasta s se tripleze
n SUA, BPOC = a patra cauz de mortalitate la categoria de vrst
65-84 de ani
supravieuirea este apreciat la 5-10 ani din momentul diagnosticului
dup primul episod de insuficien respiratorie peste 50% din bolnavi
decedeaz n urmtorii 2 ani
decesul survine de regul prin insuficien respiratorie terminal sau
decompensare cardiac dreapt sau global

DIAGNOSTIC

anamneza poate fi greu de interpretat datorit prezenei

comorbiditilor ce pot avea simptome asemntoare:
tusea productiv i dispneea expiratorie asociat sau nu
cu wheezing pot apare i n astmul bronic persistent i
n IC
este greu de stabilit etiologia unui sindrom obstructiv:
un astm bronic cu evoluie ndelungat ncepe s se
comporte, din punct de vedere clinico-paraclinic, ca un
BPOC, element de care trebuie s inem cont n
abordarea terapeutic

EXAMEN RADIOLOGIC

EXAMEN RADIOLOGIC

TRATAMENT N
URGENT
Oxigenoterapie
Fluidizarea secreiilor hidrare corect
Antibioterapie
Kinetoterapie respiratorie
Terapie prin aerosoli
Monitorizarea PaO2 (pulsoximetru)
instalarea insuficienei respiratorii
ventilaie asistat.

oxigenoterapia de lung durat (20 ore/zi) este indicat n

urmtoarele situaii:
PaO < 55 mmHg
2
SaO < 60%
2
exist semne clinice de CPC
apar tulburri psihice datorit hipoventilaiei
exist P pulmonar pe ECG (semne de HAD)
Ht > 55% (policitemie secundar)
este deosebit de benefic la pacienii care renun complet la fumat
(supravieuirea la 5 ani de la instituirea oxigenoterapiei crete la peste
60%)
debitul de administrare a O2 va fi astfel reglat nct s se ating o SaO 2
de 90%.

PNEUMONIA EPIDEMIOLOGIE

sunt cele mai frecvente infecii nosocomiale fatale din seciile

de terapie intensiv
reprezint o problem major de sntate n compartimentele
de ngrijire a bolnavilor vrstnici, unde prevalena poate
ajunge la de 50 ori mai mare n comparaie cu vrstnicii
ngrijii la domiciliu
n S.U.A. 1 milion de persoane cu vrsta peste 65 de ani/an fac
pneumonie, reprezentnd a patra cauz de deces la btrni
pneumonia este de obicei evenimentul fatal care survine n
evoluia unor pacieni cu suferine cronice severe i
ndelungate (DZ, IC, BPOC, neoplazie, demen), motiv
pentru care a fost supranumit prietena btrnului

FACTORI FAVORIZANI

colonizarea oro-faringian cu microorg potenial patogene

secundar:

tratamente repetate cu antibiotice

intubri endotraheale
fumat
malnutriie
tratamente chirurgicale
tratamente medicamentoase ce scad aciditatea gastric
igien oral precar
tulburri de deglutiie

risc crescut de aspiraie datorit:

alcoolism
utilizarea de sedative, narcotice
boli cerebro-vasculare
intubare sau aspiraie nazo-gastric
reflux gastro-esofagian

EXAMEN OBIECTIV

debutul este rareori tipic, de obicei simptomatologia este

modest sau chiar absent,
tusea este frecvent interpretat greit ca fiind produs de o
afeciune pulmonar cronic (BPOC, BC tabagic) sau de o
boal cardiac cronic (IC)
febra lipsete n 30-40% din cazuri
pacientul poate prezenta exacerbri ale afeciunilor de baz (ex:
decompensare cardiac indus de starea hipercatabolic al
pneumoniei sau alterarea strii de contien indus de
bacteriemie sau febr) ce pot masca simptomele pneumoniei

TRATAMENT N
URGEN

Tratament simptomatic
Tratament antibiotic nu se ateapt
confirmarea bacteriologic, se ncepe odat ce
s-au recoltat probele biologice
Se vor evita Ab tuberculostatice (chinolone,
aminoglicozide, unele cefalosporine) i cele
nefrotoxice
Se prefer calea i.v.!
Oxigenoterapie
Monitorizarea parametrilor vitali pentru a
surprinde evoluiile nefavorabile

CANCERUL BRONHOPULMONAR
EPIDEMIOLOGIE

este cea mai important i frecvent form de tumor pulmonar

(> 90% din tumorile pulmonare maligne sau benigne) i cea mai
frecvent neoplazie att la brbai ct i la femei n SUA
este o tumor a vrstnicului, incidena sa fiind de 480/100.000 la
brbaii > 65 de ani
are punct de plecare n epiteliul bronic, cu manifestri clinice
modeste (7/8 din cazuri sunt asimptomatice) i cu depistare
tardiv prin metodele actuale
este o afeciune de mare gravitate, media de supravieuire fiind
de 8-20 luni n 76% din cazuri
aproximativ 65% din decesele prin CBP se nregistreaz la
persoane > 65 de ani

REMEMBER
Radiografia toracic standard poate fi normal n stadiile

incipiente.

Diagnosticul histopatologic este obligator pentru iniierea

tratamentului.

Tratamentul se va face difereniat, n funcie de forma

anatomopatologic a CBP, de starea clinic a pacientului i

de prezena comorbiditilor.

Vrsta nu reprezint un criteriu n alegerea conduitei

terapeutice!

EMBOLIA PULMONAR
EPIDEMIOLOGIE

TEP ocup locul al treilea n patologia pulmonar dup

pneumonii i BPOC
la vrstnic este frecvent sub sau supra-diagnosticat:
diagnosticul eronat ajunge pn la 30% din cazuri, mai
ales la persoanele cu afeciuni respiratorii sau
cardiovasculare preexistente
aproximativ 90% din emboliile ce ajung la nivel
pulmonar provin de la nivelul venelor membrelor
inferioare

FACTORI FAVORIZANI

vrsta naintat
imobilizarea prelungit la pat
obezitatea
IC
neoplasmele
AVC i leziuni ale mduvei spinrii
fractura de old
interveniile chirurgicale
fumatul

EXAMEN OBIECTIV

tahipnee
tahicardie
febr
frectur pleural i/sau semne de revrsat
pleural, de obicei unilateral
semne de tromboz venoas profund (doar
n 33% din cazuri)

PNEUMOTORAX TABLOU CLINIC

Debut brusc
Durere acut, accentuat de inspir sau de
modificarea poziiei
Localizare unilateral
Intensitatea durerii nu este proporional
cu volumul pneumotoraxului
Dispnee proporional cu gradul colabrii
pulmonare i cu starea anterioar a
plmnului

DISPNEEA DE
CAUZ CARDIOVASCULAR

ETIOLOGIE

EDEMUL PULMONAR ACUT

ASTMUL CARDIAC
INSUFICIENA CARDIAC GLOBAL
INFARCTUL ACUT DE MIOCARD
CRIZA HIPERTENSIV
TULBURARE DE RITM CU FRECVEN
RAPID
PERICARDITA ACUT

FACTORI FAVORIZANI AI
DECOMPENSRII AFECIUNII
CARDIACE DE BAZ

Toate afeciunile cardiace IC =

sindrom geriatric
Infecii, indiferent de localizare
Anemii, indiferent de cauz
Sindromul dureros de orice etiologie
Abuzurile de orice cauz
Cauze iatrogene

DUREREA TORACIC LA
VRSTNICI

ETIOLOGIE

IMA/SINDROM CORONARIAN ACUT

ANGINA PECTORAL

ATS
SINDROMUL ANEMIC
PATOLOGIA TIROIDEI
TULBURRI DE RITM/CONDUCERE
CRIZA HIPERTENSIV
HIPOTENSIUNEA ORTOSTATIC

DISECIA DE AORT
PATOLOGIA PERICARDULUI

INFARCTUL ACUT DE
MIOCARD LA VRSTNICI
Debutul IMA la vrstnic poate fi:
tipic, ca la celelalte categorii de vrst
silenios (40% c), situaie n care IMA este depistat ECG
atipic, mai ales la persoanele > 80 de ani, prin:

dispnee
sincop
stare confuzional recent instalat
simptome vagale
semne de AIT sau TEP
durere atipic, localizat n abdomenul superior

Aceste simptome pot ns s se datoreze altor afeciuni concomitente

i s nu aib nici o legtur cu IMA.

ELECTROCARDIOGRAMA

ASPECTUL CLASIC
IMA non-Q = se asociaz cu o arie de necroz mai mic i
cu valori mai mici ale enzimelor miocardice. La pacienii
care se prezint tardiv la medic virajul CK-MB este
adeseori omis, diagnosticul i tratamentul sunt eronate iar
mortalitatea este foarte mare.
modificrile ECG sugestive pentru IMA non-Q sunt:

apariia unei supradenivelri noi de segment ST cu

amplitudinea 1 mm i durata 0,08 secunde dup punctul J
apariia unei subdenivelri noi de segment ST cu amplitudinea
1 mm i durata 0,08 secunde dup punctul J
apariia unei negativri noi de und T n derivaiile DII, DIII,
aVF sau n cel puin dou derivaii precordiale consecutive
asociat cu o cretere semnificativ a CK-MB

TRATAMENT

A. asigurarea supravieuirii i stabilizarea

pacientului = faza acut (dureaz 24 de ore
de la prezentarea la spital)
B. convalescena

FAZA ACUT
n primele minute de la sosire echipa medical se va ocupa:
istoricul intit al bolii
examenul fizic
efectuarea unei ECG de calitate
obinerea unui abord venos
administrarea oxigenoterapiei
aspirin p.o. inhibitori de glicoprotein IIb / IIIa (abciximab)
nitroglicerin s.l. dac prezint durere toracic; dac nu
rspunde la 2-3 prize de NG se va da morfin, 2-4 mg i.v.
n acest timp, medicul decide strategia terapeutic: tratament
trombolitic sau angioplastie.

TRATAMENTUL
TROMBOLITIC

reduce mortalitatea cu 18%

induce un beneficiu mai mare dect la celelalte categorii
de vrst deoarece rata mortalitii imediate la vrstnic
este mult mai mare.
se indic la persoanele care se prezint la spital n primele
12 ore de la debutul simptomelor anginoase i care
prezint pe ECG:

supradenivelare ST
BRS recent instalat

la persoanele peste 75 de ani se prefer streptokinaza

fa de t-PA deoarece are risc mai mic de hemoragie
cerebral i este mai ieftin.

ANGIOPLASTIA

se recomand n urmtoarele situaii:

persistena modificrilor ischemice severe

pe ECG n pofida tratamentului
medicamentos corect administrat
prezena hipoTA
instalarea ocului cardiogen
pacienii care se prezint la spital dup 12
ore de la debutul IMA

ANGINA PECTORAL
STABIL
Particularitile durerii anginoase la vrstnic:
factorii declanatori ai durerii anginoase sunt:

stress-ul
mesele copioase
expunerea la frig
fumatul
mai rar efortul fizic (vrstnicul tinde s duc o via sedentar)

de multe ori durerea este nlocuit de echivalene:

dispnee de efort
tuse
tulburri de echilibru nesistematizate

ISCHEMIA SILENIOAS

Definiie: subdenivelare de tip orizontal sau descendent a

segmentului ST nregistrat cu ajutorul monitorizrii Holter i
care are urmtoarele caracteristici:

are adncimea de 1 mm sau > i durata de 0,08 secunde dup

punctul J
dureaz mai mult de 1 minut
nu se asociaz cu durere anginoas

Afecteaz 33-49% din persoanele vrstnice

absena durerii anginoase la aceti pacieni se datoreaz:

prezenei de tulburri cognitive

dezvoltarea circulaiei colaterale coronariene datorit leziunilor
obstructive progresive
scderea sensibilitii la durere datorit disfunciei autonome
caracteristice vrstnicului

ISCHEMIA SILENIOAS
Diagnosticul paraclinic se face pe baza ECG care n 50% din cazuri
poate avea aspect normal, motiv pentru care se fac testele de
sensibilizare ECG:
1. Testul de efort:
efortul fizic se realizeaz la bicicleta ergometric sau la covoraul
rulant pn cnd FV crete la valori = 220 vrsta (efort maximal)
sau pn apare criza de angor
FV la care apare durerea se numete prag anginos (fix sau variabil)
testul de efort se consider pozitiv dac pe ECG apar modif.
caracteristice ischemiei miocardice
testul de efort se ntrerupe n caz de:
dispnee (echivalent de IVS)
scderea TAs cu 15 mmHg
tahiaritmii V

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de 6
minute (6 Minutes Walk Test)
Avantajele metodei:

uor de efectuat att pentru pacient ct i pentru

personal (1 din 5 vrstnici nu poate efectua testul de
efort la covorul rulant)

d informaii asupra perfomanelor fizice cotidiene

este o tehnic de investigare bine tolerat de pacieni,

mai ales de cei vrstnici

rezultatele sale sunt echivalente cu cele obinute la

proba de efort la covorul rulant

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Testul de mers pe teren plat n pas alert timp de
6 minute (6 Minutes Walk Test)
Limitele metodei:
astenie muscular important
afeciuni osteo-articulare
sindrom anemic sever
neuropatie vegetativ de diferite cauze
(uremic, diabetic)

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Six Minutes Walk Test
Parametrii urmrii n timpul probei:
distana parcurs n 6 minute= 360 m,
semnificativ mai mic la pacienii cu ischmie
silenioas
simptomatologia pacientului la terminarea
testului (dispnee, palpitaii, fatigabilitate)
TAs, FC
aspectul ECG nainte i dup terminarea testului

ISCHEMIA SILENIOAS
2. Six Minutes Walk Test
Experiena noastr a artat c:
distana parcurs n 6 minute a fost n medie de 360 m,
semnificativ mai mic la pacienii cu ischmie silenioas
am considerat ca semne ale ischemiei silenioase
urmtorii parametri:

absena tahicardiei la efort (aprut la 80% din cazurile

confirmate cu CIC)
hipoTA n timpul efortului (aprut la 27% din cazuri)
modificri ECG (nregistrate la 79% din cazuri)

ISCHEMIA SILENIOAS
3. Monitorizarea Holter ECG

permite nregistrarea eventualelor episoade de ischemie

silenioas precum i variabilitatea frecvenei cardiace (VFC).
Ritmul circadian normal presupune predominen simpatic n
timpul zilei i vagal n timpul nopii. La vrstnic i la persoanele
cu afectare ischemic miocardic aceast ritmicitate dispare iar
VFC devine mult sczut sau chiar este absent.
VFC este predictor independent pentru evenimentele coronariene
i al mortalitii cardiovasculare
VFC este factor de prognostic n populaia geriatric pentru
evaluarea duratei de via i a riscului de a face o boal
cardiovascular

Holter EKG - ischemie silenioas,

variabilitatea frecvenei cardiace
sczut

ANGINA PECTORAL STABIL

TRATAMENT
1. Regimul igieno-dietetic are urmtoarele particulariti:
dieta se va adapta comorbiditilor i eventualilor factori
de risc
ntreruperea fumatului este benefic la orice vrst!
combaterea sedentarismului i a obezitii
tratarea corect a DZ (valori ct mai aproape de normal
ale glicemiei)
meninerea TA la valori ct mai aproape de normal
tratarea dislipidemiei (nu se mai face dup vrsta de 75
de ani)
efort fizic adaptat posibilitilor

2. Tratamentul medicamentos
acelai ca la persoana adult,
innd cont n special de
comorbiditi i de compliana
terapeutic a pacientului

TULBURRI DE
RITM/CONDUCERE

CRIZA HIPERTENSIV

cel mai important factor de risc modificabil

deoarece peste 50% din persoanele vrstnice
au creteri tensionale
HTA sistolic izolat (Isolated Systolic
Hypertension, ISH) care poate fi ncadrat
fie ca boal fie n contextul modificrilor de
structur a aortei consecutive procesului de
mbtrnire.

HTA sistolic izolat (ISH = Isolated Systolic Hypertension)

este o condiie specific vrstnicului, definit drept creteri ale
TAs 140 mmHg n timp ce TAd < 90 mmHg. Prevalena
crete odat cu vrsta:

5% la grupa de vrst 60-69 de ani

10% la grupa de vrst 70-79 ani
20% la cei peste 80 de ani.

Valori ale TAs 160 mmHg cresc riscul de mortalitate prin

boli cardiovasculare de 2-5 ori, AVC de 2,5 ori i de
mortalitate general de 1,5 ori

Conferinta de la Yalta:
Viitorul Europei hotarat de 3 mari hipertensivi care
nu urmau nici un tratament (nici nu exista de altfel);
Roosevelt nu a supravietuit nici 1 an

TRATAMENTUL CRIZEI HTA

TA>200/115 mm Hg
Prespital
Dac are AP- NG s.l, EPA - Furosemid 20 mg i.v
Clonidina 0,150 mg i.v lent in 10 min sau i.m, sau
Urapidil 12,5 mg i.v lent
Spital:
- Se continu medicaia, eventual IEC Enalapril i.v. sau
Metoprolol 5-10 mg i.v lent TA = 160/100 mm Hg i
va menine aceast valoare!
A doua zi:
Tratament per os cu antihipertensive cunoscute titrnd
dozele treptat ca s aducem TA la valoarea propus.

HIPOTENSIUNEA
ORTOSTATIC

scderea TAs cu 20 mmHg sau a TAd cu 10 mmHg la

trecerea din clinostatism n ortostatism
este foarte frecvent la vrstnici, aproximativ 50% din
persoanele instituionalizate au acest fenomen
prevalena sa crete odat cu naintarea n vrst i odat cu
creterea valorilor TA
persoanele care au ISH (msurat n decubit dorsal sau n
poziie eznd) au variaii mult mai mari de TA la trecerea n
ortostatism iar riscul apariiei simptomelor cerebrale (sincop,
cdere, moarte subit) este mai mare

ETIOLOGIE

deshidratare
sedentarism
afeciuni neurologice: boala Parkinson, AVC
DZ
amiloidoz
alcoolism
tratamente cu: anticolinergice, antiHTA (metil-dopa, clonidin,
IECA), diuretice, droguri antiparkinsoniene
imobilizare prelungit la pat
varice voluminoase la membrele inferioare

DISECIE DE AORT
TORACIC - RMN

PERICARDITA ACUT

PATOLOGIA
ABDOMINAL

Mortality Compared to Age

with Abdominal Pain

Diagnostic Accuracy Compared to Age

with Abdominal Pain

FACTORI DE EROARE
DIAGNOSTIC

Modificri n percepia durerii

Tulburri de memorie
Probleme de comunicare
Tulburri psihice
Vd spitalul ca pe un loc unde vor muri
Tendina de a minimaliza simptomatologia ,
nlocuind cuvntul durere cu arsur, grea, nod
n gt, greutate n respiraie
Medicamente care mascheaz durerea: AINS,
opioizi, beta-blocante)

ETIOLOGIE

COLICA BILIAR
HEPATOMEGALIA
ULCERUL GASTRIC/DUODENAL
ISCHEMIA MEZENTERIC
PANCREATITA ACUT

ISCHEMIA
MEZENTERIC

Ischemia mezenterica este una dintre cele mai

impotrtante cauze de deces de abdomen acut la
varstnic, atingand 70-90%
Ca factori de risc mentionam Fa, ATS, Insuficienta
cariaca
Durerea ischemica este violenta, continua si tenace,
difuza, rezistenta la analgezice, se insoteste de
tulburari psihice, are reluari paroxistice
Tardiv se insoteste de varsaturi alimentare fecaloide.

Diagnosticul precoce este aproape

imposibil de pus!!!
Pentru a gresi cat mai putin, durerile ondulatorii
sub forma de colica sa ne faca totdeauna sa
ne gandim si la o ischemie mezenterica, mai
ales daca apar la o persoana varstnica cu
patologie cardiovasculara cunoscuta. Cnd
durerea este brutala este vorba de o embolie;
cand se intensifica prgresiv, suspectam mai
ales tromboza.

ANEVRISM DE AORT
ABDOMINAL

APENDICITA ACUT

RADIOGRAFIA
ABDOMINAL PE GOL

RADIOSCOPIA
GASTRIC

RADIOGRAFIA
TORACIC

ATITUDINE
TERAPEUTIC

Oxigen
Acces venos cu canula larga si recoltarea
sangelui pentru investigatii esentiale (urea,
electroliti, amilaza, PDF, grup sanguin).
Perfuzie cu SF daca pacientul nu este stabil, se
recomanda 1000 ml timp de 4 ore, ulterior se
va ajusta in functie de diagnostic.
TA nu se va creste mai mult de 90 mm Hg
sistolica

Pacientul nu are voie sa consume alimente ,

medicamente per os
Se pune sonda urinara pentru a monitoriza
debitul urinar pe ora
Monitorizeaza pulsul, FR, TA, presiunea
venoasa centrala
Daca pacientul are suferinta cardiaca cu
semne de insuficienta trebuie bine cuantificat
volumul de hidratare pre si postoperator, cel
de 250 ml/h este corect

Se va pune sonda nasogastica pacientilor cu peritonita,

pancreatita, hemoragie,ocluzie
Pentru analgezie se prefera derivati opioizi (FENTANIL 0.51mg/kg/doza i.v. lent) deoarece asigura calmarea eficienta a
durerilor si au efecte hemodinamice modeste;
(se vor
monitoriza gazele sanguine) si pot induce greata (se va asocia
un antiemetic). Efectul dureaza minim 30 minute, ceea ce ofera
medicului timpul necesar examinarii pacientului si efectuarii
explorarilor paraclinice in vederea precizarii diagnosticului si a
conduitei terapeutice. Vor fi evitate la cei cu patologia biliara
deoarece determina spasm al sfincterului Oddi.
In caz de hemoragii digestive se va administra sange prospat
ori plasma isogrup.

Se vor administra antibiotice cunoscute pentru efectul

bactericid asupra florei ce colonizeaza de obicei tubul
digestiv
si
anexele
sale:
CLINDAMICINA
sau
METRONIDAZOL
+
AMINOGLICOZID
sau
CEFALOSPORINA de generatia III in functie de
clearanceul creatininei al pacientului
Se va cere consult chirurgical
Nu se face clisma la pacientul suspectat de
diverticulita
In dissectia de aorta administrarea solutiilor se va face
doar atunci cand TA este sub 90 mm Hg,
Opiozii se vor administra dupa ce TA va atinge 90 mm
Hg

REMEMBER

sindromul
dureros
abdominal
trebuie
investigat cu atenie deoarece probabilitatea
de a ascunde o afectiune severa este mult mai
mare decat la celelalte categorii de varsta
examenul clinic si anamnestic pot fi
nerelevante pentru diagnostic, motiv pentru
care investigaiile paraclinice vor fi minutioase
si se vor adresa tuturor organelor si
sistemelor.

DISPNEEA DE
CAUZ
METABOLIC

ACIDOZA METABOLIC

se caracterizeaz prin scderea valorilor serice ale

bicarbonailor (< 22 mmol/l) asociat cu scderea
pH-ului (< 7,38) i a PaCO2 (< 36 mmHg).
Determinarea gurii anionice permite identificarea
celor dou tipuri etiologice: acidoz metabolic cu
gaur normal sau crescut.
Gaura anionic reprezint diferena dintre
sarcinile electropozitive (cationice) i cele
electronegative (anionice) i se calculeaz astfel:

Na+ - (Cl- + HCO3-) = 12 mEq/l

Acidozele metabolice cu gaur anionic

normal se nsoesc ntotdeauna de
hipercloremie i sunt cauzate de pierderea de
HCO3- sau de insuficienta excreie de H+ care
necesit consum de HCO3-.
Cauze:

pierderile gastro-intestinale de bicarbonai

acidozele tubulare
iatrogenie: administrarea de aminoacizi cationici
(arginin) asociat cu administrarea de emulsii de
grsimi

Acidozele metabolice cu gaur anionic crescut (>

18 mEq/l) se datoreaz acumulrii altor acizi dect HCl sau
H2CO3 (deci cloremia va fi normal).
Cauze:

cetoacidoza (diabetic, alcoolic, de foame)

acidoza lactic (mai ales din intoxicaia cu biguanide)
IRC sever

Diagnostic clinic:

dispnee profund cu hiperventilaie

tulburri neuro-psihice: confuzie, dezorientare, com
hipoTA i aritmii cardiace

Tratament:
tratamentul etiologic se va face ori de cte ori
este posibil
administrare de alcaline (bicarbonat de sodiu i.v.)
se vor corecta obligatoriu tulburrile electrolitice
asociate, mai ales hipokaliemia i hipocalcemia
Corectarea complet sau prea rapid a acidozei
metabolice este contraindicat datorit riscului de
edem cerebral.

DISPNEEA DE
CAUZ
NEUROLOGIC

ACCIDENTUL ISCHEMIC TRANZITOR

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL

Nu este un simptom caracteristic

pentru SNC dar poate reprezenta
efectul leziunii neurologice asupra
aparatului respirator sau cardiovascular

ALTE CAUZE

SCLEROZA AMIOTROFIC
LATERAL
SCLEROZA MULTIPL
MIASTENIA GRAVIS

DISPNEEA DE
CAUZ OSTEOARTICULAR

FRACTURI COSTALE
SPONDILITA ANKILOPOIETIC
CIFOZ
SPONDILO-DISCARTROZ DORSAL

Dispneea este o form de

manifestare a durerii toracice

DISPNEEA DE
CAUZE DIVERSE

SINDROAMELE ANEMICE,
INDIFERENT DE ETIOLOGIE
HIPOTIROIDIA
STRILE SEPTICE
LEUCEMIILE

DISPNEEA DE
CAUZ
PSIHIATRIC

ATACUL DE PANIC
ANXIETATEA
DISPNEE SINE MATERIA

SINCOPA

DEFINIIE

Pierdere neateptat i subit a strii de contien

i a tonusului muscular cu recuperare rapid i
spontan (din limba greac: synkope =
ntrerupere) secundare unei scderi globale i
reversibile a fluxului sanguin cerebral mai mult
de 6-10 secunde.

IMPORTANA PROBLEMEI

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of hospital admission:
results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):284-7.

IMPORTANA
PROBLEMEI

Frecvena sincopei crete odat cu

naintarea n vrst:

2.63 milioane pacieni (0.65% of all visits) se

adreseaz la medicul de familie pentru sincop
din care 1.1 milioane (40.8%) sunt vrstnici, din
care 63.8% sunt de sex feminin
Rata de internare a vrstnicilor care se prezint
cu sincop este de 61.8%
Sincopa este a 6-a cauz de internare n SUA

Constantino G, Perego F et al: Short- and long-term prognosis of syncope, risk factors, and role of
hospital admission: results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) study. J Am Coll
Cardiol. 2008 Jan 22; 51(3):284-7.

INCIDENA SINCOPEI N
STUDIUL FRAMINGHAM

IMPORTANA
PROBLEMEI

Anxietate/
Depresie

Afecteaz
activitile zilnice

Limiteaz
conducerea
mainii

Schimbarea locului
de munc

CAUZE PRINCIPALE
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Sincopa corelata cu varsta

Sincopa cardiaca
Sincopa reflex mediata
Sincopa prin hipotensiune ortostatica
Sincopa neurologica
Cauze nedeterminate

SINCOPA I VRSTNICII

Modificri structurale i funcionale

dependente de naintarea n vrst
Cauze drog-induse (sedative, diuretice,
vasodilatatoare, antihipertensive)
Prezena de:

comorbiditi care favorizeaz instalarea

sincopei (diabet zaharat, insuficien cardiac,
cardiopatia ischemic, afectarea
cerebrovascular)
deficite senzoriale multiple

MODIFICRI STRUCTURALE
I FUNCIONALE

Sistemul vascular

Aparatul cardiac

Sistemul nervos autonom

Modificri non-cardiace

ETIOLOGIA SINCOPEI

Cauze cardiace:
Tulburri de ritm/conducere
Cauze mecanice ce jeneaz circulaia sngelui (valvulopatii,
cardiomiopatii)
Cauze funcionale (ischemia miocardic, IMA)
Cauze reflex-mediate
Sincopa vaso-vagal
Sincopa situaional
Hipersensibilitatea sinusului carotidian
Tulburri de reglare a TA
Hipo TA ortostatic
Disautonomii
HipoTA postprandial
Cauze cerebrovasculare, neurologice i psihiatrice

CAUZE CARDIACE

de 2 ori mai frecvente la vrstnici

mortalitate 50% la 5 ani

fr semne prodromale importante

fr legtur cu postura

TULBURRI DE
RITM/CONDUCERE

Probabil cea mai frecvent cauz la

vrstnicii cu boli cardiace pre-existente
Sunt favorizate de:

Alterarea sistemului excito-conductor

Scderea vitezei de conducere
Polimedicaie (vasodilatatoare, anti-HTA, antiaritmice, diuretice)

Cele mai frecvente sunt:

Fibrilaia atrial
Boala nodului sinusal
Blocurile atrio-ventriculare
Aritmia extrasistolic SV i V

SINDROMUL DE SINUS
CAROTIDIAN

Sensibilitate exagerat la stimuli presionali normali

Reprezint 20% din cazurile de sincop de etiologie neprecizat
Cauze frecvente: micri ale capului, gulere/cravate strmte,
micri de brbierit, leziuni la nivelul bifurcaiei carotidei

Stimulare baroreceptorii sinusului carotidian

Bradicardie + vasodilataie

Asistolie > 3 s + TAs cu > 50mmHg

TULBURRI DE REGLARE
ALE TENSIUNII ARTERIALE

HipoTA ortostatic (30% din vrstnicii

instituionalizai)
Disautonomie vegetativ (naintarea n
vrst, DZ, infarcte cerebrale multiple)
Polimedicaie (diuretice, vasodilatatoare)

CAUZE CEREBROVASCULARE,
NEUROLOGICE I
PSIHIATRICE

Ischemia n teritoriul arterelor cerebrale posterioare

determin: vertij, grea, diplopie, disartrie, hemiparez
nainte i dup sincop
Sindromul de furt subcalvicular (stenoza subclavicular
nainte de originea arterelor vertebrale) determin
sincop la ridicarea minilor
Hemoragia subarahnoidian (crete presiunea
intracranian i scade presiunea de perfuzie cerebral)
Convulsiile trebuie difereniate de sincopa vaso-vagal
Modificri psihiatrice: histeria, atacul de panic cu
hiperventilaie pot mima sau pot evolua spre sincop

ALTE CAUZE

Polimedicaie
Consumul de alcool - vasodilataie
Anemia sever
Sindroame febrile de orice
etiologie
Cauze nedeterminate (aprox 30%)

EVALUARE
DIAGNOSTIC

n faa unui pacient vrstnic

care se prezint n urgen
pentru c a suferit o sincop
se exclud cauzele amenintoare
de via care ar fi putut induce
sincopa i care necesit gesturi
terapeutice/internare imediat
n spital

CAUZE
AMENINTOARE
PENTRU VIA

Infarctul acut de miocard

Tamponada cardiac
Disecia de aort
Pneumotorax cu supap
Hemoragie intern
Aritmie cardiac malign
Disecia de arter carotid/vertebral

INVESTIGAII PARACLINICE

EKG
Echocardiografie + ex. Doppler
Masajul sinusului caroidian
Test de effort i/sau Holter ECG
ABPM
Probe biologice
Tilt test
EEG (o difereniaz de epilepsie)
CT cerebral

CND SE INTERNEAZA
SINCOPA

APP de IC sau aritmie ventricular

Prezena de simptome ce sugereaz un sindrom
coronarian acut
Examen fizic sugestiv pentru decompensare
cardiac i/sau afectare valvular sever
ECG de repaus cu modificri sugestive pentru
ischemie, aritmie, interval QT alungit sau bloc de
ramur
Vrsta peste 60 de ani
AHC de boal coronarian, malformaii congenitale
cardiace sau moarte subit
Sincop aprut la efort la persoane tinere i la
care nu se gsete o cauz evident

TRATAMENTUL ETIOLOGIC!