OSTEODISTROFII

OSTEONECROZELE ASEPTICE
CHIST OSOS SOLITAR
DISPLAZIA FIBROASA
BOALA PAGET
OSTEOPOROZA
OSTEOLIZA
CURS 9

DR. UNGURIANU SORIN

OSTEONECROZELE
ASEPTICE
Necroza osoasa este o leziune importanta
in patologia osteoarticulara si frecventa ei
este explicata prin dispozitia pe care o au
vasele osului.
Etiopatogenie. -Cele mai frecvente necroze
osoase aseptice sunt secundare suprimarii
aportului sanguin intr-un segment osos.
se clasifica in;
ON aseptice de cauza cunoscuta
ON aseptice idiopatice sau de cauza
necunoscuta

Osteonecrozele aseptice
de cauza cunoscuta:

ON de cauza traumatica:
- fractura astragal, scafoid carpian, colului femural,
- luxatia traumatica a soldului
ON de origine termica; gangrena unei extremitati
dupa congelare sau arsura se insoteste si de necroza
osoasa
ON prin radiatii ionizante; rontghenterapie sau
radiumterapie. Apar de obicei la nivelul maxilarului
precum si la lucratorii care confectioneaza cadrane
luminoase folosind substante radioactive.
ON cortizonica: apare dupa corticoterapie
indelungata, iar clinic semne de artroza.

Osteonecrozele aseptice
din boala chesonierilor

- este interesata mai ales epifiza femurala

- simptomatologie care apare acut la cateva ore de la
decomprimare prea rapida: durere, paralizii, vertije,
induratii subcutanate, hemoragii, surditate. Tulburarile
permanente se constata la scafandrii care au avut mai
multe accidente acute de decompresiune si in final
realizeaza un tabou clinic de artroze.
- articulatiile interesate sunt in primul rand cea
coxofemurala, apoi umarul, genunchiul si articulatia
tibiotarsiana.
- radiografiile arata semne de artroza: zone de
transparenta crescute (geode) cu zone de condensare
osoasa, imagine care traduce remanierea neregulata a
tesutului osos necrozat de catre tesutul conjuctivovascular.
Spatiul articular erste pensat in zona polara de presiune iar
adesea apare si un osteofit de presiune.

Osteonecrozele aseptice
drepanocitare

- drepanocitoza este responsabila de trombozele

vasculare, de infarctul osos.
- se intilneste la persoanele de rasa neagra;
-clinic: artralgii cu pusee hemolitice, stare febrila, dureri
abdominale ( marturie a unui infarct abdominal), semne
neurologice.
-localizarea in 80% este la nivelulu capului femural cu
aspect rx de necroza idiopatica a capului femural.
-diagnosticul de drepanocitoza se pune pe baza semnelor
de laborator care evidentiaza semnele hemolizei: reticulocitoza
sangiuna, edritroblastoza medulara, hiperbilirubinemie, pe
prezenta celulelor falciforme si a hemoglobinei S. Aceasta
hemoglobina S are tendinta sa cristalizeze in mediul sarac de
O2 si impreuma cu globulele rosii falciforme, produc tromboza
vasculara si necroza ischemica consecutiva.

Osteonecrozele aseptice de
cauza necunoscuta

ON aseptice a semilunarului:
Boala KIENBOCK
ON aseptice idiopatice ale
copilului si adolescentului.
ON aseptica idiopatica a
adultului .Boala CHANDLER

ON aseptice a semilunarului:
Boala KIENBOCK

-boala apare intre 18-30 ani la bolnavi de sex masculin care

au meserii manuale ce ii expun la microtraumatisme
frecvente, sau in urma unei fracturi, luxatii a semilunarului
sau a altui os al pumnului.
-patogenie: ruptura vaselor nutritive prin lezarea
ligamentelor.
Sindrom refex Leriche ce apare in urma
traumatismului
Infarct osos
Hulten arata ca necroza apare la persoanele care
sufera o scurtare a cubitusului.
-clinic: durere vie in dreptul semilunarului si care se
accentuiaza la presiune. Impotenta functionala, edem al
regiunii dorsale a pumnului.
- RX: os semilunar turtit cu pete de condensare alternind cu
pete de liza, sau alteori un scafoid condensat si redus ca
dimnesiune.

Tratament

imobilizare 3-4 sapt apoi kineto si fizioterapie .

Persson propune alungirea cubitusului.
Graner practica artrodeza intracarpiana: extirpa
scafoidul fragmentat si necrozat. Sectiona osul mare
la mijloc si il deplasa in locul semilunarului la care
mai adauga grefe spongioase pentru a umple
golurile.
Swanson extirpa semuilunarul si punea in locul lui o
proteza din silastic.
Saffar extirpa semilunarul si aducea in locul lui
pisiformul.
Codega, in cazul necrozei de semilunar practica
sectionarea ligamentului inelar anterior al carpului
( tunelul carpian) cu remisia durerilor.

ON aseptice idiopatice ale copilului si

adolescentului

Aceasta denumire cuprinde grupe de

afectiuni osteorticulare care apar in perioada
de crestere la copil si adolescent si care se
caracterizeaza morfologic prin leziuni de
necroza osoasa de origine ischemica. Ele
sunt cunoscute in patogenie sub denumirea
de osteocondrite, ceea ce creiaza confuzia de
leziune inflamatorie . De aceea mai corect
trebuie denumite osteocondroze.

osteocondroze
1. modificari in forma si consistenta nucleilor de osificare a oaselor lungi:

bolala Leeg Calve Perthes;

boala a II a Kohler:

epifizita capului humeral;

epifizita capului radial.

Boala Scheuermann ( osteocondroza coloanei vertebrale)

2. leziuni de necroza ischemica ai nucleilor ososi ai oaselor spongioase
scurte:

scafoidita tarsiana: boala I Kohler;

necroza semilunarului

necroza cuneiformului

necroza sesamoidelor
3. leziuni necrotice ale apofizelor de insertie musculara:

apofizita tibiala

apofizita calcaneana

apofizita celui de-al V metatarsian

4. leziuni necrotice partiale, cuneiforme, ale segmentelor articulare;

osteocondroza disecanta a soldului, genunchiului.

Boala Scheuermann este tratata in cadrul cursului de Deviatii ale

coloanei.

Osteocondroza pubelui. Boala Burman

-apare la tineri (14 17 ani) de obicei dupa

accidente de sport.
-clinic: impotenta functionala evidenta,
dureri in regiunea pubiana.
-RX: largire a spatiului pubian, cu
condensare neuniforma a ramurilor osoase.
-Dg. Dif. Cu osteita, TBC pubian: examenele
de laborator fac dif.
-Tratament: repaus la pat, analgetice,
fizioterapie antiinflamatorie.

Osteocondroza ischiopubiana:
boala Van Neck Odelberg

- la copil intre 4 -14 ani.

-clinic: dureri difuze acentuate de presiune la unirea
ischionului cu pubisul. Durerile sunt mai vii cand
copilul sta pe scaun, iar uneori iradiaza in articulatia
soldului. Impotenta functioanala= schipatat la mers.
- RX. intarziere in sudarea celor doua oase, cu spatiu
ramas in care capetele osoase sunt neregulate,
dintate cu structura neomogena.
-DG.dif. de osteomielita, tuberculoza
-Tratamentul consta din repaus la pat 3-4 sapt,
antialgice, vitamine, calciu, anabolizante.

Osteocondrita disecanta a
genunchiului.
Boala Konig

debut in adolescenta, la baieti

mai des, dupa accidente de
sport. Tratata initial ca o
entorsa de gernunchi.
-este o ischemie partiala a
vascularizatiei subcondrale a
cartilajului condilului femural
intern, care cu timpul se
necrozeaza, se decapeaza si
apare ca un corp liber
intraarticular.
-clinic, imita o entorsa de
genunchi sau o ruptura de
menisc intern.

Osteocondrita disecanta a
genunchiului.
Boala Konig

--RX. Poate decela un

corp liber articular, sau
o zona de eroziune la
nivelul suprafetei
portante a condilului
femural intern.
-ex. RMN sau CT pot
arata profunzimea
necrozei si suprafata ei.
artroscopia

STADIILE NECROZEI DIN

MALADIA KONIG
artroscopic

Leziune de st. IV explorata artroscopic

TRATAMENT CHIRURGICAL
(mozaico plastie)

TRATAMENT
CHIRURGICAL PRIN
MOZAICOPLASTIE:
in dreapta sus timpii
operatori,
iar in dreapta jos,
controlul artroscopic la o
luna si 6 luni

TRATAMENT: Konig st.IV, la care corpul liber

intraraticular a putut fi repus la loc si fixat cu un
surub: in dreapta controlul RMN post operator

Konig st. IV, la care nu s-a putut fixa corpul liber

articular mare, de cca 2/3 cm.,si care nu a putut
beneficia nici de mozaicoplastie

Konig st. IV, cu corp liber articular

Konig st. IV, cu corp liber articular mare la care s-a practicat
artroplastie cu proteza partiala unicompartimentala

debut la baieti in special

la 10-14 ani, de obicei
dupa accidente de
sport, cu durere vie sub
genunchi, cu mers
schiopatat, care dispare
in repaus la citeva zile,
dar reapare la efort.
-Rx. pune in evidenta o
marire a spatiului intre
apofiza si tibie, iar
alteori o fragmentare a
apofizei sau marirea ei
de volum.
-durere vie la apasarea
epifizei.

Osteonecroza
apofizei tibiale.
Apofizita tibiala
Osgood- Schlatter

Tratametul consta in
repaus, gheta local,
antiinflamatoare
local si peros si
interzicerea
sporturilor pana la
terminarea cresterii
(16-18 ani). Uneori
daca apofiza
aluneca, se
intervine chirurgical
fixandu-se cu unul
doua suruburi.

Apofizita tibiala
OsgoodSchlatter

Osteonecroza scafoidului tarsianKohler

-apare rar la baieti 3-8 ani

-de obicei este interesat un singur picior, dar cand apare
bilateral leziunea nu se gaseste in acelasi stadiu clinic.
-clinic debut fara cauza aparenta sau la un traumatism minor,
dupa care copilul merfge schiopatat sprijinindu-se mai mult pe
marginea externa a piciorului. Durerea apare numai in timpul
mersului la inceput, dar mai tarziu apare si in timpul noptii, ceea
ce face ca somnul copilului sa fie agitat si adesea sa planga.
-RX. este totul. Scafoidul este modificat, redus la un sfert din
volumul osului normal, in vreme ce celelalte oase ale piciorului
au aspect normal. Nucleul scafoidului este mic, turtit
anteroposterior, de forma biconcava, cu marginile neregulate,
dintate. Structura osului este modifivata: condensare.
-evolutie benigna mergand spre vindecare.. Simptomele clinice
pot disparera dupa citeva saptamani, luni sau chiar ani.
-Tratamentul este conservator: sustinator de bolta plantara.
Daca exista forme rebele, aparate ghipsate de mess cu bolta
plantara mulata pt 3-4 sapt. Urmate de talonete.

Osteonecroza apofizei calcaneului

Boala Sever

-Sever a aratat ca boala se datoreaza unei tractiuni

musculare excesive asupra apofizei calcaneene.
-boala apare mai frecvent la baieti de 8-14 ani in general
bine dezvoltati. Adesea in anamneza se mentioneaza
existenta unor momente de eforturi musculare intense.
-clinic, durere, ce apare mai intens la sarituri, urcatul
scarilor, ridicatul pe varfurile picioarelor, mai puternica la
palparea calcaneului si schiopatare.
-RX. necroza a nucleului apofizar cu condensare
accentuata, uneori fragmentat cu margini zimtate.
-dg. Cert se pune pe rx.
-evolutie benigna
-tratament: ridicarea tocului incaltamintei cu 1-2 cm, sau
aplicarea unei talonete, intrerupera sportului pina ca
terminarea cresterii, antiiflamatorii, antialgice.

Osteonecroza capului metatarsienului II

- Maladie KohlerII

-mai frecventa la fete 12-20 ani si intereseaza

capul metatars II, mai rar III si cu totul exceptional
pe IV. Afectiunea se intalneste mai frecvent la
cazurile la care metatarsianul II este mai lung.
-frecventa mai mare la dansatori si la croitorerse
ce folosesc masina de cusut.
-clinic: debut insidios prin dureri la miovelul
capatelor metatarsienelor II si III, dureri care se
acutizeaza la sprijinul pwe antepicor si la urcatul
scarilor. Uneori pe fata dorsala aantepiciorului
apare o tumefactie. Din cauza durerilor, mersul
este schiopatat, pacientul calcand pe marginea
externa. Dupa un timp, luni, durerile dispar si
reapar dupa ani odatra cu instalarea artrozei.

Osteonecroza capului metatarsienului II

- Maladie KohlerII

-RX.; in perioada de stare capul metatarsianului apare turtit

largit cu spatiu articular mai mare. Pe masura ce leziunile
avanseaza apare constant un semn: semnul Axhausen:
largirea metafizei si a portiunii alaturate a diafizei.
-Pe Rx. capul afectat al metaII este situat sub linia orizontala
care trece prin extremitatea capetelor metatarsienelor I si III
-Dg. Dif.: in primul rand cu boala Morton, determinata de un
nevrom situat pe fata plantara a antepiciorului in dreptul
capului meta IV si care da dureri paroxistice.
- cu artropatia diabetica
-Tratament: incaltaminte cu taloneta cu sustinator
retrocapital. In formele acute dureroase se poate aplica ap.
Gipsat cu bolta plantara mulata.
-In cazul in care nu se obtine o ameliorare evidenta se poate
intervenii chirurgical, practicandu-se op. Mau, rezectia bazei
metatarsianului respectiv pentru a scurta osul si a scoate de
sub presiune capul acestuia.
-modelarea capului artrozic.

Osteonecroza idiopatica a capului

femural
Necroza aseptica idiopatica a capului
femural

Etiologie: Boala Chandler

intre 40-60 ani la barbati 4/1 fata de femei.
Este adesea bilaterala da la inceput sau devine
secundar in proportie de 30%.
Simptomatologie:
-dureri la nivelul soldului cu iradiere in genunchi
sau pe fata interma a coapsei in special in timpul
mersului; de asemenea, la reluarea mersului, dupa
un repaus mai indelungat, primii pesi sunt durerosi
si se insotesc si de schiopatare.
Debutul dureros poate sa fie brusc, dar de multe
ori durerea debuteaza insidios cu accentuarea ei in
prima jumatate a noptii.
-Mersul este schiopatat

Necroza aseptica idiopatica a capului femural

Etiologie:
intre 40-60 ani la barbati 4/1 fata de femei.
Este adesea bilaterala da la inceput sau devine secundar in
proportie de 30%.
Simptomatologie:
-dureri la nivelul soldului cu iradiere in genunchi sau pe fata
interma a coapsei in special in timpul mersului; de asemenea,
la reluarea mersului, dupa un repaus mai indelungat, primii
pasi sunt durerosi si se insotesc si de schiopatare.
Debutul dureros poate sa fie brusc, dar de multe ori durerea
debuteaza insidios cu accentuarea ei in prima jumatate a
noptii.
-Mersul este schiopatat

Examen Radiologic 4 stadii:

stadiul I (necroza).
Radiografia este
normala
- stadiul II:
(condensare):
stadiul III:
(sechestrare si
infundare):
stadiul IV:(artroza):

Examen Radiologic

STADIUL I:
Radiografie normala
Clinic, dureri la
nivelul regiunii
inghinale ce iradiaza
in genunchi, calmata
de antiinflamarorii,
de repaus, dar care
reapare la efort.

Examen
Radiologic

- stadiul II:
(condensare):
densificarea capului
femural la polul
superior si care
prezinta la partea ei
inferioara o banda
opaca in forma de
semiluna, cu
concavitatea
orientata in sus, care
marcheaza limita
inferioara a zonei
necrozate;

1. turtirea
segmentara a
polului superior al
capului femural,
redusa uneori la un
mic defect al
capului femural.
2. dercalajul de
nivel al suprafetei
capului care
intrerupe brusc
conturul rotunjit al
acestuia si
marcheaza zona
necrozata de zona
vie.
3. aspectul de coaja
de ou: linie clara
situata sub corticala
pe care o separa de
osul subiacent.
Imaginea de coaja
de ou apare
evidenta pe rx. de
profil a soldului.

stadiul II: (condensare): infundarea zonei necrozate

care apare mai tarziu dar
este mai caracteristica si
care se prezinta sub 3
aspecte:

Banda clara care

delimiteaza o lentila
osoasa care apoi este
fragnetata si infundata si
care cu timpul se
resoarbe ajungand la o
amputare a capului
inpartea superioara.
La aceste semne pozitive
trebuie adaugate cele trei
semne negative:
-lipsa alterarii cotilului
-lipsa pensarii
interliniumului
articular
-lipsa osteofitozei.

stadiul III:
(sechestrare si
infundare):

stadiul III:
(sechestrare si
infundare):

stadiul IV:(artroza):

capul femural este

turtit, neregulat.
Cotilul nu se mai
adapteaza la
presiuni si conturul
capului incepe sa se
deformeze.
Cu timpul semnele
radiologice negative
se pozitiveaza si
apare coxartroza.

EXAMENE PARACLINICE
Examen radiologic

Dg. Rx trebuie facut pe mai multe incidente

pentru a se vedea marimea zonei de necroza:
- fata cu membrul pelvin rotat intern
- profil
- flexia a coapsei pe bazin la 30 si 45
grade ( pt a vedea sfericitatea capului si daca
zona de necroza iese de pe suprafata
portanta).

Examen radiologic la o
NACF st.II:
rgf de fata (jos)
rgf profil (dr sus)
rgf la 30 grade (dr jos)

EXAMENE PARACLINICE

Examen computer tomograf:

- mult mai utila pentru ca poate pune dg de

necroza in stadiu incipient in care rx nu
deceleaza modificari ale capului femural.
- arata modificarile care apar in stadiul II sau III
oferind indicatii asupra structurii cotilului ( are
rol in orientarea tipului de artroplastie de sold)
Scintigrafia medulara cu Tehnetiu 99 este
in masura sa ne informeze precoce asupra
aparitiei necrozei ( este pozitiva la 24 ore dupa
ischemie).

NACF st.II pe CT

Examen RMN
stanga NACF st.II, dreapta NACF st.III

Examen RMN
stanga = normal, dreapta= NACF st.II

TRATAMENT

Tratament numai chirurgical:

In stadiul I: foraje
In stadiul II: - osteotomie de medializare. Pauwels., cu rolul
de relansare a vascularizatiei la nivelul capului.
- artroplastia cu proteza bipolara.
In stadiul III: - daca capul isi pastreaza sfericitatea sau pe rx
in flexie la 30 grade, zona de necroza iese de sub suprafata
portanta, se poate face osteotomie de derotare (Sugioka):
osteotomie intertrohanteriana cu o sectiune circulara a
capsulei la insertia pe cotil si da fragmentului cervicocefalic o
rotatie anterioara de 45 grade, pentru a indeparta zona
necrozata, care de obicei se situiaza pe partea
superoanterioara a capului femural. Este greu de efectuat. Unii
autori fac asa numitele osteotromii de flexie.
- artoplastie cu proteza bipolara, daca capul pe
CT este sferic si nu exista afectari ale cotilului;
- artroplastie cu proteza totala necimentata,
daca este afectat si cotilul.
In stadiul IV: - artroplastie cu proteza totala.

In stadiul I si II
se practica foraje, sub
RxTV, cu trefine de 8-12
mm.
Pe imaginea din dreapta
se vede controlul post
interventie, pe RMN.

Forajele sunt
completate de unii
chirurgi:
fie cu grefe de os
spongios, introduse
post foraj,
fie cu injectarea a 300
ml de maduva
outoloaga,
centrifugata ( pe
multiple foraje de 3
mm)
Fie cu injectarea de
proteine
osteoinductoare
Fie cu ciment acrilic.

Foraje in st.II/III
complectate cu aport de
grefe spongioase

Pacient de 40 de ani care s-a prezentat initial cu o

NACF st.II si la care s-au efectuat foraje a dezvoltat
intr-un an o agravare a bolii. Daca nu se intervenea
in st.III evolutiv, pacientul dezvolta o coxartroza

PACIENT CU RADIOGRAFIE CVASINORMALA, DAR CU DURERI

LA NIVELUL REGIUNII INGHINALE, CU IRADIERE IN GENUNCHI,
LA CARE C.T. ARATA ST. II SI CARE A FOST OPERAT CU
PROTEZA BIPOLARA

Tratament chirurgical:IN STADIUL III

- daca capul isi pastreaza sfericitatea sau pe rx in

flexie la 30 grade, zona de necroza iese de sub
suprafata portanta, se poate face osteotomie de
derotare (Sugioka): osteotomie intertrohanteriana cu
o sectiune circulara a capsulei la insertia pe cotil si
da fragmentului cervicocefalic o rotatie anterioara de
45 grade, pentru a indeparta zona necrozata, care
de obicei se situiaza pe partea superoanterioara a
capului femural. Este greu de efectuat. Unii autori
fac asa numitele osteotromii de flexie.
- artoplastie cu proteza bipolara, daca capul pe CT
este sferic si nu exista afectari ale cotilului;
- artroplastie cu proteza totala necimentata, daca
este afectat si cotilul.
In stadiul IV: - artroplastie cu proteza totala.

: osteotomiile
intertrohanteriene de
valgizare, varizare sau
medializare cu scopul de
a schimba raportul de
forte , de revascularizatie
a zonei subcondrale si in
special antalgic.
Azi nu se mai practica
din mai multe motive:
stopeaza evolutia
artrozei o perioade de 710 ani dupa care
modificarile repornesc
eventualele artroplastii
sunt mult mai dificile de
efectuat din cauza
medializarii

COXARTROZA POST OSTEOTOMIE

DE MEDIALIZARE IN URMA CU 5
ANI, PENTRU O NACF ST.II/III, LA
CARE S-A PRACTICAT
ARTROPLASTIE

OSTEOTOMIE DE FLEXIE LA UN PACIENT DE 32 ANI

CU NACF ST II CARE DUPA 18 ANI A DEZVOLTAT O
COXARTROZA

OSTEOTOMIE DE FLEXIE BILATERALA LA UN BARBAT

DE 27 ANI CU NACF ST. III, LA CARE DUPA 6 ANI S-A
INTERVENIT PRIN ARTROPLASTIE CU PTNC

NACF ST. IV OPERATA CU PTNC PE AMBELE SOLDURI.

LA INTERVAL DE 6 LUNI

artroplastie cu proteza totala necimentata,

daca este afectat si cotilul si capul nu mai
este sferic.

COXARTROZA POST NACF ST. IV LA UN PACIENT DE

45 DE ANI: ARTROPLASTIE CU PTNC BILATERAL

PROTEZA PARTIALA
RESURFASAGE LA O NACF
ST.II/III: CONTROL
POSTOPERATOR

IMPLANT RESURFASAGE LA O NACF ST.II/III: CONTROL

POSTOPERATOR: IN STANGA, CONTROL LA 6 LUNI, IAR IN
DREAPTA, CONTROLUL LA 6 ANI DE LA INTERVENTIE (PROFIL SI
FATA)

Epifizioliza femurala
superioara

= coxa vara esentiala=

caracterizata prin:
-aparitia in perioada prepubertala
-constituirea unei deformatii a regiunii
cervicocefalice a femurului
-prezenta unei leziuni primare a cartilajului de
conjugare a extremitatii superioare a femurului
care, pierzand din coeziunea sa normala, nu mai
fixeaza suficient de solid epifiza femurala,
permitand deplasarea acesteia ( epifizioliza).

Mecanismul de aparitie a epifiziolizei primare

Schematic, o
miscare brusca,de
derotare, o cadere
pe un sold cu cu o
leziune primara a
cartilajului de
conjugare, poate
duce la lezarea
arterelor capsulare
posterioare

Vascularizatia epifizei superioare a capului femural provine in

mare parte din vasele retinaculului postero-superior al
sinovialei si care vin din partea profunda a sinovielei spre
partea posterioara si craniala a colului femural. Orice
deplasament epifizar duce la ruperea vaselor postero
superioare. In acest caz ,epifiza se hraneste mai departe prin
rarele anastomoze din retinacul inferior si artera ligamentului
rotund.

Epifizioliza femurala superioara

Etiologie:
varsta 12-16 ani pt baieti si 10-14 ani pt fete
sex: masculin mai frecvent lezat: 4/5 copii
sunt de sex masculin.
Localizare: 2/3 din cazuri cu localizare la
soldul stang. La 23% localizarea este
bilaterala cu debut intre ele de cateva luni.
Simptomatologie: adolescent de sex masc,
robust mai exact greoi cu obezitate
adipozogenitala limitata la trunchi bazin si
radacina membrelor. (50%).

Debut acut sau progresiv.

Debut acut: durere accentuata si impotenta

functionala completa care survine spontan
sau dupa o miscare brusca sau dupa o
cadere usoara. Semnele clinice amintesc de o
fractura de sold: membrul pelvin in rotatie
externa si adductie, imposibil de miscat
rapid si dureros. Anamneza evidentiaza
prezenta unor episoade dureroase si usoara
schiopatare in sapt premergatoare debutului.
O radiografie efectuata acum este normala.

Debut acut sau progresiv.

Debut progresiv: mai frecvent si se exprima

printr-o durere intr-un membru pelvin cu
localizare la sold sau mai adesea la genunchi,
si schiopatare. Obiectiv semnul clinic constant
este limitarea rotatiei interne, in timp ce
rotatia externa este mult mai ampla decit la
soldul opus. Flexia este posibila intr-un sector
limitat, dincolo de care rotatia externa
concomitenta devine obligatorie. (semnul
Drehman).

perioada de stare

In perioada de stare la inspectie se

constata o amiotrofie, adductie si
rotatie externa a membrului bolnav.
Semnul Trendelenburg este prezent.
In timpul mersului bolnavul
incruciseaza membrele pelvine iar in
pozitie de sezut, incruciseaza
gambele. Membrul pelvin bolnav este
mai scurt.

EXAMENUL RADIOGRAFIC SE FACE OBLIGATORIU DE

FATA SI DE PROFIL, LA AMBELE SOLDURI
Pe radiografia din stanga se observa deplasarea in
coxa valga a epifiziolizei, mai rara, iar pe radiografia
de profil se vede o epifizioliza care nu apare pe
radiografia de fata.

Examen radiografic

largirea cartilajului de conjugare;

modificarea structurii metafizei colului al carui contur
devine flou;
dublu contur al marginii inferioare a colului;
rectitudinea marginii superioare a colului care normal este
concava;
diminuarea inaltimii semilunai epifizare;
marginea superioara a colului, prelungita intern,
sectioneaza numai o mica prelungire a epifizei (linia Klein);
masurarea deplasarii epifizei
masurarea unghiului de deplasare.

largirea cartilajului
de conjugare;
Modificarea
structurii metafizei
colului al carui contur
devine flou;
dublu contur al
marginii inferioare a
colului;
rectitudinea
marginii
superioare a colului
care normal este
concava;

diminuarea inaltimii
semilunei epifizare;

Examen radiografic

Examen radiografic
Marginea
superioara a
colului,
prelungita intern,
sectioneaza numai
o
mica prelungire a
epifizei (linia Klein);

Masurarea
deplasarii epifizei

Masurarea
unghiului de
deplasare.

Examen radiografic

Masurarea
unghiului
de deplasare, prin
calcularea
unghiului
Southwich: pe
incidenta de profil:
Tangenta la
suprafata metafizoepifizara si axul
femurului

Ex Rx este caracteristic:
Examen radiografic
baza epifizei basculate
are pe rx de fata un
aspect eliptic,
proiectandu-se pe
umbra colului care din
cauza rotatiei externe,
pare scurtat. Unghiul de
inclinare cervicodiafizar
este normal inflexiunea
producandu-se intre cap
si col: coxa vara
epifizara.

Tratament

Tratament ortopedic: repaus la pat,

tractiune la planul patului in pozitie de
abductie si rotatie interna pina la
disparitia durerii urmat apoi de deplasare
fara sprijin pe membrul pelvin bolnav cu
ajutorul carjelor sau a unor aparate cu
sprijin pe ischion. Tratamentul este
indicat numai in formele usoare de
epifizioliza in care modificarile rx sunt
minore sau nu apar.

Tratament

Tratamentul chirugical de electie. El isi propune

sa imobilizeze, sa previna o deplasare
ulterioara sau sa reduca deplasarea initiala
producand o sutura precoce a cartilajului de
crestere.
Cand deplasarea este sub 30 grade, fixare cu
brose in snop. Cand deplasarea este mai mare
se face reducere singerinda si fixare cu brose.
Daca alunecarea este mai veche si stabilizata
se face osteotomie de corectie: osteotomie
intertrohanteriana de valgizare, antetorsiune,si
o flexiune a extremitatii superioare a femurului.

Figure 2 : Les diffrentes phases du protocole de rduction progressive du dplcement piphysaire par traction.

De cele mai multe

ori, tratamentul
este combinat:
extensie al planul
patului in abductie
si rotatie extena
fortata pana la
disparitia durerilor
(3-6 sapt), dupa
care se intervine
chirurgical fixanduse alunecarea cu
snop de brose sau
suruburi. Post
operator, se
permite sprijinul la
6 sapt. cu incarcare
treptata.

Tratament

Urmareste sa previna sau sa

corecteze deplasarea
epiofizara,singurul element

periculos al bolii

Tratament

Tratament

Tratament

Osteotomii etajate de corectie

a unei coxa vara epiofizara intro epiofizioliza cronica si fixare
cu brose infiletate

Complicatii

Grabirea
tratamentulu
i, prin
incercarea
de reducere
pe masa si
fixare, poate
duce la
esecuri, prin
necroza
vasculara
continuata
cu cea
osoasa

OSTEOCONROZA SOLDULUI
Boala Leeg Perthes
Calve
Coxa plana

Etiologie: 4/1 pt baieti intre 3-11

ani. Doua perioade: una 3-6 ani si ala
la 8-9 ani.
-apare la unul din solduri, iar la 10%
apare bilateral.

Patogenie

-initial are loc un episod ischemic de cauza

necunoscuta care produce necroza avasculara a
capului femural pe o zona . Ca urmare a ischemiei,
osificarea encondrala a cartilajului epifizar si a
cartilajului de crestere inceteaza temporar in timp
ce cartilajul articular, nutrit de catre lichidul sinovial
continua sa creasca. Pe Rx se vede o largire a
spatiului articular si un nucleu de osificare mai mic
la soldul afectat. Apare faza de revascularizatie cu
refacea osului necrotic care incepe de la periferie,
din zona subcondrala, care daca rezista duce la
vindecare fara descoperirea necrozei. Daca zona in
curs de remaniere, subcondrala nu rezista, apare
fractura si boala este manifesta clinic.( pana atunci
a fost asimptomatica).

Simptomatologie

durere adesea moderata care mai mult

jeneaza mersul, decat il impiedica.
Frecvent durerea incepe la nivelul
genunchiului si poate sa persiste
saptamini sau luni. Este exacerbata de
activitate si calmata in repaus.
-schiopatarea discreta totdeauna
prezenta.
-semn Trendelenburg este pozitiv.
-atrofie usoara a musculaturii coapsei.
-rotatia interna, flexia si abductia sunt
limitate.

in Perthes clinica nu este nimic,

radiologia este totul (Mouchet).

Faza 1: la nivelul capului femural, apare o zona

de transparenta, asemanatoare cu o zgarietura
de unghie, paralela cu suprafata subcondrala a
epifizei femurale = semn patognomonic. O
turtire a polului superior extern al capului si
densificarea nucleului epifizar.
La nivelul colului se obs largirea regiunii
metafizare.
La nivelul acetabulului; largirea interliniumului
articular

Faza 2:
opacitate ,
fragmentare
si turtirea
nucleului
epifizar.
Tomografia
poate furniza
si ea aspecte
ale bolii, mai
ales daca
este 3D sau
se face
impreuna cu
arteriografia.

Aspect de faza II

Faza 3: de
vindecare:
prezenta de
neotesut osos,
conturul exterior
al nucleului
epifizar devine
din nou
neregulat. Col
larg si scurt.
Acetabul
modificat
adaptat la capul
femural lat si
turtit.

Aspect radiologic de
Phertes in faza III
(vindecare)

Clasificare: Catterall 4 grupe:

Grupa 1:numai partea anterioara a

capului femuralk este afectata. Fr
subcondrala este vizibila pe rx cu coapsa
flectata la 30 grade.
Grupa 2: fractura subcondrala este
vizibila pe Rx fata. Fractura este centrala si
nu implica marginea laterala sau mediana
a epifizei.
Grupa 3: fractura subcondrala prinde si
marginea laterala a epifizei
Grupa 4: fractura prinde toata epifixa.

Salter si Thompson:
grupa A: sub din epifiza este
implicata Grupa B: peste epifiza
implicata

Evolutie: influentata de factori

Varsta la care apare boala: de obicei la copii sub 5 ani,

formele usoare sunt frecvente si rezultatele sunt bune cu
durata de refacere scurta;
Intinderea si localizarea necrozei cu trei tipuri de evolutie:
- evolutie abortiva, in care semnele radiologice de debut
dispar la cateva luni de la aplicarea tratamentului conservator.
- evolutie spre necroza partiala (grupa I si II Catteral)
- evolutie spre necroza totala a nucleului, cu durata de
reconstructie lunga si prognostic nefavorabil;
Momentul aplicarii tratamentului
Evolutia congruentei articulare:
- forma spontan centrata: evoluiaza favorabil sub tratament
cu rezultate bune
- forma excentrata: cu evolutie nefavorabila daca nu se aplica
metode de centrare

Evolutie:

de 3-4 ani si
daca este de
grupa B aproape
intotdeauna lasa
o turtire a
capului femural
in forme de
ciuperca sau de
tampon de
vagon, cu
incongruenta
articulara care
duce in timp la
artroza.

PROGNOSTIC
Exista cinci semne de risc: head at risk

Semnul Gage:
Apare ca o imagine
clara pe partea
laterala a epifizei
insotite de
modificari
adiacente ale
metafizei

PROGNOSTIC
excentrarea capului femural
externe

calcificari

PROGNOSTIC

leziuni metafizare

starea cartilajului de
conjugare

VALOAREA PROGNOSTICA A SEMNELOR

RADIOLOGICE

In stadiul precoce,
absenta sau evolutia
favorabila a excentrarii
constituie elemente de
prognostic bun.
Revenirea la normal a
spatiului cartilaginos
( evidentiat prin
artrografie), este un
semn de prognostic
bun.

VALOAREA PROGNOSTICA A SEMNELOR

RADIOLOGICE

Volumul necrozei si
topografia colapsului
epifizar influenteaza
rezultatul astfel:
Cu cat necroza este mai
intinsa, cu atat evolutia
este mai lunga si pericolul
aparitiei deformatiei este
mai mare;
Prognostic nefavorabil cand
este afectata mai mult de
1/3 din epifiza
anterolaterala

VALOAREA PROGNOSTICA A SEMNELOR

RADIOLOGICE

Excentrarea epifizei este cel

mai important element de
prognostic. Ea apare mai ales
in formele intinse, la copii
peste 6-7 ani, in formele cu
leziuni metafizare intinse.
Excentrarea se evidentiaza
prin masurari radiografice:
- largirea spatiului articular
intern este data de ingrosarea
cartilajului articular cotiloidian
si femural
- depasirea laterala a capului
femural ( este proportionala cu
largirea spatiului articular
intern si marirea epifizei si a
metafizei

Tratament: principii

Recentrarea soldului pentru a pastra

congruenta
cap cotil, care joaca un rol pimordial in
refacerea epifizei (cotilul si epifiza se
influenteaza reciproc in cursul dezvoltarii
soldului).
Descarcarea soldului in perioada cand
epifiza este fragila si exista riscul tasarii.
Pastrarea mobilitatii soldului care
favorizeaza hranirea cartilajului articular.

Tratament:
sa fie cat mai precoce si are ca scop
obtinerea unui sold cat mai normal
posibil.

Tratamentul ortopedic: tratamentul de

baza. El trebuie sa asigure repausul
soldului in timpul soldului iritabil ca
urmare a fracturii subcondrale. Se
folosesc aparate oropedice cu sprijin
ischiatic care permit mersul fara sprijin
pe membrul pelvin bolnav. Durata lui
este de ani pima la formarea noului sold
congruent.

Tratamentul chirurgical:
are ca SCOP ACOPERIREA INTEGRALA
A CAPULUI FEMURAL.
-osteotomii femurale de varizare si derotare
care au ca scop pe de oparte centrarea
capului femural si pe de alta parte
revascularizatia lui. Ele sunt indicate in
cazurile de osteocondrita cu cap excentric de
fragmentare.
-osteotomiile bazinului
tripla osteotomie Salter la copii sub 9 ani.
- Chiari la copii peste 10 ani.
-artroplastiile de sold cu PTNC pentru
sechelele si fenomenele de coxartroza ce
apar la tinerii adulti.

Tratamentul chirurgical

tripla osteotomie Salter la copii sub 9

ani

OSTEOTOMIE DE BAZIN CHIARI

la copil peste 9 ani

DISPLAZIE SPONDILO
EPIFIZARA

DISPLAZIE SPONDILO
EPIFIZARA

CHIST OSOS SOLITAR

simptomatologie saraca: fractura

-Rx extremitate osoasa marita intoate
lanurile ocupata de o arie clara, omogena
cu contur regular, perfect inchisa de o
corticala subtire4 dar bine delimitata.Osul
din jur are o structura normala. Cartilajul
de crestere limiteaza intinderea chistului
spre epifiza.Inspre diafiza, bine delimitat
cu aspect de fund de pahar.
- evolutie indelungata cu vindecare dupa
fractura.
- tratamentaa; chiuretaj si plombare cu
grefe osoase.

DISPLAZIA FIBROASA
Jaffe Lichtenstein

-rara cu predilectie la adolescentii de sex

feminin
-Sunt descrise 3 forme:
1.- forma poliostica: cea mai frecventa:
localizare unilaterala, predominent la membrul
pelvin, cuprinzand de preferinta reg proximala
a femurului
2-forma monostica cu localizare predilecta la
membrul pelvin
3- sindromul Albright: displazie fibroasa
oligoosoasa+ hiperpigmentare cutanata prin
pete de melanina cu aspect de cafea cu lapte
situate unilateral de partea leziunilor osoase +
pubertate precoce cu aparitia caracterelor
sexuale secundare.

DISPLAZIA FIBROASA
Jaffe Lichtenstein
Clinic:semne osoase , semne cutanate si
semne endocrine
1. Semne osoase:
Tumefactia
Durere cu caracter intermitent
Incurbari diafizare, asociate cu inegalitate
de lungime a membrelor inferioare
Fractura pe os patologic.
Daca localizarea este faciala poate aparea
asimetria fetei, uneori exoftalmie sau
infundarea globilor oculari.

Examen clinic
2. Semne cutanate
Arii cu pigmentare anormala, caf au
lait, de dimensiuni variabile pe o piele
normala, prin depunerea in exces a
melaninei in celulele bazale ale epidermei.
Localizarile mai frecvente sunt pe spate,
umeri, fese, fata.
Petele hiperpigmentare apar in formele
poliostice si localizarea lor corespunde cu
localizarile osoase.

Examen clinic
3. Semne endocrine:
Crestere accelerata cu maturarea rapida a
cartilajului de conjugare, ce duce la
micsorarea taliei.
Tulburarile de crestere sunt neomogene,
putand duce la inegalitate de lungime a
membrelor inferioare.
Pubertate precoce
hipertiroidie

Osteoliza pura,
transparenta,cu
numeroase insule
cu os de
neoformatie, si
chiar lobuli
cartilaginosi.
Trabeculatia osului
de neoformatie are
o densitate
variabila, cu aspect
de filigran.
Tesutul fibros se
dezvolta
centromedular,
erodand fata
profunda a
corticalei pe care o
sufla si o subtiaza.

Examen radiologic

Existenta unor mici insule calcificate denota

prezenta unui tesut fibros. Cavitatea medulara se
largeste, iar corticala se subtiaza dar nu exista
reactie periostala.
Apar incurbari ale diafizelor.

Existenta unor mici insule calcificate denota

prezenta unui tesut fibros.

SCINTIGRAFIA OSASA POATE ARATA DACA DISPLAZIA

FIBROASA ESTE OLIGO SAU POLIOSTICA
RMN-UL ARATA FIDEL INTINDEREA LEZIUNILOR SI STAREA
CORTICALEI

Biologic :
crestere moderata a fosfatazei alcaline

Tratament:
osteotomii de corectie si armare cu tije
centromedulare +- grefe osoase.

BOALA PAGET
=OSTEODISTROFIE CRONICA
DEFORMANTA PROGRESIVA.

apare intre 50-60 ani predominent la

barbati.
-ca patogenie: vasculara.
-localizare: vertebre si oasele lungiEx.Rx:
caracteristic si pune singur dg. : os
incurbat, fibrilar, vatuit sau scamosat.
Craniiul cu tabliile ingrosate.
Ex laborator: fosfataza alcalina crescuta,
hidruxiprolinurie.

Simptomatologie:

- debut lent cu dureri difuze aparute cu multi

ani in urma, care cresc progresiv in intensitate
si sunt intercalate de pusee cu caracter
inflamator.
Apar treptat deformari caracteristice: osul se
hipertrofiaza global, se incurbeaza si devine
fragil=fractura. Localizarea este evidenta la
membrele inferioare unde tibia se incurbeaza
in plan sagital iar femurul in plan frontal.
Bolnavul merge dificil, oboseste.
Craniul se deformeaza si bombeaza.= semnul
palariei ( bolnavul constata cu stupoare ca
palaria pe care o purta devine mica.)

Tratament

Tratament pentru oprirea bolii nu exista.

Paleativ: radioterapie profunda in doze
totale de 3000-5000 r, antialgice,
antinflamatorii, calcitonina. Toate reduc
si raresc puseele acute.
Osteosinteza fracturilor
Tratamentul chirurgical la tineri pentru
corectii osoase cu grefe spongioase
pentru intarire dar care cu timpul se
pagetizeaza.