Hospital Regional de Alta Especialidad

Dr Juan Graham Casasus

Colangio pancreatografa retrgrada

endoscpica

Dr. Ferstman Duran Hernndez

Residente de ciruga general

Villahermosa, Centro,
Tabasco, Mxico Agosto 2011

Antecedentes histricos
1966, William C. Watson reporta en Lancet
sus observaciones sobre el mpula de
Vater, concluye la utilidad de una
canulacin endoscpica en el diagnostico
de enfermedades pancreticas o biliares

Irvin M. Modlin, MD, PhD; Mark Kidd, PhD; Kevin D. Lye, MD, From the Lumen to the Laparoscope, Archives of

Antecedentes histricos

En 1968, William S. McCune

(1909-1998) de la Universidad
de
George
Washington,
Washington, DC, publica sus
observaciones de la canulacin
endoscopica retrograda del
ampula de Vater en Annals of
Surgery

Denomin
a
este
procedimiento
colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE)

Irvin M. Modlin, MD, PhD; Mark Kidd, PhD; Kevin D. Lye, MD, From the Lumen to the Laparoscope, Archives of

Antecedentes histricos
1971, Jack Vennes y Steven
E. Silvis publican sus
resultados sobre 80
canulaciones de la va biliar
y el procedimiento fue
ampliamente aceptado en
EUA

Jack Vennes y Steven E. Silvis

En 1974, Keiichi Kawai de

Japon y Meinhard Classen
de Alemania realizaron la
primera seccin endoscpica
de la papila de Vater
Keiichi Kawai y Meinhard Classen
Irvin M. Modlin, MD, PhD; Mark Kidd, PhD; Kevin D. Lye, MD, From the Lumen to the Laparoscope, Archives of

Antecedentes histricos

En 1975 David Zimmon y cols. publican en

New England Journal of Medicine la extraccin
de litos de la va biliar posterior a una
esfinterotoma

En 1979, Soehendra (Alemania) describi la

tcnica del drenaje de la obstruccin biliar
tumoral mediante la insercin prtesis (stents)

Kees Huibregtse (Amsterdam) perfeccion la

tcnica de las prtesis biliares

Peter Cotton es autor de uno de los tratados

prcticos de endoscopia digestiva ms
utilizado en el mundo.

Peter Cotton

Garca-Cano Lizcano Jess, Teraputica biliar endoscpica en pacientes con 90 o ms aos de edad, Hospital Virgen d

Embriologa

Embriologa

Variantes de los conductos

hepticos
A: unin intrahepatica
de conductos
B: unin extra
heptica
C: unin distal de
conductos con
ausencia de conducto
heptico comn

Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

Conductos hepticos
accesorios

Skandalakis JE, Gray SW. Embryology for Surgeons. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994

Va biliar intrahepatica:
Conducto heptico derecho

Colborn GL, Skandalakis LJ, Gray SW, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the liver and associated extrahepatic structures. Part
3: Surgical anatomy of the liver. Contemp Surg 1987;30

Va biliar intrahepatica:
Conducto heptico izquierdo

Colborn GL, Skandalakis LJ, Gray SW, Skandalakis JE. Surgical anatomy of the liver and associated extrahepatic structures. Part
3: Surgical anatomy of the liver. Contemp Surg 1987;30

Variantes del conducto de

Santorini

Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg 1979;

Variantes del conducto de

Wirsung

Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg 1979;

Variantes raras de los

conductos pancreticos

Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg 1979;

Dimetros de los conductos

pancreticos

Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical complications of pancreatic surgery. Contemp Surg 1979;

Volumen de los conductos

pancreticos
Baker demostro que 1.0 a 2.5 ml de medio
de contraste llenan el conducto pancreatico
Kasugai y cols.
2 a 3 ml de medio de contraste en vivos
7 a 10 ml llena conductos principales
accesorios

Trapnell y Howard
0.5 to 1.0 ml son suficientes para llenar los
conductos pancreaticos

Irrigacin arterial

M, Wiessner V, Schaffner O, Koch H. [Vascularization of the papilla vateri and bleeding risk of papillotomy]. Leber Magen Darm

Esfnter de Oddi

F. Charles Brunicardi, MD, FACS, Dana K. Andersen, MD, FACS Timothy R. Billiar, MD, FACS, David L. Dunn, MD, PhD, FACS, John
G. Hunter, MD, FACS, Jeffrey B. Matthews, MD, FACS, Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS; Schwartz's Principles of Surgery, Ninth

Complejo o esfnter de
Boyden
Formado por
Esfnter superior
Esfnter inferior
(submucoso)
Esfnter ampular
Esfnter pancretico

Measurements from White TT. Surgical anatomy of the pancreas. In: Carey LC (ed). The Pancreas. St. Louis: CV Mosby Co,
1973; drawing modified from Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, Skandalakis LJ. Anatomical complications of pancreatic

Indicaciones
En correspondencia con el grado de complejidad
diagnstica o teraputica de la CPRE esta ha sido
clasificada por Schutz en cinco tipos:
1. CPRE diagnstica simple: colangiograma y/o
pancreatograma
2- CPRE teraputica simple: esfinterotoma biliar, extraccin
de 1-2 clculos menores de 1 cm en va biliar principal.
3. CPRE diagnstica compleja: CPRE en Billroth II, citologa
biliar o pancretica, acceso a papila menor

Ramos Pachn Carlos M. , Gonzlez Cansino Juan R. La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada: 40 aos de desarrollo,
Investigaciones Medicoquirrgicas Volumen I, Num 2 2009

Indicaciones
En correspondencia con el grado de complejidad
diagnstica o teraputica de la CPRE esta ha sido
clasificada por Schutz en cinco tipos:
4. CPRE teraputica compleja: extraccin de clculos
mltiples o mayores de 1 cm, dilatacin de estenosis en
va biliar principal, colocacin de prtesis en va biliar
principal
5. CPRE teraputica avanzada: teraputica pancretica,
drenaje de pseudoquiste, litotricia y extraccin de
clculos, dilatacin de estenosis intraheptica,
teraputica en Billroth II
Ramos Pachn Carlos M. , Gonzlez Cansino Juan R. La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada: 40 aos de desarrollo,
Investigaciones Medicoquirrgicas Volumen I, Num 2 2009

Indicaciones

J.J. Vila, F.J. Jimnez, C. Prieto, E. Borobio, J.F. Juanmartiena y F. Borda, Utilidad de la somatostatina administrada en bolo para
prevenir la pancreatitis tras CPRE: estudio controlado no aleatorizado, Gastroenterol Hepatol. 2006;29(4):231-6

Indicaciones

Coledocolitiasis
Diagnostico de estenosis
benignas
Diagnostico de estenosis
malignas
Tumor de Klatskin
Colangiocarcinoma
Neoplasia de mpula de Vater

Lesiones postquirurgicas de la
va biliar
Fugas
Ligaduras

Diagnostico de quistes de
coldoco
Diagnostico de hemobilia

Diagnostico de enfermedad
primaria de la va biliar

Colangitis esclerosante
Cirrosis biliar primaria
Enfermedad de Caroli
Neoplasia heptica

Pancreatitis aguda biliar

Pancreatitis crnica y sus
complicaciones
Estenosis ductal
Litiasis pancretica
Seudoquiste pancretico
comunicado o no al conducto
pancretico y fistula pancretica

Indicaciones
Una vez realizada la esfnterotoma es posible
utilizar diversos mtodos endoscpicos para el
tratamiento de los clculos coledocianos:
1.-Extraccin con cesta de Dormia.
2.-Extraccin con catter baln.
3.-Litotricia mecnica.
4.-Litotricia electrohidrulica.
5.-Litotricia con rayo lser.
6.-Litotricia extracorprea con onda de choque y
extraccin por va endoscpica del lito.
7.-Tratamiento disolutivo.
8.-Prtesis endobiliares.

Indicaciones
CPRE despus de ciruga biliar
Clculos olvidados
Coledocolitiasis secundaria o primaria
Sospecha de lesin de va biliar

Colangiorresonancia

Indicaciones
Las causas de fallo de este procedimiento
incluyen:
Clculo mayor de 15 mm de dimetro.
Falla en la canulacin por alteracin anatmica
debida a ciruga previa o divertculo duodenal.
Complicacin temprana por esfnterotoma
(hemorragia, perforacin duodenal).
Presencia de estenosis del conducto
hepatocoldoco con clculo impactado.
Litiasis intraheptica.
Ramos Pachn Carlos M. , Gonzlez Cansino Juan R. La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada: 40 aos de desarrollo,
Investigaciones Medicoquirrgicas Volumen I, Num 2 2009

Indicaciones
CPRE antes de ciruga biliar
Coincidencia de Colelitiasis + Coledocolitiasis:
15%

ar de la CPRE en la ciruga biliar actual, VIII SYMPOSIUM SOBRE TRATAMIENTO ACTUAL DE LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Preparacin del paciente

Ayuno 10 a 12 horas
Exmenes de laboratorio: BH, PFH, TP, TPT
Hipotonia duodenal
Butilhioscina o glucagon

Uso de antibiotico profilactico

Valvulopatias
Endocarditis previa
Injerto vascular menor a 1 ao
Pseudoquiste pancreatico

Material y accesorios

Material y accesorios

Litotriptores de Impacto Ultrasnicos,

Omron Healthcare, NE-UO7

Material y accesorios

Material y accesorios

Material y accesorios

Indicaciones

F. Charles Brunicardi, MD, FACS, Dana K. Andersen, MD, FACS Timothy R. Billiar, MD, FACS, David L. Dunn, MD, PhD, FACS, John
G. Hunter, MD, FACS, Jeffrey B. Matthews, MD, FACS, Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS; Schwartz's Principles of Surgery, Ninth

Precorte
Concepto
Variedad de tcnicas endoscpicas para
lograr el acceso a la va biliar
(ocasionalmente pancretica), antes de
la canulacin definitiva a traves de una
incisin en la papila.
til en tumoraciones, coledocolitiasis y
colangitis
Castillo Molina L., Esfinterotomia precorte: Nuestra experiencia, RAPD Online Vol. 31 No. 3 Agosto-Octubre 2008

Precorte
Precorte
Frecuencia 4 a 38% del total de CPRE
Canulacin a 1er intento: 35 a 96%
99% en manos expertas

Tecnicas
Esfinterotomo de aguja
Esfinterotomo de traccion de nariz corta

Castillo Molina L., Esfinterotomia precorte: Nuestra experiencia, RAPD Online Vol. 31 No. 3 Agosto-Octubre 2008

Precorte

F. Charles Brunicardi, MD, FACS, Dana K. Andersen, MD, FACS Timothy R. Billiar, MD, FACS, David L. Dunn, MD, PhD, FACS, John
G. Hunter, MD, FACS, Jeffrey B. Matthews, MD, FACS, Raphael E. Pollock, MD, PhD, FACS; Schwartz's Principles of Surgery, Ninth

Precorte

CPRE vs
Colangiorresonancia
CRM
Imagen no invasiva, gran resolucin
til cuando los clculos son mayores de
3 mm
baja sensibilidad en la deteccin de clculos
pequeos (un 64% en menores de 3 mm)

Sensibilidad y especificidad elevadas

Valor predictivo positivo del 91% y
negativo del 97%
Castelln CJ, et al. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y colangiorresonancia
magntica, Cir Esp 2002;71(6):314-8

CPRE vs
Colangiorresonancia
Tanner et al, revisin de 1.078 CPRE consecutivas
Haber realizado una CRM selectivamente se habra
reducido a un 7% el nmero de pacientes que
requeriran ambas exploraciones
Se podra haber evitado el 81% de las CPRE y un 1,8%
de las complicaciones, con el consiguiente ahorro
econmico
CRM: costosa y poco disponibilidad
Se debe reservar para casos seleccionados.
Castelln CJ, et al. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y colangiorresonancia
magntica, Cir Esp 2002;71(6):314-8

CPRE vs
Colangiorresonancia
Liu et al encontraron coledocolitiasis en 30% de
paciente sometidos a CRM

100% en colangitis
71% en ictericia
27% Colecistitis
16% en pancreatitis biliar
0% clico biliar con dilatacin de la va biliar
CRM: No parece rentable ni indicado en pacientes
asintomticos con dilatacin de la va biliar
CRM: til en pacientes con colecistitis o pancreatitis
litisica y con dilatacin biliar y alteracin de las
enzimas de colestasis
Castelln CJ, et al. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y colangiorresonancia
magntica, Cir Esp 2002;71(6):314-8

CPRE vs
Colangiorresonancia

Castelln CJ, et al. Coledocolitiasis: indicaciones de colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y colangiorresonancia

magntica, Cir Esp 2002;71(6):314-8

Prtesis biliares
1980 Sohendra y Reijinders Frederick, pioneros en
colocacin de endoprotesis
Material de prtesis
Polietileno
Poliuretano
Silicn

Prtesis biliares
Tipos
Amsterdam (rectas)
Cotton (semi curvas)
Tannenbaum (con multiples orificios)
Calibres o diametros
7,8,10 y 11.5Fr

Prtesis biliares
Plsticas
til en coledocolitiasis no resuelta por
endoscopia
Expectativa de vida
en 3 meses puede disfuncionar
Recambio anual

Metlicas
Autoexpandibles
Mas costosa
til en tumor de Klatskin

Garca-Cano Lizcano Jess, Teraputica biliar endoscpica en pacientes con 90 o ms aos de edad, Hospital Virgen d

Prtesis biliares

Cotton-Huibregtse Biliary Stent

Soehendra Stent Retrievers

ST-2 Soehendra Tannenbaum Biliary

Stent

Zimmon Biliary Stent

Prtesis biliares

USECHE, Emerson y DIAZ B, Aurora. Colangiopancreatografa retrograda endoscpica en tumores malignos de las vas biliares. Gen, mar.
2009, vol.63, no.1, p.68-71

Complicaciones

Pancreatitis post traumtica (26%)

Hemorragia (grave 0.1 a 0.5%)
Perforacin retro duodenal (0.3 a 1.8%)
Colangitis
Mortalidad (0.5%) 1

1 Garca-Cano Lizcano Jess, Teraputica biliar endoscpica en pacientes con 90 o ms aos de edad, Hospital Virgen

Complicaciones
Los factores de riesgo , pueden dividirse en dos grupos:
A) Factores relacionados con el paciente

Poco criterio para realizacin de CPRE

Edad
Procedencia de UCI
Enfermedades concomitantes: diabetes mellitus, cirrosis heptica,
coagulopatia

B) Factores relacionados con el proceder

Canulacin difcil
Canulacin de conducto pancretico
Inyeccin de contraste en conducto pancretico
Acinarizacin del pncreas
Esfinterotoma
Precorte
Dimetro del coldoco
Fallo en el drenaje de la va biliar
Frecuencia de CPRE realizadas por los endoscopistas

Ramos Pachn Carlos M. , Gonzlez Cansino Juan R. La colangiopancreatografa endoscpica retrgrada: 40 aos de desarrollo,
Investigaciones Medicoquirrgicas Volumen I, Num 2 2009

Complicaciones
Pancreatitis
Se define como la aparicin o
empeoramiento de un dolor abdominal
con elevacin de la amilasa por encima
de 3 veces su valor normal, durante
24horas siguientes al procedimiento y
que requiere al menos 2 das de
hospitalizacin.

Rodriguez Muoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N. 3, pp. 155-162, 2004

Complicaciones
Profilaxis de pancreatitis
Somatostatina ?
Glabexate
IL 10
Prtesis plstica en Wirsung
Disminuye la tasa de pancreatitis post CPRE
a 7% en paciente con disfuncin del esfnter
de Oddi
Requiere 2da intervencin para retiro

Complicaciones

J.J. Vila, F.J. Jimnez, C. Prieto, E. Borobio, J.F. Juanmartiena y F. Borda, Utilidad de la somatostatina administrada en bolo para
prevenir la pancreatitis tras CPRE: estudio controlado no aleatorizado, Gastroenterol Hepatol. 2006;29(4):231-6

Complicaciones
Sangrado
Factores de riesgo
Antecedente de
coagulopatia o uso
de anticoagulantes
Precorte
Cirrosis
Colangitis
Estenosis papilar

Rodriguez Muoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N. 3, pp. 155-162, 2004

Complicaciones
Perforacin
Producida por la gua
En papila secundaria a
esfinterotomia
Remoto a la papila

Manejo
Conservador (mejora en
86%)
Quirrgico

Factores de riesgo

Billroth II
Esfinterotoma
Inyeccin intramural
Disfuncin del esfnter de
Oddi
Rodriguez Muoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N. 3, pp. 155-162, 2004

GARCIA MARTINEZ, M. T. et al. Neumoperitoneo tras colangiografa retrgrada endoscpica. Rev. esp. enferm. dig. 2007,

Complicaciones
Colangitis

Drenaje incompleto
Drenaje percutneo - endoscpico
Fiebre 72 hrs previa a CPRE
Colocacin de Stent en ictericia obstructiva maligna

Uso de antibiticos

Obstruccin biliar conocida

Valvulopatias
Endocarditis previa
1er ao post injerto vascular sinttico

Rodriguez Muoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N. 3, pp. 155-162, 2004

Pronostico
xito tcnico y
habilidad reflexiva
Experiencia de
endoscopista biliar
Exploraciones realizadas
a lo largo de su carrera
Volumen actual de
exploraciones (semanal
o anual)
Medio de trabajo
(privado, hospital de
especialidad o centro de
referencia)

Rodriguez Muoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N. 3, pp. 155-162, 2004

Pronostico
Endoscopista
25 CPRE38% de xito
>200 CPRE85% de xito
Menos de 1 CPRE semanal o
<200 anual incrementa el
riesgo de complicaciones
Curva de aprendizaje:
formacin de residentes
Rodriguez Muoz, S., REV ESP ENFERM DIG Vol. 96, N. 3, pp. 155-162, 2004