UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE VICTOR BABES TIMISOARA

FACULATEA DE MEDICINA GENERALA

SPECIALIZAREA ASISTENTA MEDICALA GENERALA

INGRIJIREA PACIENTULUI CU LIMFOM MALIGN

HODGKIN

CONDUCATOR STIINTIFIC:

ABSOLVENT:

DR. ANCA ISAC

CRISTINA NEDELCU

I.PARTEA GENERALA:
- cuprinde definitia, istoricul, etiologia, patogenia, fiziopatologia, morfopatologia, tabloul
clinic, tratamentul, evolutia si prognosticul si complicatiile Limfomului malign Hodgkin.

II.PARTEA SPECIALA:
-cuprinde obiectivele, premizele si justificarea studiului, materialul si metodele utilizate, date
statistice,nursingul pacientului cu LMH, concluzii, precum si prezentarea a trei cazuri studiate
in cadrul Clinicii de Oncohematologie si Transplant medular din cadrul Spitalului Clinic de
urgenta pentru copii Louis Turcanu Timisoara.

LIMFOMUL MALIGN HODGKIN

( BOALA HODGKIN )

Boala Hodgkin (BH) este o afectiune maligna a sistemului limfohistiocitar, caracterizata prin
intricarea proliferarii celulelor maligne cu o reactie inflamatorie granulomatoasa. Clinic, boala
se manifesta prin interesarea primara a organelor limfoide ( ganglioni limfatici, splina ), cu
visceralizare ulterioara, cu sau fara simptomatologie generala ( febra, transpiratii, pierdere in
greutate ).
In prezent este greu de precizat rolul infectiei virale in BH, ea putand avea un rol etiologic,
dar putand constitui totodata si un factor adjuvant.

In producerea leziunii de LMH intervin, probabil, doua procese principale: transformarea

maligna si reactia celulelor ganglionare fata de celulele transformate.

MORFOPATOLOGIE:

Celula maligna este considerata a fi celula Sternberg-Reed, care, de fapt, reprezinta faza
terminala a evolutiei maligne in care celulele care prolifereaza sunt asa-numitele celule
Hodgkin.

CLASIFICARE:
-cea mai recenta clasificare a LMH cuprine cinci tipuri:

Predominanta limfocitara (PD)

Scleroza nodulara (SN)

Celularitate mixta (CM)

Depletie limfocitara (DL)

BH bogata in limfocite.

TABLOUL CLINIC:
Manifestarile generale pot reprezenta prima manifestare a bolii la 1/3 din bolnavi, mai ales la cei
aflati in stadiile III si IV de extensie. Ele constau din:

Febra prelungita, rezistenta la antibiotice, cu caracter de febra septica, febra remitenta sau
ondulanta;

Transpiratii nocturne, generalizate sau localizate in jumatatea superioara a corpului;

Scadere ponderala de peste 10% din greutate fara o cauza evidenta;

Prurit;

Adenopatia este o manifestare cvasiconstanta, in general unifocala cu prinderea in evolutie a

intregului grup ganglionar si realizarea unei tumefactii voluminoase.

Clasificarea stadiala a bolii Hodgkin

(Clasificarea Ann Arbor)

STADIUL I Interesarea unei singure grupe ganglionare (I) sau a unei singure regiuni
extralimfatice (IE).
STADIUL II Interesarea a doua sau a mai multor grupe ganglionare de aceeasi parte a
diafragmului sau interesarea localizata a unei regiuni extraganglionare si a uneia sau a mai
multor grupe ganglionare de aceeasi parte a diafragmului (IIE).
STADIUL III - Interesarea grupelor ganglionare de amandoua parti ale diafragmului (III), care
poate fi insotita de interesari localizate de organ sau regiune extraganglionara (IIIE) sau de
interesare a splinei (IIIS) sau a amandurora (IIISE).
STADIUL IV Interesarea difuza si diseminata a unuia sau a mai multor organe sau tesuturi
extraganglionare cu sau fara marirea de volum a ganglionilor.Motivul clasificarii bolnavului in
stadiul IV trebuie exprimat prin simbolul organului sau a organelor afectate.

PRINCIPIILE TRATAMENTULUI IN LMH

tratamentul sa fie instituit cat mai precoce;

tratamentul sa fie intensiv si complex, cuprinzand secventa impusa de forma de boala si mijloacele
terapeutice existente, astfel incat eficienta asupra bolii sa fie maxima, iar toxicitatea pe tesuturile
sanatoase, minima;

tratamentul sa fie precedat de un bilant clinic si histopatologic riguros;

tratamentul sa se realizeze in centre specializate;

dispensarizarea clinico-biologica trebuie sa cuprinda: examen clinic complet, hemoleucograma, VSH,

dozarea fibrinogenului, sideremiei, cupremiei, proteinemiei, ELFO proteinelor serice, radiografie
toracica; aceasta se efectueaza la 3 luni interval in primii 2 ani, la 6 luni interval pana la 5 ani, apoi
anual.

MEDICAMENTELE UTILIZATE IN LMH

agenti alchilanti: mecloretamina (mustin, cariolizina), ciclofosfamida (endoxan, citoxan),

clorambucil (leukeran);

agenti antifuziorali: vinblastin, vincristin;

antibiotice citostatice: adriamicina, bleomicina, rubidomicina;

compusi de nitrosouree: BCNU, CCNU, metil-CCNU;

inhibitori ai sintezei de ADN : procarbazina, dietiltriazenoimidazol carboxamida (DTIC);

corticoterapie.

EVOLUTIE.PROGNOSTIC
Factorii de prognostic nefavorabil sunt:

tumora mediastinala mare;

afectarea de tip E a plamanului;

afectarea primara osoasa; afectarea pleurala;

numar mare de regiuni afectate; rata de recidiva creste la 66% din cazuri in situatia afectarii a
patru regiuni distincte;

stadiul III caracterizat prin afectarea ganglionilor paraaortici care prezinta o incidenta crescuta
a recidivelor si o durata de supravietuire scurta

tipul histologic de celularitate mixta, tipul de depletie limfoida care asociaza frecvent
localizari intradiafragmatice;

prezenta semnelor sistemice ;

sexul masculin.

COMPLICATII

Infectii: virale (Herpes Zoster) sau bacteriene produse de microorganisme patogene obisnuite
ca stafilococul auriu, streptococ, Escherichia Coli, Proteus etc. pot lua aspecte grave, cu
septicemii.

Sindroame neurologice ca leucoencefalita multifocala progresiva, degenerescenta cerebrala,

neuropatia sensomotorie periferica, mielopatii si miopatii.

Sindromul nefrotic poate aparea ca urmare a compresiei ganglionare pe vena cava inferioara
sau prin depunere de substante amiloidice in glomeruli.

Boli autoimune: s-au descris asocieri cu anemii hemolitice, boli de colagen, pemfigus.

Complicatiile iatrogene tin de radioterapie, terapia cu citostatice, corticoterapie.

Chimioterapicele aplicate pot produce toxicitate pulmonara (Bleomicina), sau cardiaca
(Doxorubicina), sterilitate masculina (MOPP).

OBIECTIVE. PREMIZELE SI JUSTIFICAREA STUDIULUI.

Cazurile prezentate au fost urmarite in perioada ianuarie 2009- ianuarie 2010, studiul
incluzand si cazuri care au beneficiat de transplant de celule stem hematopoietice.De
asemenea am realizat si un studiu retrospectiv pe perioada 1996-2006 pentru obtinerea
datelor statistice ce vor fi prezentate in continuare.
Studiul are n vedere evaluarea cazurilor sub urmtoarele aspecte:

-clinic;
-posibiliti de diagnostic;
-rspunsul la terapie;
-factorii de prognostic;
-aprecierea supravieuirii n funcie de prezena diferiilor factori prognostici.

DATE STATISTICE

Incidenta bolii a fost de 5,7 cazuri noi pe

an;

Varsta pacientilor la debut a variat intre 2

si 17 ani, cu o incidenta mai crescuta (29
cazuri- 51%) la categoria de varsta sub 10
ani.

Repartitia pe sexe a aratat o

preponderenta a sexului masculin (54,4%)

DISTRIBUTIA GEOGRAFICA

Aceasta arata o distributie asemanatoare a

pacientilor atat in mediul urban(45,6%),
cat si in mediul rural (54,4%), cu o
pondere mai mare a pacientilor in judetul
Timis (57,9%), comparativ cu celelalte
judete invecinate, fapt explicat probabil
prin posibilitatea de adresabilitate mai
mare a pacientilor la un spital universitar
cu standarde ridicate.

DIAGNOSTICUL CLINIC LA DEBUT

Adenopatia cervicala: 91,2%

Adenopatia mediastinala: 50,9%
Adenopatia axilara: 24,6%
Adenopatia hilara: 17,5%
Adenopatia abdominala: 15,8%
Adenopatia inghinala: 5,3%
Adenopatia generalizata: 5,3%
Splenomegalia: 15,8%
Hepatomegalia:10,5%

DIAGNOSTICUL PARACLINIC s-a efectuat atat la debut cat si in evolutie si a permis

identificarea sindromului biologic la 37 pacienti (65%).
DIAGNOSTICUL HISTOLOGIC: din lotul de 57 pacienti , 55 au fost diagnosticati prin biopsie
ganglionara (96,5%), iar 2 pacienti au fost diagnosticati prin laparotomie exploratorie cu
biopsie hepatica, ganglionara, mezocolica si paraaortica.

COMPLICATIILE SURVENITE
Complicaiile precoce:

1. Infecioase, de tipul: TBC pulmonar - 7 cazuri (12,3%), infecii herpetice - 4 cazuri (7%) ,
varicel - 1 caz, parotidit epidemic - 1 caz.
2. Metabolice, datorate toxicitii chimioterapicelor - 3 cazuri
3. Cardiace: s-a descris un caz care a prezentat tahicardie sinusal, suflu sistolic ascultat n
spaiul intercostal II-III parasternal stng, hipotensiune arterial, puls filiform, aspect de
tamponad cardiac, unda T izoelectric pe EKG. Toate aceste fenomene s-au datorat
compresiunii mediastinale realizat de ganglionii mediastinali cu aspect tumoral.
4. Digestive, de tipul: vrsturi n za de cafea - 1 caz, epigastralgii - 3 cazuri.
5. Alergodermii, sub form de erupie eritematoas - 5 cazuri
6. Anemia proprie bolii sau datorat tratamentului - 15 cazuri
7. Trombopenia - 5cazuri
8. Leucopenia, n cursul evoluiei bolii a fost prezent n 18 cazuri.
9. Alopecia - 2 cazuri.

Complicaiile tardive au fost:

1. Respiratorii, de tipul fibrozei pulmonare cu insuficien respiratorie de tip restrictiv, n 8

cazuri (17,4%). Acestea s-au datorat toxicitii pulmonare a bleomicinei.

2. Cardiace (cardiomiopatie antraciclinic) datorate depirii dozei cumulative de adriamicin,

n 7 cazuri.

TRANSPLANTUL DE CELULE STEM AUTOLOG

TRANSPLANTUL DE CELULE STEM ALLOGENIC

PREZENTARI DE CAZ

In cadrul prezentei lucrari au fost prezentate trei cazuri de LMH, dupa cum urmeaza:
Cazul I: pacienta de sex feminin, 20 ani, avand diagnosticul de Limfom malign Hodgkin clasic
(tip BNLI) forma cu scleroza nodulara stadiul IIA( ganglioni cervicali si mediastinali)- boala
primar chimiorezistenta.
Cazul II: pacient de sex masculin, 27 ani, cu diagnosticul Limfom Hodgkin forma cu scleroza
nodulara, CSIIIB (ganglioni, pulmon stang, coasta a doua), prima recadere.
Cazul III: pacienta in varsta de 23 ani cu diagnostic de Limfom Hodgkin, forma cu scleroza
nodulara stadiul IIIA (ganglioni laterocervicali stangi, lombo-aortici, interaortocavi, celiaci,
splina)
Toate cele trei cazuri au beneficiat de transplant de celule stem autolog cu celule recoltate prin
metoda aferezei.
Mentionez ca toate cele trei cazuri se afla in continuare in evidenta Clinicii de Oncohematologie
a Spitalului Clinic pentru Copii Louis Turcanu din Timisoara, unde sunt evaluate periodic.

INGRIJIREA PALIATIVA
ngrijirea paliativ este o abordare
care mbuntete calitatea
vieii pacienilor i familiilor
acestora fcnd fa problemelor
asociate cu boala amenintoare
de via prin prevenirea i
nlturarea suferinei, prin
identificarea precoce, evaluarea
corect i tratamentul durerii i al
altor probleme fizice, psihosociale i spirituale
(Organizaia Mondial a Sntii,
Geneva, 2002)

Ce este medicina paliativ?

Asistena medical a pacienilor
cu boli active, progresive i
avansate, pentru care prognosticul
este limitat iar ngrijirea trebuie s
se concentreze asupra asigurrii
calitii vieii
(Oxford Texbook of Palliative
Medicine, 1998)

CONCLUZII
Identificarea factorilor de risc a permis
mprirea lotului n trei grupe de risc

-grupa cu risc sczut - 17 pacieni (29,8%)

cu adenopatie localizat (stadiul I i II),
fr simptomatologie de tip B i fr mas
ganglionar de tip bulky;

-grupa cu risc intermediar - 31 pacieni

(54,4%) cu boala localizat (stadiul IA i
IIA) cu unul sau mai multe din semnele
nefavorabile sau cu stadiul IIIA de boal.

-grupa cu risc nalt - 9 pacieni (15,8%) cu

boala n stadiu avansat (stadiul IIIB i IV).
S-a constatat o predominanta a infectiilor cu
stafilococ (45%) , urmata de infectiile
determinate de Piocianic(25%), iar apoi ,in
proportii egale, date de Pneumocistis
carini, Salmonella si Aspergillius(10%).
(1)
Decesul pacientului a fost expresia esecului
nostru terapeutic, prin corelarea datelor
despre boala si complicatiile survenite in
raport cu momentul decesului am obtinut
urmatorul grafic:(2)

VA MULTUMESC !