Sunteți pe pagina 1din 39

STADIALIZAREA

TNM

DEFINIIE
Sistemul TNM reprezint expresia
extensiei anatomice a bolii neoplazice i
se bazeaz pe definirea a 3 componente:

T extensia tumorii primare;


N absena sau prezena invaziei
ganglionilor limfatici regionali;
M absena sau prezena metastazelor la
distan.

GENERALITI

Realizat de AJCC The American Joint Committee


on Cancer in prezent editia a 7-a
Identic cu cea dat de UICC International Union
Against Cancer.
Clasificarea TNM se bazeaz pe premisa c
neoplasmele cu aceeai localizare anatomic i
aceeai histologie au acelai model de cretere
i acelai prognostic.
n viitor se vor include n clasificarea cancerelor
markerii biologici i mutaiile genetice; n
prezent acestea sunt considerate elemente
adiionale (suplimentare) i nu n mod necesar
componente ale stadializrii TNM.

OBIECTIVELE
STADIALIZRII TNM

Selectarea tratamentului adecvat


(primar i adjuvant).
Estimarea prognosticului.
Evaluarea rspunsului la tratament.
Faciliteaz schimburile de informaii
ntre diverse centre de tratament.
Contribuie n cercetarea neoplaziilor
umane.

REGULI GENERALE DE
CLASIFICARE

Toate cazurile trebuie confirmate


histopatologic pentru a fi stadializate TNM.
n cazul n care nu exist biopsie sau citologie,
tumora poate fi stadializat, dar trebuie
analizat separat i nu trebuie inclus n
analizele statistice de supravietuire.
Se descriu 4 clasificri:

Clinic cTNM / TNM


Patologic pTNM
n cazul recidivei rTNM
La autopsie - aTNM

CLASIFICAREA CLINIC
cTNM / TNM

Se bazeaz pe date obinute naintea nceperii tratamentului.


Nu se limiteaz la examenul clinic; utilizeaz i metode
paraclinice (ex. imagistic, endoscopie, biopsie, explorare
chirurgical).
Stadiul clinic se desemneaz naintea nceperii oricrui
tatament specific i nu se va modifica ulterior.
Este esenial n selectarea i evaluarea terapiei primare.
Se ncheie dac se decide s nu se efectueze nici un
tratament.

Adenopatie axilara hipercaptanta


la o pacienta cu cancer de san
(RMN)

Cancer de san
T4

CLASIFICAREA
PATOLOGIC - pTNM

Utilizeaz informaii obinute nainte de


tratament i suplimentate sau modificate de
datele achiziionate n timpul interveniei
chirurgicale i n mod deosebit de
informaiile date de examinarea
histopatologic.
Furnizeaz informaii suplimentare utile
pentru estimarea prognosticului.
Extensia patologic a tumorii primare (pT)
necesit o rezecie larg, astfel nct s
poat fi apreciat cea mai mare categorie de
pT.

CLASIFICAREA
PATOLOGIC - pTNM

O evaluare complet i adecvat a extensiei n


ganglionii limfatici regionali (pN) necesit
nlturarea unui numr suficient de mare de
ganglioni pentru a aprecia cea mai mare categorie
de pN. Excepie tehnica ganglionului santinel.

Dac analiza histopatologic a ganglionilor excizai


nu deceleaz invazie neoplazic, dar numrul
ganglionilor este mai mic dect cel sugerat util
pentru disecia ganglionar (pentru fiecare localizare
n parte) se consider a fi pN0.

AJCC Cancer Staging Manual 7th

Stadializarea ganglionilor
limfatici in cancerul uterin

AJCC Cancer Staging Manual 7th ed

AJCC Cancer Staging Atlas 6th ed.

AJCC Cancer Staging Manual 7th ed.

Stadializarea ganglionilor limfatici in cancerele


cavitatii bucale

CLASIFICAREA
PATOLOGIC - pTNM

Celulele tumorale izolate (ITC isolated tumor cells)


sunt celule singure sau conglomerate de cteva celule cu
diametrul maxim de 0,2 mm detectate de obicei prin
imunohistochimie.

Prezena ITC n ganglionii limfatici regionali sau la distan


clasificat ca pN0, respectiv pM0.

Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare


neoplazice prin tehnici non-morfologice (ex. flow-citometria,
PCR) pN0, pM0.

Aceste cazuri trebuie analizate separat i trebuie s aib reguli


speciale de nregistrare n funcie de localizarea anatomic.

CLASIFICAREA
PATOLOGIC - pTNM

Clasificarea metastazelor la distan poate fi clinic sau


patologic, cnd categoria de T i/sau N ntrunete criteriile
pentru stadializarea patologic.

Multiple metastaze cerebrale (M1BRA)

Metastaza cutanata (M1SKI) de la un


cancer ORL

CLASIFICAREA N
CAZUL RECIDIVEI rTNM

Realizat atunci cnd e necesar


continuarea sau reluarea tratamentului
pentru o tumor care a recidivat dup o
perioad liber de boal.
Biopsia de confirmare a recurenei este
util, n msura n care este clinic
posibil, dar nu indispensabil.

CLASIFICAREA LA
AUTOPSIE - aTNM

Se realizeaz dup moartea


pacientului, n situaia n care
neoplazia nu era evident naintea
morii.
Cuprinde toate informaiile patologice
obinute la momentul morii.

DEFINIREA T, N, M

TUMORA PRIMAR - T
Tx tumora primar nu poate fi
evaluat.
T0 fr evidena tumorii primare.
Tis carcinom in situ.
T1,2,3,4 creterea mrimii i/sau
invaziei locale a tumorii primare.

DEFINIREA T, N, M

GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI N


Nx ganglionii limfatici regionali nu
pot fi evaluai
N0 fr invazie n ganglionii regionali.
N1,2,3 afectarea progresiv a
ganglionilor limfatici

Not extensia direct a tumorii


primare ntr-un ganglion limfatic este
clasificat ca metastaz limfatic.
- invazia neoplazic a oricrui alt
ganglion limfatic dect cei regionali se
consider metastaz la distan.

DEFINIREA T, N, M

METASTAZE LA DISTAN M
M0 fr metastaze la distan.
M1 cu metastaze la distan.

Not pentru stadializarea patologic dac s-a


obinut suficient esut pentru a evalua cea mai
mare categorie de T, N - M1 poate fi stabilit clinic
(cM1).
Categoria M1 este ulterior specificat n funcie
de organul afectat ex. PUL, OSS, HEP, BRA, LYM,
MAR, PLE, ADR, SKI, OTH.

Case courtesy of Dr Jeremy Jones,


Radiopaedia.org, rID: 6845

Case courtesy of Dr Sajoscha Sorrentino,


Radiopaedia.org, rID: 15132

Case courtesy of Dr Henry Knipe,


Radiopaedia.org, rID: 29838

TIPUL HISTOPATOLOGIC

Reprezint o descriere calitativ a


tumorii n funcie de esutul normal
sau tipul celular cu care se aseamn
cel mai mult (ex. carcinom scuamos,
osteosarcom, colangiocarcinom etc.).
n general util clasificarea
histologic a tumorilor realizat de
WHO (World Health Organisation).

GRADUL HISTOLOGIC

Este o apreciere calitativ a gradului de


difereniere a tumorii exprimat ca fiind proporia
n care o tumor seamn cu esutul normal de
origine.
Este exprimat numeric G1 G4 (G1 bine
difereniat, G4 nedifereniat).
Utilizat i n cazul altor parametrii predictori legai
de esut gradul nuclear, indicele mitotic.
Gx gradul de difereniere nu poate fi apreciat.
G1 bine difereniat.
G2 moderat difereniat.
G3 slab difereniat.
G4 nedifereniat.

GRADUL HISTOLOGIC

Sisteme de gradare histologic care s includ gradul nuclear celular


activitatea mitotic n curs de evaluare.
Dac ntr-o tumor exist mai multe grade de difereniere cel mai pu
difereniat este considerat ca fiind gradul histologic al tumorii respectiv
NU se aplic pentru:

carcinoamele tiroidiene
carcinoamele pleoapei
retinoblastoame
tumori testiculare maligne
melanoame cutanate.

Unele tipuri histopatologice prin definiie G4:

carcinoame cu celul mic (indiferent de localizare)


carcinom bronhopulmonar cu celul mare
sarcom Ewing
rabdomiosarcoame ale esuturilor moi

ELEMENTE DE
DESCRIERE A
STADIILOR TNM

Sufixul m
Prefixele y, r, a
Invazia vascular limfatic (L)
Invazia venoas (V)
Tumora rezidual (R)

Sufixul m

Indic prezena de tumori multiple primare ntrun singur organ.


Este notat ntre paranteze T(m)NM ex. T2(m)
sau T2(5).
n cazul tumorilor multiple, simultane ntr-un organ
tumora cu cea mai mare categorie de T este cea
selectat pentru clasificare i stadializare.
Tumori simultane bilaterale n organe pereche
se clasific separat ca tumori independente n
organe diferite.
n unele situaii (ex. neoplasm tiroidian, ovarian,
hepatic) multiplicitatea este un criteriu de
clasificare T.

Prefixul y

Indic acele situaii n care clasificarea s-a


realizat n timpul sau dup un tratament
multimodal specific iniial.
Se adaug prefixul y la prescurtarea cTNM
sau pTNM ycTNM, ypTNM.
Reprezint extensia tumorii la momentul
examinrii.
NU este o estimare a extensiei bolii naintea
nceperii tratamentului.

Prefixul r
Indic o tumor recurent, dup un interval liber de
boal.
Se prescurteaz rTNM.

Prefixul a
Se folosete atunci cnd stadializarea TNM s-a
realizat la autopsie.

Invazia vascular
limfatic (L)

Lx invazia vascular limfatic nu


poate fi apreciat.
L0 fr invazie vascular limfatic.
L1 cu invazie vascular limfatic.

Invazia venoas (V)

Vx invazia venoas nu poate fi


apreciat
V0 fr invazie venoas
V1 cu invazie venoas microscopic
V2 cu invazie venoas macroscopic.

Tumora rezidual (R)

Indic prezena sau absena tumorii


reziduale dup terminarea tratamentului.
Reflect efectele tratamentului.
Influeneaz modalitatea terapeutic
ulterioar aleas.
Este un puternic factor prognostic.

Rx prezena tumorii reziduale nu poate fi


apreciat.
R0 fr tumor rezidual.
R1 tumor rezidual microscopic.
R2 tumor rezidual macroscopic.

GRUPAREA PE STADII

Dup stabilirea categoriilor cT, cN, cM i/sau pT, pN, pM


acestea pot fi grupate n stadii.
Att clasificarea TNM, ct i stadiul odat stabilite, nu se
modific.
Stadiile adoptate sunt pe ct posibil omogene n ceea ce
privete supravieuirea.
Dac exist dubiu n ceea ce privete categoria de T, N sau M
se ia n considerare categoria cea mai mic (mai puin
avansat); acelai principiu se aplic i pentru gruparea pe
stadii.
Excepie CIS (carcinom in situ) prin definiie el nu
invadeaz nici o structur a organului care s permit
celulelor neoplazice s disemineze n ganglionii limfatici
regionali sau la distan se noteaz pTis cN0 cM0 stadiul 0.

EXEMPLIFICARE
NEOPLASMUL COLORECTAL

Clasificarea clinic se bazeaz pe: istoric,


examen clinic, colonoscopie cu biopsie;
pentru evidenierea metastazelor la distan
investigaii suplimentare: radiografie
pulmonar, CT abdominal, ecografie
abdominal, PET.
Clasificarea patologic dup intervenia
chirurgical i analiza anatomopatologic a
piesei rezecate.

Categoria T
Tx tumora primar nu poate fi evaluat.
T0 fr evidena tumorii primare.
Tis carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia
laminei propria.
T1 tumora invadeaz submucoasa.
T2 tumora invadeaz musculara proprie.
T3 tumora invadeaz subseroasa sau esuturile
pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu.
T4a tumora invadeaz direct suprafata
peritoneului visceral.
T4b-tumora invadeaza direct alte organe sau
structuri

Categoria N
Nx invazia ganglionilor limfatici regionali nu poate
fi apreciat.
N0 fr afectarea ganglionilor limfatici regionali.
N1 metastaze n 1-3 ggl. limfatici regionali.
N2 metastaze n 4 ggl. limfatici regionali.
Categoria M
M0 fr metastaze la distan.
M1a cu metastaze la distan, limitate la un sg
organ sau regiune
M1b - cu metastaze la distan, la >1 organ sau in
peritoneu

Clasificare pe stadii
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0, T2 N0 M0
Stadiul IIA T3 N0 M0
Stadiul IIB T4a N0 M0
Stadiul IIC T4bN0M0
Stadiul IIIA T1-T2 N1 M0, T1N2aM0
Stadiul IIIB T3-T4 N1 M0, T2-T3N2aM0, T1-T2N2bM0
Stadiul IIIC orice T4aN2aM0, T3-T4aN2bM0, T4bN1N2M0
Stadiul IVA orice T, orice N, M1a
Stadiul IVB orice T, orice N, M1b

Tipul histopatologic - nu se aplic sarcoamelor,


limfoamelor sau tumorilor carcinoide
Adenocarcinom in situ
Adenocarcinom
Carcinom medular
Carcinom mucinos (tipul coloid)
Carcinom cu celule n inel de pecete
Carcinom epidermoid
Carcinom adenoscuamos
Carcinom cu celul mic
Carcinom nedifereniat.

Gradul histologic
Gx gradul de difereniere nu poate fi apreciat.
G1 bine difereniat.
G2 moderat difereniat.
G3 slab difereniat.
G4 nedifereniat.
Tumora rezidual
R0 rezecie complet, margini negative, fr tumor
rezidual dup rezecie.
R1 rezecie incomplet, margini pozitive, tumor
microscopic rezidual dup rezecia tumorii macroscopice.
R2 rezecie incomplet, margini pozitive sau tumor
rezidual macroscopic dup rezecie.

Reconstructie CT pentru
imaginea endoluminala a unei
tumori rectale

Cancer rectal evidentiat la PET/CT

Imaginea unei
tumori rectale
submucoase
evidentiata prin
ecografie