Sunteți pe pagina 1din 173

COMPLICATIILE

CIROZEI
HIPERTENSIUNE PORTALA ( H.T.P.)

DEFINITIE : Presiune portala > 10 mmHg

sau
GRADIENT PORTO – CAV > 5 mmHg
Definitie
• Cresterea presiunii in vene porta
avand drept consecinta cresterea
gradientului de presiune V.P.-
V.C.I.peste 5 mm.

• Se considera ca aceasta crestere


este semnificativa cand gradientul
ajunge la 10 – 12 mm.
CLASIFICARE
PREHEPATICE – tromboza V.P./V,C.I.
- stenoza congenitala V.P.
- fistula A-V

HEPATICE – ciroze
- b,veno-ocluziva
- b.polichistica
- pelioza hepatica

POSTHEPATICE –s.Budd-Chiari
- tromboza V.C.I
- pericardita constrictiva
- b.tricuspide
ISTORIA NATURALA

• dezvoltare→ dilatare→ rupere

• progresie dependenta de clasa C-P


DIAGNOSTIC
• Masurarea HVPG impune
cateterizareea
• Endoscopia
• Capsula esofag
• Ecografie Doppler color
• Fibroscan
• Splenomegalia
FIZIOPATOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
TRATAMENT
Farmacologic : - β blocanti neselectivi
- vasopresina
- somatostatina
Dieta hiposodata+ spironolactona
reduc volemia expandata si
sindromul hiperkinetic.
COMPLICATII

• SANGERAREA

• ASCITA→ PERITONITA BACTERIANA


→ SINDROM HEPATO-RENAL
CLASIFICAREA H.T.P.
CU
PREHEPATIC OBSTACOL MECANIC
PRESINUSOIDALA FARA

CONGENITALE
INTRAHEPATIC
DOBANDITE

HEPATITE ACUTE
HTP SINUSOIDALE HEPATITE CRONICE
CIROZA – 90 %

1. CIROZE
INTRAHEPATICE2. BUDD – CHIARI
3. COMPRESII V.
POSTSINUSOIDALE SUPRAHEPATICE

1. HIPERTENSIUNEA V.C..I.
EXTRAHEPATICE
2. TROMBOZA V.C.I.
FIZIOPATOLOGIE
CRE}TEREA REZISTEN|EI
FACTORI ANATOMICI: FACTORI FUNC|
DISTORSIUNEA
ARHITECTURII VASCULARE
IONALI:
• FIBROZ~
CONTRAC|IA
• CICATRICI
• NODULI DE • MIOFIBROBLA}TILOR
REGENERARE
• CELULELOR STELATE
• TROMBOZ~
• MIOCITE VASCULARE
CIRCULAŢIA HIPERKINETICĂ

SPS BOAL~ HEPATIC~ HTP

STRES
LPS

INOS ENDOTELIN~
e NOS

↑ DC VASODILATA|IE SPS
HIPERTENSIUNEA PORTALA

1. CRESTEREA REZISTENTEI INTRAHEPATICE

- ENDOTELINA  cel. Stelate


 antagonisti ai Receptorilor

2. HIPERKINEZIA

- CRESTEREA DEBITULUI V.PORTE

- VASODILATATIA SPLANHNICA
FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII PORTALE

BLOC PRE sau INTRA HEPATIC

REZISTENTA LA FLUX SANGUIN PORTAL

HIPERTENSIUNEA PORTALA

COLATERALE PORTO - CAVE

ELIBERAREA S. VASODILATATOARE IN CIRCULATIA SISTEMICA

VASODILATATIE

HIPOTENSIUNE

RETENTIE HIDRO - SALINA

HIPERVOLEMIE

 DEBITUL CARDIAC, SPLANHIC, RENAL


DIAGNOSTICUL HTP

I. SEMNE CLINICE

1. Splenomegalie
2. Circulatie venoasa colaterala
3. Ascita
4. Citopenie
II. SEMNE ENDOSCOPICE

1. Varice esofagiene
2. Varice gastrice
3. Gastropatia congestiva aspecte benigne
4. Colopatia portala aspecte severe
III. SEMNE ECOGRAFICE

1. Splenomegalie
2. Ascita
3. Cresterea diametrului portei
4. Scaderea vitezei fluxului portal
IV. SEMNE HEMODINAMICE

1. CRESTEREA GRADIENTULUI > 5 mm Hg


2. CRESTEREA DEBITULUI AZYGOS > 150 ml / min
3. CRESTEREA PRESIUNII, VARICE ESOFAGIENE
RISCUL HEMORAGIC

ENDOSCOPICI 1. MARIMEA VARICELOR


2. RED CHERRY SPOT
3. VARICE GASTRICE

HEPATICI 1. SCOR CHILD


2. ASCITA

. HEMODINAMICI 1. GRADIENT > 12 mm Hg


2. PRESIUNE VARICE > 15 mm Hg
RISCUL RECIDIVEI
I. HEMORAGIA INDEX 1. PERSISTENTA LA ENDOSCOPIE
2. NECESARUL DE TRANSFUZII
3. SOCUL HEMORAGIC

II. HEPATOPATIE 1. SCOR CHILD


2. ASCITA
3. ENCEFALOPATIA
4. TROMBOPENIA

III. HTP 1. GRADIENT


2. MARIMEA VARICELOR
3. RETEAUA PERISOFAGIANA
4. VARICE GASTRICE

IV. VARIA 1. SEPSIS


2. CARCINOM
TRATAMENTUL HTP

• Se adreseaz` p`r\ii func\ionale


TRATAMENTE VASOACTIVE

DROG DOZA BOLUS PRECAUTII

TERLIPRESINA 1 – 2 mg I.v la 6 ore antecedente ischemice

SOMATOSTATINA 250 μg / h 450 γ

OCTREOCTID 25 μg / h nu
TRATAMENTE PROFILACTICE

1. β blocante
2. Sclerozare
3. Ligaturare
4. TIPS
TRATAMENTE CURATIVE

1. scleroza
2. Ligaturarea
3. Tips
4. Sunt chirurgical
5. Transplant
COMPLICA|IILE HTP
I. ASCITA

• APARE CA URMARE A EXCRE|IEI


INADECVATE DE Na+
• EVENIMENT PRINCEPS ?
- TEORIA OVERFLOW (Na+ re\inut ↑ volemia)
- TEORIA UNDERFILL (apari\ia ascitei ↓ volemia)
• LOC DE FORMARE - CAPSULA GLISSON
DIAGNOSTIC
1. U.S
2. CLINIC
3. PARACENTEZ~:
- con\inut [n proteine
- con\inut [n albumine
- gradient SAAG
- celule
- culturi
GRADIENT > 1,1g% GRADIENT < 1,1g%

• carcinomatoz`
• ciroz`
• tuberculoz`
• IC
• pancreatit`
• tromboz` v. port`
• s. nefrotic.
• b. veno-ocluziv` • vasculite
• mixedem • febr`
mediteranean`
ALTE TIPURI
• HEMORAGIC:
- malignitate
• CHILOS:
- metastaze
- limfoame
- traumarisme
• GELATINOS:
- mucocel apendicular
Clasificarea ascitei
• Minima, decelabila ehografic =Grad I

• Moderata, destinde abdomenul


=Grad II

• Ascita in tensiune, producand


discomfort = Grad III
Ascita refractra
• A.rezistenta la diuretice – nupoate fi
mobilizata,se reface rapid prin lipsa
deraspuns la restrictia Na si
diuretice.
• A.intratabila- ascitace nu poatefi
mobilizata sau se reface rapid prin
aparitia complicatiilor induse de
diuretice
Conditii
• Durata tratamentului cel putin o luna de
restrictie sodata si doze maximale de
spironolactona si furosemid
• Lipsa de raspuns =Na eliminat<Na ingerat
• Reaparite rapida =Grad II/III la 4 saptamani
de la mobilizare
• Complicatii diuretice = encefalopatie hep.
• cresterea
creatininei,hiponatremie indusa,hipo sau
hiperkaliemie.
TRATAMENTUL ASCITEI
• Regim cu 3g/zi (50mmol)
• Diuretic:
a) spironolacton` 100mg
b) furosemid 40mg
{n absen\a encefalopatiei verificare
cu natriuria!
ASCITA VOLUMINOAS~
PARACENTEZA - 5 litri

HIPOVOLEMIE

REPLE|IE

ALBUMIN~ 8g/l evacuat


ASCITA REFRACTARĂ

• VOLUM MIC PIERDUT

• DUPĂ 7 ZILE CU DOZĂ MAXIMALĂ

• REAPARIŢIA RAPIDĂ
TRATAMENT

• PARACENTEZ~ BILUNAR

• }UNT PERITONEOJUGULAR

• TIPS

• TRANSPLANT HEPATIC
Terapii de viitor
• Antagonisti ai receptorului
vasopresinei,permit disureza apei
libere,ac tionand la nivelul tubului
distal
• Vasoconstrictoare orale –midodrin
-α 1 agonist adrenergic 10 mg× 3/zi;
- clonidina-α 2
agonist adrenergic0,075mg × 2/zi
PERITONITA SPONTAN~
FACTORI PREDISPOZAN|I:
• CIROZ~ GRAV~
• HDS
• ALBUMINE < 1g%
• ANTECEDENTE
• PROCEDURI:
- endoscopie
- s. nazogastric`
- cateterizare
PATOGENEZ~

1. TRANSLOCARE {N GGL

2. BACTERIEMIE

3. ACTIVITATE REDUS~ SRH

4. CAPACITATE REDUS~ DE OPSONIZARE


GERMENI

• ESCHERICHIA COLI

• STREPTOCOCI

• KLEBSIELLA
CLINICA
• RAR PERITONIT~ ACUT~
sau
• FEBR~
• ENCEFALOPATIE PORTAL~
• }OC SEPTIC
• AGRAVARE HEPATIC~/RENAL~
DIAGNOSTIC
PARACENTEZ~:
- cultur` direct
- nr. neutrofile
1 germen
Cultur` + - +
Nr. > 250 > 250 < 250
TRATAMENT (7-15 zile)

• CEFUROXIM 6-8g/zi

• CEFTRIAXON 2g/zi

• AMOXICLAV 4g/zi

• OFLOXACIN~ 0,8g/zi
PERITONITE BACTERIENE
SECUNDARE
• PERFORA|IE:
1. INFEC|IE POLIMICROBIAN~
2. PROTEINE > 10g/l
3. LDH > 250U/ml
• CONTINUITATE - REZISTENT~ LA
TRATAMENT
PROFILAXIE

1. HD

2. ASCIT~ S~RAC~

NORFLOXACIN - 0,4g x 2/7 zile


SINDROM HEPATO RENAL

DEFINI|IE: INSUFICIENTA RENAL~ LA


HEPATIC F~R~ ALT~ CAUZ~
CLINIC

• ASOCIERE CU BOLI ACUTE SAU

CRONICE HEPATICE.

• APROAPE TO|I AU ASCIT~, ULCER,

ENCEFALOPATIE.
DIAGNOSTIC

1. BOAL~ HEPATIC~ + ASCIT~

2. CREATININ~ > 1,5mg%

3. Na+u < 10mEg%

4. CREATININ~u : Crp > 30


Criteriile 2007
• Ciroza cu ascita
• Creatinina serica > 1,5 mg%
• Lipsa ameliorarii dupa 2 zile de
suspendarea diureticului si expansionare
cu 1g/kg corp/zi albumina
• Absenta socului
• Lipsa tratamentelor nefrotoxice
• Absenta bolii
renale(albuminurei,hematurie,echo)
Clasificarea SHR
• SHR tip l, rapid evolutiv;

• SHR tip ll, lent evolutiv.

• Par a fi nu 2 expresii diferite ale


aceluias sindrom, ci doua sindroame
diferite
SHR TIP I
• Dublare rapida a creatininei, depasind2,5 mg
%, in mai putin de 2 saptamani
• Apare spontan
consecutiv P.B.S.- 30%
complica H.D,
succed traumatismelor chirurgicale
• Are aspectul clinic al disfunctiei multiorgan.
SHR TIP ll
• Principala caracteristica – ascita
refractara
• Progresie blanda a insuficientei
renale
• Predispozitie la dezvoltarea tipului l
PATOGENEZA SHR
• Comuna cu cea a ascitei + disfunctie
cardiaca (D.C.< normal)

• Insuficienta suprarenala relativa


(citokinele inhiba sinteza
cortizolului).
PATOGENEZA SHR
P.B.S. sau alte cauze

Crestere acuta vasodilatatie +
Scaderea debitului cardiac

Creste A-ll, NE, ADH

↑ rezistenta la vasoconstrictie
fluxul portal regionala
↓ ↓
agravarea HTP rinichi→ SHR
S,N.C.→ encefalopatie
ficat→ insufisienta hepatica
suprarenale→ insuficienta
suprarenala
TRATAMENT SHR tip l
• Transplant hepatic supravietuire <
redusa

• Vasoconstrictoare+ albumina

• TIPS

• MARS (molecular absorbing


recirculant system)
TRATAMENTUL SHR tip ll
• TIPS

• Vasoconstrictoare + albumina

• Pentoxifilinul pare a fi util in


preventie
TRATAMENT

• TERLIPRESIN

• OCTREOTID

• PLASMA EXPANDER
ENCEFALOPATIA
PORTAL~
Definitie posibila:

Ansamblul manifestarilor
neuro-psihice asociate unei
afectiuni hepatice acute sau
cronice.
Clasificare:
1. Acut`

a).
hiperamoniemic`
2. Cronic`
b).
normamoniemic`
CLASIFICAREA
ENCEFALOPATIEI
• Episodica = fosta acuta

• Persistenta = fosta cronica

• Minima = fosta subclinica


CLASIFICAREA
ENCEFALOPATIEI
• A , ASOCIATA INSUFICIENTEI ACUTE

• B , ASOCIATA BY-PASS-ULUI HEPATIC

• C , ASOCIATA CIROZEI
Circumstan\e de
apari\ie:
a). Boli acute

primar`
b). Boli cronice
secundar`
Forma acuta
1. Hepatite 2. Varia
a). Virale 50% a). Hipoxemie
b). Medicamentoase b). Hipertermie
20%
c). Obstructia venelor
c). Toxice 10%
hepatice
d). Necunoscute
20% d). Infiltratie maligna
e). Autoimune e). Steatoza:
- gravidica
-
medicamentoasa
Forma cronica
1. Primitiva modalitate de
deces
2. Secundara a). diureticelor
b). paracentezei
c). diareei, varsaturi
d). exces proteic
alimentar
e). hemoragii
f). constipatie
g). sedative
h). alcool
i). infectie
Patogenie
<este diferita in formele acute de
cele cronice>

1. Acute - similara hepatectomiei


a). Encefalopatie
b). Edem  alterarea barierei hemato-
encefalice
 citotoxic
2. Cronice a). insuficienta hepato-
celulara
Teorii patogenice in
encefalopatia cronica
1. Ipoteza amoniacului
2. Aparitia de falsi
neurotransmitatori
<Octopamina>
3. Ipoteza serotoninergica
4. Teoria GABA-ergica
5. Mangan
EVOLUTIE
STADIUL STARE MENTALA TREMOR EEG

I. Euforie, depresie
confuzie SLAB normal
vorbire grea
anomalii ritm somn
APRAXIA CONSTRUCTIVA

II. Accentuarea I prezent incetinire


controleaza sfincterele ASTERIXIS

III. Doarme dar poate fi trezit daca coopereaza anormal


incoerent

IV. Nu se trezeste nici absent anormal


la stimuli durerosi
Tratament etiologic
I. Forme acute: II. Forme
Singura ce beneficiaza cronice:
de tratament etiologic
este hepatita Profilaxia
fulminanata din cirozelor, intre
intoxicatia cu
acetaminofen.
care cele mai
N acetilcisteina in doze
frecvente sunt:
cuprinse intre  virale
15 - 100 mg/Kgcorp/zi.  alcoolice
Tratament patogenetic

Scopuri:
 Eliminarea factorilor
precipitanti
 Sustinerea functiei
hepatice
 Inlocuirea organului lezat
Mijloace
I. Eliminarea factorilor precipitanti:
a. oprirea sedativelor,
b. tratamentul infectiilor,
c. diuretice, paracenteza, diaree,
varsaturi,
corectarea hipokaliemiei si a
alcalozei
d. reducerea aportului proteic,
e. hemostaza,
f. administrarea de catartice,
g. reducerea absorbtiei substantelor
pe
ipoteza amoniacala
1. Restrictie proteica
reduce
sursa
de
amoniac.

0.5 - 0.75 g/Kcorp/zi


2. Antibiotice
 Rifaximin 0,8 g/zi
 Neomicina 3 - 6 g/zi
 Metronidazol 0.8 - 1 g/zi
 Vancomicina 2 g/zi
 Tetraciclina 2 g/zi

Mod de actiune: - distrugerea unei populatii


bacteriene
Efecte adverse:

 Neomicina: nefrotoxice
ototoxice

 Metronidazol neurotoxice
hepatotoxice
3. Zaharuri
neabsorbabile
(probiotice)
 lactoza (necesita deficit de dizaharidaze)
 lactuloza (β -galactozido-fructoza)
 lactitol (β -galactozido-sorbitol)

Mod de actiune:
 reduce geneza amoniacului,
 acidifica pH-ul intraluminal,
 putere osmotica,
 scade absorbtia prin ionizare: NH3
NH4+
Administrare Efecte Cost /

Drog Per os Clisma adverse Eficienta

Diaree
1000 mL Balonare
Lactoza 100 g Buna
20%
67V% 300mL + 700mL
20-30 g (30-45mL) apa retinuta Idem Buna
Lactuloza
apoi inca 2-3 doze 30-60 min.
1000 mL
Lactitol 0.5 g/Kcorp/zi Buna
20%
4. Enterococus facium
(SF 68)
Mecanism de actiune:
 reduce sinteza colonica de
amoniac, fiind lipsita de ureaza.
 colonizeaza intestinul prin
inhibitia competitiva a altor surse.
5. Cresterea eliminarii
renale
Benzoatul de sodiu

Hipurat de sodiu
10 g/zi
6. Cresterea sintezei
ureei
Zinc - metaloenzima in
ciclul
ureogenetic

Doza: 600 mg/zi


7. Inhibitori ai
dizaharidazelor

AO 128 2 - 6 mg/zi
8. Metode chirurgicale
a). Colectomie
b). By-pass colonic
c). Inchiderea sunturilor
porto-sistemice
9. Metode radiologice
invazive

a). Inchiderea sunturilor


b). Reducerea debitelor
TIPS
(suspendarea TIPS)
pe ipoteza falsilor
neurotransmitatori
Baza farmacologica:
1. Normalizarea concentratiei
aminoacizilor plasmatici prin
perfuzia de AA ramificati
2. Corectarea deficitului
cerebral de catecolamine
- Levodopa 1-2 g/zi P.O.,
- Bromocriptina 15 mg/zi P.O.
Rezultate controversate !
pe ipoteza
benzodiazepinelor

a). Flumazenil 0.4 - 2 mg/I.V.


b). Memantina - drog
experimental
ca antagonist
glutaminergic
II. Supleere tranzitorie a
functiilor hepatice
1. Metode de epurare:
A. Xenoperfuzia ex vivo
- ficat de porc
B. Ficatul artificial extern
 suspensie de celule
 placi in “monolayer”
 tridimensional - fibre tubulare
B. Ficatul artificial extern
 tridimensional - fibre tubulare
B. Ficatul artificial extern
 sfere de alginat
Probleme rezolvate: Probleme
nerezolvate:

1. Izolarea 1. Imunologice

2. Imobilizarea 2. Zoonoze

3. Prezervarea hepatocitelor 3. Eficienta


c). Ficatul bioartificial intern
(Transplant de hepatocite
izolate)
autotransplant - singeneic
Tipuri  alotransplant - alogeneic
celulare:  xenotransplant - xenogeneic
- linii imortalizate (C3A)

Plasare: 1. Splina
2. Pancreas
3. Ficat
4. Peritoneu - impun fixare
(Metode experimentale, etica limitand folosirea
d). Transplantul hepatic
auxiliar
Tipuri:
1. Ortotopic
2.
Heterotopic
Virtuti:
Avataruri:

1. Succes 80% sub 40 ani 1. Reduce fluxul


2. Permite regenerarea ficatului portal
3. Permite reluarea functiilor 2. Poate fi
de: - detoxifiere insuficient
- sinteza
4. Nu compromite transplantul
III. Inlocuirea organului lezat
Indicatii atat in formele acute,
cat si in cele cronice.
Criterii nestandardizate:
In Anglia criteriile Universitatii King:
 etiologie virala sau medicamentoasa,
 varsta < 10, sau > 40 ani,
 decalaj icter - encefalopatie > 7 zile,
 Timp de protrombina > 50 sec.,
 Bilirubina > 300 µ M/L (= 18 mg/100mL).
In Franta criteriile Beaujon:

 encefalopatie hepatica stadiul III - IV,


 concentratia F V < 20% <30 ani,
< 30% >30 ani.
Metoda:
 este costisitoare,
 riscanta,
 dependenta de donator;
 impiedica regenerarea
ficatului ,
 are - mortalitate

semnificative
Tratamentul formelor specifice
I. Encefalopatia din insuficienta
hepatica fulminanta:
A. Urgent:  traheostomie, linie venoasa.

B. Monitorizare:  neurologica,
presiune intracraniana,
 gaze sanguine,
 functie renala,
 concentratie F V.
C. Tratament:  decizie privind
transplantul,
 plasma congelata,
 prostaglandine din seria E,
 manitol (barbiturice).
II. Encefalopatia acuta din
1. Corectareaciroze:
factorilor precipitanti:
Cauza Diagnostic Tratament
1. Tuseu rectal
1. Specific cauzei
1. Sangerare G-I 2. Sonda NG
2. Clisma
3. Endoscopie
2. Constipatie Anamneza Clisma

3. Pranz proteic bogat Anamneza Clisma


1. Anamneza 1. Flumazenil
4. Droguri psihoactive
2. Cercetare serica 2. Naltrexona
1. Oprirea drogurilor
5. Insuficienta renala Cercetarea functiei renale
2. Tratament specific
6. Infectie Examen bacteriologic Antibiotice cu spectru larg

7. Dezechilibre H-E Electroliti serici Corectia lor


II. Encefalopatia acuta din
ciroze:

1. Corectarea factorilor precipitanti

2. Restrictie proteica + supliment


aminoacizi
parenteral

3. Lactuloza

4. Neomicina
III. Encefalopatia cronica:
1. Restrictie proteica in dieta

2. Aminoacizi ramificati per os

3. Lactuloza

4. Neomicina la cei ce nu raspund la


lactuloza
IV. Encefalopatia subclinica:

1. Dieta

2. Lactuloza
SINDROMUL HEPATORENAL

Def. Variate tipuri de disfunctie renala survenind


la bolnavi cu boli hepatice ca urmare a bolii sau terapiei.

Caractere OLIGURIE
HIPONATREMIE < 10 mEg / l
Concentratie normala

Tratament Albumina
PGE
TERLIPRESINA
Ascita

• Mortalitate 50% dupa 2 ani ,


mortalitatea s-a dublat in ultimul
deceniu .
Etiologie
• 75%-ciroza
• 10% malignitati
• 3% insuficienta cardiac
• 2% tuberculoza
• 1% pancreatita
• Cauze rare
Tipuri de ascita
Necomplicata :1 minima, ecografic

2 medie , evazare
simetrica
3 voluminoasa

Refractara : spontan
dupa diuretice
Patogenie
• Hipertensiunea portala; anastomoze
latero laterale abolesc ascita;
• Hiposerinemia e neglijabila,
• Fiziologic nu exista gradient
transcapilar la nivel sinusoidal
• Gradientul este 0,8-0,9 la capatul
splanhnic
FIZIOPATOLOGIA FORMARII
ASCITEI
CIROZA
↓↓
TIPS → HTP

Vasodilatatie splahnica

Reducerea volemiei efective

Activarea sistemelor vasoconstrictoare
↓ ↓
Sistem R-A-A H.antidiuretic
Spironolactona→R.aldosteron R.vasopresina←V2 antagonist
↓ ↓
Retentie Na Retentie apa libera
Paracenteza→ASCITA+EDEME HIPONATREMIE DILUTIONALA
+ ALBUMINA
Diagnostic

• Paracenteza exploratorie 10-20 ml


• Concentratie proteica <25 g/l=transudat
• Gradient albumina serica- albumina ascita
• Celule >250/mmc sensibilitate buna
• Celule>500/mmc specificitate buna
Evaluation of Patients with Cirrhosis and Ascites

Gines P et al. N Engl J Med 2004;350:1646-1654


Tratament
• Restrictie sodata , sub 5 g/zi
• In prezenta hiposodemiei :
• >126 mEq/l -diuretice
• <125 mEq/l –cu creatinina
normala diuretice; -cu
creatinina crescuta plasma expanderi
cu Na (restrictie de Na)
Diuretice
• Spironolactona 100-400 mg/zi

• Furosemid 40-160 mg/zi

• Combinatia lor

• Altele :amilorid 15-30 mg/zi


butenamid
Paracenteza terapeutica
4-6 l/zi
albumina 8 g/l extras
1 sedinta preferabila sedinte multiple;

Recidiva : 93% daca NU se reiau diureticele


18% cu diuretice
TIPS
• Succesul realizarii 93-100%

• Eficienta 27-93%

• Nu creste supravietuirea fara


transplant
Peritonita bacteriana
spontana
• Infectie monobacteriana

• 10-30% pacienti spitalizati

• Mecanism -translocatie
Diagnostic
• Culturi la pat, nu transportate

• Neutrofile >250/ml=neutrocitic
ascites

• Ambele se trateaza identic


Tratament
• Cefotaxim 2g b.i.d.
• Amoxiclav 1g t.i.d.
• Ciprofloxacina 0,5 t.i.d.
• Albumina 1,5g/Kc/zi, apoi 1g /Kc/zi
• Esecul= perforatie -Rx torace
-CT abdomen
Ulterior
• Norfloxacina 0,4g/zi

• Ciprofloxacina 0,5g/zi

• TRANSPLANT HEPATIC !
TRANSPLANTUL HEPATIC

• ALCOOLICI: dupa abstinenta se poate


repara; constituie si o masura
posttransplant.

• Atentie la leziunile extra hepatice !


CIROZA CU VIRUS B

• Lamivudina, Adefovir, Entecavir


administrate pre si post transplant
CIROZA CU VIRUS C

• Decompensare la 1 an

• RNA creste posttransplant


Infectiile la cirotici
I. Disfunctia hepatica

• Reduce activitatea opsonica

• Deficit bactericid
II. Reducerea activitatii
SRH (sunturi)

• Scaderea fagocitarii
Infectiile bacteriene /
endotoxemia se asociaza cu
a) Sangerare variceala

b) Anomalie de coagulare

c) Vasodilatatie sistemica

d) Agravarea bolii hepatice


Endotoxemia

• Descrisa in 1970 la obstructia biliara

• Frecventa la cirotici, fara semne de


sepsis

• Gradient porto/sistemic
Generata
• Alterarea motilitatii intestinale

• Exces de flora bacteriana

• Cresterea permeabilitatii

• Cresterea translocarii
=> Creste riscul infectiei bacteriene !
Cresterea sarcinii
bacteriene
• Demonstrata la 1/3 cirotici

• In special ascita

• Disfunctie severa
Se asociaza

 Hiperclorhidriei
 Reducerea motilitatii intestinale
 Scaderea Ig intraluminale
 Reducerea IgA secretor
 Cresterea colonizarii intestinului
subtire
• Prokineticele reduc dismotilitatea si
translocarea
• Probioticele inlocuiesc bacteriile
• Antibioticele in sangerare previn PBS
• Reducerea presiunii portale
Figure 1 Pathogenesis of sepsis: endotoxin signalling pathway. IL, interleukin,
LPS, lipopolysaccharides, LP, lipopeptides, MAP-k, mitogen activated protein
kinase, NF{kappa}B, nuclear factor {kappa}B; PGN, peptidoglycan; TLR, toll-like
receptors; TNF-{alpha}, tumour necrosis factor {alpha}. Flash points represent
changes that occur in cirrhosis that make them more susceptible to the
development of infection.

Wong, F et al. Gut 2005;54:718-725

Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.


Figure 2 Pathogenesis of sepsis: changes in the circulation during sepsis. D,
deformed red blood cells; IL, interleukin; mon, monocytes; neu, neutrophil; NO,
nitric oxide; TNF-{alpha}, tumour necrosis factor {alpha}. Flash points
represent changes that occur in cirrhosis that make them more susceptible to
the development of infection.

Wong, F et al. Gut 2005;54:718-725

Copyright ©2005 BMJ Publishing Group Ltd.


Translocarea

Trecerea germenilor (viabili sau


nu)
endotoxinetici
din lumen in ggl mezenterici
Factori ce previn
translocarea
1. Echilibrul florei microbiene ( modulat de
peristaltism)
2. Integritatea barierei mucoase
3. Imunocompetenta
4. Capacitatea bacteriana
Se transloca putine
specii:
• E. coli

• K. pneumonial
75% din PBS
• P. aeruginasa

• Enterococi??
Consecintele clinice ale
Infectiei / Endotoxeniei

Endotoxine

Hepatocite

NO TNF2

Monocite

exprima IL1 ,IL6


Influente asupra
circulatiei?

• NO produs de eNOS?

• Vasodilatatie

• S. hiperkinetic
• Translocarea + Sunturi PS + scaderea
clearence-ului hepatic

bacteremie endotoxemie

citokina ( TNFα )

NO
Citokine

• TNFα + IL6 S. HR

• Endotelina + TxA2 + LT vasoconstrictie

disfunctie renala
Hemodinamica sistemica si
portala
• PSP
- disfunctie renala => la cei cu
inflamatie => citokine ascita?
sange

- deterioreaza statusul hemodinamic,


activarea R A A ?
• Endotelina 1 (ET 1) celule stelate + PG

cytotoxim endotoxine cresc rezistenta

HDS varice ala?


• INFECTIA => scade agregarea
plachetara

• Citokine => activarea coagularii

DIC
Functia Hepatica
• Determinare prin
1) ET1 > NO, CO
2) Radicali O2 => peroxidarea lipidelor
3) LPS – TNFα IL-12 IL-18
citotoxic
inhibitor kB
Preventie prin antibiotice
infectie / endotoxemie

cresterea PP insuf. hep hipocoagulare

hemoragie variceala
Infectie => Sangerare (66%)

66% 33%
extra - spital - intra
Severitate

endotoxemie – creste NO, TNFα

translocare – vasodilatatie sist.

infectia bact – sangerari


insuf renala
Frecventa encefalopatie
1. Endotoxemia / infectie frecventa CH
2. Endotoxemia tulbura hemodinamica
3. Infectia tulbura coagularea
4. Inf. agraveaza disfunctia hepatica
5. Inf. e trigger HDS
6. Inf. e cauza resangerarii precoce
Sindromul hepato-
pulmonar
• Cresterea gradientului presiunii
partiale a O alveolo=arteriolar> 15
mm Hg (20 mm Hg peste 65 ani)
Fiziopatologie
• Sindrom de H.T.P.
• Dilatatia microcirculatiei
• Creste iNOs endotelial
• Se normalizeaza dupa OTL
• Se normalizeaza dupa albastru de metilen
• L-nitrometilester
• Endotoxine
• Angiogeneza
• Remodelare
CLINICA

Platipnee
Ortodeoxie
Degete hipocratice
Stelute vasculare
Diagnostic

Boala de ficat, HTP

Dispnee, oximetrie redusa

Clinica, Rx, gaze sanguine


Diagnostic
Crestere gradient a-A fara crestere
Hipoxemie

Echocardiograma de contrast boala C-p

tratament
Normal Sunt tarziu Sunt precoce
>3 batai < 3 batai

NU S. HP Sunt intracardiac
TESTE
• Echografia de contrast –ser fiziologic
aerat
• - albumina Tc
99

• Probe functionale respiratorii


Tratament
• OLT
• O2
• TIPS
Hidrotoraxul
• Incidenta 5
• Patogenie –brese minuscule chiar in
absenta ascitei
• Diagnostic –RMN= brese
• _toracenteza
• echografia
• radiologia
• scintigrama cu Tc99
Complicatii
• Empiem : febra
encefalopatie
durei toracale
dureri abdominale
Tratament
• Regim desodat
• Diuretice
• Antibiotice
• Toracenteza evacuatorie
• Drenaj pleural
• Pleurodeza chimica
• T.I.P.S
• Sunt peritoneo-jugular
Hipertensiunea porto-
pulmonara
• Incidenta 2-8 %
• Patogenie : proliferare endoteliala +
hipertrofia mediei cresc rezistenta

HTP si NU ciroza !
Leziuni endoteliale, VEGF , TGF ß
Dezechilibru prostacicline – tromboxani vs.
NO si endotelina
Gena 2q 31
Diagnostic

• Eco Doppler – pres sist pulmonara >


30 mm Hg
• Cateterism drept – PA medie > 25
mm Hg
• Presiune capilara < 15 mm Hg
Diagnostic

• Scaderea PA O2

• Scintigrafie cu bule de ICG


(indocyanin green)

• Scintigrafie de perfuzie
Tratament

1. Blocanti canale Ca
2. Analogi PG (epoprostenol)
3. Beta blocanti
4. Transplant hepatic cand PAP> 50
mmHg