CIROZEI
HIPERTENSIUNE PORTALA ( H.T.P.)
sau
GRADIENT PORTO – CAV > 5 mmHg
Definitie
• Cresterea presiunii in vene porta
avand drept consecinta cresterea
gradientului de presiune V.P.-
V.C.I.peste 5 mm.
HEPATICE – ciroze
- b,veno-ocluziva
- b.polichistica
- pelioza hepatica
POSTHEPATICE –s.Budd-Chiari
- tromboza V.C.I
- pericardita constrictiva
- b.tricuspide
ISTORIA NATURALA
• SANGERAREA
CONGENITALE
INTRAHEPATIC
DOBANDITE
HEPATITE ACUTE
HTP SINUSOIDALE HEPATITE CRONICE
CIROZA – 90 %
1. CIROZE
INTRAHEPATICE2. BUDD – CHIARI
3. COMPRESII V.
POSTSINUSOIDALE SUPRAHEPATICE
1. HIPERTENSIUNEA V.C..I.
EXTRAHEPATICE
2. TROMBOZA V.C.I.
FIZIOPATOLOGIE
CRE}TEREA REZISTEN|EI
FACTORI ANATOMICI: FACTORI FUNC|
DISTORSIUNEA
ARHITECTURII VASCULARE
IONALI:
• FIBROZ~
CONTRAC|IA
• CICATRICI
• NODULI DE • MIOFIBROBLA}TILOR
REGENERARE
• CELULELOR STELATE
• TROMBOZ~
• MIOCITE VASCULARE
CIRCULAŢIA HIPERKINETICĂ
STRES
LPS
INOS ENDOTELIN~
e NOS
↑ DC VASODILATA|IE SPS
HIPERTENSIUNEA PORTALA
2. HIPERKINEZIA
- VASODILATATIA SPLANHNICA
FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII PORTALE
HIPERTENSIUNEA PORTALA
VASODILATATIE
HIPOTENSIUNE
HIPERVOLEMIE
I. SEMNE CLINICE
1. Splenomegalie
2. Circulatie venoasa colaterala
3. Ascita
4. Citopenie
II. SEMNE ENDOSCOPICE
1. Varice esofagiene
2. Varice gastrice
3. Gastropatia congestiva aspecte benigne
4. Colopatia portala aspecte severe
III. SEMNE ECOGRAFICE
1. Splenomegalie
2. Ascita
3. Cresterea diametrului portei
4. Scaderea vitezei fluxului portal
IV. SEMNE HEMODINAMICE
OCTREOCTID 25 μg / h nu
TRATAMENTE PROFILACTICE
1. β blocante
2. Sclerozare
3. Ligaturare
4. TIPS
TRATAMENTE CURATIVE
1. scleroza
2. Ligaturarea
3. Tips
4. Sunt chirurgical
5. Transplant
COMPLICA|IILE HTP
I. ASCITA
• carcinomatoz`
• ciroz`
• tuberculoz`
• IC
• pancreatit`
• tromboz` v. port`
• s. nefrotic.
• b. veno-ocluziv` • vasculite
• mixedem • febr`
mediteranean`
ALTE TIPURI
• HEMORAGIC:
- malignitate
• CHILOS:
- metastaze
- limfoame
- traumarisme
• GELATINOS:
- mucocel apendicular
Clasificarea ascitei
• Minima, decelabila ehografic =Grad I
HIPOVOLEMIE
REPLE|IE
• REAPARIŢIA RAPIDĂ
TRATAMENT
• PARACENTEZ~ BILUNAR
• }UNT PERITONEOJUGULAR
• TIPS
• TRANSPLANT HEPATIC
Terapii de viitor
• Antagonisti ai receptorului
vasopresinei,permit disureza apei
libere,ac tionand la nivelul tubului
distal
• Vasoconstrictoare orale –midodrin
-α 1 agonist adrenergic 10 mg× 3/zi;
- clonidina-α 2
agonist adrenergic0,075mg × 2/zi
PERITONITA SPONTAN~
FACTORI PREDISPOZAN|I:
• CIROZ~ GRAV~
• HDS
• ALBUMINE < 1g%
• ANTECEDENTE
• PROCEDURI:
- endoscopie
- s. nazogastric`
- cateterizare
PATOGENEZ~
1. TRANSLOCARE {N GGL
2. BACTERIEMIE
• ESCHERICHIA COLI
• STREPTOCOCI
• KLEBSIELLA
CLINICA
• RAR PERITONIT~ ACUT~
sau
• FEBR~
• ENCEFALOPATIE PORTAL~
• }OC SEPTIC
• AGRAVARE HEPATIC~/RENAL~
DIAGNOSTIC
PARACENTEZ~:
- cultur` direct
- nr. neutrofile
1 germen
Cultur` + - +
Nr. > 250 > 250 < 250
TRATAMENT (7-15 zile)
• CEFUROXIM 6-8g/zi
• CEFTRIAXON 2g/zi
• AMOXICLAV 4g/zi
• OFLOXACIN~ 0,8g/zi
PERITONITE BACTERIENE
SECUNDARE
• PERFORA|IE:
1. INFEC|IE POLIMICROBIAN~
2. PROTEINE > 10g/l
3. LDH > 250U/ml
• CONTINUITATE - REZISTENT~ LA
TRATAMENT
PROFILAXIE
1. HD
2. ASCIT~ S~RAC~
CRONICE HEPATICE.
ENCEFALOPATIE.
DIAGNOSTIC
↑ rezistenta la vasoconstrictie
fluxul portal regionala
↓ ↓
agravarea HTP rinichi→ SHR
S,N.C.→ encefalopatie
ficat→ insufisienta hepatica
suprarenale→ insuficienta
suprarenala
TRATAMENT SHR tip l
• Transplant hepatic supravietuire <
redusa
• Vasoconstrictoare+ albumina
• TIPS
• Vasoconstrictoare + albumina
• TERLIPRESIN
• OCTREOTID
• PLASMA EXPANDER
ENCEFALOPATIA
PORTAL~
Definitie posibila:
Ansamblul manifestarilor
neuro-psihice asociate unei
afectiuni hepatice acute sau
cronice.
Clasificare:
1. Acut`
a).
hiperamoniemic`
2. Cronic`
b).
normamoniemic`
CLASIFICAREA
ENCEFALOPATIEI
• Episodica = fosta acuta
• C , ASOCIATA CIROZEI
Circumstan\e de
apari\ie:
a). Boli acute
primar`
b). Boli cronice
secundar`
Forma acuta
1. Hepatite 2. Varia
a). Virale 50% a). Hipoxemie
b). Medicamentoase b). Hipertermie
20%
c). Obstructia venelor
c). Toxice 10%
hepatice
d). Necunoscute
20% d). Infiltratie maligna
e). Autoimune e). Steatoza:
- gravidica
-
medicamentoasa
Forma cronica
1. Primitiva modalitate de
deces
2. Secundara a). diureticelor
b). paracentezei
c). diareei, varsaturi
d). exces proteic
alimentar
e). hemoragii
f). constipatie
g). sedative
h). alcool
i). infectie
Patogenie
<este diferita in formele acute de
cele cronice>
I. Euforie, depresie
confuzie SLAB normal
vorbire grea
anomalii ritm somn
APRAXIA CONSTRUCTIVA
Scopuri:
Eliminarea factorilor
precipitanti
Sustinerea functiei
hepatice
Inlocuirea organului lezat
Mijloace
I. Eliminarea factorilor precipitanti:
a. oprirea sedativelor,
b. tratamentul infectiilor,
c. diuretice, paracenteza, diaree,
varsaturi,
corectarea hipokaliemiei si a
alcalozei
d. reducerea aportului proteic,
e. hemostaza,
f. administrarea de catartice,
g. reducerea absorbtiei substantelor
pe
ipoteza amoniacala
1. Restrictie proteica
reduce
sursa
de
amoniac.
Neomicina: nefrotoxice
ototoxice
Metronidazol neurotoxice
hepatotoxice
3. Zaharuri
neabsorbabile
(probiotice)
lactoza (necesita deficit de dizaharidaze)
lactuloza (β -galactozido-fructoza)
lactitol (β -galactozido-sorbitol)
Mod de actiune:
reduce geneza amoniacului,
acidifica pH-ul intraluminal,
putere osmotica,
scade absorbtia prin ionizare: NH3
NH4+
Administrare Efecte Cost /
Diaree
1000 mL Balonare
Lactoza 100 g Buna
20%
67V% 300mL + 700mL
20-30 g (30-45mL) apa retinuta Idem Buna
Lactuloza
apoi inca 2-3 doze 30-60 min.
1000 mL
Lactitol 0.5 g/Kcorp/zi Buna
20%
4. Enterococus facium
(SF 68)
Mecanism de actiune:
reduce sinteza colonica de
amoniac, fiind lipsita de ureaza.
colonizeaza intestinul prin
inhibitia competitiva a altor surse.
5. Cresterea eliminarii
renale
Benzoatul de sodiu
Hipurat de sodiu
10 g/zi
6. Cresterea sintezei
ureei
Zinc - metaloenzima in
ciclul
ureogenetic
AO 128 2 - 6 mg/zi
8. Metode chirurgicale
a). Colectomie
b). By-pass colonic
c). Inchiderea sunturilor
porto-sistemice
9. Metode radiologice
invazive
1. Izolarea 1. Imunologice
2. Imobilizarea 2. Zoonoze
Plasare: 1. Splina
2. Pancreas
3. Ficat
4. Peritoneu - impun fixare
(Metode experimentale, etica limitand folosirea
d). Transplantul hepatic
auxiliar
Tipuri:
1. Ortotopic
2.
Heterotopic
Virtuti:
Avataruri:
semnificative
Tratamentul formelor specifice
I. Encefalopatia din insuficienta
hepatica fulminanta:
A. Urgent: traheostomie, linie venoasa.
B. Monitorizare: neurologica,
presiune intracraniana,
gaze sanguine,
functie renala,
concentratie F V.
C. Tratament: decizie privind
transplantul,
plasma congelata,
prostaglandine din seria E,
manitol (barbiturice).
II. Encefalopatia acuta din
1. Corectareaciroze:
factorilor precipitanti:
Cauza Diagnostic Tratament
1. Tuseu rectal
1. Specific cauzei
1. Sangerare G-I 2. Sonda NG
2. Clisma
3. Endoscopie
2. Constipatie Anamneza Clisma
3. Lactuloza
4. Neomicina
III. Encefalopatia cronica:
1. Restrictie proteica in dieta
3. Lactuloza
1. Dieta
2. Lactuloza
SINDROMUL HEPATORENAL
Caractere OLIGURIE
HIPONATREMIE < 10 mEg / l
Concentratie normala
Tratament Albumina
PGE
TERLIPRESINA
Ascita
2 medie , evazare
simetrica
3 voluminoasa
Refractara : spontan
dupa diuretice
Patogenie
• Hipertensiunea portala; anastomoze
latero laterale abolesc ascita;
• Hiposerinemia e neglijabila,
• Fiziologic nu exista gradient
transcapilar la nivel sinusoidal
• Gradientul este 0,8-0,9 la capatul
splanhnic
FIZIOPATOLOGIA FORMARII
ASCITEI
CIROZA
↓↓
TIPS → HTP
↓
Vasodilatatie splahnica
↓
Reducerea volemiei efective
↓
Activarea sistemelor vasoconstrictoare
↓ ↓
Sistem R-A-A H.antidiuretic
Spironolactona→R.aldosteron R.vasopresina←V2 antagonist
↓ ↓
Retentie Na Retentie apa libera
Paracenteza→ASCITA+EDEME HIPONATREMIE DILUTIONALA
+ ALBUMINA
Diagnostic
• Combinatia lor
• Eficienta 27-93%
• Mecanism -translocatie
Diagnostic
• Culturi la pat, nu transportate
• Neutrofile >250/ml=neutrocitic
ascites
• Ciprofloxacina 0,5g/zi
• TRANSPLANT HEPATIC !
TRANSPLANTUL HEPATIC
• Decompensare la 1 an
• Deficit bactericid
II. Reducerea activitatii
SRH (sunturi)
• Scaderea fagocitarii
Infectiile bacteriene /
endotoxemia se asociaza cu
a) Sangerare variceala
b) Anomalie de coagulare
c) Vasodilatatie sistemica
• Gradient porto/sistemic
Generata
• Alterarea motilitatii intestinale
• Cresterea permeabilitatii
• Cresterea translocarii
=> Creste riscul infectiei bacteriene !
Cresterea sarcinii
bacteriene
• Demonstrata la 1/3 cirotici
• In special ascita
• Disfunctie severa
Se asociaza
Hiperclorhidriei
Reducerea motilitatii intestinale
Scaderea Ig intraluminale
Reducerea IgA secretor
Cresterea colonizarii intestinului
subtire
• Prokineticele reduc dismotilitatea si
translocarea
• Probioticele inlocuiesc bacteriile
• Antibioticele in sangerare previn PBS
• Reducerea presiunii portale
Figure 1 Pathogenesis of sepsis: endotoxin signalling pathway. IL, interleukin,
LPS, lipopolysaccharides, LP, lipopeptides, MAP-k, mitogen activated protein
kinase, NF{kappa}B, nuclear factor {kappa}B; PGN, peptidoglycan; TLR, toll-like
receptors; TNF-{alpha}, tumour necrosis factor {alpha}. Flash points represent
changes that occur in cirrhosis that make them more susceptible to the
development of infection.
• K. pneumonial
75% din PBS
• P. aeruginasa
• Enterococi??
Consecintele clinice ale
Infectiei / Endotoxeniei
Endotoxine
Hepatocite
NO TNF2
Monocite
• NO produs de eNOS?
• Vasodilatatie
• S. hiperkinetic
• Translocarea + Sunturi PS + scaderea
clearence-ului hepatic
bacteremie endotoxemie
citokina ( TNFα )
NO
Citokine
• TNFα + IL6 S. HR
disfunctie renala
Hemodinamica sistemica si
portala
• PSP
- disfunctie renala => la cei cu
inflamatie => citokine ascita?
sange
DIC
Functia Hepatica
• Determinare prin
1) ET1 > NO, CO
2) Radicali O2 => peroxidarea lipidelor
3) LPS – TNFα IL-12 IL-18
citotoxic
inhibitor kB
Preventie prin antibiotice
infectie / endotoxemie
hemoragie variceala
Infectie => Sangerare (66%)
66% 33%
extra - spital - intra
Severitate
Platipnee
Ortodeoxie
Degete hipocratice
Stelute vasculare
Diagnostic
tratament
Normal Sunt tarziu Sunt precoce
>3 batai < 3 batai
NU S. HP Sunt intracardiac
TESTE
• Echografia de contrast –ser fiziologic
aerat
• - albumina Tc
99
HTP si NU ciroza !
Leziuni endoteliale, VEGF , TGF ß
Dezechilibru prostacicline – tromboxani vs.
NO si endotelina
Gena 2q 31
Diagnostic
• Scaderea PA O2
• Scintigrafie de perfuzie
Tratament
1. Blocanti canale Ca
2. Analogi PG (epoprostenol)
3. Beta blocanti
4. Transplant hepatic cand PAP> 50
mmHg