Sunteți pe pagina 1din 125

HEMORAGII

DIGESTIVE
HEMORAGII
DIGESTIVE
ACUTE - OVERT {NALTE = SUPERIOARE

CRONICE - OCULTE JOASE = INFERIOARE


FIZIOPATOLOGIE

1. VITEZA MAI IMPORTANT~ DEC^T VOLUMUL

15% - f`r` r`sunet hemodinamic

~30% - m`suri compensatorii

>30% - ]oc, deces f`r` tratament


PIERDERI U}OARE < 15%

– contrac\ia sistemului venos

– mi]carea apei extravascular  intra

– DC ]i TA normale (dar viteza mare duce

la ]oc)

– refacerea volemiei 30-40 ore.


PIERDERI MODERATE (15-
30%)

– STIMULARE SIMPATIC~:

- TAHICARDIE

- VASOCONSTRIC|IE

– SECRE|IE ADH, ALDOSTERON

– ACIDOZA  HIPOXIE TISULAR~


PIERDERI MARI

– HIPOTENSIUNE

– IRAc

– ACIDOZ~

– ISCHEMIE MIOCARDIC~, HEPATIC~


PRISE EN CHARGE

• CUANTIFICAREA PIERDERILOR

• REANIMARE

• DIAGNOSTIC
DIAGNOSTIC
• GRAVITATE:
• FUNC|IE DE M~RIMEA PIERDERILOR
• VITEZA DE S^NGERARE
• STATUSUL HEMATOLOGIC
• AFEC|IUNI ASOCIATE

• CAUZA:
• ANAMNEZA
• EX. FIZIC
• ENDOSCOPIE
• ARTERIOGRAFIE SELECTIV~
• SCINTIGRAFIA
ENDOSCOPIA {N HEMORAGII
DIGESTIVE

DIAGNOSTIC:
a) CONFIRM~ HEMORAGIA
b) PRECIZEAZ~ TIPUL
c) PRECIZEAZ~ PERSISTEN|A/OPRIREA
d) G~SE}TE LEZIUNEA RESPONSABIL~
e) VIZUALIZEAZ~ LEZIUNI ASOCIATE

CLASIFICAREA FORREST
Clasificarea Forrest
I. Hemoragii active
a) [n jet
b) [n p@nz`
I. Stigmate de hemoragie
a) cheag aderent
b) vas vizibil
c) pat` brun`
I. Leziuni cu poten\ial hemoragic
• E}ECUL METODEI - TIMING INADECVAT
- PREZEN|A DE S^NGE,
CHEAGURI

• CONTRAINDICA|II - HDS MASIVE


- INSUFICIEN|E C–R
- ULCERE G–D cunoscute
CAUZE H.D.S.

A) BOLI TUB DIGESTIV

- ULCER DUODENAL 24%

- ULCER GASTRIC 21%

- U.P.P.O. 2%

- GASTRIT~ EROZIV~ 23%

- VARICE ESOFAGIENE 10%


Endoscopic Image of a Gastric Ulcer with a Visible Vessel

Dam J and Brugge W. N Engl J Med 1999;341:1738-1748


Small-Bowel Enteroscopy

Dam J and Brugge W. N Engl J Med 1999;341:1738-1748


Dupa biopsie
B) BOLI ORGANE VECINE

- EPISTAXIS

- RUPTUR~ DE ANEVRISM

- RECONSTRUC|IE AORTO – ILIAC~

- RUPTURI TUMORI - ABCESE

- HEMOBILIE
C) BOLI SISTEMICE
1. Generale:- ]oc
- amiloid
- uremie
2. Hematologice: - PTI
- limfoame
- policitemia
- CID
3. Vasculare: - ateroscleroza
- teleangiectazia
- S. Ehlers - Danlos
CAUZE HDI
1. ANUS - HEMOROIZI, FISURI, IATROGENE
2. RECT - TRAUMATISME, IRADIERE, ISCHEMIE
3. COLON: - DIVERTICULI
- ANGIODISPLAZIE
- ISCHEMIE
- CANCER
- COLITE
- POLIPECTOMIE
- ENDOMETRIOZ~
4. I. SUB|IRE: - D. MECKEL
- ULCERE
- ANGIODISPLAZII
- FISTULE AORTODIGESTIVE
A 29-year-old man presented to the emergency department after two days of hematochezia

Zellner C and Roorda A. N Engl J Med 2003;349:e9


A7
A 35-year-old man
l
A 26-year-old ma
Angiodisplazie
Scorul Rockall
VARIANTA PUNCTE 0 1 2 3
VARSTA <60 ANI 60-79 >80

SOC Absent Fc>100min FC>100


TAS>100mmHg TAS<100

Pat.asociata Absenta absent I.C.C.


C.I.
DIAGNOSTIC M.Weiss sau Orice alt dg Leziuni maligne I. Renale sau
nu vizibila hepatice;
cancer
metastatic

Semne Absent Absent Forrest


majore de I a, II a, II b
sangerare
recenta
• Scor minim 7
• Scor maxim 11 - înainte de
endoscopie

• Mortalitate :
0,2% pentru 2 puncte
41% pentru 11 puncte
VARICE ESOFAGIENE

90% [n ciroze
CLASIFIC~RI a) mici < 5mm
b) mari > 5mm

I vizibile
II protruzive
III ocluzive
JAPONIA a) culoare albe
albastre
b) form`: - lineare
- sinuoase
- [ncol`cite
c) localizare: - superioare
- medii
- inferioare
• FACTORI DE RISC:
- cherry spot sign
- red wale marking
- scor cumulat

• TEORII PATOGENICE:

- EROZIV~

- EXPLOZIV~
Varice ectopice
• Tip 1 – gastrice

– [n continuare
– izolate [n fornix
– [n fornix ]i pe mica curbura

• Tip 2 – intestinale

• Tip 3 – colo-rectale
Alte manifest`ri
Gastropatia poral hipertensiv`

Forme endoscopice:
1. U]oar`
1. Edemul mucoasei
2. Piele de ]arpe
2. Grav`
1. Aspect scarlatiniform
2. Hemoragii pe v@rful pliurilor
3. Form` aparte – watermelon stomac (GAVE)
TRATAMENT

1. RESUSCITARE:

a) s@nge integral

b) mas` eritrocitar`

grevat` de: a) ]unturi perferice

b) cardiomiopatie alcoolic`
2. FARMACOLOGIE

a) VASOPRESIN~: 0,2 u/min – 10 min

b) TERLIPRESIN~: 2mg x 4 /zi

c) NITROGLICERIN~

d) OCTREOTID: bolus + perfuzie

e) PROPRANOLOL
3. TAMPONADA SENGSTAKEN
BLAKEMORE MINESSOTA

SE UTILIZEAZ~ 12 - 72 ore
PRESIUNE 40 mm Hg
VOLUM 400 ml.

COMPLICA|II: 1. ASPIRA|IE
2. RUPTUR~
3. MIGRARE
4. NECROZA DE PRESIUNE
4. SCLEROTERAPIA
a) INDICA|II a) OPRIREA S^NGER~RII
b) PREVENIREA RECUREN|EI
c) PROFILAXIE

b) SUBSTAN|E a) MORUAT DE SODIU b)


POLIDECANOL c) CIANOACRILAT

c) TEHNICI
d) COMPLICA|II a) PERFORA|II 1 – 2%
b) ASPIRA|II 5 – 7%
c) ULCER 6 – 13%
5. BANDARE
6. RADIOLOGIC a) EMBOLIZARE
b) TIPS

7. CHIRURGICAL
- grevate de: a) mortalitate mare
b) encefalopatie cr.
PREVENIREA RECUREN|EI

1. FARMACOLOGIC

2. SCLEROTERAPIE

3. }UNT ELECTIV

4. TRANSPLANT
Fig. 1 ESOPHAGEAL VARICES

No previous bleeding Active bleeding

Patient at risk Resuscitation


of bleeding Somatostatin (or octeotride) or glypressin
Sclerotherapy or banding
β - blockade

Bleeding stops Bleeding continues

Repeat sclerotherapy

OLT candidate No OLT candidate

TIPSS Repeat sclerotherapy (or banding) Bleeding stops Bleeding continues


until varices are eradicated,
then the β - blockers

Continue β – blockers, OLT candidate No OLT candidate


check at regular intervals
for recurrent varices
TIPSS Esophageal transsection or
TIPSS or portasystemic
shunt (Child A or B)
HEMORAGIA PRIN ULCER

INCIDEN|A 10% DEBUT

25% DUP~ 10 ANI

GRAVITATE 10% DIN DECESE H.D.S.

30% DIN CEI OPERA|I


FACTORI DE GRAVITATE

1. V^RSTA

2. BOLI ASOCIATE

3. HIPO TA {N CIUDA REANIM~RII

4. FORREST Ia.,Ib.
OPTIUNI TERAPEUTICE
• 1. INJECTARE - epinefrină
- scleroterapie
- fibrină
- fibrinsealant
- cianoacrilat
OPTIUNI TERAPEUTICE
• 2 . ABLATIVE CU CONTACT
- termocoagularea
- electrocoagularea
- crioterapia
• 3 . ABLATIVE FĂRĂ CONTACT
- fotocoagularea Nd YAG
- APC
OPTIUNI TERAPEUTICE
• 4. MECANICE

- endoloop
- endoclip
- inele
- suturing device
• 5. COMBINATE
- electro+ injectare
- electro+ mecanic
OP|IUNI TERAPEUTICE

I METODE CU CONTACT TISULAR


a) greu de folosit
b) netransportabile
c) risc de aritmii (EMP)
d) s@nger`ri secundare
e) spitalizare redus`
f) cost/eficien\`
A) COAGULARE MONOPOLAR~

- DOZIMETRIE PROAST~

- DESICARE ↑↑

- RISC PERFORA|IE ↑

- INTERFR~ CU RITMUL CARDIAC

- EFICIEN|~ 90%
B) COAGULARE BIPOLAR~
(BICAP)
C) HEATER PROBE
- temperatur` controlat`
- mai pu\ine complica\ii
- portabil`
- ieftin`
D) LASER CU V^RF DE SAFIR
E) INJEC|II
II METODE F~R~ CONTACT TISULAR

- lipsa unui sistem eficient de administrare


- echipamente nestandardizate
- laborioase
a) - adezivi tisulari
- factori de coagulare
- colagen
- tamponada feromagnetic`
b) LASER (Nd YAG)
- putere mare
- nu e absorbit de Hb
- penetrare profund`
grevat: - ileus dinamic
- distensie mare
- perfora\ii
I AVANTAJE:

1. UTILIZEAZ~ ORIFICII }I C~I NATURALE

2. EFICIENT~

3. IEFTIN~

4. SPITALIZARE SCURT~

5. FOLOSITOR LA PACIEN|I CU RISCURI


II DEZAVANTAJE:
1. UTILE {N LEZIUNI MICI

2. H. CU DEBIT SC~ZUT

3. STANDARDIZARE GREA

4. HEMOSTAZA POATE FI TEMPORAR~

5. COMPLICA|II
a) S^NGER~RI 5–30%

b) PERFORA|II 1–2%
MALFORMA|II VASCULARE
CLASIFICARE
1. TELEANGIECTAZII: - RENDU – OSLER
- NEEREDITARE
2. MALFORMA|II A – V
3. ANGIODISPLAZII
4. HEMANGIOAME: - CAVERNOASE
- CAPILARE
- MIXTE
5. KAPOSI
Nomenclatur` confuz`
Diferen\iere dificil`
DIAGNOSTIC ENDOSCOPIC DIFICIL

1. LEZIUNI MICI

2. PALIDE

3. INDUSE DE ENDOSCOP

4. SUNT NEGLIJATE
VIGILEN|A SE TREZE}TE:
1. {N ABSEN|A ALTEI CAUZE
2. LA PACIEN|I CU:
– AHC DE HDS
– IRCr
– boli colagen
– ciroz` alcoolic`
– stenoz` aortic`
– b von WILLEBRAND
H D Inferioare
1. HEMOROIZI:
a) SCLEROZARE
b) LIGATURARE
c) CHIRURGIE
1. DIVERTICULI:
a) INJEC|II SCLEROZANTE
b) EMBOLIZARE
c) CHIRURGIE
3. ANGIODISPLAZIE
a) ELECTROCOAGULARE
b) SCLEROZARE
c) EMBOLIZARE
d) CHIRURGIE
4. ULCERA|II RECTALE
a) INJECTARE
b) ELECTROCOAGULARE
c) CLISME RxT