Sunteți pe pagina 1din 175

ONCOLOGIA

DIGESTIV~
1. EVENIMENTE PRECOCE
Ciclul celular :

G0 – faza de repaos
G1 – preg`tirea sintezei ADN
S – sinteza ADN - celule tetraploide
G2 – pauz`
M – mitoz`
Pierderea controlului prolifer`rii:

- proliferare [n cripte (strat bazal


malpighian)

- alungirea genei APC – beta


catenina – rol [n reglarea
cromozomilor
2. EVENIMENTE INTERMEDIARE

• Expansiunea clonal`
Ki – ras
p 53
 Transformarea malign`
- pierderea cromozomial` (LOH)
- instabilitatea microsateli\ilor
(MSI=RER)
3. EVENIMENTE TARDIVE
 Instabilitate genetic`

 Pierdere de proteine esen\iale

 Evenimente genetice – virulente

 Anume clone - metastazeaz`


DATE GENETICE
1. Cancerul colorectal va servi drept
model din ra\iuni de:

- inciden\` (13-14%)
- ad@ncirea cercet`rilor
- rezultate palpabile
1985 . Biologia molecular` a demonstrat :
- pierderi alelice
bra\ scurt C17
bra\ lung C5
bra\ lung C18
- activarea
Ki – ras
N – ras
- deosebiri colon drept/st@ng
CARCINOGENEZA
DIFERIT~
1. Argumente embriologice
a) origine diferit`
b) surse vasculare deosebite
2. Argumente histologice
a) bog`\ia de celule endocrine
3. Argumente biochimice:
A) bog`\ia ornitindecarboxilazei [n
colonul ]i cancerul st@ng.
B) metabolizarea acetat/butirat
C) metabolizarea dimetilhidrazidei
4. Argumente epidemiologice:

a) inciden\` diferit`
b) sc`derea riscului la femeile
multipare
c) colecistectomia influen\eaz`
inciden\a cancerului proximal
5. Date genetice:
Existen\a a dou` tipuri de cancer
ereditar:
A) Forme polipoase – polipoza familial`
colonic` (A.P.C):
- S. Gardner
- S. Turcot
B) Forme nonpolipoase - Lynch I
- Lynch II
Azi= A- LOH +
B- MSI
Caractere cancere LOH+

 20 % cromozomi cu dele\ii alelice


 intereseaz`:
 C17 p 53
 C18 DCC, SMAD
 C5 A.P.C. ; MCC
 C22
 C8
 au prognostic mai prost

 intereseaz` 80% cancere


colorectale

 2/3 tumori pe colonul st@ng


Caractere cancere MSI
 Euploidie
 Cromozomi C2, C3, C7
 Intereseaz` Colonul drept
 Prognostic mai bun

De]i - sunt multiple - sincrone


- sunt nediferen\iate
Protooncogene

• Ki-ras – C11
• N-ras – C1
• H-ras – C12

Se g`sesc [n egal` m`sur` ]i [n


cancere
aneuploide (LOH) si euploide (MSI).
ST~RI PRECANCEROASE
I. Polipii adenomato]i:
Secven\a Adenom–Carcinom e indubitabil`:
1.Epidemiologic - distribu\ie similar`
- v@rsta difer` cu 3-5
ani
2.Distribu\ie anatomic` identic`
3.Date histopatologice
4.Date experimentale
5.Date de profilaxie primar`
Sindroame polipoase
(Genetice)
Tip Pattern Cromozom Gen`
transmisie
FAP + A.D 5 APC > 5q
GARDNER
AFAP A.D 5 APC < 5q
TURCOT A.D 5,(2,3,7) APC
HNPCC
HNPCC A.D 2 MSH2 PMS1
3 MLH1
7 PMS2
Polipoza A.D hamartoame Protein-
juvenil` tirozinfosfat
Peutz Jeghers A.D 19 Treoninkinaza
SINDROAME GENETICE
RARE
C 1O Ruvacalba- Hamartoame
Smith Lipoame
Hemangioam
e
Limfangioame

Cowden Hamartoame
gastrice si co
lonice
C 10 SMAD4 Polipoza Hamartoame
GENA CROMOZOM FUNCTIA MANIF.
NORMALA CLI NICE
APC 5q Regleaza Adenoame
apoptoza
K ras variati Traduc Mutanta
raspuns 50%
mitogenic
p53 C17p Regleaza Cheie in
ciclul celular malignizare

DCC C18q Supresoare Promoveaza


progresia
MMR variati Excizia
bazelor
U.S. Consensus Guidelines for Colonoscopic Surveillance after Polypectomy

Levine J and Ahnen D. N Engl J Med 2006;355:2551-2557


Ace]ti polipi se pot [nl`n\ui [n tot
lungul tubului digestiv.
Malignizarea dependent` de:
1. Talie
2. Num`r
3. Tip
4. Displazie
Criteriile Amsterdam II

1. 3 pacien\i
2. 2 genera\ii
3. Leg`tur` gr I
4. Debut < 50 ani
5. MSI
Adenom ≠ Polip
Adenoame Plate MUTO (1985) – 10-40%
Adenoame Din\ate KUDO (1996)
I. Rotunde
II. Ovale
III. S>L tubulare , rotunde
IV. Ramificate
V. Nonstructurale

Cromoendoscopie + magnificare
ALTE ST~RI PRECANCEROASE
A. Colon

o Boli inflamatorii nespecifice

o Apendicectomia

o Ureterosigmoidostomia
B. Stomac

 Ulcer gastric

 Gastrite cronice atrofice

 Anemia Biermer

 Stomacul operat
C. Esofag
 Stenoze benigne
 Achalazia
 S. Plumer Vinson
 S. Torre Muir - acantoame
 S. Howell Evans – keratodermie
 B. celiac`
Factori exogeni infec\io]i
• Papiloma virus – esofag
• Helicobacter pylori – stomac
• Colon - APC
/
Beta catenin`
/
H.P. –> gastrina –> polip.
• Ficat virusurile B, C
Factori alimentari
Anume constituen\i sunt nocivi:
Alcool
Fumat

Dar mai ales lipsa de protectori ]i nu


excesul de factori nocivi
Alimenta\ia ]i preven\ia
cancerelor digestive

1. Evitarea supraponderalit`\ii
2. Alimenta\ie bogat` [n vegetale
3. Cereale complete
4. Micronutrien\i - seleniu
- vitamine antioxidante
(A, E, C)
Diagnosticul cancerelor
precoce
DEFINI|IE: Cancerul precoce intereseaz`
mucoasa sau/]i submucoasa indiferent de
existen\a metastazelor la distan\`.

• Clasificarea Societ`\ii Japoneze de


Endoscopie Digestiv` (1963)
Cancer “in situ”:
- nu dep`]e]te membrana bazal`
- termen pe cale de abandonare
Cancer precoce (mai bine
spus superficial)
I. Tip protruziv
II. Superficial
a) supradenivelat
b) plan
c) subdenivelat
III. Ulcerat
Cancer avansat (Borman)
• Polipoid
• Ulcerat
• Ulceroinfiltrant
• Infiltrant:
a) skir
b) linit` plastic`
Clasificarea Paris 2002
• Tip 0 – superficial
• Tip 1 – cancer polipoid
• Tip 2 – cancer ulcerat bine demarcat
• Tip 3 – ulcerat,infiltrativ, prost
delimitat
• Tip 4 – infiltrativ difuz
• Tip 5 – neclasificabil
Clasificarea Viena
Negativ IEN
Nedefinit IEN
Grad redus IEN
adenom/displazie
Grad inalt displazie (intraepitelial sau intramucozal)
adenom cu displazie
cancer neinvaziv
b`nuial` de cancer invaziv
cancer intramucozal(lamina propria)
Cancer submucos
Diagnosticul de cancer precoce
impune:

a) Demonstrarea malignit`\ii
b) Stabilirea gradului de penetrare
Demonstrarea
malignit`\ii
Deocamdat` este apanajul examenului
HISTOPATOLOGIC.
De unde se preleveaz` biopsii:
Zone suspecte:
• Supradenivelate – palide
• Plate eritroplazice
• Rigide
Citologia abraziv`
{nt`rirea ]i localizarea
leziunii:
CROMOENDOSCOPIA:
• Esofag:

– Lugol 1-2,5%
– Albastru de toluidin` 1% pentru carcinomul
epidermoid
– Albastru de metilen 0,5% pentru metaplazia
intestinal`
• Echoendoscopie
2. Colon (clasificarea
KUDO)
I. Pit rotund  / inflamator
polip
II. Pit ovalar /  hiperplazic
• Pit tubular – L – adenom
S
• Pit ramificat ->  adenom degenerat
• Pit nonstructural – cancer interes@nd
submucoasa
FAP;
5g
Epiteliu Adenom
Epiteliu
hiperproliferativ precoce
normal

COX2

C18 C17
C2Kras
DCC P53

Adenom Adenom Cance


intermediar t@rziu r

C8

Metastaz
e
Tratamentul cancerului
incipient
Mucosectomia:
 Limite generale – tip/m`rime
 Injectare 20 ml ser
Limiteaz` riscul perfora\iei
Face leziunea polipoid`
Marturise]te lipsa de invazie
 Limitare cu electrocauterul
 0,4% hemoragii
 0,7% perfora\ii
Distrugere:
• Laser Nd YAG 97 % succes
1064 nm 7-14% complica\ii
• Fotodinamic – hematoporfinie
– ac 5 ALA - rosu 630nm
80% succes
• APC
Cum se face diagnosticul de
cancer precoce ?

• Simptomatici – esofag

• Supravegherea st`rilor preneoplazice

• Programe de depistare activ`


Tratamentul cancerelor
avansate

• Chirurgie - curativ`
- paleativ`
• Radioterapie - neoadjuvant`
- singur`
• Chimoterapie - idem
Medicamente
1. 5 FU -> blocheaz` TS – ADN (continuu)
/ – ARN (frac\ionat)
2. Capecitabina ->
blocheaz` pirimidinnucleozidfosforilaza
(FTORAFUR = URACIL+TEGAFUR)
3.Deriva\i platin` - cisplatin
- oxaliplatin
4.Camptotecin – inhibitor topoizomeraza
5.Avastin – anti VEGF
Medicamente (2)
•Doxorubicin`
•Bleomicin`
•Mitomycin` C
•Ralitrexed – inhibitor TS
•Taxoter
CANCERUL DE
ESOFAG
Epidemiologie

Raport sexe 3/1 (20/1 Bretania, 1/1


China)
V@rsta: 70-80 ani
Prevalen\a: - 7 la 100 000 SUA
- 130 la 100 000 China
Rasa – negrii x 4 albi SUA
Etiologie
• Tyloza – autosomal dominant
- S. Howell-Evans
- tulb. Vitamina A
• S. Torre-Muir
• B. Celiac`
• Agregare familial`
Alcoolul
 Acetaldehid`
 Nitrozamine
 Uretani
 Tanin
 Micotoxine
 Pesticide
 Vi
Pe l@ng` - [ncetinirea ciclului celular
- reducerea sintezei ADN
- inhib` repararea lui
Fumatul

Nitroso: - nornicotina
- noranabazina
- noranatabina

Nu poten\eaz` efectul alcoolului


Alimente

 Vit A (retinol, carotenoizi)


 Vit E
 Mo (cofactor al nitratreductazei)
 Vit C
 Ac elagic
 Se (reduce peroxizii)
Alte Cauze

• Papilomavirusul

• Radia\ii

• Imunosupresive

• Profesii – vulcanizatori
Leziuni precanceroase

1. Esofagit` Barrett
2. S. Plummer-Vinson
3. Achalazia
4. Esofagita caustic`
5. Alte cancere ORL
The Use of Endoscopic Landmarks to Distinguish Normal Esophagus (Panel A)
from Barrett's Esophagus (Panel B)

Spechler S. N Engl J Med 2002;346:836-842


Endoscopic Photograph Showing Traditional, or Long-Segment, Barrett's
Esophagus

Spechler S. N Engl J Med 2002;346:836-842


Endoscopic Image (Panel A) and Endoscopic Ultrasonogram (Panel B) Showing a
Transmural Adenocarcinoma of the Esophagus Associated with Barrett's
Esophagus (Short Arrows), with Lymph-Node Metastases (Long Arrow)

Enzinger P and Mayer R. N Engl J Med 2003;349:2241-2252


Factori de risc pentru
cancerul esofagian
Factorul de risc Cancer Adenocarcinom
scuamos
1.Fumatul +++ ++
2. Alcoolul +++ -
3. Esofagul Barrett - ++++
4.Simptome de reflux - +++

5.Obezitatea - ++
6.S`r`cia ++ -
7.Leziuni caustice ++++ -
8.S. Plummer-Vinson + + + + -
9.Alte cancere ORL ++++ -
11.Rx terapie +++ +++
12.B`uturi fierbinti +
13.Utilizarea ß +/-
blocante
Anatomie patologic`
 Macro:
1. Proliferativ
2. Ulcerativ
3. Stenozant
 Micro:
1. Carcinom epidermoid
2. Adenocarcinom
3. Alte – epiteliale/nonepiteliale
Evolu\ie

• Local`:
a) incipient
b) avansat
• Regional` – aorta/TR – BR
• La distan\` – sanguin/limfatic
Simptome cancer precoce

 Durere [n punct fix


 Senza\ie la trecerea bolului
 Disfagie paradoxal`
 Algie jugulo-carotidian`
 Parestezii faringiene
Cancer avansat
1. Obstruc\ie:
a) disfagie 75%
b) regurgita\ii
c) sl`bire 60% (reducere BMI cu peste 10% - prognostic prost)
2. Invazie local`:
a) modificarea vocii
b) dureri retrosternale
c) s. brono – pulmonare – dispnee, tuse
d) dureri epigastrice
3. Semne la distant`
a) adenopatie
b) hepatomegalie
c) revarsat pleural
Diagnostic – Metode

imagistice
Afirmarea cancerului
1. Endoscopie
2. Cromoendoscopie
3. Radiologie
4. Anatomie patologic`
• Evaluarea extensiei
1. Echoendoscopia
2. CT.
3. PET – 18 fluordezoxiglucoza
4. Toracopscopie
5. Laparoscopie
Tratament curativ
Cancer precoce Cancer
avansat

Mortalitatea
perioperatorie 2,5% 30%

La 5 ani 15 % 80-90%

La 10 ani 90%
PET.

• Tumorile g-I au glicoliza crescuta,


deci tranzit crescut de glucoza.

• 18 F deoxiglucoza>radio trasor ce
emite POZITRONI
MECANISM

• 18 F DEOXIGLUCOZA SUB ACTIUNEA


UNEI HEXOKINAZE GENEREAZA FDG-
6 PO4 CARE SE STOCHEAZA
INTRACELULAR
Imagistica
• Cuplarea cu tomografia
computerizata furnizeaza date :

metabolice

anatomice
Conditii de examinare

• Pacient a jeun

• Echilibrat glucidic

• Departe de terapie

• Durata 20-60 min


Indicatii
• Urmarire dupa rezectii

• Recidiva pelvina

• Metastaze ganglionare

• Metastaze peritoneale
Terapii endoscopice

• Mucosectomia

• Electrorezec\ia bipolar`

• Distruc\ia fotodinamic`
Paleative

• Dilata\ia

• Distruc\ie cu laser

• Protezare
Endoscopic Laser Therapy

Dam J and Brugge W. N Engl J Med 1999;341:1738-1748


CANCERUL
GASTRIC
Cancerul gastric
Epidemiologie

Prevalen\` (0/suta de mii de


loc./an)
- 120-140 Japonia
- 60 Germania
- 8-20 SUA
Raport Sexe 3/1

Rasa:
- Japonezii ↑
- Negrii ↓
Etiologie
• Helicobacter Pylori
- maltom
- tip intestinal
• Factori genetici
- gena p53
- agregare familiar`
- grupa de s@nge A
St`ri precanceroase

• Gastrita atrofic`
• Anemia Biermer
• Polipii gastrici
• Ulcer gastric
• Stomacul rezecat
Alte st`ri

• Schwannoame 10 –20%

• Leiomioame 10% (stromale)

• Neurofibroame
Anatomie patologic`
• Carcinoame
a) simple
b) ADK – mucoid/nesecretant
c) mucipar
d) adenoacantoame
• Sarcoame
a) limfoame – Maltom
b) fibro
c) leio
d) angio
Macroscopic
Cancer Precoce:
• Protruziv
• Superficial
a) supra
b) plat
c) sub
• Ulcerat
Cancer Avansat-Bormann
I. Proliferativ – polipoid – exofilic
II. Ulcerat
III. Ulceroinfiltrant
IV. Infiltrant:
- SKIR glande
- L.P. trabecular
Prognostic
Supravie\uire la 5 ani:

93% M
85% SM
40% MP
15% S
Simptomatologie
• Modific`ri de apetit
• Sindrom cardial
• Sindrom piloric
• Sindrom ulceros
• HDS
• Diaree
Manifest`ri
paraneoplazice
• Anemie hemolitic`

• Acantosis nigricans

• Dermatomiozita

• Hipergastrinemie
Clinica
1. Palparea tumorii

2. Metastaze:
- ggl. Troisier
- ombilic
- fund de sac
- hepatomegalie
Diagnostic
• Asimptomatici
- antecedente ereditare
- polipi
- a Biermer
- ocazional
• Simptomatici
- dispensarizare
Diagnosticul
Cancerului
Avansat
Imagistic
Diagnosticul
diferen\ial
Ulcer gastric benign
Ciclul benign/malign
Alte tumori
Tricobezoar
Evolu\ie

• Extensie direct`
• Limfatic – embolie/permea\ie
• Vascular – embolie
• Transplantare
Tratament
CURATIV

 CHIRURGICAL

 ENDOSCOPIC
Paleativ

 Impus de complica\ii
 Endoscopic
 Chimioterapie
Limfoame

Localizarea digestiv`: 12,5%

Reprezint`:
- 3% T. maligne stomac
- 12-18% T. maligne intestin
- 1% T. maligne colo-rectale
Etiologie
• Deficite imune - legate de sex lgM
- Wiskott-Aldrich
• HIV
• Imunodeprima\i
• B. celiac`, dermatita herpetiform`
• H. pylori , Heilemani
Clasificarea Ann Arbor

I E 1-n segmente
II 1E 1-n segmente
II 2E 1-n + ganglioni dep`rta\i
III E 1-n + ganglioni
supradiafragmatici
IV E 1-n + alte viscere
Clasificare Isaacson
• Fenotip B: - MALT – grad jos/grad
[nalt
- limfom mediteranean
- limfom al mantalei
- limfom Burkitt

 Fenotip T cu/f`r` enteropatie


asociat`
Conceptul modern
MALT – 4 componente
• P. Peyer
• Lamina propria
• Limfocite T intraepiteliale
• Ganglioni mezenterici
LNH - sunt malignit`\i MALT:
 Normal – intestin , colon
 Dob@ndit dup` infec\ia HP
 Limfom al zonei marginale (joas`
malignitate CD5-CD10
 Limfom B cu celule mari
 Limfom cu celule din manta
(polipoza limfatomoas`)
 Limfom folicular
 Limfom Burkitt
Limfom al zonei
marginale MALT
(malignitate ↓)

- Infiltrat al corionului

- Hiperplazie limfoid`

- Leziuni limfoepiteliale

- Evolu\ie lent`, localizat`


Limfomul mantalei –
Polipoza limfoid`

• Intereseaz`:
- intestinul, colonul
- ganglionii mezenterici
• Poate fi:
- primitiv
- st IV
Limfomul folicular:
- p`streaz` caracterele limfomului
ganglionar echivalent.

Limfomul Burkitt:
- localizarea ileo-cecal`

Limfomul B cu celule mari:


- cel mai frecvent
- forma – ulcerativ`/obstructiv`
Diagnostic pozitiv
- Simptome nespecifice
- Histologic
- Endoscopic :
- ulcera\ii
- pliuri [ngro]ate
- stenoz`
- polipoz`
Bilan\ul extensiei
• Ex. Clinic: - semne generale
- ggl, ficat, splina
• Biologic: - hemoglobina, CA, P, ac. Uric
- β 2 microglobulina
- markeri limfocitari
• Tub digestiv: - endoscopie
- echoendoscopie
• Alte: - CT
- Rx pulmon
- ECG
TRATAMENT
Limfom marginal

• Diagnostic
• Tratament: 7 zile, triterapie
• Control – 6 s`pt`m@ni – evolu\ie
↓ ↓
eradicare chirurgie
↓ ↓
• Urm`rire la 4 luni
Limfom cu celule mari

1. Chirurgie / chimioterapie

2. Chimioterapie RxT/chirurgie
Limfom Burkitt
Chimioterapie de urgen\`:

Doxorubicin`
Ciclofosfamid`
Cytarabina
Mty
+ terapie integral`