Sunteți pe pagina 1din 77

FRACTURILE

MEMBRULUI INFERIOR

Spitalul Clinic de Urgenţă “Bagdasar-


Arseni”
Catedra de Ortopedie-Traumatologie
Şef catedră: Prof. Dr. Florian Purghel
FRACTURI
TROHANTERIENE
FRACTURI TROHANTERIENE

 Anatomie chirurgicală

 baza colului femural

 marele trohanter

 imediat sub micul trohanter


FRACTURI TROHANTERIENE

 Clasificare Decoulx şi Lavarde :


 cervicotrohanteriene
 pertrohanteriene (simple şi complexe)

 intertrohanteriene

 subtrohanteriene

 trohanterodiafizare
FRACTURI TROHANTERIENE

 Clasificarea Kyle :
 Fracturi intertrohanteriene stabile,
fǎrǎ deplasare şi fǎrǎ cominuţie
 Fracturi intertrohanteriene stabile cu
deplasare şi minimǎ cominuţie
 Fracturi intertrohanteriene instabile
cu deplasare şi cominuţie postero—
medialǎ
 Fracturi intertrohanteriene instabile
cu deplasare, cominuţie postero-
medialǎ şi componentǎ
subtrohanterianǎ
FRACTURI TROHANTERIENE

 Clasificarea Kyle 
FRACTURI TROHANTERIENE

 Clasificarea Seinsheimer :
 I. Fracturi subtrohanteriene fǎrǎ deplasare sau cu o
deplasare de cel mult 2mm
 II. Fracturile cu 2 fragmente:
 IIa.Fracturǎ transversalǎ
 IIb.Fracturǎ spiroidǎ cu micul trohanter ataşat de fragmentul
proximal
 IIc.Fracturǎ spiroidǎ cu micul trohanter ataşat de fragmentul
distal
 III Fracturǎ cu 3 fragmente:
 IIIa Fracturǎ spiroidǎ în care micul trohanter este al 3-lea
fragment
 IIIb Fracturǎ spiroidǎ cu al 3 –lea fragment în “aripǎ de fluture”
 IV Fracturi cominutive cu 4 sau mai multe fragmente
 V Fracturi subtrohanteriene şi intertrohanteriene
FRACTURI TROHANTERIENE

 Clasificarea Seinsheimer
FRACTURI TROHANTERIENE

 SIMPTOMATOLOGIE

 Durere accentuata
 Impotenta functionala totala

 Tumefactie

 ATITUDINE VICIOASA: adductie + rotatie


externa + scurtare
FRACTURI TROHANTERIENE

 TRATAMENT
 CHIRURGICAL !
 tije Ender

 DHS

 Gamma nail
FRACTURILE DIAFIZEI
FEMURALE
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

 LOCALIZARE:

 3 cm sub micul trohanter

 12 cm deasupra marginii superioare a


condililor
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

 Clasificare Winquist :

 Tip I : cu fragment “în fluture” < 25 %


din lăţimea osului
 Tip II : cu fragment “în fluture” < 50 %
din lăţimea osului
 Tip III : cu fragment “în fluture” > 50 %
din lăţimea osului
 Tip IV : cominuţie severă

 Tip V : cominuţie cu lipsă de os


FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

 Clasificare Winquist

Tip I Tip II Tip III Tip IV


Tip V
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

 SIMPTOMATOLOGIE:

 durere

 impotenţă funcţională totala


 deformare : crosa cu convexitatea
antero-extern
 examen vasculo-nervos periferic !
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

 TRATAMENT:
 în urgenţă:
 atelă
 membrul pelvin lezat legat de celălalt membru
pelvin

 în spital :
 tracţiune transosoasă (doar ca pregătire
preoperatorie)
 osteosinteză centromedulară pe focar închis,
cu tije nealezate, zăvorâte static sau dinamic
 fixator extern
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

 TRATAMENT
FRACTURILE DIAFIZEI FEMURALE

 COMPLICATII:
 imediate
 generale : şoc traumatic, hemoragic
 locale :
 fractura deschisă
 leziunea de pachet vascular femural
 leziunea de nerv sciatic
 precoce
 şoc traumatic şi hemoragic
 embolia grăsoasă
 accidente tromboembolice (embolia pulmonară !)
 tardive
 generale
 escare
 infecţii urinare, respiratorii
 locale
 redoare de genunchi
 pseudartroză
 calus vicios
FRACTURILE EXTREMITATII
DISTALE DE FEMUR
FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

 LOCALIZARE

 epifiza

 metafiza

 portiunea distala a diafizei (12 cm


deasupra condililor femurali)
FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

 CLASIFICARE
 supracondiliene

 supra si intercondiliene

 unicondiliene
FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR
 CLASIFICAREA AO A FRACTURILOR
SUPRACONDILIENE
 Tip A – fractură extraarticulară
 A1 – avulsia epicondilului lateral sau medial

 A2 – fractură supracondiliană simplă

 A3 – fractură supracondiliană cominutivă

 Tip B – fractură unicondiliană


 B1 – condil medial sau lateral

 B2 – fractură condiliană cu extensie diafizară

 B3 – fractură posterioară de condil

 Tip C – fractură bicondiliană


 C1 – intercondiliană

 C2 – intercondiliană cu cominuţie
supracondiliană
 C3 – fractură bicondiliană cominutivă
FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

 SIMPTOMATOLOGIE

 tumefiere accentuată a genunchiului


prin hemartroză
 deformarea segmentului

 scurtare variabilă a memebrului inferior

 deviere (valg, var, recurvatum)


FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

 COMPLICATII

 lezarea pachetului vascular popliteu →


gangrenă
 pseudartroză

 calus vicios

 artroză de genunchi

 redoare de genunchi
FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

 TRATAMENT
 în urgenţă : imobilizare

 în spital :
 tracţiune continuă
 tratament chirurgical → refacerea suprafeţei
articulare şi a axului membrului pelvin :
 tije zavorâte
 lamă-placă + şuruburi

 DCS (Dynamic Condylar Screw)


FRACTURILE EXTREMITATII DISTALE DE FEMUR

 TRATAMENT
FRACTURI DIAFIZARE
AMBE OASE GAMBA
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Definitie: fracturi ale tibiei şi


peroneului, având:

 limita superioară : plan orizontal pe


sub tuberozitatea anterioară a tibiei
 limita inferioară : plan orizontal la 5
cm deasupra interliniului articular tibio-
tarsian
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

Epidemiologie
 frecvente (aproximativ 20 % din
totalul fracturilor)

 mai frecvente la bărbaţi adulţi


FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Etiologie

 mecanism direct - fracturi


transversale /
cominutive
- frecvent deschise

 mecanism indirect :
 inflexiune – fracturi oblice / transversale
 torsiune – fracturi spiroide
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Anatomie patologică

 Fracturi simple (cu 2 fragmente pe


fiecare diafiză) – in general stabile :
 transversale
 oblice

 spiroide

 Fracturi complexe - instabile:


 fracturi cu un al 3-lea fragment
 fracturi bifocale

 fracturi cominutive
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Fracturi transversale
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Fracturi oblice
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Fracturi spiroide
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Fracturi cu al 3-lea fragment


(“aripa de fluture”)
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Fracturi bifocale (in dublu etaj)


FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Fracturi cominutive , complexe


FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Deplasarea fragmentelor :

 translatie lateral
 deplasare longitudinala

 angulare

 rotatie

 asocieri de deplasari
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Simptomatologie

 durere în focarul de fractură


 tumefacţie
 echimoze, flictene
 intransmisibilitatea miscarilor
 intreruperea continuitatii osoase (palparea crestei
tibiei)
 angularea gambei
 scurtarea gambei
 pozitie de equin a piciorului

 Examen neurovascular periferic !


FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Diagnostic

Se face in conformitate cu
examenul clinic si cel radiologic care
consta in radiografie gamba (F+P) –
radiografia trebuind sa vizualizeze
atat articulatia genunchiului cat si pe
cea a gleznei.
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Tratament
 Actualmente s-a chirurgicalizat
 ortopedic : în fracturile fără deplasare – aparat
gipsat femuro-podal

 chirurgical :
 osteosinteză centromedulară cu tije Kuntscher(clasica)-
doar in fracturile stabile
 osteosinteză centromedulară cu tije zavorâte static –
Kuntscher- pe focar inchis cu sau fara alezaj.

 osteosinteză cu plăci cu şuruburi (în fracturile de 1/3


proximală şi distală de tibie)-din ce in ce mai rar folosită.
 fixator extern in fracturile deschise de tip IIIB sau C
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Tratament
 osteosinteză
centromedular
ă cu tijă
zavorâtă static
–Kuntscher- pe
focar inchis

preoperator postoperator
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Tratament
 osteosinteză cu
placă cu şuruburi
(în fracturile de 1/3
proximală de tibie)
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Tratamen
t
 fixator
extern
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Complicaţii
 imediate :
 fractura deschisă (cea mai
frecventă şi gravă)
 leziuni vasculare

 leziuni nervoase

 sindromul de compartiment
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Fractura deschisa

 cea mai frecventa si mai grava complicatie

 deschiderea focarului se produce prin:


 fragmente osoase ascutite
 lovitura directa (risc septic mare !)

 deschidere secundara prin eliminarea unei zone de


necroza (defect tegumentar mare)
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Fractura deschisa
 Clasificarea Gustilo-Anderson:
 Gradul I: fractura deschisa produsa de o forta de energie
mica, fractura oblica sau transversala cu plaga cutanata
<2 cm, putin poluata
 Gradul II: fractura deschisa produsa de o forta de energie
moderata, fractura cominutiva, plaga cutanata >2 cm,
contuzia tegumentelor si musculaturii vecine, poluare mai
accentuata
 Gradul IIIA: fractura produsa de o forta de energie mare,
fractura complexa, dilacerari tegumentare, lambouri
devitalizate, devitalizare musculara, poluare intensa
 Gradul IIIB: idem IIIA + smulgerea periostului si expunerea
osului
 Gradul IIIC: idem IIIB + leziuni ale axului vascular principal
ce impun reparare chirurgicala pentru salvarea membrului
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Fractura
deschisa tip
IIIB Gustilo
ambe oase
gamba
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Complicaţii
 tardive :
 consolidare întârziată
 pseudartroza

 calus vicios
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Complicaţii
 pseudartroza
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Complicaţii
 calus vicios
FRACTURI AMBE OASE GAMBA

 Evolutie si prognostic

 Cu tratament corect consolideaza in:


3 – 4 luni (fracturile stabile, necomplicate)
 4 – 5 luni (fracturile cominutive)

 Prognosticul postoperator este in general


favorabil, cu reintegrarea socio-profesionala a
pacientului.
FRACTURI MALEOLARE
FRACTURI MALEOLARE

 MECANISM DE PRODUCERE: indirect

 Eversiune: abductie + rotatie externa


 Inversiune: adductie + rotatie interna
FRACTURI MALEOLARE

 CLASIFICARE

 Monomaleolare

 Bimaleolare

 Trimaleolare (fractura bimaleolara +


fractura de pilon tibial posterior)
FRACTURI MALEOLARE

 Clasificarea AO :
 Elementul principal este sediul fracturii fibulare : cu cât
acesta este mai înalt, cu atât este mai grav deficitul gleznei.
 Tipul A : fractura fibulei sub sindesmoza tibio-peroniera
(infrasindesmotica)
 A1: izolata
 A2: cu fractura maleolei mediale
 A3: cu fractura posteromediala

 Tipul B : fractura fibulei la nivelul sindesmozei


(transsindesmotica)
 B1: izolata
 B2: cu leziune de maleola sau ligament medial
 B3: cu leziune mediala si fractura posterolaterala de tibie

 Tipul C : fractura fibulei deasupra sindesmozei


(suprasindesmotica)
 C1: fractura simpla a diafizei fibulare
 C2: fractura complexa a diafizei fibulare
 C3: fractura proximala a fibulei
FRACTURI MALEOLARE
 Clasificarea Lauge-Hansen :
 SUPINATIE-ADDUCTIE (SA):
 Fractura transversa a fibulei sub nivelul articulatiei
 Fractura verticala a maleolei mediale
 SUPINATIE-EVERSIUNE (ROTATIE EXTERNA) (SRE):
 Ruptura lig. tibiofibular anterior
 Fractura oblica distala a fibulei
 Ruptura lig. tibiofibular posterior
 Fractura maleolei mediale sau ruptura lig. deltoid
 PRONATIE-ABDUCTIE (PA):
 Fractura transversa a maleolei mediale sau ruptura lig. deltoid
 Ruptura ligg. tibiofibulare sau fractura prin smulgere a insertiei lor
 Fractura oblica a fibulei deasupra nivelului articulatiei
 PRONATIE-EVERSIUNE (ROTATIE EXTERNA) (PRE):
 Fractura transversa a maleolei mediale sau ruptura lig. deltoid
 Ruptura lig. tibiofibular anterior
 Fractura oblica a fibulei deasupra nivelului articulatiei
 Ruptura lig. tibiofibular posterior sau fractura prin smulgere a regiunii
posterolaterale a tibiei
 PRONATIE-DORSIFLEXIE (PD):
 Fractura maleolei mediale
 Fractura marginii anterioare a tibiei
 Fractura supramaleolara a fibulei
 Fractura transversa a suprafetei tibiale posterioare
FRACTURI MALEOLARE

 SIMPTOMATOLOGIE:

 fracturi fără deplasare : semne clinice


asemănătoare cu ale contuziilor sau
entorselor

 fracturi cu deplasare : se asociază


deplasarea postero-laterală sau postero-
medială a piciorului
FRACTURI MALEOLARE

 COMPLICATII :
 imediate :
 fractura deschisă
 leziuni vasculo-nervoase

 ireductibilitate prin interpunerea de părţi


moi

 tardive :
 artroză
 persistenţa unor subluxaţii
FRACTURI MALEOLARE

 TRATAMENT

 Ortopedic: fracturi maleolare fara deplasare

 Chirurgical:
 Maleola externa: suruburi, placa cu suruburi
 Maleola interna: surub de maleola ± brosa K
 Diastazis tibio-peronier: surub de diastazis
FRACTURI MALEOLARE

 TRATAMENT CHIRURGICAL
 Maleola externa
FRACTURI MALEOLARE

 TRATAMENT CHIRURGICAL
 Maleola interna
FRACTURI MALEOLARE

 TRATAMENT CHIRURGICAL
 Fracturi bimaleolare
FRACTURI MALEOLARE

 TRATAMENT CHIRURGICAL
 Fractura bimaleolara + diastazis tibio-
peronier
FRACTURI MALEOLARE

 TRATAMENT CHIRURGICAL
 Fractura trimaleolara
 Cand fragmentul tibial
posterior >30% suprafta articulara
FRACTURILE
ASTRAGALULUI
FRACTURILE ASTRAGALULUI

 ANATOMIE:
 astragalul (talusul) intra in componenta mai
multor articulatii : tibiotalica, subastragaliana,
taloscafoidiana
 3/5 este acoperit de cartilaj articular

 nu are insertii musculare

 irigatia sanguina este deficitara, iar arterele


trec prin sinus tarsi si canalul tarsal, care in
fracturi sunt deteriorate, putand determina
necroza ischemica avasculara
FRACTURILE ASTRAGALULUI
FRACTURILE ASTRAGALULUI
 CLASIFICARE HAWKINS:
 se refera la fracturile de col astragalian, avand aplicatie asupra
indicatiei terapeutice si prognosticului
 Tip I :
 fracturi verticale de col astragalian, fara deplasare
 dureri pe fata anterioara a gleznei la palpare si mobilizare,
imposibilitatea sprijinului pe picior, tumefactie anterioara
 prognostic : favorabil (fara necroza sau pseudartroza)
 tratament : gips gambier, fara sprijin 8 saptamani
 Tip II :
 fractura de col astragalian cu subluxatie sau luxatie
subastragaliana
 deformarea gleznei si piciorului
 prognostic : necroza avasculara in 40 % cazuri
 Tip III :
 fracturi de col astragalian cu luxatie subastragaliana si in articulatia
gleznei
 deformarea gleznei, piciorului ; uneori astragalul sparge tegumentul
posterior
 prognostic : pseudartroza 11 % cazuri, NAV 91 % cazuri
 tratament : tipul II si III beneficiaza de tratament chirurgical, cu
reducere sangeranda a fracturii si osteosinteza cu suruburi
FRACTURILE
CALCANEULUI
FRACTURILE CALCANEULUI

 ANATOMIE:
 os spongios
 sustentaculum tali (medial)
 unghiul tuberoarticular (Böhler)
normal 25 – 40 º
 participa la formarea boltii
longitudinale a piciorului, iar
modificarea formei lui atrage
grave disfunctionalitati ale
piciorului (picior plat)
 intra in componenta
articulatiilor talocalcaneana si
calcaneocuboidiana
FRACTURILE CALCANEULUI
FRACTURILE CALCANEULUI

 SIMPTOMATOLOGIE:
 calcai tumefiat, largit, scurtat
 pierderea reliefului bimaleolar si ahilian

 bolta longitudinala stearsa

 echimoza numulara Mondor

 dureri sub si retromaleolare

 miscari in articulatia subtalara foarte


dureroase
FRACTURILE CALCANEULUI

 CLASIFICARE:
 Böhler (radiologica) :
 tip I : unghiul Böhler < 30º
 tip II : unghiul Böhler in jur de 0º
 tip III : unghiul Böhler < 0º
 Essex – Lopresti :
 extraarticulara : 25-30% din fracturile de calcaneu :
 tuberozitate anterioara
 sustentaculum tali
 corp calcanean
 intraarticulara : 70-75% din fracturile de calcaneu :
 fractura cu infundare articulara
 fractura « in limba » subtalara
FRACTURILE CALCANEULUI
 CLASIFICARE Sanders – DiPasquale :
 pe baza aspectului CT

Tip IIA Tip IIB Tip


Tip I IIC

Tip IIIA Tip IIIB


Tip IIIC
Tip IV
FRACTURILE CALCANEULUI

 COMPLICATII:

 calus vicios
 sindrom Südeck

 artroza subtalica
FRACTURILE CALCANEULUI

 TRATAMENT:
 fracturi
extraarticulare cu
minimă deplasare:
gips Graffin

 fracturi
intraarticulare :
 <50 ani : reconstructie
chirurgicala
 >50 ani : tratament
functional