SINDROAME DE CONDENSARE PULMONARA

Definitie: entitati patologice realizate prin pierderea continutului

aeric alveolar intr-un anumit teritoriu si inlocuire prin:
- exsudat inflamator
- tesut tumoral
- tesut de origine parazitara

- transsudat
- sange
- remanierea structurilor
interstitiale, alveolare

- colapsul peretilor alveolari

Tipuri de sindroame de condensare (caracteristici clinice)
- neretractila (bronhie permeabila)
- retractila

Examenul radiologic
-condensare neretractila: bloc net delimitat de
scizuri, opacitate omogena, triunghiulara, cu varful la
hil si baza la periferie, nu atrage diafragmul si
mediastinul

-condensare retractila: opacitate triunghiulara,

teritoriu retractat, diminuarea sp. i.c. , aspiratia
scizurii orizontale, atractia traheei si a mediastinului,
ascensiunea diafragmului

SINDROMUL DE CONDENSARE NERETRACTILA

PNEUMONIILE
Definiie i clasificare

Pneumonie: boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie infecioas

(bacterii, virusuri, rickettsii, mycoplasme, fungi, protozoare) sau
neinfectioasa (de aspiraie, prin inhalarea unor substane toxice, prin iradiere)
caracterizate prin exsudat inflamator intraalveolar sau/si infiltrat inflamator
interstitial

Pneumonia
lobara/segmentara: procesul patologic se limiteaza la un lob sau
segment
bronhopneumonia: procesul inflamator cuprinde anarhic mai multe
segmente si lobi pulmonari

Pneumonia:
Comunitara: persoana afectata provine din afara
mediului de spital
Nozocomiala: simptomele de pneumonie apar dup
72 de ore de la internare, infectia se produce cu tulpini
de spital, polirezistente la terapia antibiotica
Pneumonia:
Primara: apare la o persoana fara o patologie
pulmonara anterioara
Secundara: apare ca o complicatie, la pacienti cu
patologie pulmonara precedenta (neo
bronhopulmonar, BPOC, broniectazie, fibroza
pulmonara)

Clinic
Pacientul cu suspiciune de pneumonie poate prezenta:
Febra
Simptome respiratorii: tuse cu sau fara
expectoratie, dispnee, junghi toracic
Simptome nerespiratorii: cefalee, rinoree, greata
si varsaturi, diaree, mialgii si artralgii
Examen clinic: sindrom de condensare la examenul
aparatului respirator
Matitate sau submatitate la percutie
Vibratii vocale bine transmise la palpare
Suflu tubar patologic si raluri crepitante pe aria
focarului pneumonic

PNEUMONIA COMUNITARA

Estimarea gradului de severitate pentru stabilirea

conduitei terapeutice se face in functie de:
Coexistenta bolilor cardiopulmonare: BPOC,
AB, IC
Starea imunologica a pacientului

Categoria I:
Pacienti ambulatori, fara factori de risc prezentati
anterior
Etiologie probabila: S. Pneumoniae. M. Pneumoniae,
C. Pneumoniae, H. Influenzae
Mortalitate sub 5%
Categoria II:
Pacienti ambulatori cu factori de risc prezenti
Etiologie probabila: S. Pneumoniae incluzand si pe
cei multirezistenti, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H.
Influenzae, bacili gram negativi
Mai putin de 20% necesita spitalizare si mortalitatea
se mentine sub 5%

Categoria III:
Pacienti care necesita internare, dar nu in UTI, cu sau
fara factori de risc prezenti, datorita gravitatii
simptomelor
Etiologie probabila: S. Pneumoniae si suse
multirezistente, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae, H.
Influenzae, bacili gram negativi, Legionella
Pneumophila, anaerobi
Mortalitate intre 5% - 25%
Categoria IV:
Pacienti care necesita internare in UTI datorita
gravitatii, mai ales daca sunt infectati cu P. aeruginosa
Etiologie probabila: toti cei de mai sus, la care se
adauga S. Aureus, P. aeruginosa
Mortalitate sub 50%

Examene paraclinice
Sange
sdr. inflamator nespecific, leucocitoza moderata cu neutrofilie
forme grave: leucocitoza >30000/mmc sau leucopenie <4000/mmc
sodiul si clorul plasmatic
Sputa
examen direct cu coloratie Gram
detectarea antigenului pneumococic si a anticorpilor specifici
Hemoculturile (la debutul bolii)
Ex. radiologic (static si dinamic)
- permite dg. de localizare, stadiu evolutiv, tendinta la extindere, complicatii
static: opacitate omogena, intensitate subcostala, de forma triunghiulara, cu
varful la hil si baza la periferie; neomogena in st. de resorbtie
dinamic: opacitatea contrasteaza mai bine in inspir, omogena, intensitate
subcostala; in faza de resorbtie aspect in tabla de sah

Ex. radiologic pneumonia pneumococica

Diagnosticul diferential:
1.Diferentierea unei pneumonii de alte afectiuni cu aspect
clinico-radiologic asemanator
Neoplasmul pulmonar, cu sau fara atelectazie
Infarctul pulmonar
Abcesul pulmonar inainte de evacuare
Atelectazii pulmonare, cu obstructie bronsica
nemaligna (aspirare corpi straini, compresie
extrinseca, cicatrici stenozante posttuberculoase)
2. Stabilirea tipului etiologic de pneumonie

COMPLICATII

Pleurezia serofibrinoasa
Empiemul pleural
Abcesul pulmonar
Pericardita purulenta
Endocardita infectioasa
Meningita
Glomerulonefrita

PRINCIPII DE TRATAMENT
Masuri de ingrijire generala: oxigenoterapie, hidratare corecta,
medicatia antipiretica, antitusive la debut (preparate de codeina, repaus la
pat

Terapia antimicrobiana
Penicilina 4-6 milioane pe zi
Ceftriaxone 1 g la 12 h
Cefotaxime 1 g la 6 h
Pentru cazurile cu alergie la penicilina, vancomicina 2g/zi

Profilaxia cu vaccin antipneumococic este necesara la: persoanele peste

65 de ani, pacienti cu boala respiratorie cronica, cu insuficienta cardiaca,
hepatica sau renala, splenectomizati, diabet, neoplazii, alcoolism cronic

PNEUMONII NOZOCOMIALE
FACTORI DE RISC

Factori care depind de gazda:

Varsta: copii, sugari, varstnici peste 65 de ani
Patologie respiratorie preexistenta (BPOC, AB)
Coma/alterarea starii de constienta
Starea de soc
Imunodepresia
Hipotensiunea arteriala
Sinuzita
Diabetul zaharat, alcoolismul, fumatul,
malnutritia

PNEUMONII NOZOCOMIALE
FACTORI DE RISC

Conditii ce favorizeaza aspiratia/refluxul:

Intubatia orotraheala si reintubatia
Ventilatia mecanica prelungita (peste 3 zile)
Sonda nazogastrica
Blocanti H2 si antiacidele gastrice
Antibioterapia prelungita, corticoterapie si
citostatice
Sedare/anestezie
Interventii chirurgicale toraco-abdominale
Controlul deficitar al infectiilor

Pneumonia stafilococica cea mai frecventa pneumonie

nozocomiala
Etiopatogenie
stafilococ auriu echipament enzimatic bogat
frecvent pneumonii nosocomiale
cai de infectare: aerogena (2/3) sau hematogena (localizare subpleurala)
alveolita + bronsiolita inflamatie purulenta si necroza abcese
(pneumatocele)
focare subpleurale necroza cu fistula pleuropulmonara piopneumotorax
Debut progresiv, cu:
- astenie
- durere in hipofaringe
- febra moderata/subfebrilitate
- dureri toracice moderate
- tuse cu expectoratie purulenta, cu striuri sangvinolente
Tablou clinic
- dispnee si cianoza rapid instalate
- sudoratie
- febra/subfebrilitate
- mialgii
- astenie
- inapetenta
- zone de submatitate, respiratie suflanta, raluri crepitante/subcrepitante

Examene paraclinice
- leucocitoza cu neutrofilie, PMN cu granulatii toxice
- anemie, trombocitopenie

Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, multiple, cu limite difuze; unele au

nivel lichidian (pneumatocele)

Evolutie: trenanta (2-3 luni pana la vindecare)

Complicatii:
- pleurezie purulenta, pneumotorax, piopneumotorax
- metastaze septice in diverse organe

Tratament antibiotic: oxacilina 4-10 g/zi, cefalosporine, vancomicina

2g/zi, clindamicina 900 mg la 8 ore

Ex. radiologic pneumonia stafilococica

- distribuie bilateral
- abcese cu perete subire
- pleurezie bilateral
- pung pleural stg.

pneumatocele

Bronhopneumonia
Caracteristici
- lezare simultana a alveolelor si bronhiilor
- evolutie in focare multiple, etiologie mixta, pluribacteriana/virobacteriana
- apare la varste extreme si la tarati
Anatomie patologica
- bronhioalveolite de varste diferite, diseminate, cu tendinta la confluenta
Clinic
- debut brusc (~Pn. pneumococica)/ insidios (astenie, inapetenta, tuse,
subfebrilitate)
- astenie marcata
- cianoza
- febra neregulata
- tahicardie
- dispnee
- puls mic, hTA

Examene paraclinice
Radiologic: opacitati rotunde/ovalare, contur estompat, diseminate

opaciti multiple de intensitate medie,

contur flou, tendin la confluare,
mai numeroase n cmpurile pulmonare
medii i bazale

opaciti difuze, cu tendin la confluare

pe ambele arii pulmonare mai frecvent
in cmpurile pulmonare superioare ca i n
regiunile parahilare

BRONHOPNEUMONIE

Criteriile de severitate ale pneumoniei:

Internare in serviciul de TI
Insuficienta respiratorie definita prin necesitatea de
ventilatie mecanica sau oxigenoterapie pentru a
mentine SaO2 peste 90%
Progresia rapida a imaginii radiologice/afectare
multilobulara/imagine cavitara
Manifestari de sepsis sever cu hipotensiune si/sau
disfuncia altui organ

CANCERUL BRONHOPULMONAR
- 95% dintre tumorile intratoracice, afecteaza predominant sexul M
- prognostic foarte sever
Etiologie
- Fumatul : doua tipuri histologice (epidermoid- scuamos si carcinom cu
celule nediferentiate, mici si mari )
- Poluarea
- Factori ocupationali
- Varsta: in jurul varstei de 50 ani
- Factori genetici: inductibilitate crescuta pentru CBP generata de
arilhidroxilaza
Tipuri histopatologice
- carcinom epidermoid (scuamos) 70 % din CBP
- adenocarcinom dezvoltat din celulele glandulare
- carcinomul anaplazic (10-30%) cu celule mici (oat cell carcinoma)
sau cu celule mari
- carcinomul alveolar cu celule bronhoalveolare

Corelatia dintre localizarea CBP si manifestarile clinice

-cancere ce intereseaza bronhiile mari : obstructie bronsica progresiva atelectazie si
pneumopatii recidivante, tendinta la invadarea mediastinului
-CBP in parenchim: asimptomatica in mult timp, descoperire radiologica intamplatoare sau
ca MTS la distanta
- Cancer periferic cu invadarea pleurei : sdr. de condensare pulmonara + sdr. pleural reactiv

Debutul CBP

debut lent, insidios

- sdr. de iritatie bronsica

- stenoza progresiva a bronhiei
- simptome generale pe primul plan

debut acut
- pneumopatii acute / subacute, trenante pe acelasi segment / lob
-pleurezie (reactie la CBP din parenchimul subpleural, reactie
secundara infectiei, invadare directa sau metastatica a pleurei )
debut atipic
- pneumotorax spontan
- tromboembolism
pulmonar
- MTS la distanta
- compresie esofagiana
cu
disfagie
- paralizie recurentiala
- compresia VCS
- insuficienta respiratorie acuta
- sdr. paraneoplazice
- sdr. de invazie a domului pleural (sdr. Pancoast Tobias, sdr.
Claude Bernard - Horner )
- interesarea pericardului (in formele medistinale )

Simptomatologia CBP

asimptomatic

simptome generale
- febra marcata, neregulata
- inapetenta
- aparitia edemelor

- astenie progresiva
- scadere ponderala rapida

simptomatologia functionala a aparatului respirator

tusea: precoce, frecvent uscata, sonora, rezistenta la tratament
sdr. bronho-recurential (afectarea bronhiei stangi )
expectoratie: banala, semnal (in jeleu/peltea de coacaze ), cu fragmente de
tumori
hemoptizii mici, recidivante
dispnee tardiv, prin atelectazii intinse / revarsat plural / carcinomatoza
pulmonara
durere toracica (origine inflamatorie sau pleurala )
durere in portiunea superioara a toracelui (sdr. Pancoast Tobias )

Examenul fizic

sdr de obstructie bronsica (condensare retractila, atelectatica)

sdr. de condensare pulmonara cu bronhie obliterata

(condensare neretractila; in lobita neoplazica)

sdr. pleuretic (revarsat pleural)

sdr. cavitar (tumora excavata situata aproape de peretele toracic )

sdr. mediastinal

metastaze

Sindroame paraneoplazice
sdr. osteoarticular

- osteoartropatie hipertrofianta pneumica Pierre Marie Bamberger

- sdr. reumatoide, hipocratism digital simplu
sdr. neurologic
- neuropatie senzitiva Danny Brown
- sdr. cerebelos
- sdr. pseudomiastenic Lambert-Eaton

sdr. endocrine

-hipercorticism, hipertiroidie
(sdr.
- hipercalcemie, ginecomastie
hiperglicemie, diabet insipid

- hipersecretie de ADH
Schwartz Bartter )
- hipoglicemie,

sdr. hematologice
tip leucemoid
trombocitoza, trombocitopenie
poliglobulie, anemie

sdr. musculocutanate: polimiozita, dermatopolimiozita

sdr. cutanate : acanthosis nigricans, pemfigus

Examene paraclinice
ex. sangelui
VSH, 2-G

- serine, anemie

radiografia si radioscopia toracica

- contur anormal al umbrelor hilare mediastinale
- condensari atelectatice, reactii pleurale
-una/mai multe formatiuni tumorale intraparenchimatoase
examen bronhologic: bronhografia si bronhoscopia
- vizualizarea tumorii, prelevarea secretiilor bronsice
- aspirarea lichidului de spalatura bronsica
-periaj transbronhoscopic si biopsie
ex. citologic al sputei: metoda de screening

computertomografia: formatiuni tumorale

primitive / metastatice cu dimensiuni > 2-3 mm si
cancere mediastinale hilare
rezonanta magnetica nucleara: performante
diagnostice pentru formele mediastinohilare
angiopneumografia: utila in interesarea VCS
scintigrafia pulmonara cu Albumina I 131,
Tc99, Indiu67: precizeaza intinderea amputatiei
vaselor pulmonare prin tumora
esofagografia: compresia / invazia esofagului
punctia + biopsia transtoracica: cancere
situate in plin parenchim pulmonar

Radiografii toracice - Cancerul masiv al hilului

mas hilar dreapt

opacitate hilar stng; opacitatea tumorii se

suprapune pe opacitatea hilar
i constituie o formaiune unic

Radiografii toracice - Pneumonia canceroas

opacitate de tip pneumonic lob inferior drept

Cancerul de vrf
Tumora se dezvolt in zona apexului
pulmonar i are un caracter infiltrativ
local(plex brahial,mediastin,corpi
vertebrali,coaste)
Radiologic:
- opacitate n zona apexului pulmonar
- dezvoltarea implic invazie pleuroparietal
- distrugerea arcurilor costale posterioare
C1, C2
- distrugere de apofize transverse
vertebrale D1-D2
- infiltraia plexului brahial cu durere n
bra i paralizie membru superior
- tulburri din partea simpaticului cervical
(sdr. Claude-Bernard-Horner-enoftalmie
unilaterala, ptoza palpebrala, mioza)

opacitate omogen, intens,

contur net, ce ocup regiunea
vrfului pulmonar

SINDROMUL DE CONDENSARE PULMONARA

RETRACTILA
ATELECTAZIA PULMONARA

Definitie: pierderea partiala / totala a continutului aeric dintr-un teritoriu pulmonar

Cauze:
Obstructia bronsica
- Ca BP
- adenopatia hilara
-corpi straini intrabronsici

- bronholiti
- stenoza tbc
- dopuri (mucus, sange, cazeum)

Hipoventilatia alveolara
- decubit prelungit dorsal / lateral
-sdr. de detresa respiratorie
- interventii chir. abdominale
Compresiune pulmonara
- epansament aeric / lichidian
-tumori, chisturi

- pneumonii (Klebsiella, stafilococ)

Cauze reflexe: interventii chir. pe abdomen / pe tumori cerebrale

Simptomatologie (atelectazii localizate / difuze):

dispnee de repaus / de efort
- tuse uscata / expectoratie
minima
durere (participare pleurala)
- cianoza
Examenul obiectiv
- Inspectia: retractia totala sau patiala a unui hemitorace
- tiraj localizat
- excursii cst. cu
amplitudine mica
- sp. i.c. ingustate
- expansiune inspiratorie
a varfului / absenta
- Palparea: / abolirea transmiterii vb. vocale
- Percutia: submatitate / matitate
- Ascultatia: / abolirea MV, suflu cavitar sau pseudocavitar

Explorari paraclinice
Ex. radiologic: opacitate omogena (segment, lob sau un plaman), de
intindere mai mica decat teritoriul simetric, cu limite concave spre
exterior si sp. I.c. ingustate
atelectazia LSD: atragerea scizurii orizontale si a hemidiafragmului
Tomografia: zone de excavare
Bronhoscopia: evidentiaza cauza
Bronhografia: amputarea lumenului bronsic
Tomografia computerizata
Forme clinice: atelectazii acute / instalate progresiv
Complicatii: pneumonii recidivante, supuratii pulmonare, bronsiectazii

- opacitate omogen ce intereseaz toat aria

hemitoracelui stng
- atracia diafragmului, mediastinului,
grilajului costal

- atelectazie plmn drept

- micorare de volum hemitorace drept,
atracia mediastinului, diafragmului,
grilajului costal

- atelectazie parial a lobului superior drept

- diminuarea volumului pulmonar se face ca urmare a resorbiei aerului alveolar,
n evantai
- retracie n evantai de la periferia lobului, cu punct fix pe hil

SINDROAMELE PLEURALE
Grupeaza o diversitate de aspecte etiologice, radiologice si
clinice:
afectiuni pleurale inflamatorii neexsudative
revarsate lichidiene pleurale inflamatorii (exsudate)
revarsate pleurale neinflamatorii (transsudate)
revarsat aeric pleural (pneumotorax)
revarsat mixt (lichidian si aeric)
sechelele tuturor sindroamelor pleurale :pahipleuritele si
simfiza pleurala

Pleurita uscata (pleuritis sicca)

Etiologie
- tuberculoasa
- meta- sau parapneumonica
- bronsiectazia

- infarctul pulmonar
- abcesul pulmonar

Clinic
la debut:
- durere toracica (jena toracica sau junghi)
- tuse pozitionala
- febra/subfebrilitate
semnele functionale difera dupa localizare: diafragmatica, la varf sau in marea scizura
Examenul obiectiv
inspectie: atitudine antalgica, respiratie superficiala, unilaterala a amplitudinii
excursiilor costale
palpare: diminuarea si intarzierea expansiunii inspiratorii a hemitoracelui afectat
percutie: fara modificari
ascultatie: frecatura pleurala, ral-frecatura
Radioscopia toracica: ingrosarea pleurala si amputarea unghiului costo-diafragmatic
Evolutia: acuta/subacuta/cronica

Revarsatul lichidian al marii cavitati pleurale

Debut: insidios (exceptie:pleurezia para- sau metapneumonica)
Simptome generale (de impregnare tuberculoasa la tanar si neoplazica la varstnic)
- febra
- sudoratie
- astenie
- inapetenta
- scadere ponderala
Elemente semiologice comune
- durerea/junghiul pleural impune atitudini fortate
- dispneea
- tusea pozitional uscata, iritativa

Radioscopia: opacitate omogena, de intensitate ce variaza dupa cantitatea de

lichid

- imagine tipic de pleurezie bazal dreapt

- opacitate de intensitate medie, cu limita
superioar, flou, n menisc, concav
superior

revarsat pleural
opacitate n menisc cu limita superioar concav n sus i nauntru 2/3 inferioare
ale hemitoracelui stng

opacitate omogen hemitorace drept; deplasarea mediastinului controlateral

Caracteristicile lichidului pleural

aspect macroscopic
* culoare/aspect
- seros
- sero-citrin
- purulent

- hemoragic
- turbid/laptos

* miros
fetid, putrid
de urina

Alte elemente in lichidul pleural:

ADA > 45UI/mL in tbc, neoplazii, artrita reumatoida, empiem (exceptie AIDS)
Glucoza < 60mg% in tbc, boli maligne, hemotorax, pleurezie parapneumonica
amilaza in pancreatita acuta si cronica, cancer pancreatic, fistula esofagopleurala, tumorile glandelor salivare

Efectele secundare ale antibioterapiei

Reactii toxice: sunt dependente de doz, in anumite

situatii impun oprirea tratamentului
Reactii alergice (usoare sau severe soc anafilactic,
epidermoliza buloasa) sunt frecvente pentru penicilin si
clindamicin, mai putin frecvente pentru streptomicina,
sulfamide, acid nalidixic si impun evitarea antibioticelor
din aceeasi clasa si inrudite

Efectele secundare ale antibioterapiei

Reactii de natura bacteriologica:

Dezvoltarea germenilor rezistenti i aparitia
suprainfectiilor
Selectionarea unor variante de germeni multi
rezistenti
Dismicrobisme intestinale prin reducerea florei
bacteriene saprofite
Hipovitaminoz B si K
Bacterioliza masiva si soc endotoxinic
Diminuarea raspunsului imun

Efecte secundare ale corticoterapiei

Sistemice:
Sindrom cushingoid
Tulburari psihice
Retentie hidrosalina si HTA
Complicatii gastro-intestinale (ulcer peptic,
pancreatita)
Risc crescut de infectii
Cicatrizare deficitara
Osteoporoza, osteonecroza aseptica (cel mai frecvent
la nivelul capului femural)

Efecte secundare ale corticoterapiei

Sistemice:
Cataract
Hipercatabolism proteic, atrofie musculara
Tulburari de glicoreglare, diabet zaharat
Dislipidemii
Ateroscleroz accelerata
Hipercalciurie, cu risc crescut de litiaza renala
Inhibitia axului cortico-hipotalamo-adrenergic
Hipertensiune intracraniana
Locale: candidoza oro-faringiana