Presentacin caso clnico

clnica medica III

Historia clnica
PACIENTE: A. M. A

EDAD: 71 aos

MOTIVO DE CONSULTA: tiene diarrea

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente femenina, de 71 aos de edad; natural
y procedente de la localidad, con antecedentes patolgicos conocidos con tratamiento
regular; quien refiere inicio de enfermedad actual el da 31/07/16 cuando comienza a
presentar evacuaciones de consistencia liquidas en numero de 5 de color marrn no
ftidas; concomitantemente dolor de aparicin insidiosa tipo clico, localizado en
hipogastrio, de moderada intensidad, que se irradia a ambos flancos sin atenuantes; para
el da 02/08/16 se le asocia al cuadro clnico tos seca y disnea a moderados esfuerzos,
motivo por el cual acude a facultativo quien decide su ingreso.

Antecedentes
ANTECEDENTES PERSONALES:
1. PATOLOGAS DE BASE: * Hipertensin Arterial desde hace 6 aos
aproximadamente, tratada con Carvedilol 6,25 mg y Lecardip 10 mg.
* Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace 5
aos aproximadamente, tratada con Glucofaje 500mg.
2. Resto sin datos que contribuyan a enfermedad actual.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
actual.

sin datos coque contribuyan a enfermedad

ANTECEDENTES PSICO-BIOLGICOS: sin datos que contribuyan a enfermedad

actual.

Examen fsico de ingreso

Valoro paciente en regulares condiciones generales, disneica, deshidratada,

afebril, tolerando va oral y oxigeno ambiente.

Piel: se evidencia disminucin del turgor y elasticidad de la piel, llenado capilar 2

segundos, palidez cutneo mucosa acentuada generalizada. Frialdad distal
presente.

FC

90 Lpm

Cabeza: normocfalo, no se palpan depresiones ni reblandecimientos seos.

FR

20
Rpm

ORL: BOCA: labios simtricos, mucosa oral seca, lengua mvil sonrosada, se
evidencia edentula total. Resto de ORL sin alteraciones.

37 c

120/70
mm/hg

Cuello: central, mvil, no se palpan adenopatas, tiroides no palpable. Se

evidencia ingurgitacin yugular bilateral.

C/P: Trax simtrico hipoexpansible, Ruidos respiratorios presentes en ambos

hemitrax sin agregados auscultatorios; Ruidos cardiacos arrtmicos,
hiperfonticos, sin soplo y sin galope.

Abdomen: plano, Ruidos hidroareos presentes, blando, depresible doloroso a la

palpacin profunda en ambos flancos e hipogastrio.

Extremidades: simtricas, eutrficas, mviles, sin edema ni varices.

Neurolgico: consiente, ubicada en tiempo-espacio-persona; lenguaje fluido y

coherente.

TA
GC

165
mg/dl

Diagnsticos de ingreso

IDX:

1 Sndrome diarreico agudo.

2 _ Deshidratacin moderada severa.
3 _ Cardiopata hipertensiva dilatada: IC clase funcional III/IV.
4 _ Hipertension arterial controlada.
5 _ Diabetes Mellitus tipo 2 metablicamente compensada.

Ordenes medicas de ingreso

1. Hospitalizar a cargo el servicio de medicina interna
2. Dieta completa
3. HP: 1500 cc sol 0,9% EV a razn de 21 gotas por minuto para 24 horas +
agregados vitamina c 1 amp primer frasco, acido flico 1 amp primer frasco, KCl
10 mEq/l tercer frasco.
4. Omeprazol

40 mg OD EV

5. Ceftazidima: 1 gramo cada 8 horas EV

6. Metronidazol: 500mg cada 8 horas EV
7. Liolactil: diluir 1 sobre en medio vaso de agua y dar cada 12 horas VO
8. Hidrasec: diluir 1 sobre en medio vaso de agua y dar cada 8 horas VO
9. Clexane: 40 mg OD VSC
10.Clopidogrel: 75 mg OD VO
11.Atorvastatina: 40 mg 8:00pm VO
12.Lecardip: 10 mg OD 8:00 am VO
13.Lasix: 20 mg OD EV

Ordenes medicas de ingreso

14. Esquema de insulina NPH: (0,3 x 42,300kg)
pre-cena 4 unidades VSC

pre-desayuno: 9 unidades VSC;

15.Esquema mvil de insulina segn glicemia: insulina cristalina EV

200-250 = 5 unidades
251-300 =10 unidades
301-350 = 15 unidades
351-400 = 20 unidades
Mayor a 400 llamar a residente de guardia
16.Laboratorios: glicemia, urea, creatinina, electrolitos sricos, examen de heces
seriados
17. Rx de trax PA
18. Control de signos vitales
19. Avisar eventualidad

Laboratorios
Fecha 03/08/16
Wbc

10,000 cel/mm3

Neu
Lym
Eos

72%
25%
3%

Hgb

14,7 g/dl

Vcm
Chcm

88,2 fl
31,5 pg

Hct

46,7 %

Plt

243,000 cel/mm3

Fecha 03/08/16
Urea

31,5 mg/dl

creatinina

0,989 mg/dl

Protenas totales

7,04 g/dl

Albumina

4,11 g/dl

Globulina

2,93

Relacin A/G

1,40

Laboratorios
Fecha 03/08/16

Uroanlisis

Aspecto

Turbio

Densidad

1,031

PH

Acido 5,0

Hgb

Negativo

Protenas

Positivo +

Nitritos

Negativo

Leucocitos

4-6 p/c

Bacterias

Moderadas

Hemates

0-2 p/c

Fecha 03/08/16

Coproanlisis

Color

Marrn

Olor

Fecal

Aspecto

Heterogneo

Moco

Ausente

Sangre

Ausente

Examen
microscpico

Consistencia

Blanda

No se observaron formas parasitaras en la muestra

analizada.
Flora bacteriana aumentada.

Evoluciones medicas
Fecha 03/08/16
Dh 15 horas
FC 102 Lpm
FR 28 Rpm
TA 120/80 mm/hg
T 37c
GC 167 mg/dl

Paciente en RsCsGs, deshidratada, disneica, evacuaciones

ausentes por mas de 24 horas; tolerando via oral y O2 ambiente.
Se evidencia palidez cutneo mucosa generalizada.
C/P torax simtrico hipoexpansible RsRsPs en ambos hemitorax,
con agregados tipo crepitantes finos en base derecha; ruidos
cardiacos arrtmicos sin soplo sin galope.
Resto del examen fsico dentro de los limites normales.

En revista medica con Dra Carmen Miro y Dra Thais Lopez se decide:
Ajustar diagnsticos: 1) cardiopata hipertensiva dilatada en IC
Taquiarritmia.
Por lo que se asocia * Amiodarona: 1 amp EV C/8 horas. pasar lento.

C/F

III/IV

con TR:

Sndrome diarreico Superado. Paciente tienes mas de 24 horas sin evacuaciones liquidas.
Reposicin hdrica va oral.

Electrocardiograma
TA: 120/80 mmHg
Ritmo: no sinusal
Fc: 120 Lpm
Pr:
Qrs: 0,08 seg
Qt: 0,32 seg
Eje +30
Trazo R-R variable, onda p
ausente, FC mayor a 100
Lpm, presencia de latidos
ectpicos en derivaciones
de
miembros,
sokolow
39mv,
Conclusin:
1. cardiopata hipertensiva
2. TR: fibrilacin auricular.

Interconsulta con servicio de cardiologa

hospital Dr. Jos Rangel Villa de Cura.
Fecha 03/08/16
Dh 15 horas
FC 102 Lpm
FR 28 Rpm
TA 120/80 mm/hg
T 37c
GC 167 mg/dl

Se realiza interconsulta con Dr. ngel Gimnez cardilogo clnico,

cuyas conclusiones son las siguientes:
1. Diagnostico: Cardiopata hipertensiva fase
funcional III/IV
1.1 trastorno del ritmo: Fibrilacin auricular.

dilatada

clase

Para la cual se sugiere el siguiente tratamiento

Lasix 20 mg c/12 horas
Carvedilol 12,5 mg c/12 horas
Lecardip 10 mg OD 8am
Captopril 12,5 mg vo TID
Aspirina 100mg OD

Nota: se aumenta dosis de betabloqueante para control de frecuencia cardiaca, se decide

mantener paciente con antiagregante plaquetario en vez de un anticoagulante debido al alto
riesgo trombotico y del escaso nivel socioeconmico de la misma.

Evoluciones medicas
Fecha 04/08/16

Sub: paciente refiere haber pasado la noche inquieta.

Dh 2do dia
FC 115 Lpm
FR 23 Rpm
TA 110/70 mm/hg
T 36,9c
GC 165 mg/dl

Paciente en RsCsGs, deshidratada, disneica; tolerando via oral y O2

ambiente.
Piel: Se evidencia leve palidez cutneo mucosa, turgor y
elasticidad acordes a la edad. C/P torax simtrico hipoexpansible
RsRsPs en ambos hemitorax, con agregados tipo crepitantes finos
inspiratorios y expiratorios en ambos hemitorax; ruidos cardiacos
taquiarrtmicos sin soplo sin galope.
Resto del examen fsico dentro de los limites normales.

En revista medica con Dra Carmen Miro y Dra Thais Lopez se decide: (8:55 am)
Referir a cardiolgico de Maracay, solicitar valoracin y sugerencias de tratamiento.
Solicitar ecocardiograma.
Se valor paciente en conjunto con Dr Robert Palacios quien decide: (1:10pm)
Omitir traslado a cardiolgico de Maracay, esperar mejora con aplicacin de Amiodarona.
Amiodarona: 2 amp diluidas en 100cc sol 0,9% stat
Amiodarona: 4 amp diluidas en 250cc sol 0,9% en infusin continua a pasar a razn de 4
gotas por minuto para 24 horas.

Electrocardiograma
TA: 110/70 mmHg
Ritmo: Sinusal
Fc: 100 Lpm
Pr: Variable 0,16 0,20 seg
Qrs: 0,12 seg
Qt: 0,32 seg
Eje +30
Trazo
R-R
variable,
segmento PR variable, FC
igual a 100 Lpm, ndice de
Minnesota positivo,
Conclusin:
1. cardiopata hipertensiva

Evoluciones medicas
Fecha 05/08/16
Dh 3er dia
FC 88 Lpm
FR 17 Rpm
TA 130/70 mm/hg
T 37c
GC 300 mg/dl

Paciente refiere sueo conciliatorio, refiere tos con expectoracin

amarillenta.
Paciente en EsCsGs, afebril, eupneica; tolerando va oral y O2
ambiente.
C/P trax simtrico hipoexpansible RsRsPs en ambos hemitorax,
con agregados tipo crepitantes universales; ruidos cardiacos
arrtmicos sin soplo sin galope.
Resto del examen fsico dentro de los limites normales.

En revista medica con Dra Carmen Miro y Dra Thais Lopez se decide:

Reajustar diagnsticos: 1) cardiopata hipertensiva dilatada en IC C/F III/IV con TR: FARVA.
Asociar Alpram 0,5 mg (1/2 tab) VO OD 8pm
Solicitar valoracin por Neumonologia, por clnica respiratoria.
Pasar a sala de hospitalizacin adulto.

Electrocardiograma
TA: 130/70 mmHg
Ritmo: Sinusal
Fc: 90 Lpm
Pr: Variable 0,16 seg
Qrs: 0,08 seg
Qt: 0,36 seg
Eje +60
Trazo R-R irregulares, onda
R amputada en V1, ndice
de sokolow 35mv,
Conclusin:
1. cardiopata hipertensiva

Evoluciones medicas
Fecha 06/08/16
Dh 4to dia
FC no cuantificable
FR no cuantificable
TA no cuantificable
Pulso dbil.

Se acude a llamado de enfermera y se valora paciente en malas

condiciones generales; se procede a realizar reanimacin
cardiopulmonar sin resultado efectivo.

Paciente se declara fallecida el dia 06/08/2016 a las 06:54 am