EMBARAZO MULTIPLE

INTRODUCCION
Incidencia 1 a 1,5%.
Incremento debido a tcnicas de reproduccin
asistida y a la paridad en mujeres mayores.
Los embarazos mltiples tienen mayor riesgo
tanto para la madre como para el feto.
Representan el 10% de toda la morbimortalidad
perinatal.

FACTORES DE RIESGO
EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD
HERENCIA: Historia fliar.
ESTIMULACION OVARICA: clomifeno,
gonadotrofinas.
TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.

EMBRIOLOGIA DE LOS GEMELOS

Hay 2 tipos de gemelos:
DICIGOTICOS: Fecundacin de 2 ovocitos
separados. (mellizos, fraternos)
MONOCIGOTICOS: se originan a partir de un solo
ovocito que con ulterioridad se divide.
(idnticos)

CLASIFICACION
Monocigticos:
idnticos, uniovulares,
Genotipos idnticos
Del mismo sexo
Son el resultado de una divisin precoz de un vulo
fecundado por un espermatozoide

1/3 de los embarazos gemelares

Dicigticos:
Fraternos, biovulares, no idnticos,
Genotipos diferentes
Pueden ser de distinto sexo
Son el resultado de la fecundacin de dos vulos por dos
espermatozoides

Dicigticos

Dos placentas dos sacos

amniticos
Todas son dicorinicas
diamniticas

Monocigticos

Momento de la divisin
cigtica luego de la
fecundacin:

30 % dentro de las 72 hs.

Dicorinica diamnitica

65% entre 4 a 8 das

Monocorinico diamnitico

5% luego de los 8 das

Monocorinico
monoamnitico

1 cada 50.000 luego de los 13

das
siameses

DIAGNOSTICO
ANAMNESIS
Antecedentes familiares
Uso de inductores de la ovulacin
Sntomas de gestosis exagerados

EXAMEN FISICO
Mayor ganancia
Ponderal.
Altura uterina mayor
a la EG esperada.
Palpacin de mltiples
partes fetales.
Auscultacin de 2 LF

ECOGRAFIA
DIAGNOSTICO DE CORIONICIDAD Y AMNIOCIDAD
1.- Corionicidad (primer trimestre). La presentacin de
dos placentas separadas y una membrana divisoria
gruesa (por lo general de 2 mm o ms) =
dicorionicidad

Una membrana divisoria tan

delgada que tal vez no se vea
hasta el segundo trimestre
(menos de 2 mm de espesor
y el aumento revela slo dos
capas) = Embarazo
monocorionico
2.- Contar el numero de
latidos

BIAMNIOTICOS BICORIONICOS

MONOCORIAL BIAMNIOTICO

MONOCORIAL MONOAMNIOTICO

ECOGRAFIA
2 Y 3 trimestre:
Determinar el sexo (si F-M---bicigticos)
N de placentas
Evaluar la presencia y espesor de la membrana
intergemelar ( gruesa---bicorial biamnitico)
LA ECOGRAFIA ADEMAS ES FUNDAMENTAL PARA
CONFIRMAR POSICION, PRESENTACION Y PESOS
FETALES.

BICORIAL
BIAMNIOTICO

MONOCORIAL
BIAMNIOTICO

BICORIAL
BIAMNIOTICO

CRITERIOS PARA ESTABLECER

CORIONICIDAD

RESULTADOS EN EL EMBARAZO
ABORTO: Aborto espontneo es ms frecuente
con los embarazos mltiples.
MALFORMACIONES: Se debe casi en su totalidad a
la elevada frecuencia de alteraciones
estructurales en gemelos monocigotos.
PESO AL NACER: Ms posibilidades de
acompaarse de bajo peso al nacer (debido a
restriccin del crecimiento fetal y al parto
prematuro). El grado de restriccin del
crecimiento en gemelos monocigotos
posiblemente es mayor que en los pares dicigotos

DURACION DEL EMBARAZO

PARTO PREMATURO: Constituye el principal
motivo del incremento de las tasas de
morbilidad y mortalidad neonatales en los
gemelos.
EMBARAZO PROLONGADO: En el Parkland
Hospital, desde el punto de vista emprico las
gestaciones gemelares se han considerado
prolongadas a las 40 semanas.

MANEJO DEL PARTO

La eleccin de la va de parto depende de:
La EG
Peso estimado
Posicin de los fetos.
La frecuencia de las distintas combinaciones de
presentaciones es la sig.
Cef-cef: 40%
Cef-pelv: 26%
Pelv.cef: 10%
Pelv-pelv: 10%
Cef-transv: 8%

GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA
Se recomienda PARTO VAGINAL.
Complicaciones
1.Conversin del 2 gemelo a una situacin
transversa
2.Prolapso del cordn
3.Intervalo prolongado del periodo expulsivo del
gemelo B.

GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO

CEFALICA

Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor

a 3500 gr. Se recomienda la CESAREA
ABDOMINAL.

GEMELO A NO CEFALICA
Se debe realizar una cesrea abdominal.

Riesgos para el primer y segundo

gemelo
Primer gemelo
Procidencia de cordn

Segundo gemelo
Mala situacin o presentacin
Distrs respiratorio
Apgar bajo
> incidencia de lesiones cerebrales

GEMELISMO ANOMALO
Anomalas en el proceso de gemelismo, tradicionalmente
atribuidos a un desdoblamiento incompleto de un
embrin en dos gemelos separados.
Fusin secundaria inicial de dos embriones originalmente
separados
Incluye no slo gemelos conjuntos sino tambin gemelos
parasitarios externos y feto en feto.

GEMELISMO ANOMALO
Gemelos conjuntos
SIAMESES
La unin de los gemelos puede comenzar en
cualquiera de los polos y producir formas
caractersticas
Parpago es la ms habitual

GEMELISMO ANOMALO
Gemelos parasitarios externos
Un feto con malformaciones macroscpicas o
simplemente partes fetales, adheridas de
manera externa a un gemelo relativamente
normal.
Consta de extremidades supernumerarias con
adherencia externa (es caracterstico que no
haya un corazn o un cerebro funcional)

GEMELISMO ANOMALO
Feto en feto
En las primeras etapas del desarrollo, un
embrin puede estar envuelto en el interior del
gemelo. El desarrollo normal de este gemelo
parasitario inusual casi siempre se detiene en el
primer trimestre.

PREMATUREZ Y PARTO PRETERMINO

Responsable de la mayor morbimortalidad fetal
y neonatal.
50% de los gemelares nace antes de las 37
sem.
PREVENCION
23 26 semanas reposo domiciliario.
Si hay contracciones:
Hospitalizacin
Corticoterapia

MUERTE DE UN GEMELO
El riesgo de muerte fetal en uno de los
gemelos es del 0.5 al 6.8%
La muerte de un gemelo es bien tolerada por
el otro en el 1 trimestre
El riesgo es mayor si la muerte se produce en
el 3 trimestre.
La complicacin mas frec es CID.
Lesiones cerebrales por trombosis

CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE

Diferencia en el peso al nacer del 20% o
mas.
Causas:
masa placentaria desigual
anormalidades en el cordn umbilical
sndromes genticos
sndrome de transfusin feto-fetal
gemelo acrdico

 SDME FETAL DEL TRANSFUSOR Y EL

TRANSFUNDIDO:
Desequilibrio hemodinmico, agudo o crnico entre
gemelos monocoriales, que comparten anastomosis
vasculares placentarias, producindose transfusin
sangunea de un feto al otro (donante y receptor).
Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocorinicos y
Mortalidad perinatal es 100% sin TTO antes de las 26
ss.
El Sndrome TFF requiere presencia de anastomosis
vasculares entre los fetos (slo existe en
placentaciones monocorinicas).

 Mortalidad perinatal
elevada: (55 al 80 %)
Receptor:
Cardiomegalia
Insuficiencia cardaca
congestiva
Puede morir in tero
Polihidramnios

Donante:

Retardo de crecimiento
Hidropesa
Anemia grave
Insuficiencia cardaca de
alto gasto
Oligohidramnios

TRATAMIENTO
Reposo y parto pretrmino (mal resultado)
Amniocentesis seriadas
Reduccin de la mortalidad del 100 al 40 %

Fetoscopa y coagulacin con laser de las

anastomosis
DeLia y col.

Si se logra la maduracin pulmonar:

extraccin fetal por cesrea
Consecuencias:
26 al 55 % con dao cerebral (necrosis)

GEMELO ACARDICO (TRAP)

Rara anomala que afecta el 1% de los
embarazos gemelares monocigticos o a
1/35000 embarazos.
Un gemelo se desarrolla normalmente
(bomba), mientras que el otro (receptor)
presenta un desarrollo cardaco anormal.
Uno de los gemelos no tiene estructuras
cardacas y su circulacin es mantenida
por el corazn del otro gemelo.

 Todos los casos se asocian con anastomosis

placentarias.
El gemelo normal (bomba) mantiene la
circulacin en el cuerpo del arcdico
(receptor).
La carga circulatoria para el gemelo normal es
muy grande, siendo alta la posibilidad de
desarrollar insuficiencia cardaca congestiva
(mortalidad 50 %)

 El gemelo arcdico tiene la porcin superior del

cuerpo mal desarrollada, con cabeza pequea o
ausente y en gral con extremidades superiores
ausentes o mal desarrolladas