Sinteza terapeutic a

pacientului cardio-vascular
cu patologie asociat

Dr. Rodica Tnsescu

Medic primar MF

DATE INTRODUCTIVE
Sinteza terapeutic este una din funciile specifice ale MF.

MF acord ngrijiri pe perioade lungi, de ani sau decenii, ceea

ce face ca bolile cronice s fie o problem eseniala pentru
practicianul de MF. Starea de sntate a populaiei este sever
grevat de frecvena i complicaiile bolilor cardio-vasculare.

Una din principalele ci de influenare a indicatorilor din

sntate este monitorizarea corect a bolilor cronice i, in
special, a celor cardio-vasculare. Pacientul cu patologie
asociat este cu att mai mult o problem important i, din
pcate, frecvent n practica noastr de zi cu zi.

Transplantul este o minune a medicinii contemporane, dar el

nu influeneaz statisticile. E mai ieftin si mai benefic s
ajungem ct mai rar la soluii extreme, i asta depinde n bun
parte de felul n care MF evalueaz si trateaz bolnavii cronici
cu patologie complex.

Principii terapeutice in bolile C-V

Tratament nonfarmacologic
Tratament medicamentos
Tratament chirurgical
Tratamentul bolilor agravante
Tratamentul bolilor cauzale (HTA secundar - renal,
endocrin, neurologic)

Principii terapeutice in bolile C-V

Corectarea condiiilor favorizante

contraceptive orale,
utilizarea excesiv a decongestionatelor nazale,
anorexigene,
antitusive,
cocain,
antiinflamatoarele nesteroidiene,
antidepresive

Principalele clase de medicamente utilizate in

bolile cardio-vasculare
1.Betablocante
Neselective: propranolol, sotalol
Selective: metoprolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol,
nebivolol, carvedilol, labetolol
2.Diuretice
tiazidice, tiazid-like (indapamid, clortalidon)
de ans
antialdosteronice spironolactona
3.Inhibitorii enzimei de conversie - captopril, enalapril,
lisinopril, fosinopril, quinapril, trandolapril, ramipril,
perindopril
4.Blocanii receptorilor de angiotensina (ARB) - telmisartan,
losartan, valsartan, irbesartan
5.Blocantele canalelor de calciu diltiazem, verapamil,
nifedipina cu activitate lent, dihidropiridine de generaie2,3
(felodipina, amlodipina)
6.Alfa-Blocantele

Posibile combinaii ale diferitelor clase de ageni

antihipertensivi
Diuretice

Blocanti AT1

blocante

blocante

BCC

IEC

Alte clase de medicamente utilizate in

bolile c-v
Nitrati - NTG, ISDN, ISMN
Metabolice trimetazidina
Alfa-betablocante - carvedilol
Antiadrenergice centrale - clonidina,metildopa
Antiagregante - aspirina, dipiridamol, clopidogrel.
Statine - atorvastatin, simvastatin
Fibrai fenofibrat
Digitalice

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni

interdependente
Pacient CV + DZ - Risc major!!!
De elecie: IEC, sartani, blocante Ca, indapamida
De evitat: unele diuretice, betablocante doze mari
Pacient CV + Dislipidemie - Sindrom Metabolic - ATENIE:
tratamentul cu statin indicat pentru toi pacienii cardiovasculari
sau cerebrovasculari pentru prevenie secundar. Pentru
dislipidemii - fibrai, statine
HTA+BCI
De elecie - betablocante, IEC, ARB, blocante Ca, diuretice,
antiagregante.
n angina Prinzmetal - de elecie blocante Ca.
HTA+IM
De elecie - beta blocante, IEC, ARB, blocante Ca, statine
De evitat - vasodilatatoare directe - hidralazin, minoxidil

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni

interdependente
BCV+AVC
NU se scade brusc TA - risc de agravare a ischemiei. TA int sub
135 -140 / 85 -90.
Tratamentul HTA cel mai important pentru prevenia AVC:
De elecie - IEC, diuretice, blocante Ca, ARB, statine.
De evitat - inhibitori alfa adrenergici (prazosin, rezerpina)
HTA+IC
De elecie: IEC, carvedilol (sau betablocante), diuretice,
antialdosteronice +/- digoxina, ARB.
HTA+Tulburri de ritm
Tahiaritmii - de elecie betablocante, verapamil
Bradiaritmii - de elecie vasodilatatoare periferice, IEC, blocante de
calciu

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni

interdependente
HTA secundar
Rar, 5-10% din totalul adulilor cu HTA
Tipuri:
Renoparenchimatoas (glomerulonefrite, boala
polichistic,hidronefroza)
Renovasculare: stenoza arterei renale, compresiuni extrinseci
Tumori secretante de renin
Endocrin: Feocromocitom, sindrom Cushing,
aldosteronismul primar, Acromegalie, Hipertiroidie,
hipotiroidie. Hiperparatiroidism
Cardiovascular - Coarctaia de aort, insuficiena aortic,
Boli neurologice - tumori cerebrale, porfirie, intoxicaia cu Pb,
tetraplegie
Abuz contraceptive orale
SE trateaz de cate ori este posibil CAUZA!

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni

asociate
Bolnavi CV cu patologie renal asociat
HTA duce spre nefroangioscleroz - agravare HTA - cerc vicios
Boli renale - scade filtrarea glomerular- HTA

Autoreglarea renal devine proces maladaptativ

De elecie - IEC, ARB, (eventual combinaii - blocada duala a SRA)
blocante Ca, diuretice, betablocante, alfa-betablocante
De evitat - diuretice: tiazidice, ans, diuretice ce rein K
Pacienti dializai - se prefera edine de dializa mai frecvente, mai
lungi, mai lente - de elecie - blocante Ca, IEC

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Bolnavul CV vrstnic
De obicei patologie veche, progresiva. Uneori HTA sistolic pur cu
debut tardiv.
Foarte rar HTA secundar - stenoza ateromatoas de arter renal.
Tratamentul corect al HTA reduce riscul de stroke cu 30-40%, riscul
demenei senile. Tratamentul trebuie administrat gradat, avnd in
vedere particularitile vrstei.
De elecie - diuretice, blocante Ca, IEC, ARB
Rezervat alfa blocante

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Boli CV la copii si adolesceni

Boli congenitale
HTA secundara cel mai frecvent.
HTA esenial rar, la copii cu istoric familial, obezi, cu probleme
psihologice de adaptare.
Tratamentul - Se caut nti eventuala cauza de HTA secundar.
Tratament chirurgical frecvent (malformaii congenitale,
feocromocitom, tumori, stenoze ale arterei renale)
Tratamentul nonfarmacologic - adesea suficient. Reducerea
greutii, exerciii fizice, modificarea alimentaiei
Tratament farmacologic
de elecie - beta blocante, uneori IEC, ARB.
A doua opiune - diuretice, blocante Ca

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Boli CV si sarcina
Stenoza mitral grav se poate decompensa n sarcin. Risc EPA,
hemoptizii. Diuretice, repaus, cardiotonice. Corect, se corecteaz
stenoza.
Coarctaia de aort - Risc crescut prin creterea debitului cardiac.
HTA in sarcina : Poate fi preexistent sarcinii, preexistent cu HTA
gestaional supraadugat, HTA gestaional. Este a 2 - a cauz de
mortalitate maternal pentru c duce la preeclampsie, eclampsie. Se
face screening pentru pacientele cu risc (nuliparitate, istoric familial
de eclampsie, sarcina multipl, HTA, primipar n vrst, etc.) Pentru
tratament lipsesc trialurile mari.
De electie: vasodilatatoare directe (hidralazina), stim. adrenergici
centrali (metal-dopa, clonidina), betablocante, blocante Ca
De evitat/CI - diuretice, IEC, ARB, NTG, nitroprusiat

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni

interdependente
Bolnavi CV +disfuncii erectile
Droguri incriminate: betablocante, diuretice tiazidice
Boli incriminate - HTA, DZ, dislipidemii, stari depresive, fumat, alcool
Riscuri CV legate de actul sexual :
IM, prin fisurare plac aterom,
creterea valorilor TA - risc AVC
vertij, sincop

Pacieni cu risc:
Angina instabil,
HTA necontrolat
IC cls 3-4 NYHA
IM recent
Mai mult de 4 factori de risc majori

Pacieni care pot primi medicaie pentru disfuncia erectil

cu HTA stabil,
AP stabil,
Post-infarct, dup 6-8 sptmni pentru infarctul necomplicat

ATENTIE!
Nitrai + sildenafil (Viagra) = CI !!
Aritmii severe, IC cls 3-4 CI tratamentul pentru disfuncia erectil numai
dup compensarea bolii cardiace.

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni

interdependente
Bolnavi CV + boli pulmonare obstructive
Droguri pentru maladia CV de evitat / contraindicate
betablocante neselective CI
betablocante selective de evitat
Alfa betablocante
Amiodarona
Propafenona
Droguri pentru maladia pulmonar de evitat
Salbutamolul (Ventolin), Theophilina - produc tahicardie

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni

interdependente
Bolnavi CV+boli psihice
De elecie pentru boala CV - alfablocante, IEC, ARB, blocante Ca,
De evitat pentru boala CV - metildopa, Rezerpina, Prazosin +/betablocante
De elecie pentru boala psihic medazepam, fluoxetina,
Bromazepam, Zopiclonum, Zolpidemum, Tianeptinul
De evitat pentru boala psihic antidepresive triciclice,
inhibitorii IMAO, compuii LI, imipramina

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni

interdependente
Bolnavi CV + glaucom
Depinde de tipul de glaucom - n glaucomul cu unghi nchis sunt CI
absolute, n cel cu unghi deschis sunt CI relative.
Droguri CV de evitat (CI la cel cu unghi inchis) Nitrai,
betablocante, sedative
Droguri pentru glaucom de evitat - ageni betablocani - (timolol,
carteol, betoptic), atropina
De remarcat ca absorbtia este mica,de obicei nu dau RA

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Bolnavi CV+Atitudine necooperant

Compliana la tratament
mai slab la pacienii asimptomatici
mai slab la pacienii vrstnici
mai slab la pacienii cu educaie modest
foarte bun la anxioi

Ce influeneaz compliana?
relaia medic-pacient
reactiile adverse
tipul medicamentelor
influenta familiei
influenta costurilor
Se prefer combinaiile fixe sau medicaie cu administrare unic
pentru pacienii necooperani

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Bolnavi CV + Patologie socio-economic

Tratm mcar zona de risc maxim, cu costuri minime
De elecie - propranolol, nefrix, aspirina, eventual captopril
De evitat(!) - statine, sartani, majoritatea IEC, blocanti de Ca.

CONCLUZII
Pacientul cardio-vascular cu patologie asociat este o realitate
uzual n cabinetul MF. Prin abordarea integral a acestor
pacieni, MF este cel care le poate influena decisiv starea de
sntate i care poate preveni complicaiile acestor bolnavi cu
condiii patologice speciale.
Spre deosebire de ngrijirile fragmentate i episodice ale
asistenei medicale din alte specialiti, MF acorda ngrijiri
pacientului i nu bolii. Frecvent, pacienii notri sunt grevai
de condiii patologice multiple, precum si de condiii psiho-socioeconomice, care influeneaz decisiv atitudinea terapeutic.
Singurul "pion" din sntate, care ncearc sa evalueze toate
aceste condiii, intr-o manier de abordare integral a bolnavului
este MF.

CONCLUZII

Adresabilitatea mare ctre MF conduce la necesitatea de a evalua toate

bolile cronice ale pacienilor, in condiiile socio-economice specifice.

Frecvent tratm bolnavi afectai de boli multiple, cu legturi

patogenice ntre ele, care impun o anumita atitudine
terapeutica.
Medicina de familie nu este doar ieftin. Ea este singura care poate
influena semnificativ statistic starea de sntate a populaiei. Bolnavii
cronici cu patologie multipl sunt o prezen din ce n ce mai frecvent.
Vrem sau nu, responsabilitatea ngrijirii lor ne aparine, n buna msur

 Pacientul medicului de familie

nu e un caz, nici un nume pe o
list de rentier, ci un bolnav a
crui corect i integral
abordare ne aparin