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SEPSIS

ARTRITIS REUMATOIDE
J. Urquiza Z. M.C. F.C.

SEPSIS

FASES EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK (SOSD-ROED)

RESCATE

OPTIMIZACIN

ESTABILIZACIN

DESACELERACIN

Reanimacin inicial
La reanimacin protocolizada y cuantitativa de pacientes con
hipoperfusin tisular inducida por sepsis (definida como hipotensin que persiste despus de sobrecarga lquida inicial o
concentracin de lactato en sangre 4 mmol/L).
Objetivos durante las primeras 6 h de reanimacin:
su

a) Presin venosa central (PVC) 812 mm Hg


b) Presin arterial media (PAM) 65 mm Hg
c) Diuresis 0,5 mL/kg/h
d) Saturacin de oxgeno venosa central (vena cava superior), o saturacin de oxgeno venosa mixta de 70% o
65%, respectivamente (grado 1C).

EVALUACIN
CLINICA
EVALUACION
LABORATORIO

MANEJO

EVALUACIN
CLINICA

EVALUACION
LABORATORIO

MANEJO

SOPORTE CARDIOCIRCULATORIO EN SEPSIS


Tratamiento con fluidos para sepsis grave
1. Cristaloides como la opcin inicial de fluidos en la reanimacin de sepsis severa y
choque septicmico (grado 1B).
2. Albmina en sepsis severa y choque septicmico cuando pacientes requieren
cantidades importantes de cristaloides (grado 2C).
3. Sobrecarga lquida inicial en pacientes con hipoperfusin tisular inducida por
sepsis con sospecha de hipovolemia para alcanzar un mnimo de 30 ml/kg
de cristaloides.
Vasopresores
1. Tratamiento con vasopresores al inicio para lograr un objetivo de presin arterial
media (PAM) de 65 mm Hg (grado 1C).
2. Norepinefrina como vasopresor de primera eleccin (grado 1B).
3. Epinefrina (aadida a la norepinefrina o como posible sustituto de esta)
cuando se necesita otro agente para mantener una presin arterial adecuada
(grado 2B).
4. Se pueden aadir 0,03 U/min de vasopresina a norepinefrina (NE) con el intento
de aumentar la PAM o disminuir la dosis de NE
Tratamiento con inotrpicos
1. Tratamiento con perfusin de dobutamina de hasta 20 g/kg/min en presencia
de: (a) disfuncin miocrdica, como lo indican las presiones cardacas de llenado
elevadas y bajo gasto cardaco, o (b) signos continuos de hipoperfusin, a pesar
de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada (grado 1C).

TERAPIA DE APOYO EN SEPSIS


TERAPIA CON BICARBONATO
No administre bicarbonato con pH 7,15 (1B)
ESTEROIDES
Considere Hidrocortisona intravenosa para el shock sptico del adulto cuando la hipo
tensin responde poco a la reanimacin con lquidos adecuados y vasopresores. (1A)
Se sugiere solo hidrocortisona intravenosa en una dosis de 200 mg por da (grado 2C).
VENTILACIN MECNICA
Destinar un volumen corriente de 6ml/kg de peso corporal en el SDRA. (1B)
La presin espiratoria final positiva (PEEP ) debe establecerse para evitar el colapso
pulmonar al final de la espiracin . (1C)
ADMINISTRACIN DE HEMODERIVADOS
Transfundir clulas rojas de la sangre cuando la hemoglobina disminuye a < 7,0 g/dl
para alcanzar una concentracin de hemoglobina de 7,0 - 9,0 g/dl en adultos. (1B)
Administrar plaquetas cuando los recuentos son < 5000/mm3 independientemente de
sangrado.
CONTROL DE LA GLICEMIA
Uso de insulina IV para controlar la hiperglucemia y mantener la glucosa en <150 mg
dL

AMIKACINA
EFICACIA
Farmacodinamia: Bactericida. 30 s ribosomal. Membrana pared.
Farmacocintica: IM-EV. Max: 45-2 h. F: Escasa, polaridad.
Elimin: FG.
E. Comparativa: > Gentamicina. Espectro enterobacterias. EPA:
Monodosis.
SEGURIDAD
RAM: Nefro-Ototoxicidad. Neurotoxicidad.
Interacciones: Furosemida, Vancomicina. Cefalosporinas, Anfotericina.
CI: Hipersensibilidad. Hipovolemia. IRenal severa. (C-D).
C/B: Bajo/Alto
DOSIS:
IM-EV: 15 mg/kg/da c/12 24h. Dosis mxima: 1,5 g
Nios: Variable.

ARTRITIS REUMATOIDE

ACTIVIDAD DE AR
Las opiniones difieren en lo que constituye AR activa Una definicin es
el dolor en seis o ms articulaciones y tres o ms inflamadas junto con
cualquiera de dos hechos: una velocidad de sedimentacin globular
superior a 30 mm por hora o por lo menos 45 minutos de rigidez
matutina.
Otra definicin es una actividad de la enfermedad de ms de 5,1
(rango de las puntuaciones, de 0 a 10, con una puntuacin ms alta
indicando enfermedad ms activa), aunque algunos expertos han
expresado preocupacin por la variabilidad inherente de estos scores.

EVALUACION DE LA RESPUESTA A LA TERAPIA


Para evaluar el xito de las intervenciones, los investigadores han utilizado una serie de medidas clnicas. Estos incluyen: El nmero de
articulaciones que son sensibles e hinchadas, los marcadores de inflamacin (incluyendo la velocidad de sedimentacin globular y protena
C reactiva), y las respuestas de los pacientes a las preguntas acerca
de su dolor, su evaluacin global de la actividad de la enfermedad, y
su funcin fsica.
Los criterios del Colegio Americano de Reumatologa para evaluar la
mejora pueden ser utilizados para cuantificar la mejora de los pacientes despus del tratamiento. La mayor parte estudios clnicos utilizan
como referencia una mejora del 20 por ciento en estos criterios, un
resultado que es conocido como ACR 20. Actualmente que los mejores
tratamientos se inician ms precozmente en el curso de la enfermedad el 50 por ciento mejora (ACR 50) se est convirtiendo en un
objetivo ms frecuente.

FRACASO DEL TRATAMIENTO


El concepto de fracaso del tratamiento con FARMES est insuficientemente definido. Muchos reumatlogos utiliza su opinin clnica por s
sola, mientras que otros confiar en las definiciones predeterminadas.
En los Estados Unidos, dicho fallo se define como "la falta de respuesta o tolerancia a la aplicacin teraputico adecuada de al
menos dos FARMES estndar , por un tiempo de por lo menos
seis meses de terapia, salvo que aparezcan efectos txicos
significativos.

METOTREXATHE
EFICACIA
Farmacodinamia: Inhibidor competitivo de DHF reductasa.
Farmacocintica: I:Lento Max: 1-2 h F: 80%dosis ER:90%
E. Comparativa: >GC. <nuevos FARMES.
SEGURIDAD
RAM: Mielosupresin. Hepatotoxicidad. Intolerancia GI.
Interacciones: AINES. Cotrimoxazol. Vacunas. OH.
CI: Inmunodeficiencia. IR e IH severas. Lactancia (X)
C/B: Bajo/Alto
DOSIS: VO: 7,5-50 mg semanal

TRATAMIENTO CON GLUCOCORTICOIDES


En la AR de reciente comienzo se recomienda la utilizacin de glucocorticoides (GC) por va oral a dosis bajas como terapia modificadora
de enfermedad, siempre en combinacin con un FME. [A]
En la AR evolucionada se recomienda la utilizacin de GC por va oral
a dosis bajas como terapia anti-inflamatoria controladora de los
sntomas, en espera de que los FME surtan su efecto. [D]
Dada la asociacin del uso de GC con la prdida rpida de masa sea,
se recomienda la utilizacin conjunta de vitamina D y calcio como
mnimo y la evaluacin de otros tratamientos preventivos de la
osteoporosis en las situaciones en que se prevea un tratamiento
superior a 3 meses. [D]

PREDNISONA
EFICACIA
Farmacodinamia: Fosfolipasa A2. Transcripcional
Farmacocintica: Vida media biolgica: 36h Mx: 1h
E. Comparativa: < FARMES.
SEGURIDAD
RAM: Ansiedad, EUP, Cushing, R. Crec., HipoK+
Inter: AINES. Paracetamol. Digoxina. Atropina: PIO.
CI: Micosis sistmica. HTA severa. EUP. Glaucoma. (C)
C/B: Bajo/medio-alto
Dosis: 0,5 2 mg/kg/da VO. Preferir dosis bajas 10 mg

TRATAMIENTO CON AINES


Los AINEs se utilizarn como modificadores de sntomas en la AR. Se
recomienda la utilizacin de AINEs al inicio de la enfermedad, cuando
se introduce un nuevo FME y, puntualmente, cuando persisten
sntomas incontrolados aislados a pesar de existir buena respuesta
objetiva a un FME. [D]. La necesidad del uso continuado de AINEs
en un paciente con AR debe interpretarse como control inadecuado
de la actividad inflamatoria y, por tanto, conducir a la reevaluacin
del rgimen de FMEs. [D]
Cualquier AINE debe utilizarse a dosis plenas durante al menos una
semana antes de considerar que existe un fracaso teraputico. Una
vez controlados los sntomas, los AINEs deben utilizarse a la dosis
mnima eficaz. [D]
No existe evidencia de superioridad de unos AINEs sobre otros, por lo
que se recomienda utilizar el que mejor se adapte a las caractersticas del paciente. [D]

RIESGOS CVS DE AINES


En comparacin con el uso de ningn AINE, los cocientes
de riesgo (95% intervalos de confianza) para muerte/IMA
fueron:
1,01 (0,96-1,07) para el ibuprofeno,
1.63 (1.52-1,76) para el diclofenaco,
0,97 (0,83-1,12) para el naproxeno,
2,13 (1,89-2,41) para rofecoxib,
2,01 (1,78-2,27) para celecoxib.
Un aumento dependiente de la dosis en el riesgo cardiovascular se observ para los inhibidores COX-2 selectivos y para
diclofenaco. El uso de AINES en general debe ser cauteloso
y las dosis especialmente altas deben evitarse si es posible.
Clinical pharmaco logy & Therap eutics | 85 : 2 | FEB 2009 191

NAPROXENO
EFICACIA
Farmacodinamia: Indice COX2/COX1: 1
Farmacocintica: I: 1 h Max: 1-4 h D: 7 h. F: 99% alim
E. Comparativa: Equivalente a AINES.
SEGURIDAD
RAM: Digestivas. Drmicas. Cefalea. Renales.
Interacciones: Paracetamol. Glucocorticoides. Hipotensores.
CI: Anafilaxia AINES. Ulcera pptica. I Renal Severa. ( B - D)
C/B: Bajo/Medio
DOSIS: VO: 500 (550) a 1,1 g/dia c/8-12 h. Dosis plenas.
VO: 10 mg/kg c/12 h. (3-12 a: 125 mg c/8 h)

TERAPIA INMUNOLGICA EN AR

MONITORIZACION FARMES

MONITORIZACION FARMES

R
I
T
U
X
I
M
A
B

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