DISFUNCION DEL

ESFINTER DE ODDI
Papilitis, estenosis papilar, taquiodinia, discinecia biliar, Sx
postcolecistectomia

DR. LOPEZ FUENTES R1GE

MODULO: PANCREAS / VIA BILIAR
SEPTIEMBRE 2016

ESFNTER DE BOYDENODDI

1- ESFINTER COLEDOCO:
segmento mas largo (10 mm)
control en flujo biliar
2- ESFINTER PANCREATICO: (6
mm), control de secreciones de
CPP
3- ESFINTER AMPULAR COMUN:
rodea confluencia de conductos
pancreticos y biliares

PRESION BASAL DE
REPOSO:

15 mmHg (3-35 mmHg)

ESFNTER DE BOYDEN-ODDI: fisiologa :

CCK
SECRETINA

EFECTO ESTIMULADOR:
gastrina, secretina, motilina, bombesina,
galanina, neuropeptido Y, PP y sustancia P.
EFECTO INHIBITORIO:
CCK, glucagn, secretina, calcitonina, oxido
ntrico, y cerulena.

SUSTANCIAS CON ACTIVIDAD SOBRE ESFINTER DE ODI:

FUNCION
ESTIMULADORA
:

MORFINA,
FENTANILO,
PENTAZOCINA,
ALCOHOL ETILICO,
BETANECOL,
FISOSTIGMINA

FUNCION
INHIBIDORA:

ATROPINA,
NITROGLICERINA,
NIFEDIPINO,
NITRATOS Y
BARBITURICOS

EPIDEMIOLOGIA:

PREVALENCIA:
apreciada en 1 %
de post
colecistectoma

MAYOR
PREDOMINIO
mujeres
30-50

Sndrome clinico POBREMENTE DEFINIDO Y DESCONOCID

Este sndrome
es un CAJON
DE SASTRE
para sntomas
persistentes o
recidivantes
tras la
intervencin
quirrgica

La presin
basal de EO
esta
incrementada
en 40 % de los
pacientes con
clculos
biliares con o
sin dolor
abdominal
biliar.

enzimas
hepticas
estn
incrementad
as: 40 % de
pacientes sin
obstruccion
ductal con
presin basal
elevada

Causa comn de colecistectoma blanca donde los ppales diagnsticos corresponden a entidades
funcionales

SX DE INTESTINO IRRITABLE Y DISPEPSIA FUNCIONAL

PRINCIPALES DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES:

ESOFAGICO:

Dismotilidad
esofagitis

GASTRICOS:
gastropares
ia
EAP
volvulus
estenosis
pilrica
neoplasia

DUODENAL:
estrechez,
ulcera,
diverticulitis
, esprue,
neoplasia

INTESTINO:
isquemia
neoplasia

diverticulitis
,
ulcera
estrechez

BILIAR /
PANCTREATICA:
clculos,
estrechez
benigna,
neoplasia
pancreatitis
cronica

NEURALGIA DE
PARED
ABDOMINAL

HEPATICA:
quiste
neoplasia

CONSIDERACIONES CLINICAS Y DE LABORATORIO

PARA CLASIFICACION:

LABORATORIO

IMAGEN

AST / ALT

CPRE

AMILASA /LIPASA

TAC

FA / GGTP

GAMAGRAMA DINAMICO DE
VB
COLANGIORESONANCIA

BILIRRUBINAS
EXAMINACION MICROSCOPICA DE
BILIS

USG

ENDOSCOPIA - MANOMETRIA

ESTUDIO CONFIRMATORIO DE CASO SOSPECHOSO: MANOMETRIA DE ESFINTER DE ODDI

MEDICION PRESIONES BILIARES, PANCREATICAS DE MANERA AISLADA O EN CONJUNTO.

CLASIFICACIONES:

MILWAUKEE (1999)

Consensos actuales categorizan DEO en 3 tipos biliares y pancreticos

basados en presencia y numero de anormalidades asociadas siempre con el
DOLOR ABDOMINAL
CRITERIOS MODIFICADOS DE MILWAUKEE PARA DEO BILIAR
(1999)
CLASIFICACION

CRITERIO
CLINICO

FRECUENCIA
APROXIMADA DE
ANORMALIDADES
MANOMETRICAS

PROBABILIDAD DE
MEJORIA (%) TRAS
ESFINTEROTOMIA SI
EL HALLAZGO
MANOMETRICO ES:
NORMAL /
ANORMAL

DEO BILIAR I

DEO BILIAR II

-DOLOR TIPO
BILIAR
-AMT (AST/ALT) >1.1
LSN EN 1 OCASIN
-DCB > 10 MM
-DOLOR TIPO
BILIAR
- MAS 1 DE LOS 2
CRITERIOS PARA DEO
I

65 85 %

65 %

90 -95 %
%

85 %
%

90 95

35

CLASIFICACIONES:

MILWAUKEE (1999)

SU USO NO ESTA FORMALMENTE APROBADO, REQUIERE DE

MAYOR DOCUMENTACION

V
V

CRITERIOS PANCREATICOS MODIFICADOS (1999):

amilasa / lipasa > 1.1 LSN en una ocasin
CPP: dilatacin > 6 mm en cabeza / > 5 mm en cuerpo

ALGORITMO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO RECOMENDADO:

CRITERIOS ROMA IV VESICULA BILIAR

CRITERIOS ROMA IV SINDROME POST

COLECISTECTOMIA

METODOS DIAGNOSTICOS

PRUEBAS NO INVASIVAS:
FUNCION HEPATICA
ENZIMAS PANREATICAS
ULTRASONIDO ABDOMINAL
TOMOGRAFIA ABDOMINAL
COLANGIORESONANCIA
ENSAYOS TERAPEUTICOS (TEST DE
NARDY)
ESTUDIOS DE IMAGEN DE
SECRESION
GAMMAGRAMMA DINAMICO DE VIA
BILIAR
ULTRASONIDO ENDOSCOPICO

PRUEBAS
INVASIVAS:

CPRE
MANOMETRIA

1966

METODOS DIAGNOSTICOS: NO
INVASIVOS

TEST DE NARDI:
TEST DE PROVOCACION CON MORFINA
PROSTIGMINA

10 mg / 1 mg = induccin de
flujo biliar / pancretico con
contraccin de esfnter de
Oddi
+ reproduce sntomas con patrn
bioqumico caracterstico
bajos valores de sensibilidad y
especificidad

METODOS DIAGNOSTICOS: NO
INVASIVOS

Tc-99:

FASE DINAMICA:

eliminado atravez de la va biliar

por conjugacin con bilirrubina

observacin de va biliar
extrahepatica con paso del
trazador a duodeno en forma
progresiva
TIEMPOS NORMALES DE
VISUALIZACION:
VESICULA BILIAR: 10 15
minutos
DUODENO: 20 -30 minuto

captacin inicial en parnquima

heptico con determinacin de
tamao,
morfologa y
actividad que traduce
funcionalidad

DESVENTAJAS: baja sensibilidad diagnostica en DEO leves u obstrucciones intermitentes de

va biliar (TIPOS II - III)

METODOS DIAGNOSTICOS: INVASIVOS

CPRE
COMPLICACIONES
DERIVADAS DE LA
TECNICA
PANCREATITIS POST CEPRE (3
VECES MAS)
ABATIMIENTO DE RIESGO TRAS
ADMINISTRACION DE AINES

RESERVADA PARA PACIENTES CON SINTOMAS SEVEROS O

DEBILITANTES ASOCIADA A MANOMETRIA

METODOS DIAGNOSTICOS: INVASIVOS

MANOMETRIA DE ESFINTER DE ODDI:

INDICACIONES:
Dx de DEO
confirmar esfinterotomia exitosa

Tasa global de complicaciones 30

%
PANCREATITIS AGUDA

INDICADA EN DEO TIPO II (decisiones

teraputicas)
OBLIGATORIA EN DEO TIPO III

METODOS DIAGNOSTICOS: INVASIVOS

MANOMETRIA DE ESFINTER DE ODDI:

Catter de triple lumen en va biliar

muestra trazo anormal con presin
media basal elevada (50 mmHg con
ondas fasicas de contraccin de EO)

VALORES > 40 MMHG = DIAGNOSTICO

DESORDENES FUNCIONALES DE VB Y ESFINTER DE ODDI; CRITERIOS ROMA III

EPISODIOS DE DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN EPIGASTRIO Y/O CSD QUE INCLUYA TODOS LOS
SIGUIENTES:

1.- EPISODIOS DE AL MENOS 30 MINUTOS

2.- SINTOMAS RECURRENTES A DIFERENTES INTERVALOS (NO DIARIO)
3.- DOLOR PROGRESIVO CONSTANTE
4.- DOLOR MODERADO A SEVERO: INTERRUMPE AVD Y REQUEIRE SERVICIO DE
URGENCIAS
5.- DOLOR QUE NO MEJORA CON MOVIMIENTOS INTESTINALES
6.- DOLOR QUE NO MEJORA CON CAMBIOS POSTURALES
7.- DOLOR QUE NO MEJORA CON ANTIACIDOS
8.- EXCLUSION DE CAUSAS ESTRUCTURALES
CRITERIOS QUE LO APOYAN:
1.- EL DOLOR SE ASOCIAN A NAUSEA Y VOMITO
2.- DOLOR IRRADIA A ESPALDA Y REGION INFRAESCAPULAR
3.- DOLOR DESPIERTA DEL SUEO O EN LA NOCHE

CONDICIONES FUNCIONALES (CRITERIOS ROMA III)

CRITERIOS ROMA III DIAGNOSTICOS PARA

DESORDENES FUNCIONALES DE
VESICULA BILIAR
DEBE INCLUIR TODOS LOS SIGUIENTES:
1.- Criterios para desordenes funcionales de
VB o EO
2.- Presencia de Vesicula Biliar
3.- Enzimas hepticas normales, bilirrubina
conjugada normal y amilasa/lipasa
normal

CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
PARA
DESORDENES
BILIARES
FUNCIONALES DE
EO:

CRITERIOS
DIAGNOSTICOS
PARA
DESORDENES
FUNCIONALES
PANCREATICOS
DE EO:

Debe incluir ambos

criterios:
1.- criterios para
desordenes funcionales de
VB y EO
2.- amilasa y lipasa
normales
CRITERIOS QUE APOYAN:
AMT elevadas, FA o BD
temporalmente elevada al
menos 2 episodios de
dolor

Debe incluir ambos

criterios:
1.- criterios positivos
para desordenes
funcionales de VB y EO
2.- amilasa y lipasa
ELEVADAS

SISTEMA DE CLASIFICACION MILWAUKEE PARA CASOS SOSPECHOSOS DE

DEO

DEO TIPO I: BILIAR

PACIENTES QUE
CUMPLEN CON 3
CRITERIOS:

Dolor de tipo biliar

alteraciones de Aminotransferasas (AST/ALT) al menos
de 1.1 LSN en 1 determinacin.
Conducto biliar comn dilatado mas de 10 mm USG

Durante la CPRE dx la esfinerotomia es una condicin

obligada debido a que presentan una condicin orgnica en >
70 % de los casos

ESTANDARES DE TRATAMIENTO

DEO TIPO II: BILIAR

PACIENTES QUE
CUMPLEN CON 1
de 2 criterios:

Dolor de tipo biliar

alteraciones de Aminotransferasas (AST/ALT) al menos
de 1.1 LSN en 1 determinacin.
Conducto biliar comn dilatado mas de 10 mm USG

menos evidencia clnica de obstruccion

parcial, si esto se aprecia resulta de una
etapa mas avanzada de enfermedad o
anormalidad

Una variedad de diferentes etolgicas

pueden condicionar las alteraciones
(aun no existen datos disponibles)

DEO TIPO II: BILIAR

Objetivo principal: es el alivio de dolor y la

Involucrada fuertemente la discinesia

de esfnter

prevencin de progresin a estados mas avanzados de la

enfermedad

MANOMETRA GUA LA CONDUCTA DIAGNOSTICA

para este grupo se requiere una mejor compresin de
mecanismos de la enfermedad
La mayora de los abordajes para este padecimiento aun son
polmica

DEO TIPO III:

BILIAR
Pacientes que tienen dolor tpico biliar sin cumplir con ninguna de las condiciones
diagnosticas mencionadas

Supresin de acido
Espasmoltico
Nitratos
Agentes psicotrpicos

manometra es considerada el diagnostico exacto de 12-28 %

DEO TIPO III:

BILIAR

Riesgo beneficio
desfavorable con terapias
invasivas: CPREMANOMETRIA

HIPOTESIS: SOD TIPO III:

POSTCOLECISTECTOMIZADOS

INDICADAS: falla a
terapias medicas,
sintomatologa severa

2014: ESTUDIO
PUBLICADO DEMOSTRO
NINGUNA MEJORIA EN
POST
COLECISTECTOMIZADOS
SOMETIDOS A
PROCEDIMIENTOS

fisiopatolgicamente por perdida de la capacidad

reservoria de descompresin de la va biliar tras los
espasmos de EO.
seccin de vas nerviosas tras colecistectoma
condicionando dismotilidad

TERAPIAS:

OBJETIVO:
mejora del flujo biliar o pancretico hacia el duodeno
MEDICO

QUIRURGICO
ENDOSCOPICO

BLOQUEADORES DE
CALCIO
OCTREOTIDE
ANTIESPASMDICOS
NITRATOS
INHIBIDORES DE
FOSFODIESTERASA

ESFINTEROTOMIA
ENDOSCOPICA

TRIMEBUTINA MAS NITRATOS = EFECTIVIDAD SIMILAR A

ESFINTERECTOMIA

ESFINTEROPLASTIA BILIAR
TRANDUODENAL CON
SEPTOPLASTIA
TRANSAMPULAR

RESERVADA PARA PACIENTES

CON REESTENOSIS DESPUES DE
ESFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA

TERAPIAS:

ESFINTEROTOMIA
INDICACION MAS COMUN:
DOLOR POST
COLECISTECTOMIA
CONTROL DOLOR DEO TIPO I: 90 95 %

SI MANOMETRIA ANORMAL:
CONTROL DOLOR DO TIPO II: 85 %
MANOMETRIA NORMAL:

CONTROL DE DOLOR: DEO TIPO I: 95 90 %

MEJORIA SINTOMATICA: DEO TIPO 2 Y MANOMETRIA

NORMAL 35 42 %
ESFINTEROTOMIA CLARAMENTE INDICADA EN DEO TIPO 2 Y
MANOMETRIA ANORMAL

ABORDAJES PARA LA FALLA AL TRATAMIENTO

FALLA AL
MANEJO:

1.- dolor no corresponde a

etiologa pancreatobiliar

(somatizacin, desordenes funcionales

intestinales, hiperalgesia, depresin y
ansiedad)

2.- la esfinterotomia biliar resulto

inadecuada o se presento
reestenosis

(tasas de reestenosis < 4.7 % a los 7

aos)

3.- posibilidad de hipertensin de

esfnter pancretico es casos
donde la esfinterotomia no se
realizo
4.- ciertos pacientes pueden tener
pancreatitis cronica no
diagnosticada
5.- la presencia de una lesin
obstructiva no identificada como
tumoracin, estrechez, calculo

CONCLUSIONES:

DEO es una condicin poco comn

La alta tasa de fallas de los manejos endoscopicos y quirrgicos reflejan las dificultades
diagnosticas y la falta de criterios objetivos especficos para seleccionar la adecuada
terapia
Una razn mas de falla es hecho de que DEO puede presentarse en conjunto con una
disfuncin generalizada de musculo liso gastrointestinal
Todos los procedimientos deben realizarse con una seleccin meticulosa de pacientes
basados en criterios objetivos estrictos.

Manejo estrictamente en centros de referencia o tercer nivel