Munca i numai munca este izvorul libertii

i al fericirii. (Mihai Eminescu)

CURSUL Nr 11
SINDROMUL MEDIASTINAL
BPOC
CPC

SINDROMUL MEDIASTINAL
Este expresia clinic a proceselor patologice a organelor din
mediastin care prin compresie, obliterare sau iritaie produc
fenomene funcionale caracteristice.
Mediastinul constituie partea central a toracelui
delimitat:
anterior - de stern
posterior - de coloana vertebral i de anurile
paravertebrale
lateral - de pleura mediastinal, ce acoper feele
interne ale plmnilor
superior - comunic cu gtul prin orificiul
superior al toracelui
inferior - diafragmul

Poate fi mprit prin 2 planuri frontale n 3 pri:

1. Mediastinul anterior
timus;
esut adipos;
ganglionii mediastinali anteriori;
2. Mediastinul mijlociu
cord;
poriunea ascendent i crosa aortei cu ramificaiile ei;
venele cave i venele nenumite;
nervii frenici;
segmentele superioare ale nervilor vagi;
traheea;
bronhiile principale;
ganglionii parabronici mediastinali;
arterele i venele pulmonare;
3. Mediastinul posterior
aorta descendent;
canalul toracic;
venele azygos i hemiazygos;

 lanurile simpatice;
segmentele inferioare ale nervilor vagi;
ganglioni mediastinali posteriori;
Patologia mediastinal include urmtoarele grupe de afeciuni:
tumori primitive sau metastatice;
adenopatii benigne sau maligne;
boli inflamatorii (mediastinite acute, cronice);
afeciuni ale marilor vase (anevrisme);
afeciuni ale esofagului (megaesofag, diverticuli);
emfizemul i herniile mediastinale;

Simptome:
Dispneea

apare datorit interesrii traheei i bronhiilor

poate fi paroxistic:
declanat de efort;
de cauz reflex, prin iritarea vagului i/sau

recurentului;
continu:
se agraveaz la efort;
este inspiratorie;
se asociaz cu tiraj i cornaj accentuat la efort;
apare prin compresie traheobronic;
Durerea

are intensitate variabil;

**Poate fi
durere mediastinal- retrosternal;

senzaie de jen, greutate;

 disconfort profund, greu localizabil;

poate fi declanat de anumite poziii i micri (tuse, rs);
durere de tip nevralgic
apare prin fenomene de iritaie datorate compresiei sau
invaziei diferitelor trunchiuri nervoase;
poate aprea:
- nevralgia intercostal
- nevralgia frenic
- nevralgia cervico-brahial;
durere osoas
- intens, permanent;
- datorat erodrilor vertebrale, costale sau metastazelor de
la nivelul lor;
Tusea
seac, chinuitoare, chintoas;
rar bitonal sau ltrtoare;
rebel la tratament;

Hemoptizii
mici;
Disfonia
produs prin compresia nervului recurent;
Disfagia
iniial intermitent, ulterior permanent;
mai exprimat pentru solide dect pentru lichide;
Sughiul
prin iritarea nervului frenic;
Examen obiectiv:

A. Compresiune vascular
Artere
Aorta i ramificaiile ei:
pulsaii suprasternale i supraclaviculare;
suflu sistolic n focarul aortei i/sau pulmonarei;
puls paradoxal (Kssmaul) pulsul scade n inspir;
puls radial i/sau carotidian de amplitudine mic i uneori
inegal i asincron la cele dou membre superioare;

 hipotensiune arterial;
indice oscilometric redus;
Vene
Vena cav superioar:
cianoz:
cap, gt i poriune superioar a toracelui;
accentuat la efort i tuse;
edem:
cianotic;
localizat la fa, baza gtului i regiunea
anterosuperioar a toracelui edem n pelerin;
edemul cerebral de staz, produce:
cefalee
tulburri vizuale
epistaxis
insomnie sau somnolen;

circulaie colateral:
dilatarea venelor gtului, bazei limbii;
reea venoas de tip toraco-abdominal i toracobrahial;
Ven cav inferioar:
circulaie colateral pe abdomen i la baza toracelui;
edeme ale membrelor inferioare;
ascit;
hepatomegalie sensibil;

B.Compresiune nervoas
Nerv recurent
disfonie pn la afonie
voce bitonal
Simpaticul cervical
paralizie sindromul Claude-Bernard Horner
- mioz;
- enoftalmie;
- ptoz palpebral;
- roea unilateral a feei;

 excitaie sindromul Pourfour du Petit

- midriaz;
- pseudo exoftalmie;
- lagoftalmie;
Plex brahial
umr dureros, brahialgii, paralizii i atrofii ale membrului superior
Nervi intercostali
dureri toracice cu caracter nevralgic i localizare intercostal
Nervul vag
iritaie a nervului vag
bradicardie;
hipertensiune arterial;
sialoree;
tulburri respiratorii (bronhospasm);
vrsturi, diaree;
inhibiie a nervului vag
tahicardie;
constipaie;

Nervul frenic

paralizia nervului frenic

pareza sau paralizia hemidiafragmului corespunztor;
ascensiunea cupolei diafragmatice;
iritaie a nervului frenic
sughi;
dureri la baza hemitoracelui interesat;
C. Compresiunea canalului toracic
apar pleurezii cu revrsate chiloase
mai rar apare sindromul Mntrier
hiperestezie abdominal, a hemitoracelui i membrului

superior stng;
pleurezie bilateral;
ascit;
edeme ale membrelor inferioare;

D. Compresiunea esofagului - se manifest cu:

disfagie intermitent - cu senzaie de oprire a bolului
alimentar sau de contracie dureroas la trecerea
alimentelor;
regurgitaii
vrsturi
sughi

E. Compresiunea traheo-bronic se manifest cu:

Trahee

dispnee inspiratorie;
tiraj suprasternal i supraclavicular;
cornaj;
jen retrosternal;
Bronii mari

stridor inspirator i expirator;

raluri bronice;
opresiune retrosternal;
dispnee astmatiform;
tuse uscat i zgomotoas;

SINDROMUL DE BRONHOPNEUMOPATIE CRONICA

OBSTRUCTIVA (BPOC)
Sindrom definit de OMS prin:
tuse cronic sau recurent minimum 3 luni pe an, cel puin 2 ani
consecutiv;
expectoraie cu sput cu aspect variabil, mucopurulent sau
purulent;
dispnee persistent sau intermitent, cu wheezing diurn sau
nocturn i reducerea VEMS sub 60%;
n BPOC se descriu dou sindroame clinice n funcie de predominana
bronitei sau a emfizemului.
Tipul A - predomin emfizemului
Clinic:
dispnee progresiv, iniial la efort, ulterior i n repaus;
tuse relativ rar, puin productiv, cu sput mucoas;
rare episoade de acutizare infecioas;

Examen fizic:
pacient picnic;
facies pink puffer (roz gfitor);
expir prelungit cu buzele ntredeschise;
toracele adesea emfizematos;
palpare:
amplitudinii mic. respiratorii
transmiterii vibratiilor vocale
percuie:
hipersonoritate;
manevra Hirtz pozitiv sau imposibil de efectuat;
micorarea matitii cardiace;
ascultaie:
m. v. diminuat;
expir prelungit;
rare raluri sibilante fine datorit bronitei de insotire;

Tipul B - cu predominena bronitei

istoric de tuse productiv de mai muli ani;
tusea se accentueaz n perioadele de acutizare infecioas cnd este
nsoit i de expectoraie mucopurulent sau mucoas;
dispneea are un caracter ondulant, exacerbndu-se n timpul
episoadelor infecioase;
Examen fizic:
pacient obez, cu facies blue bloatter, cianotic, buhit;
degete hipocratice;
semne de CPC:
edeme, hepatomegalie de staz, jugulare turgescente;
percuia:
normal de obicei;
ascultaia:
murmur vezicular normal sau diminuat, raluri ronflante sau sibilante i
raluri subcrepitante n perioadele de acutizare;
Paraclinic:
Examen radiologic:
Tipul A
hipertransparen pulmonar;

Tipul B
aspect normal sau desen bronhovascular accentuat;
Teste funcionale respiratorii
CPT
crescut n tipul A;
normal sau uor sczut n tipul B;
VR
crescut mai mult n tipul A;
VEMS
valori normale n tipul A;
valori sczute n tipul B;
Examene de laborator
poliglobulie - tipul A;
hipoxemie - specifice tipului B;
EKG
normal n stadiile iniiale;
ulterior apariia decompensrii cardiace:
deplasarea la dreapta a axei QRS
unda P de tip pulmonar

Caracteristici

Tipul A

Tipul B

predom. M
55-75 ani
frecvent
ocazionale
progresiv sever

predom. M
45-65 ani
frecvent
Frecvente
n exacerbrilor
infecioase
Mucopurulent
Absent
hiperinflaie uoar,
raluri R, S, s

Clinic

sex
vrst
fumtor
infecii
dispnee
sput
G
CPC
examen fizic

rar, mucoas
n std. terminal
hiperinflaie
marcat
m. v.

Radiografia toracic
hipertransparen
pulmonar, cord

normal sau desen

bronho-vascular

Teste funcionale respiratorii

CPT
VR
VEMS

crescut mult
crescut crescut
normal

normal sau uor

crescut uor
sczut

35 45%

50 55 %

Laborator (Ht)

Rspuns bronhodilatator
slab

prezent

CORDUL PULMONAR CRONIC

Definiie:
Suprancrcarea, hipertrofia i insuficiena inimii drepte consecutiv unei
hipertensiuni arteriale pulmonare cauzat de tulburri respiratorii
funcionale i/sau de leziuni morfologice ale microcirculaiei pulmonare
datorate unor afeciuni respiratorii cronice, bilaterale, ntinse
Definiia exclude cazurile de HTP secundar decompensrilor cordului stng
ca i cea secundar afeciunilor cardiace congenitale.
Diagnostic - se bazeaz pe 4 elemente:
1.Diagnostic etiologic
Boli ale parenchimului pulmonar i ale cilor respiratorii intratoracice
BPOC (bronita cronic obstructiv i emfizemul pulmonar)
fibroze pulmonare: Hamman-Rich, sclerodermie, post iradiere,
granulomatoze, TBC miliar, sarcoidoz, carcinomatoz
pneumoconioze
broniectazii
supuraii pulmonare cronice
chisturi pulmonare mari, multiple (pulmon polichistic suprainfectat)

Boli ale peretelui toracic i ale pleurei

deformri toracice, cifoscolioz

pahipleurite i simfize pleurale
obezitate
miastenia gravis
poliomielita
spondilita anchilopoietic
Boli vasculare obliterative pulmonare
tromboembolism pulmonar
boala venoocluziv pulmonar

2. Semnele de insuficien respiratorie cronic

dispnee de efort progresiv, culminnd cu dispnee de repaus
cianoza cald a feei i extremitilor
hipocratism digital
poliglobulie
cefalee cu caracter bifazic (orele 100200 noaptea i spre
diminea, somnolen diurn cu insomnie nocturn )
disfuncie ventilatorie (obstructiv, restrictiv sau mixt)
PaO2 sub 90 mmHg
SaO2 sub 90%
PaCO2 peste 50mmHg

3.Semnele de hipertensiune arterial funcional

pulsaii parasternale (sp II ic stg)
accentuare/clivare a Z II, suflu diastolic de
insuficien sigmoidian pulmonar (Graham-Steel)
radiologic - desen bronhovascular accentuat, hiluri mrite, cu artera
pul-monar i ramurile proximale vizibile (arc mijlociu stng bombat,
diametrul arterei pulmonare peste 20 mm)
4.Semne de hipertrofie ventricular dreapt
pulsaie epigastric a VD (semnul Harzer)
mrirea matitii cardiace n sens transversal
galop ventricular drept (n focarul tricuspidian sau n epigastru)
suflu sistolic de insuficien tricuspidian funcional
semne de staz n circulaia sistemic (n CPC decompensat)
- jugulare turgescente
- reflux hepatojugular
- hepatomegalie dureroas
- edeme; ascit ; hidrotorax

 EKG
- axa ORS deviat la dreapta peste +900
- P pulmonar (P peste 2,5 mm)
- HVD sR (V1) rS (V5)
- BRD
Presiunea venoas peste 14 cm H2O

Complicaii
encefalopatia hipercapnic - cefalee, iritabilitate, tulburri de
coordonare, somnolen pn la stare confuzional i com
aritmii - de obicei provocate de coafectarea coronarian a cordului
stng:
- tahicardie sinusal
- Ex A
- Fia
- FlA
accidente tromboembolice