Sunteți pe pagina 1din 49

CURSUL nr11

SEMIOLOGIA SERIEI ERITROCITARE

ANEMII
n faa unui bolnav cu suspiciune clinic de anemie medicul de
medicin primar trebuie s i pun i s rspund la urmtoarele
ntrebri:
1) Bolnavul are sau nu anemie?

Ht sczute = anemie;
2) Care este tipul morfologic al anemiei?
examinarea FSP precizeaz:
ncrcarea cu Hb a E normocrome, hipocrome
talia E microcite, normocite, macrocite
Medicul de laborator clinic are responsabilitatea major n ncadrarea
anemiei din punct de vedere morfologic:
hipocrom i microcitar
normocrom i normocitar
normocrom i macrocitar

OMS anemia definit ca:


* Ht sub 39% ,Hb sub 13g/dl la B
* Ht sub 36% ,Hb sub 12g/dl la F
Tablou clinic
Manifestrile clinice depind de:
boala de baz care determin anemia
modul de instalare a anemiei
severitatea i durata acesteia
Simptome i semne nespecifice, comune mai multor tipuri de anemii, ct i
specifice unor anumite tipuri de anemii
1. Starea general
anemiile careniale pacienii au stare general bun
anemiile din leucemii, limfoame, mielom multiplu pacieni
febrili, astenici, cu G
anemia post hemoragic acut
la o pierdere >1000ml din volumul circulant, astenie
fizic marcat
la ridicarea din clinostatism n ortostatism pot apare
ameeli, TA i chiar lipotimii

2. Manifestri cutaneo-mucoase:
Paloarea - semn fizic principal, apreciat prin examinarea atent
a tegumentelor, a buzelor, a patului unghial i feei palmare a minilor, a
mucoasei conjunctivale, mucoasei bucale i faringiene
Exprimarea palorii depinde de urmtorii factori:
grosimea pielii;
variaiile debitului sanguin prin piele;
concentraia de melanin n epiderm.
ATENTIE!!!!
foarte util n activitatea practic este examinarea patului
unghial i a palmelor.
Paloarea are diferite nuane n funcie de tipul anemiei:
galben ca "paiul" n anemia Biermer;
brun-murdar ,"cafea cu lapte", n anemia din endocardita
bacterian subacut, neoplasme i supuraii cronice;
ca "varul" n anemia posthemoragic acut;
cu nuan albastr n anemia aplastic;
galben-"aurie", nsoit de subicter scleral i al teg. n AH

Alte manifestri cutaneo-mucoase:


Subicterul i icterul
n anemiile hemolitice
Cianoza perioral i a extremitilor
n cazul agravrii tulb. cardio-vasculare (dat.anemiei)
Fanerele
prezint modificri trofice, n special n anemiile
feriprive
Edemele perimaleolare
n anemiile cr. cu Hb<6mg/dl (datorit hipoxiei)
Ulcerele trofice la nivelul gambelor
n anemiile hemolitice (se datoreaz hipoxiei tisulare)

3. Manifestri cardio-vasculare
Intensitatea acestor manifestri depinde de:
vrsta bolnavului;
starea anterioar a ap. cardiovascular;
severitatea an. i rapiditatea instalrii acesteia.

Simptome i semne
Palpitaiile i dispneea apar:
mai ales la efort;
n repaus, n formele severe de anemie.

Durerile anginoase apar:


la bolnavii cu ateroscleroz coronarian avansat i

anemie sever, rapid instalat;


La examenul fizic se constat:
tahicardie;
sufluri sistolice apicale sau pluriorificiale.
Suflurile sistolice sunt funcionale
ele dispar cu corectarea anemiei.
Toate acestea sunt semnele unui sindrom hiperkinetic adaptativ.
Datorit acestor simptome i semne muli dintre pacienii anemici ajung la
consultaii n serviciile de cardiologie.

La un cardiac anemia poate precipita apariia ICC


n acest context pot apare:
edeme
hepatomegalie de staz
jugulare turgescente.
EKG evideniaz:
tahicardie
tulburri ale fazei de repolarizare
4. Manifestri digestive
Simptome digestive nespecifice
glosodinie, disfagie, anorexie
greuri, vrsturi
distensie abdominal
flatulen, tulburri de tranzit
Cauza acestor simptome este hipoxia musculaturii netede
5. Manifestri neuro-psihice:
Hipoxia cerebral este responsabil de:
astenie, cefalee
tendin la lipotimii
iritabilitate, stare de nelinite
dificultate de concentrare, somnolen

6. Alte manifestri clinice:


Splenomegalia este ntlnit n:
unele forme de anemie hemolitic;
inconstant n anemia Biermer.
S, F, ggl la bolnavii care, pe lng anemie, au b. de
sistem: leucemie, limfom.
Icterul, care nsoete un sindrom anemic, se poate datora unui proces:
hemolitic (anemii hemolitice);
obstructiv ( infiltrare cu celule leucemice sau esut
hodgkinian).
Durerile osoase pot apare n hemoglobinopatii.
Scaune i urini hipercrome se ntlnesc n anemiile hemolitice.
Bolnavii anemici au senzaia permanent de frig datorit:
volumului total al sngelui;
vasoconstriciei periferice compensatoare.
Femeile pot prezenta tulburri ale ciclului menstrual, att
metroragii ct i amenoree
Brbaii pot acuza pierderea libidoului i impoten.

Examene paraclinice
teste curente care ne permit o triere diagnostic
teste intite
Dintre testele curente solicitm:
hemograma complet
sideremia
dozarea bilirubinei
Dozarea hemoglobinei
VN ale Hb variaz n funcie de sex, vrst altitudine, etc.
VN F= 12,2 15g/dl ( media 13,9g/dl);
B = 14,2 -16,9g/dl (media 15,3g/dl);
Coeficientul de variaie: 2% (la metoda automat scade sub 1%)
Hematocritul (Ht)
Reprezint volumul ocupat de eritrocite la l00 ml snge
VN F=41 5%
B=46 6%
Coeficientul de variaie: 1%.

Valorile Ht:
la persoanele care locuiesc la altitudine
dup exerciiu fizic
dup stres
la fumtori
la obezi
E, Hb, Ht:
* n anemii
* n poliglobulii
n prima faz a unei anemii posth. Ac. Ht poate fi normal (hemoconc) i n a
doua faz sczut (hemodiluie).
Hb la B fat de F nivele mai mari de androgeni la brbai
Dup 65-70 ani valorile Hb la B sub valorile normale ale adultului

La altitudini de peste 2500m, toate persoanele sntoase au Hb

n timpul sarcinii normale:

sarcin

1. Hb atingnd valorile cele mai mici n sptmnile 32 - 34 de

Masa de E n sarcin cu 300ml, dar valorile Hb sunt mai mici dect


cele normale, datorit expansiunii volumului plasmatic cu aprox. un litru, cu
hemodiluie consecutiv.
2. Tr. aprox. 20%Tr-penie gestaional condiie benign
neasociat cu fenomene hemoragipare.

Trombocitopenia gestaional:
frecvent descoperire ntmpltoare de laborator
n sarcini necomplicate
la gravide fr antecedente de PTI
nu reprezint un risc pentru ft
nu necesit monitorizare fetal
nu necesit intervenie terapeutic

RETICULOCITELE

Producia Er este apreciat din hemogram dup valoarea Rt


VN = 0,5 - 2%;
Nr. Normal= 25.000 - 100.000 /mm3;
Rt. sunt E imature care se gsesc att n MO i n sngele periferic
Ele mai pstreaz n citoplasm ribozomi i ARNm pe baza crora
sintetizeaz n continuare Hb. n interiorul lor, la coloraia cu albastru de
cresyl se observ o reea reticulo-filamentoas. De aici provine denumirea
de reticulocite.
Nr Rt. din MO este de 3-4 ori > dect n periferie.
Formarea Rt. = semnalul funcionalitii mduvei.
Cu ct anemia este mai sever, cu att Rt. sunt eliberate mai devreme din
mduv. Astfel ele stau mai mult timp n sngele periferic.
Rt - reprezint o hiperactivitate medular eficient i apare dup:
crize de hemoliz
hemoragii recente
regenerare n cazul anemiilor prin deficit nutriional
(megaloblastice, sideropenice).

Urmrirea periodic a cifrei Rt. este de mare utilitate n aceste cazuri.


Exemplu:
n anemia megaloblastic dup 3 - 4 zile de tratament cu vitamina
B12 procentul de reticulocite crete de la 0,1- 0,2 % la 20-30%.
Rt. = insuficien a mduvei osoase n producia de eritrocite.
Se ntlnete n:
aplazie medular de orice cauz
infiltraie medular masiv (hemopatii, cancere)
insuficiena secreiei EPO din IRC
insuficien medular datorit carenei de fier, vit.B12, folai.
n boala de iradiere reticulocitopenia apare mai devreme dect
granulocitopenia.
Reapariia reticulocitelor dup iradiere este un indiciu de
repopulare medular.

n funcie de cifra de reticulocite anemiile se mpart n:


1. Anemii regenerative, cu Rt
aceste an. sunt de cauz periferic prin consum sau pierderi.
2. Anemii hiporegenerative, cu Rt
aceste an. sunt de cauz central prin sau inefic. produciei.
n faa unui pacient cu anemie medicul trebuie s tie:
* orice anemie aprut brutal exprim o hemoragie sau o
hemoliz acut i necesit tratament de urgen
* anemia hemolitic ereditar se manifest de obicei precoce iar
cea ctigat tardiv
* pielea i mucoasele uscate, modificrile unghiilor, disfagia,
ragadele la comisurile buzelor, atrofia mucoasei nazale i a papilelor
linguale (aspect neted n anterioar a limbii) la un anemic exprim
sideropenia
* nu exist anemie hipercrom concentraia maxim de Hb este
34% din volumul eritrocitar

Scheme generale de investigaii ale unei anemii


Anemie hipocrom microcitar

Fierul seric (sideremia)

Sczut

Crescut

CTLF

Scazut

Electroforeza Hb

CTLF

Feritina

Anormala

Normala

Mielogram
(coloraia Perls)

Feritina N

Carena de fier

Talasemie

Anemie
sideroblastic

Anemia din bolile


inflamatorii, neoplasme
(fierul reinut n macrofage)

ANEMIE NORMOCROM NORMOCITAR

Reticulocite
Crescute

Normale sau sczute

Hemoliz

Feritina

Examenul MO

Normal:
- cauze endocrione
- insuficien renal

Anormal
- aplazii, leucemii

ANEMIE NORMOCROM MACROCITAR


Reticulocite normale sau sczute

Examenul MO

Normal:
- etilism, hipotiroidie

Anormal:
- dismielopoiez
- deficit de vitamina B12, acid
folic

ANEMIA FERIPRIV
Definiie
este tipul de anemie hipocrom microcitar n care sinteza
deficitar a Hb are drept cauz cantitii de fier din organism
Etiologie
Anemia feripriv este cea mai frecvent anemie i reprezint
etapa final a depleiei de fier tisular
1. Aport insuficient prin:
* alimentaie deficitar cu lipsa alimentelor bogate n fier: carne,
viscere i legume verzi
* tulburri de absorbie n
aclorhidrie
dup operaii pe stomac
n afeciuni intestinale care provoac un tranzit intestinal
accelerat sau reduc suprafaa de absorbie a mucoasei intestinale
(enteropatia exudativ, sprue, sindrom de malabsorbie
rezecie ntins de intestin, fistul gastro-colic, diverticuloz

* afectarea transportului datorit lipsei congenitale a transferinei;


* depozite de fier blocate la nivelul sistemului reticulo-histiocitar sau n
esuturi ce apar n unele infecii, inflamaii cronice, neoplazii.
2. Necesiti crescute:
*perioada de cretere
copilrie
adolescen
* sarcin i luzie;
* strile de hiperregenerare eritrocitar;
* sportivi de performan.
3. Pierderi crescute pe diferite ci:
digestiv
genito-urinar
respiratorie
sindroame hemoragice
Flebotomii frecvente la donatorii de snge sau terapeutic, n policitemia
vera sau poliglobuliile secundare;
Cloroza este o form de anemie feripriv ntlnit la adolescente culoare palid, verzuie (clorotic).

Tablou clinic
simptome i semne comune
Simptome i semne datorate lipsei de fier
* Glosita atrofic
* Stomatita angular, denumit popular zblua implic
eroziuni, sensibilitate i edem al comisurilor bucale
* Disfagia sideropenic (Plummer Vinson) - deficit sever de Fe
* Atrofie gastric (demonstrat prin biopsia mucoasei gastrice), cu
hipoclorhidrie sau aclorhidrie
* Atrofia mucoasei duodenale i jejunale dar mai ales la copii
* Modificrile la nivelul mucoaselor gastro-jejuno-ileale explic
anorexia, epigastralgiile, flatulena, tulburrile de tranzit
* Splenomegalia - 10% din bolnavi.
Splina moderat N dup corectarea deficit. de Fe
* Pica pt. formele severe de AF
Apetit neobinuit pentru:
gheaa (pagofagia)
pmntul (geofagia)
amidonul, varul, cauciuc
alimente care fac zgomot (cartofi, morcovi)

Atentie!!
Amidonul i pmntul leag fierul din tractul gastrointestinal ceea
ce duce la accentuarea deficitului
n formele prelungite de AF modificri cutanate i ale fanerelor.
* Tegumentele
palide cu nuan albicioas
uscate, aspre
lipsite de elasticitate
tendina crescut de ridare
* Prul
fr luciu
se rupe mai uor
cade n cantitate mai mare
ncrunete mai repede
* Unghiile
sunt subiri, moi, fr luciu
cu striuri longitudinale
plate (platonichie) sau concave (koilonichie)

Alte semne asociate cu suferina tisular de fier:


* Ozena
atrofia mucoasei nazale ce poate apare n AF severe
* Menoragia
frecvent ntlnit la F cu deficit de fier
menoragia poate fi att o consecint ct i o cauz a
deficitului de fier
Examene paraclinice
Hemograma
Hb
Rt = N sau uor n an. hipoc. posth.
Nr.L, Nr.Tr=N
L Tr.- dac exist o sngerare latent
FSP
microcitoz i hipocromie
E sunt palide, n semn de tras la int, anulocite (aspect de
inel)

Anemia microcitar i hipocrom apare cnd s-a pierdut jumtate din


coninutul normal de fier din organism.
n st. iniiale an. este normocrom, normocitar
Indicii eritrocitari
* VEM < 80 fl (microcitoz)
* HEM < 27 pg
* CHEM < 30% (hipocromie)
* MO
hiperplazie cu predominena eritroblatilor cei mai muli sunt
bazofili i policromatofili. - frotiul are culoare albastr ceea ce
sugereaz insuficienta ncrcare cu hemoglobin
Eritroblati de dimensiuni mici, cu citoplasma franjurat
(zdrenuit), denumii eritroblati feriprivi
Hemosiderina medular este absent, iar numrul sideroblatilor
redus pn la zero
Examinarea frotiurilor medulare cu coloraie pentru fier (Perls),
constituie metoda cea mai sensibil i cea mai sigur pentru
identificarea deficitului de fier.
n mod normal n macrofage exist granule de fier iar 60% din
eritroblati sunt sideroblati

* Sideremia

* Transferina (siderofilina) N= 200-350mg/dl* CTLF > 400 g/dl (N= 260-380 g/dl).
Atentie!!
CTLF numai n AF i n sarcin
n celelalte anemii hipocrome CTLF este normal, moderat sau semnificativ
sczut.
* CS cu fier a transferinei (Fe seric/CTLF x 100) este < 15%
(N = 30%).
* Feritina seric < 10g/l caract. pentru deficitul de Fe
Normal - feritina este de:
50-70g/l la brbai
20-35g/l la femei
Feritina se coreleaz fidel cu situaia depozitelor de Fe fiind un
indicator valoros n diagnosticul anemiilor hipocrome
Atentie!!!
Nivelul seric al feritinei moderat n:
boli inflamatorii, neoplasme
boala Gaucher. boli hepatice
Asocierea AF cu una din aceste afeciuni face dificil interpretarea
concentraiei feritinei serice.

Investigaiile utile pentru diagnosticul etiologic:


Rx eso-gastro-duodenal, endoscopie, colonoscopie;
reacia Adler;
tueul rectal, tueul vaginal;
examenul urinei (sediment, test Addis);
explorarea hemostazei;
testul Ham i determinarea hemosiderinuriei (pentru HPN)
frotiu din sput cu coloraia Perls pentru a evidenia macrofage
cu fier n cazul unei hemosideroze pulmonare n care hemoptizia nu este
evideniat clinic;
Diagnostic pozitiv
AF - singurul tip de an. n care cantitatea total de fier din organism
este
CTLF +epuizarea Fe din ambele sectoare ale MO (Mcf. i Ebl.) apar
numai n AF
La aceste elemente diagnostice specifice se adaug:
aspectul eritrocitelor pe FSP
sideremia
CS al transferinei
MCV < 80 3 (fl);

* A doua etap a diagnosticului pozitiv este stabilirea etiologiei anemiei


feriprive
* Este obligatorie cutarea cauzei anemiei deoarece AF idiopatic nu
exist
* Dezvoltarea unei anemii feriprive se poate prelungi pe perioade mari
de timp (luni, ani) pn la apariia anemiei manifest.
Secvena modificrilor n deficitul de fier este urmtoarea:
deficitul fierului medular cu pstrarea n limite normale a
sideremiei i hemoglobinei
CTLF
sideremiei
anemie moderat normocrom normocitar
anemie sever hipocrom i microcitar
Elemente eseniale pentru diagnostic
anemie microcitar, hipocrom;
sideremie sczut;
CTLF crescut i CS foarte sczut;
stocurile medulare de fier absente;
rspuns la terapia cu fier;

Diagnostic diferenial se face cu alte anemii hipocrome:


Talasemia minor
Fe - prezent n toate sectoarele
sideremia
hemosiderina medular sunt
sideroblatii sunt prezeni n MO n procent crescut
(80%), cu numeroase granule
Confirmarea diagnosticului se face prin electroforeza hemoglobinei
Anemia cronic simpl pentru care pledeaz aspectul repartiiei fierului n
mduva osoas:
hemosiderina crescut
sideroblati sczui ca numr (fierul este blocat n macrofage).
feritina seric este crescut
CTLF normal sau sczut

Complicaii:
Datorit hipoxiei tisulare prelungite pot apare complicaii:

* Cardiovasculare cu precipitarea apariiei unei insuficiene cardiace


mai ales la vrstnici.

* Digestive: cancer faringoesofagian sau gastric favorizate de leziunile


inflamatorii subcricoidiene severe sau de atrofia mucoasei gastrice.

* Genitale: menoragiile provocate de vaginita atrofic, creaz un cerc


vicios ce agraveaz deficitul de fier.
Evoluie i Prognostic
depind de cauza declanatoare a carenei de fier i de gradul acesteia.

Lipsa rspunsului la terapia oral poate avea una din urmtoarele


cauze:
diagnosticul este incorect
existena unei boli asociate: inflamatorie, neoplazic, de ficat sau
al unui deficit asociat de B12, sau/i de acid folic
preparat de fier ineficient sau administrare incorect
administrarea concomitent de antiacide (fixeaz fierul)
pierderi de snge ce depesc rata nlocuirii
malabsorbia fierului (rar)
Tratamentul cu fier pe cale parenteral are indicaii limitate:
bolnav necooperant
intoleran la mai multe preparate orale
sindrom de malabsorbie

Transfuziile de mas eritrocitar sau snge au indicaii restrnse:


hemoragii severe greu de stpnit
necesitatea unei intervenii chirurgicale de urgen
b. cu afec. cardiovasc. i cerebrale i cu deficit sever de Fe
Exist o tendin actual de a abuza de transfuzii dei riscurile sunt foarte bine
cunoscute.

ANEMIA CRONIC SIMPL (ACS)


Anemie moderat:
normocrom normocitar sau
hipocrom microcitar
Apare secundar unor boli cronice
Acest tip de anemie apare n:
* boli infecioase:
tuberculoz
sifilis
abces pulmonar
febr tifoid
supuraii
endocardit infecioas subacut
pielonefrit
* boli inflamatorii cronice:
lupus eritematos sistemic, poliartrit reumatoid
arterit temporal Horton
sarcoidoz
* boli neoplazice:
carcinoame
limfoame
leucemii

n cazul pacienilor cu boli neoplazice la dezvoltarea anemiei mai contribuie i


ali factori:
sngerarea
invadarea mduvei cu celule tumorale
deficitul de folai datorit malnutriiei
consumul exagerat al acestei vitamine la nivelul tumorii
anemia hemolitic cu autoanticorpi (n limfoame)
asocierea posibil cu un CID (frecvent n cazul cancerului gastric sau de
ovar)
diminuarea hematopoiezei prin chimioterapie sau radioterapie
Cutarea acestor factori este esenial atunci cnd anemia este sever
n anemia cronic simpl are loc activarea macrofagelor, ca rspuns la
infecie, inflamaie, malignitate. Aceasta duce la:
sechestrarea fierului n macrofage
creterea distrugerii eritrocitelor n splin
diminuarea activitii celulelor stem eritroide
n ACS eliberarea de Epo ca i rspunsul la Epo sunt mai dect la normali
o producie medular de E mai dect necesitile impuse de gradul
anemiei

Anemia se instaleaz lent (luni) n cursul evoluiei bolii de baz i n


general nu se constat Ht < 25%.
Tablou clinic
majoritatea simptomelor i semnelor aparin bolii de baz
simptomele i semnele datorate anemiei sunt de intensitate
moderat: astenie, paloare.
Examene paraclinice
* Hb moderat (9-10 g/dl)
* Hb < 8g/dl indic prezena mai multor factori agravani din cei citai
anterior.
* FSP: hipocromie cu microcitoz sau normocromie cu normocitoz
* Sideremia
* CTLF este datorit scderii moderate a transferinei circulante
* Saturaia cu fier (CS) a transferinei este dar este frecvent >16%.
* Feritina seric (invers dect n AF)
MO (coloraia Perls) evideniaz creterea numrului de macrofage
ncrcate cu fier i reducerea numrului de sideroblati

Diagnostic pozitiv
boal cronic la care se asociaz:
anemie moderat, normocrom sau hipocrom
sideremie, CS, CTLF
fier blocat n macrofagele medulare
procent de sideroblati.
Diagnostic diferenial n principal cu:
* AF pentru care pledeaz:
sideremia
CTLF
CS foarte
rezervele medulare de fier absent
rpunsul la terapia cu fier.

ANEMIA ASOCIAT UNUI CANCER

Anemia asociat unui cancer poate fi :


1. Anemie prin hemoragii:
HD, hematurii, metroragii abundente;
an. microc., hipocr., hiposideremice, secundare hemoragiilor
repetate mici
2. Anemie de tipul anemiei cronice simple:
prin blocarea fierului n macrofage
3. Anemie hemolitic:
cu autoanticorpi - n limfoame;
prin microangiopatie - responsabil de hemoliz mecanic (pe
frotiu apar schizocite)
asociere posibil cu un CID (frecvent n cancerul digestiv sau
cancerul de ovar)
4. Anemie prin insuficien medular:
anemie megaloblastic - caren de acid folic prin consum
exagerat al acestei vitamine la nivelul tumorii
caren de vitamin B12, form rar n cursul cancerului de
stomac
prin dislocare - invadare medular

ANEMIA DIN BOLILE HEPATICE


n hepatita alcoolic anemia se ntlnete n procent de 50-70% i are mai multe
cauze posibile:
aciunea toxic direct a alcoolului asupra mduvei hematogene;
alterarea metabolismului vitaminei B6;
deficit de acid folic;
deficit de fier (pierderi sanguine).
Din punct de vedere morfologic anemia poate fi: microcitar, normocitar
sau macrocitar.

n CH an. poate avea urmtoarele cauze:


pierderea de fier dup hemoragii
deficitul de aport de ac. folic (alcoolici);
efectele alcoolului asupra MO hematogene;
deficitul de depozitare hepatic a acidului folic i vitaminei B12;
hipersplenismul.
n carcinomul hepatic anemia mbrac mai multe aspecte:
microcitar i hipocrom n carcinomul hepatic grefat pe ciroza cu hemoragii
repetate n antecedente;
normocitar i normocrom n carcinomul hepatic cu hemoragie acut recent
sau metastaze medulare;
macrocitar n carcinomul hepatic grefat pe ficat alcoolic.
n 3-8% n carcinomul hepatic putem ntlni eritrocitoz ca manifestare
paraneoplazic

ANEMIA N SARCIN
Anemia n sarcin poate fi:
1. Anemie hipocrom, hiposideremic prin caren marial, datorit
nevoilor crescute de fier legate de creterea necesitilor
2. Anemie de tip inflamator la care trebuie cutat, n particular, o infecie
urinar
3. Anemie megaloblastic prin caren de acid folic
4. Anemie prin hemodiluie - creterea fiziologic a volumului plasmatic,
ncepnd cu luna a II-a
5. Anemie hemolitic congenital, agravat de sarcin.
ncepnd din luna a asea gravida trebuie s primeasc tratament cu
preparate de fier i acid folic pentru a prentmpina apariia anemiei
feriprive i megaloblastice (prin deficit de acid folic).

ANEMII MEGALOBLASTICE

Definiie
stri patologice produse prin sinteza deficitar de acizi nucleici
Generaliti
sunt provocate de carena de vitamina B12 sau/i acid folic
aceast caren determin suferina tuturor sistemelor celulare
tabloul clinic este dominat de sd. anemic ncadrare n grupa
anemiilor.
Vitamina B12
* Vitamina B12 (cobalamina) este prezent numai n alimente de origine
animal:
carne, lapte, ou
rinichiul i ficatul conin vit.B12 n cant. mari (150-200 g/100g).
* n stare liber vitamina B12 este descompus uor de ctre enzimele
digestive. Ea poate strbate intact traiectul intestinal numai dac este
protejat de o glicoprotein secretat de celulele parietale gastrice,
denumit Fi Castle. Acesta poate lega dou molecule de cobalamin.
* Absorbia are loc la nivelul ileonului terminal
* Celulele mucoasei ileale exprim receptori pentru factorul intrinsec.

Necesitile minime zilnice de cobalamin sunt de aprox. 2,5g.


N aprox. 2mg de cobalamin sunt stocate n ficat i alte 2mg n alte
organe.
innd cont de necesarul minim zilnic ar trebui 3-5ani ca la un individ
normal s apar un deficit de cobalamin, n absena oricrui aport.
Nivelul plasmatic al vitaminei B12 este 200-900 pg/ml.
La valori sub 100 pg/ml are loc transformarea megaloblastic a mduvei.
Vit. B12 intervine indirect prin intermediul ciclului metabolic al
folailor n sinteza ADN-ului.
Carena de vit. Bl2:
. un deficit secundar de utilizare al folailor, care rmn blocai n
forme inactive

duce indirect la o sintez inadecvat de mielin prin blocarea


catabolismului acidului propionic, care are efecte toxice asupra
substanei nervoase

Aportul alimentar de cobalamin este adecvat pentru necesitile


organismului cu excepia vegetarienilor i a copiilor acestora hrnii la
sn.
De aceea carena de vitamin B12 este n practic aproape totdeauna
secundar unor afeciuni ale stomacului sau ileonului sau unui consum
exagerat n lumenul intestinal.
Acidul folic
- prezent n alimente de origine animal sau vegetal (spanac,
conopid)
* Organismul este dependent de aportul alimentar
* Absorbia are loc n duoden i jejunul proximal
* n plasm acidul folic circul legat de o protein transportoare
(albumin).
* Nivelul plasmatic (folatemia) este de 6-20ng/ml iar consumul zilnic
este de 50-100 g.
* Depozitul este la nivelul ficatului (5-10mg acid folic) i este suficient
pentru 3-4 luni.
* Deficitul de acid folic se ntlnete frecvent la anumite grupe de
persoane: alcoolici, dependenii de narcotice, persoane srace sau
vrstnice.

* Alcoolicii prezint frecvent un deficit de folai deoarece principala lor


surs de calorii sunt buturile alcoolice.
* Buturile spirtoase sunt lipsite de acid folic iar berea i vinul nu conin
suficient vitamin pentru a satisface necesitile zilnice. De asemenea
alcoolul poate interfera cu metabolismul folatului.
* Dependenii de narcotice reprezint un alt grup predispus s prezinte
un deficit de folai datorit malnutriiei.
* Multe persoane srace sau vrstnice care consum mai ales hran
conservat dezvolt un deficit de folai.
Vitamina B12 i ac. folic intervin n sinteza ac. nucleici n special al
ADN-ului.
Defectul de sintez al ADN-ului suferina tuturor sistemelor celulare,
n special al celor cu rat de multiplicare rapid: es. hematopoietic i
epiteliul tubului digestiv.
La nivel hematopoietic defectul de sintez al ADN-ului apariia
deviaiei megaloblastice a eritropoiezei i hipersegmentarea
granulocitelor i megacariocitelor

Anemia este obinuit sever, ea este relativ bine tolerat de bolnav


existnd o discrepan ntre cifra de Hb i modul cum bolnavul
suport scderea Hb explicat prin:
* ncrcarea cu Hb a E este normal, sinteza de proteine fiind
normal, eritrocitele sunt normocrome, satisfcndu-i sarcina lor
de crui
* celulele sunt mai mari i deci suprafaa de schimb este mai
mare;
* anemia se instaleaz lent adaptabilitatea la hipoxie.
Cauze
Deficitul de vitamin Bl2
A. Esenial anemia Addison- Biermer
B. Secundar prin:
1. Scderea absorbiei intestinale:
de aport: alimentaie exclusiv vegetarian;
de cauz gastric:
absena factorului intrinsec (FI) prin: rezecii
gastrice, neoplasme gastrice, atrofia mucoasei gastrice dup
ingestie de substane caustice;

alterri ereditare ale (FI) prin: absena secreiei,


producia de FI inactiv biologic;
deficiena cuplrii FI cu vitamina B12 : Sindromul
Zollinger Ellison.
- de cauz ileal
rezecii ileale ntinse;
infiltraia mucoasei: limfoame;
absena ereditar a receptorilor pentru FI: sindromul
Immerslund Grasbeck.

2. Consum exagerat de vitamina B12 n lumenul intestinal:


- disbacterioze intestinale n: diverticuloze, anse oarbe,
stenoze, fistule;
- parazitoze intestinale botriocefaloza produs de
diphyllobotrium latum.

3. Defect de transport i utilizare a cobalaminei:

deficitul congenital de transcobalamin II;

Deficitul de acid folic prin:


1. Scderea absorbiei intestinale prin:
aport insuficient:
diet necorespunztoare
ri subdezvoltate
la adolesceni
vrstnici
alcoolici, n sezonul rece;
malabsorbii digestive:
suferine ale peretelui intestinal
rezecii intestinale ntinse
sclerodermie, boala Crohn, boala Whipple
limfom intestinal, sindrom de ans oarb, fistul intestinal,
malabsorbia congenital selectiv pentru folai;
2. Consum exagerat:
necesiti crescute: sarcin, copilrie, AH exfolieri cutanate
masive (psoriazis), hemodializ, LA
3. Defect de utilizare:
alcoolism cronic, ciroze hepatice;
deficiene enzimatice ereditare.

4. Medicamente:
anticonvulsivante (fenobarbital, difenilhidantoina)
antifolice (methotrexat, trimetoprim, triamteren)
neomicin, colchicin, unele antidiabetice, anticoncepionale orale.
Deficit combinat (vitamin B12 + acid folic):
boli cu malabsorbie (sprue, enteropatie glutenic etc.).

Tablou clinic
debutul este insidios, cu astenie, anorexie
arsuri la nivelul limbii
stare subfebril de origine metabolic.
n perioada de stare, aspectul clinic asociaz, n grade variabile, trei
sindroame: anemic, digestiv i neurologic
Sindromul anemic:
tegumentele sunt uscate, fr elasticitate, palide cu tent glbuie i
infiltrate edematos
foarte rar poate s apar purpur datorat trombocitopeniei
in formele severe - facies tumefiat (rar) i edeme ale membrelor
inferioare, prin alterarea anemic a permeabilitii capilare.
prul este friabil, uscat i cu tendin la depigmentare.
n anemiile severe pot apare:
semne de IC
sufluri anemice
modificri EKG.

Sindromul digestiv:
anorexie, greuri
pirozis, vrsturi
balonri postprandiale
diaree, pervertirea gustului
Glosita Hunter- la peste jumtate din bolnavi:
limb roie neted
depapilat
lcuit, dureroas;
La nivelul stomacului n cele 2/3 superioare mucoasa gastric
prezint o atrofie accentuat (endoscopie + biopsie).
* semn constant n AB este HCl fr rspuns la stimulare cu
histamin.
* poate apare i o suferin a epiteliului intestinal care duce la o
absorbie insuficient de fier.
Splenomegalie moderat poate s apar n 20%
Sindromul digestiv poate preceda n timp sindromul anemic.

Sindromul neurologic:
* parestezii simetrice i persistente la nivelul membrelor sau n cazurile severe,
pot realiza:
Sindrom pseudotabetic (leziuni n cordoanele posterioare) cu ataxie, areflexie
osteotendinoas
pierderea sensibilitii profunde.
Sindrom piramidal (leziuni n cordoanele laterale)
cu rigiditate
hiperreflexie osteotendinoas
Babinski pozitiv
mers spastic
Sindrom de seciune medular rar
cu tulburri de sensibilitate superficial
pareza membrelor inferioare
pareza vezicii urinare
Sindrom neuropsihic cu
tulburri de atenie, concentrare i memorie
stri maniacale, depresive, paranoide, demen,
halucinaii, nebunie megaloblastic, tendin la sinucidere
De cele mai multe ori nu exist o corelaie ntre gradul anemiei i leziunile
neurologice. Acestea pot apare ca prim semn de boal la un pacient cu
hematocrit i indici eritrocitari normali.

Examene paraclinice
Hemograma
* E < 2 mil/mmccel mai mic Nr. E
* Ht. i Hb mai puinfat de Nr. E
* Rt < 25000/mmcan. hiporegenerativ, cu eritropoiez
ineficient
* L moderat (3000-4000/mmc);
* Tr. rar < 50.000/mmc;
Frotiul de snge periferic evideniaz:
* macroovalocitoz oxifil, hematii ovale i "pline", bine
ncrcate cu hemoglobin;
* poikilocitoz - eritrocite mici, forme neregulate,
fragmente, picturi; uneori eritrocite cu incluziuni: inele Cabot,
punctaii bazofile, corpi Jolly; inconstant megaloblati (semn
diagnostic foarte important)
* granulocite mari cu nucleu polisegmentat 5-6-7 lobi;
formula lui Arneth este deviat spre dreapta;
* macrotrombocite;

Alte investigaii:
* Sideremia
* Hemosiderina medular prin lipsa de folosire a fierului n
eritropoiez.
* BI secundar hemolizei.
* Concentraia seric a vitaminei B12
* Gastrofibroscopia cu biopsie i reacie pentru mucus evideniaz
mucoas gatric atrofic i reacie pentru mucus negativ.
Diagnostic pozitiv
Elemente eseniale pentru diagnostic
anemie macrocitar;
polisegmentarea granulocitelor (regula lui 5 mai mult de
5% dintre granulocite cu mai mult de 5 segmente);
megaloblastoz medular;
nivelul vitaminei B12 sczut n ser;
eliminri urinare crescute de acid metil malonic;
anaclorhidrie histamino-refractar;
rspuns la terapia cu vitamina B12.