UNIVERSIDAD JUREZ AUTNOMA

DE TABASCO
Divisin Acadmica
Multidisciplinaria de Comalcalco
Estudio en la duda. Accin en la fe
TEMA:
ULCERA PEPTICA
ALUMNO:
JORGE LUIS GOMEZ JIMENEZ
MATERIA:
CIRUGIA

LICENCIATURA
MEDICO CIRUJANO
SEMESTRE : 9

GRUPO:

LCERA PPTICA

DEFINICIN

La lcera pptica es una lesin de la mucosa

gstrica y/o duodenal etiologa variable que al
menos afecta desde la muscularis mucosae y
puede penetrar todo el espesor de la pared.

EPIDEMIOLOGA

Cambios
en
la
presentacin de la UP
relacionados a:
el uso de IBP
erradicacin de Hp
uso indiscriminado de
AINE
aumento
de
la
esperanza de vida

EPIDEMIOLOGA
UP por H. pylori
Distribucin universal y muy
comn.
Seroprevalencia inversamente
proporcional al desarrollo
socioeconmico de la
poblacin.
PREVALENCIA: 50-70% en
adultos PS.
20
50% PD.
UD: 75-95%
UG: 60 70%

UP por AINE
Uso muy frecuente: indicacin
mdica / automedicacin.
50% de los pacientes que
consumen AINE presentan lesin
superficiales al menos.
Hasta un 30% de ulceras
documentadas por endoscopia
en pacientes con uso prolongado
de AINE.
Factores de riesgo agregados al
uso de AINE: Definitivos y
probables.
En relacin al tipo de AINE

EPIDEMIOLOGA
Factores de riesgo

Diferencia de riesgo de complicaciones

gastroduodenales con AINE habituales

Definitivos

Probables

Historia de lcera
pptica

Tabaquismo

Antecedente de
complicacin
gastrointestinal por AINE

H. pylori

Frmaco

Riesgo relativo

Piroxicam

Indometacina

Ketorolaco

Naproxeno

Diclofenaco

2.3

Ibuprofeno

Edad >55
Uso simultneo de GC
y/o anticoagulantes
Dosis altas/ tomas
mltiples o combinadas
de AINE
Alcoholismo

ETIOLOGA
Debe considerarse como una enfermedad multifactorial, donde existe
una mayor propensin al desarrollo de lesin cuando se pierde el
equilibrio entre los mecanismos de defensa y los factores agresores.
HCl
moco

pepsina

microcirc
ulaci
n

AINES

Factor de
crecimiento
epidrmico

bilis

Vaciamiento
gstrico
Bicarbonato

Alcohol y trs
es
H. pylori

MECANISMOS DE
DEFENSA
PREEPITELIALE
S

Impiden el contacto entre las clulas de la

mucosa y los agentes nocivos. Mantener la
neutralidad.
Clulas epiteliales- moco
Glndulas de Brunner- bicarbonato

EPITELIALES

Membranas de las clulas apicales y complejos

de unin.
Restitucin rpida- migracin de las clulas del
cuello.
Factor de crecimiento epidrmico y fibroblastos.

POSEPITELIALE
S

Flujo sanguneo de la mucosa- sustratos

energticos.
Mantener la integridad de la mucosa y remover
iones hidrgeno.

Schwartz dijo: si no hay cido, no hay lcera

FISIOPATOLOGA

ALTERACIONES ASOCIADAS CON

LCERA DUODENAL
En el no. de clulas parietales gstricas
Exacerbacin de la respuesta secretora al estmulo con
alimento.
Elevada secrecin basal diurna y nocturna.
de la gastrina srica basal.
En cerca del 50% de los pacientes con UD el pepsingeno I
est elevado.
Vaciamiento gstrico acelerado aunado a la en la produccin
de PGD.

H. pylori
Produccin de
ureasa que
degrada la urea
en amonio

Atrofia

Metaplasia

Crea un
ambiente
alcalino

Maltoma
Gastritis
nodular

UD es la ms
asociada (7585%)

Penetra en la
mucosa

Reaccin
inflamatoria
(gastritis)

UG (60- 70%)

AINES
Dao directo
depende:

la frmula

Efecto sistmico:
inhibe la COX

Presentacin

la produccin de PGD
endgena.

Posologa

la secrecin de moco y
bicarbonato en la agregacin
plaquetaria

Duracin

flujo sanguneo y
regeneracin tisular.

FACTORES DE RIESGO
Definitivos

Probables

Historia de lcera pptica

Tabaquismo

Antecedente de complicacin GI
con AINES

H. pylori

Edad >55 aos

Uso concomitante de
glucocorticoides y anticoagulantes
Dosis altas, tomas mltiples o
combinaciones de AINES
Enfermedad comrbida
alcoholismo

DIFERENCIA DE RIESGO PARA EL DESARROLLO

DE COMPLICACIONES GI CON AINES
HABITUALES
MEDICAMENTO

RIESGO RELATIVO

Piroxicam

Indometacina

Ketorolaco

Naproxeno

Sulindaco

cido acetilsaliclico

4.8

Diclofenaco

2.3

Ibuprofeno

OTROS FRMACOS
ULCEROGNICOS Y LCERAS
IDIOPTICAS
ULCEROGNICOS
Infusin arterial de 5fluoruracilo para
hepatocarcinoma.
preparaciones
concentradas de
cloruro de potasio.
Bifosfonatos
(alendronato y
risendronato)
osteoporsis en
postmenopusicas.

IDIOPTICAS

Sndrome de ZollingerEllison tumor

neuroendocrino
(gastrinoma) en pncreas
o pared duodenal.
Mastocitosis sistmica,
histamina
hipersecrecin.
Hiperplasia de las clulas
G del antro
hipergastrinemia.

OTROS FACTORES

TABAQUISMO

ALCOHOL

ALTERACIONE
S
PSICGENAS

ALTERACIONE
S GENTICAS

CUADRO CLNICO
50-60% en pacientes con lcera duodenal
50% en pacientes con lcera gstrica

DOLOR

Epigastrio, ardoroso o de vaco, leve a moderado, que

despierta al paciente. En periodos intermitentes de 46sem. Incrementa con ctricos, condimentos

lcera Gstrica
lcera duodenal
posprandio
ayuno prolongado
inmediato
con la ingesta de
alimentos o anticidos No se exacerba con el
ayuno

CUADRO CLNICO
70% de los pacientes debutan con alguna complicacin

Nausea y Vmito
Ms comn en la lcera gstrica
Estenosis de la luz del ploro

Pirosis y Regurgitacin
Estenosis en ploro
Incompetencia EEI

Prdida de peso
Hematemesis o Melena

DIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA

Mtodo standard actual para

diagnosticar una lcera

Esta exploracin permite detectar:

Deteccin de lceras ppticas
Obtencin de biopsias:
Biopsias de antro y fundus para
realizar un Clo-test o un estudio
anatomopatolgico y la existencia
de HP.
En la lcera gstrica obligatorio
practicar biopsias, con el objeto de
descartar una neoplasia.

ENDOSCOPIA
lceras:

Lesiones excavadas de profundidad y forma

variable, con crter limpio y cubierto por exudado blanquecino,
en casos de sangrado con manchas de hematina.

Ulcera gstrica
activa

lcera despus de 1 mes de

tratamiento.

Ulcera del bulbo duodenal ( parte blanca), hay un pseudo

divertculo (Flecha sealando) debido a cicatriz de lcera
antigua.

"Ulcera en sal y pimienta " bulbo

duodenal.

Ulceras en espejo"
Sangramiento del aparato
digestivo superior por
lceras del bulbo duodenal

RADIOLOGIA CON MEDIO DE

No detecta
Menor sensibilidadCONTRASTE
para deteccin de
lesiones en mucosa gastroduodenal
Signos radiolgicos para
sospecha de lcera:

lesiones
superficiales o
pequeas
menores a 1
cm

deposito de bario (nicho

ulceroso) por fuera del
contorno gstrico
Pliegues que confluyen de
manera simetrica hacia el
crter de la lcera.
Collar radiolcido en el
cuello de la lesin.
Lnea radiolcida en el
borde del crter de la lcera
( lnea de hampton)
Radiografa contrastada del estmago y duodeno
donde se observa un nicho tpico de cara de la
primera porcin del duodeno.

SEGD

Complemento diagnstico para la

estenosis secundarias a procesos
cicatricial en lceras duodenales.

evaluacin de
inflamatorio y

Mtodos de
deteccin para
Helicobacter pylori

Prueba del aliento de urea marcada

con carbono C13:
se analiza la composicin del aire
espirado antes y despus
Pruebas
fundamentndose en que la presencia de
serolgicas:
CO2 marcado en el aire espirado, nos
consisten en la
indica hidrlisis de la urea y por tanto nos
determinacin en
informa de la presencia de
suero de anticuerpos
microorganismos productores de ureasa
IgG frente a
en el estmago.
Helicobacter pylori.
Test rpido de la ureasa:
se basa en la actividad ureasa que tiene este
microorganismo para hidrolizar a la urea y formar iones
amonios. Se lleva a cabo mediante la introduccin de una
muestra de biopsia gstrica en una solucin o gel que
contiene urea. Si se produce un cambio de pH y con ello
un cambio en la coloracin de la solucin que pasa del
amarillo al rosa.
BIOMERTIA HEMTICA : Antecedentes de
hemorragia.
LCERA POR
DETECCIN DE SALICILATOS: detecta si hubo
AINES
ingesta de AINES.

COMPLICACION
ES
HEMORRAGIA: en el 80%,
estabilizar hemodinmica va
endoscpica
ESTENOSIS: Se presenta en
lceras cerca del ploro. Por
inflamacin, retraccin y
fibrosis.
PERFORACIN: en 5%,
cuando lcera penetra todas
las capas del estmago hasta
cavidad peritoneal.

TRATAMIENTO
Aliviar los
sntomas
Cicatrizar la
lesin
Erradicar H.
pylori
Evitar o prevenir
recadas y
complicaciones

Inhibicin o neutralizacin de la
acidez gstrica
1.- Inhibidores de la secrecin de
cido
2.- Protectores de la mucosa
gstrica
3.- Anticido

ANTISECRETORES
Ranitidin
a

Famotidin
a

Nizatidin
a

Boqueo de los receptores H2 de

histamina
Inhibicin de la secrecin basal de
HCL
Cicatrizacin de la lesin 70-80%
(4 sem)

Dosis nica 300 mg diarios VO o

en 2 tomas
Fenmeno de taquifilaxia

Amino
transferasa
creatinina

INHIBIDORES DE BOMBA DE
PROTONES
Cicatrizacin de lceras
Esquemas de erradicacin de H. pylori
Gastroproteccin

Omeprazo
l
20
mg/da.

Lansopraz
ol
30
mg/da.

Pantopraz
ol
40
mg/da.

Bloqueo del paso final de la secrecin

de cido
Inhiben H+, k+ y ATPasa en la cl.
parietal
ndices de cicatrizacin de 85100%% UD
70-85% UG
En tratamientos de 4-8 semanas

EFECTOS
ADVERSOS:
Cefalea
Nusea
Diarrea
Dolor
epigstrico

TRATAMIENTO A LARGO
PLAZO CON IBP
Sndrome de hipersecrecin
Gastroproteccin vs AINEs
lceras complicadas
1.- Eventos adversos secundarios a
hipergastrinemia inducida por IBP
(> 100 pg/mL)
2.- Desarrollo de atrofia gstrica
3.- Posibilidad de sobrepoblacin
bacteriana
4.- Mayor riesgo de infeccin
gastrointestinal

ANTICIDOS Y
SUCRALFATO
Control sintomtico de pacientes con DISPEPSIA
Almagato, magaldrato o compuestos a base de
hidrxido de aluminio y sales de magnesio
Diarrea
Constipaci
SUCRAFALT
n

Sal de sucrosa sulfatada que contiene

hidrxido de aluminio
Capacidad para neutralizar el cido y liberar
DOSIS: 1 g. 3-4 veces
iones sulfatados
Incremento de PG,
estimulacin de moco y

al da
(1 hora < de los
alimentos

LCERAS ASOCIADAS A H. PYLORI

Reducir significativamente el ndice de recadas

Prevencin de las alteraciones crnicas de la
mucosa
IBP
Dosis
doble

Claritromici
na
500 mg
c/12 h

Amoxicilina
1 g c/12 h
10-14 das

Metronidazol ndice de resistencia >65%

Tetraciclina, Furazolidona y quinolonas (levofloxacino
o norfloxacino)
Subsalicilato de bismuto

1. IBP c/ 12 horas, amoxicilina 1 gr/12 h, claritromicina

500 mg/ 12 h.
El tratamiento es de 7 das.
2. Ranitidina citratato de bismuto 400 mgs/12 h., y
amoxicilina 1 gr/ 12 h, claritromicina 500 mg/12 h.
En caso de fracaso del tratamiento erradicador inicial
se realizar un tratamiento cudruple con:
IBP c/12 h, subcitrato de bismuto 120 mg/6 h,
tetraciclina 500 mg/6 h y metronidazol 500 mg/ 8 h.

LCERAS RELACIONADAS
CON AINEs
Tratamiento de la
lcera
Prevencin de la
recurrencia

Esomeprazol
20mg/da
Misoprostol 200 mcg

Tratamiento quirrgico

Las indicaciones para la intervencin quirrgica en la

enfermedad ulcerosa pptica son:

perforacin
sangrado
obstruccin
falta de cicatrizacin
falta de respuesta al tratamiento

Eleccin del procedimiento

quirrgico para lcera pptica

El tipo de lcera (duodenal, gstrica, recurrente

o marginal)
La indicacin de la operacin
El estado del paciente
Condiciones
intraabdominales
(inflamacin/cicatrizacin duodenal, adherencias
o dificultad para la exposicin)
Las caractersticas de sangrado de la lcera
La experiencia y la preferencia personal del
cirujano
Si hay o no infeccin por H. pylori

Ulcera pptica sangrante

Las indicaciones quirrgicas incluyen hemorragia masiva que no
responde al control endoscpico y necesidad de transfusin de
ms de cuatro a seis unidades de sangre, a pesar de los intentos
para el control endoscpico.
La falta de disponibilidad de un endoscopista terapeuta, la
hemorragia recurrente despus de uno o ms intentos de control
endoscpico, la falta de disponibilidad de sangre para
transfusin, la hospitalizacin repetida por lcera sangrante y las
indicaciones concomitantes para intervencin quirrgica, como
perforacin u obstruccin, tambin son indicaciones quirrgicas.
Los pacientes con hemorragia masiva por lesiones de alto riesgo
deben considerarse para la ciruga temprana

Intervencin quirrgica para la

lcera pptica hemorrgica
Los dos procedimientos que se utilizan con mayor
frecuencia para tratar la lcera duodenal sangrante son:
la sutura de la lcera, por lo general, sin vagotoma
Una incisin inicial de tipo piloromiotoma permite tener
acceso a las lceras duodenales sangrantes de la pared
posterior y una maniobra de Kocher rpida le permite al
cirujano controlar la hemorragia con la mano izquierda si es
necesario.
Se utiliza material de sutura grueso montado en una aguja
resistente para colocar puntos en ocho o un punto en U
Una vez que el cirujano est seguro de haber logrado la
hemostasia, se realiza una piloroplastia

lcera pptica perforada

La perforacin es la segunda complicacin ms comn de la

lcera pptica.
tratamiento no quirrgico en el paciente estable sin
peritonitis en el que los estudios radiolgicos documentan una
perforacin sellada.

La lcera gstrica perforada conlleva una tasa de mortalidad

ms alta que la lcera duodenal perforada

Las opciones de tratamiento quirrgico en casos

de lcera duodenal perforada son:
se debe practicar en pacientes con inestabilidad
cierre simple con parche
hemodinmica o peritonitis exudativa o ambas
cierre con parche y HSV
cierre con parche y V + D.

En todos los dems pacientes se debe valorar la

realizacin adicional de una operacin definitiva
para lcera

Debe obtenerse biopsia de todas las lceras perforadas, incluso las prepilricas, si no
se extirpan en el procedimiento.

lcera pptica
obstructiva

En la actualidad la obstruccin de la salida gstrica es la

indicacin menos comn de operacin quirrgica para la
atencin de la enfermedad ulcerosa pptica
Las lceras agudas relacionadas con obstruccin por
edema o disfuncin motriz, o ambas, podran responder
a un tratamiento antisecretor intensivo y a la aspiracin
nasogstrica.

lcera pptica intratable o que no

cicatriza
debera ser una indicacin muy poco comn de intervencin quirrgica

tal vez el paciente tenga un cncer no detectado

quiz no cumpla con el tratamiento
tal vez el paciente tenga Helicobacter pylori a pesar de un resultado negativo o
tratamiento previo