TRANSTORNOS

ALIMENTARES
NUTRIO NA ANOREXIA E
BULIMIA NERVOSA
Aluna:
SOPHIA HELENA CAMARGOS MOREIRA
Orientadora:
Prof. Dra. ADALIENE VERSIANI

Someday..
I will enjoy a meal
I will not compare my body to everyone around me
I will actually believe in my inspirational postings
I will show my daughter a healthy relationship with food
(and men!)
I will forgive myself
Someday, Melissa

TRANSTORNOS ALIMENTARES: DEFINIO

American Dietetic Association (2011):
Distrbios
persistentes
do
comportamento
alimentar,
diagnosticados a partir de
caractersticas
fisiolgicas,
comportamentais e psicolgicas
envolvidas na sua apresentao
clnica

TRANSTORNOS ALIMENTARES
CRITRIOS DIAGNSTICOS
De acordo com o DSM-V:

Anorexia nervosa (AN) tipos: restritivo e purgativo

Restrio da ingesto de energia levando a um significante
baixo peso corporal no contexto de idade, sexo, trajetria
de desenvolvimento e sade fsica
Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, ou
comportamento persistente que interfere no ganho de
peso, mesmo estando com um peso marcadamente
inferior
Perturbao no modo de vivenciar o peso, tamanho ou
forma corporais; excessiva influncia do peso ou forma
corporais na auto-avaliao; ou persistente falta de
reconhecimento da seriedade do atual baixo peso corporal

(TREASURE et al, 2010)

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
CRITRIOS DIAGNSTICOS
Bulimia Nervosa (BN):
Episdios recorrentes de compulso alimentar com a
sensao de perda de controle e comportamentos
compensatrios inapropriados, como vmitos autoinduzidos, abuso de laxativos, diurticos ou
medicamentos para evitar o ganho de peso
Auto-avaliao indevidamente influenciada pelo peso e
forma corporal.Transtorno no ocorrendo
exclusivamente durante episdios de anorexia nervosa
Compulso e comportamento compensatrio
inapropriado ocorrendo, no mnimo, pelo menos uma
vez por semana por 3 meses
(TREASURE et al, 2010)

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
CRITRIOS DIAGNSTICOS

Transtornos alimentares no especificados (TANE)

mais de 50% dos casos!
BN (de baixa frequncia e/ou durao limitada)
TCAP (de baixa frequncia e/ou durao limitada)
T. Purgativo
Sndrome do comer noturno

(TREASURE et al, 2010)

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
EPIDEMIOLOGIA
Maior prevalncia em crianas/adolescentes de 10 a 20 anos
Crianas entre 9 e 14 anos: 7,1% dos meninos e 13,4% das
meninas apresentam algum tipo de TA

Adultos

maiores % entre os 18 e 30 anos

Prevalncia mdia de AN: 0,6%

BN: 1%
Porcentagens mais elevadas observadas em mulheres
da prevalncia em mulheres de
mdia idade
(TREASURE et al, 2010; ADA, 2006)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: FISIOPATOLOGIA

Fatores de risco:
Sexo;
Etnia;
Problemas alimentares e/ou GI no incio da
infncia;
Preocupao excessiva em relao ao peso e a
forma fsica;
Comorbidades psiquitricas;
Abuso sexual e/ou demais experincias
traumticas
(TREASURE et al, 2010; ADA, 2006)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: FISIOPATOLOGIA

Mecanismos fisiopatolgicos
conhecidos

ainda pouco

Herana gentica:
Estudos sobre NA e BN em gmeos influncia da
hereditariedade em 50% - 83% dos casos
Estudos de mapeamento gentico: locis identificados
para AN, BN e traos comportamentais associados

Alteraes nos sistemas de controle do apetite (Sinalizao

de hormnios hipotalmicos, [ ] de neuropeptdeos
orexgenos e anorexgenos (Grelina, leptima, POMC)
Alteraes na sinalizao serotoninrgica e dopaminrgica
no crebro
(TREASURE et al, 2010; ADA, 2006)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: FISIOPATOLOGIA

Complicaes clnicas a curto e longo prazo:
Alteraes
clnicas

Anorexia Nervosa

Bulimia Nervosa

Distrbios
eletrolticos

HIpocalemia; hipomagnesia; hipofosfatemia

Hipocalemia acompanhada de
alcalose hipoclormica;
hipomagnesia

Alteraes CV

Arritmia cardaca; palpitaes

Alteraes GI

Hipotenso; hipotenso ortosttica, pulsao

fraca e irregular; bradicardia sinusal
Dor abdominal; meteorismo; constipao;
retardo do esvaziamento gstrico; sensao
de empaixamento; vmitos no induzidos

Alteraes
endcrinas,
reprodutivas e
metablicas

Sensibilidade ao frio; alteraes na diurese;

fatiga; hipercolesterolemia; hipoglicemia;
amenorria ou irregularidade menstrual;
infertilidade; aumento do risco de abortos

Irregularidade menstrual; reteno

hdrica com edema

Constipao; retardo do
esvaziamento gstrico;
dismotilidade intestinal; saciedade
precoce; esofagite; flatulncia;
refluxo gastroesofgico;
sangramento gastrointestinal

(ADA, 2006)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: FISIOPATOLOGIA

Complicaes clnicas a curto e longo prazo:
Alteraes
clnicas
Alteraes
esquelticas e
dentrias
Repercusses
musculares
Alteraes
cognitivas
Impacto sobre
o crescimento

Anorexia Nervosa

Bulimia Nervosa

Dor ssea durante o exerccio,

osteopenia; osteoporose; risco
aumentado de fraturas
Fatiga; fraqueza muscular

Cries; eroses e
descalcificaes na
superfcie dentTRtia
Fraqueza muscular

Diminuio da concentrao

Diminuio da
concentrao
Geralmente no afetado

Retardo do crescimento
ematurao sexual

(ADA, 2006)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: FISIOPATOLOGIA

Maior parte das complicaes
Revertidas com a melhora do estado
nutricional ou remisso da ingesto
anormal e comportamento purgativo

Uso de diurticos, laxativos ou bebidas

carbonatadas :
desidratao/hiperidratao + distrbios
eletrolticos IRA em casos severos

K:
alteraes cardacas, Ca e Mg sricos

necessidade de correo
na maioria dos casos
(TREASURE et al, 2010)

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
FISIOPATOLOGIA
Efeitos a longo prazo:
Recerpusses :
Baixo peso
+
comportamento
alimentar
alterado

- S. Nervoso (dificuldades de aprend.; TH,

memria..)
- S. Reprodutor (amenorria, infertilidade, abortos,
crianas com BPN e MBPN
- S. Esqueltico (dor ao exerccio, osteoporose)
- Eroses dentrias
- Retardo do crescimento

(TREASURE et al, 2010; ADA, 2006)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: TRATAMENTO

ABORDAGEM MULTIPROFISSIONAL

Necessidade de tratar o sujeito e o sintoma para reduzir

as recadas!!!

TRANSTORNOS ALIMENTARES: TRATAMENTO

Tratando o sujeito:

Terapia familiar
Terapia dialtica
Terapia em grupo
TCC
Psicanlise
TC com foco na percepo da
imagem corporal
(TREASURE et al, 2010; TASCA et al, 2014)

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
TRATAMENTO
Tratando o sintoma:
Farmacoterapia:
Topiramato e fluoxetina em altas doses: resultados na reduo dos
episdios compulsivos em pacientes bulmicas.

Antipsicticos de segunda gerao (Clozapina e Olanzapina)

em baixas doses: resultados no ganho de peso e controle dos
sintomas ansiosos e obssessivos em pacientes com AN
(HAY et al, 2012)

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
TRATAMENTO
Tratando o sintoma: manejo nutricional
Anorexia Nervosa
Objetivo da TN:
Reabilitao do estado nutricional

restaurao do peso
normalizao do comportamento
alimentar
(HERPERTZ-DAHLMANN et al, 2008)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: Interveno

nutricional - AN
Modalidades de tratamento:
Preferencialmente em regime ambulatorial
Casos com indicao de internao hospitalar:
Tratamento de urgncia para as complicaes agudas
- bradicardia,
- desidratao severa
- hipotermia
- alteraes dos sinais
vitais

Pcts no responsivos ao acompanhamento ambulatorial

Pcts de alto risco sem(WILSON
apoio psico-social
et al, 2005; ADA, 2006; HOFER et al, 2014)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: Interveno

nutricional - AN
Realimentao de pcts com NA:
Risco elevado de SR
- Primeiros sintomas podem
aparecer at 3 dias aps o incio da
realimentao
- Hipofosfatemia, hipomagnesia,
hiperglicemia, acidose metablica,
reteno de sdio e fluidos
(WILSON et al, 2005; ADA, 2006; HOFER et al, 2014)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: Interveno

nutricional - AN
SR Pode ocorrer com VO, enteral ou parenteral
Nutrio parenteral:
Excesso de CHO sem adequada suplementao de micronutrientes
gatilho para SR

Nutrio enteral:
Dieta com menor aporte de CHO ( aprox.50%): menor picos de
insulina e prevenir a SR
Infuso contnua: reduz os picos de insulina, permitindo maior oferta
calrica e reduzindo a ocorrncia de distenso abdominal e sintomas
correlatos

(MAIORANA, et al, 2014; AGOSTINO et al, 2013)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: Interveno

nutricional - AN

Recomendao ESPEN (2011) - protocolo para realimentao

Dias

1-3

4-6

Energia

Suplementao profiltica de Eletrlitos/

vitaminas/ minerais

Sdio e fluidos

10 kcal/kg e
aumentar
lentamente
at 15
kcal/kg*

- P: 0,5 mmol/kg/d
- K: 1 2,2 mmol/kg/d
- Mg: 0,3-0,4 mmol/g/d
- Tiamina: 200 300mg EV, 30 min antes de iniciar a dieta
- Vitaminas: 200% da DRI
- Minerais: 100% da DRI (sem Fe nos primeiros 7dias)

- Fluidos: de 20-30
ml/kg/dia
- Na: < 1 mmol/kg/d se
edema grave

1520
kcal/kg*

:
- SE P<0.6 mmol/kg: 3050 mmol phosphate IV de 12 em 12h
Se K <3.5 mmol/kg: 2040 mmol KCl IV a cada 4-8h
Se Mg <0.5 mmol/kg: 24 mmol MgSO4 IV de 12 em 12h
- Vitaminas: 200% da DRI
- Minerais: 100% da DR (sem Fe nos primeiros 7dias)

Fluidos: de 20-30 ml/kg/dia

2030
kcal/kg*

Eletrlitos, vitaminas e minerais idem anterior

Ferro suplementar a partir do 7 dia em diante

7 - 10* CHO = 5060%; LIP = 3040%; PRO = 1520%.

Fluidos: 30 ml/kg/dia

(HOFER et al, 2014)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: Interveno

nutricional - AN
PORM...
Baixo aporte calrico inicial: no elimina a ocorrncia de SR
Prescrio energtica em quantidades muito inferiores as
necessidades:
perda de peso adicional durante a hospitalizao,
Aumento do risco de complicaes cardacas
Aumento do tempo de internao

(AGOSTINO et al, 2013)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: Interveno

nutricional - AN

Estudo realizado no Hospital infantil de Montreal em 165 pacientes

com AN restritiva avaliando os efeitos da NE com aporte calrico
mais elevado - contnua x intermitente
(AGOSTINO et al, 2013)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: Interveno

nutricional - AN
Grupo 1 NE contnua

Grupo 2 NE intermitente
Protocolo adotado pelo hospital:
Prescrio calrica inicial: 1500 1800 cal/d
Aumento de 200 kcal/d at atingir a ingesto calrica mxima
determinada
Dieta enteral, via SNG - Nutren Jr com Fibras (44% de CHO)
Suplementao profiltica de P no momento da admisso
Monitoramento de eletrlitos 2x ao dia/ 1 semana
Aps normalizao da FC e atingir a NC mxima ou completar 7
dias com a NE contnua transio para VO durante aprox. 3
dias e retirada da sonda

(AGOSTINO et al, 2013)

TRANSTORNOS ALIMENTARES: Interveno

nutricional - AN
Resultados:
3 casos de hipofosfatemia leve e 3 casos de hipofosfatemia
moderada foram observados no grupo com dieta
intermitente
1 caso de hipocalemia foi observado nos dois grupos, ambas
pacientes com histrico de abuso prvio de laxativos.
Pacientes com dieta contnua: reduo significativa no
tempo de hospitalizao.

(AGOSTINO et al, 2013)

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
Interveno nutricional - BN
Bulimia Nervosa
Objetivo da TN:
Reduzir ou eliminar os episdios de compulso/purgao
Auxiliar na normalizao do padro alimentar, incluindo trs refeies
principais e trs lanches adequados ao longo
do dia .
Romper o comportamento alimentar catico

(AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2006).

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
Interveno nutricional - BN
Como abordar a(o) paciente
A ingesto energtica deve inicialmente promover a manuteno do
peso e evitar perodos de fome que podem servir de gatilho para os
episdios compulsivos e consequentes comportamentos
compensatrios
O auto-monitoramento a partir de dirios alimentares: ferramenta til
para auxiliar os pacientes a identificar fatores desencadeantes dos
episdios de compulso
(AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2006).

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
Interveno nutricional - BN
Orientar sobre elementos que devem ser incluidos no
dirio alimentar:
comportamentos em torno do momento das refeies,
grau de sensaes como fome e saciedade
tempo de realizao das refeies ou lanches
detalhes sobre o ambiente ao redor,
episdios de compulso/purgao
pensamentos, emoes ou fatores
estressores associados alimentao
(AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2006).

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
Interveno nutricional - BN
A partir do dirio alimentar:
TRAAR AS ESTRATGIAS:
- Incluir a incorporao progressiva na dieta de alimentos considerados
proibidos
- Trabalhar em conjunto com a TCC para trabalhar tcnicas de como
lidar efetivamente com os fatores estressores relacionados
alimentao

(AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION, 2006).

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
Interveno nutricional - BN
Estudo - NE via SNG em domiclio: efeitos sobre os episdios de
compulso e purgao
118 pacientes com BN apresentando IMC dentro da faixa de normalidade
alimentadas em domiclio exclusivamente por sonda durante 3 meses
refeies progressivanete reintroduzidas aps o perodo

Aps 1 ano de acompanhamento:

75 % foram capazes de eliminar completamente os episdios de
compulso/ purgao durante os 3 meses
52 pacientes no apresentaram recadas at o final do
acompanhamento
25 % apresentaram reduo significativa no nmero de episdio das
demais
(DANIEL et al, 2014.

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
CONSIDERAOES FINAIS
No h como determinar um padro para o comportamento e
sintomatologia nos TA, tampouco um formato nico de tratamento
Para uma abordagem eficaz, o tratamento deve envolver uma
equipe multiprofissional integrada
Entender as fases de cada transtorno e as dificuldades vivenciadas
pelos pacientes deve ser o ponto inicial para a definio da conduta
nutricional
A relao entre nutrio e psicoterapia deve ser explorada,
considerando o TA como um sintoma de profundo sofrimento
psquico.

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
Referncias bibliogrficas
AGOSTINO, H.; ERDSTEIN, J.; DI MEGLIO, G. Shifting paradigms: Continuous
nasogastric feeding with high caloric intakes in anorexia nervosa. Journal of
Adolescent Health, v. 53, p. 590-594, 2013.
AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION.Position of the American Dietetic
Association:nutrition intervention in the treatment of Anorexia Nervosa, Bulimia
Nervosa, and Other Eating Disorders. Journal of the American Dietetic Association.
v. 106, n.12, p. 2073-2082, 2006.
AMERICAN DIETETIC ASSOCIATION. Position ofthe American Dietetic
Association: nutrition intervention in the treatment of eating disorders. Journal of
the American Dietetic Association. v. 111, n.8, p. 1236-1241, 2011.
DANIEL, R.; DIDIER, P.; HELENE, P. A 3-Month At-Home Tube Feeding in 118
bulimia nervosa patients: A one-year prospective survey in adult patients. Clinical
Nutrition, v. 33, p. 336-340, 2014
HAY, P. R.; CLAUDINO, A. M. Clinical Psychopharmacology Of Eating Disorders: A
Research Update. International Journal of Neuropsychopharmacology, v. 15, p.
209222, 2012.

TRANSTORNOS ALIMENTARES:
Referncias bibliogrficas
HERPERTZ-DAHLMANN, B.; SALBACH-ANDRAE, H. Overview of Treatment
Modalities in Adolescent Anorexia Nervosa. Child and Adolescent Psychiatric
Clinics of North America, v. 18, p. 131145, 2008.
HOFER, M.; et al. Safe refeeding management of anorexia nervosa inpatients: an
evidence-based protocol. Nutrition, v. 30, p. 524-530, 2014.
MAIORANA, A.; et al. Acute thiamine deficiency and refeeding syndrome: Similar
findings but different pathogenesis. Nutrition, v. 30, p. 948-952, 2014.
TASCA, G. A.; HILSENROTH, M.; THOMPSON-BRENNER, H. Psychoanalytic
Psychotherapy Or Cognitive-Behavioral Therapy For Bulimia Nervosa. American
Journal of Psychiatry, v. 171, n. 5, p.583-584, 2014
TREASURE, J.; CLAUDINO, A. M.; ZUCKER, N. Eating disorders.The Lancet, v. 375,
p. 583-593, 2010.
WILSON, G. T.; SHAFRAN, R. Eating disorders guidelines from NICE.The Lancet, v.
365, p. 79-81, 2.005