RESUSCITAREA

CARDIO-RESPIRATORIE

2005 AHA
Guidelines
for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiac Care
2005 International Consensus Conference on CardioPulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care Science With Treatment Recommandations
i
ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)
2005 CPR Consensus.
Aceste recomandri nlocuiesc sau completeaz recomandrile pentru resuscitarea
cardio-respiratorie emise n 2000.
publicate n Circulation - decembrie 2005

Nivelul de eviden.
Datele din literatur au fost ierarhizate
n funcie de gradul de certificare tiinific a rezultatelor.

Nivel 1

Studii clinice randomizate sau metaanalize ale studiilor clinice cu

efecte terapeutice substaniale

Nivel 2

Studii clinice randomizate cu efecte terapeutice mai puin

semnificative

Nivel 3

Studii (serii de cazuri) prospective controlate nerandomizate

Nivel 4

Studii retrospective nerandomizate

Nivel 5

Serii de cazuri fr grup control

Nivel 6

Studii experimentale (pe animale sau mecanice)

Nivel 7

Exprapolri din studii pentru alte scopuri, analize teoretice

Nivel 8

Raionamente i uzane fr bazare pe dovezi

Ierarhizarea recomandrilor n funcie de raportul risc/beneficiu.

Evaluarea raportului risc/beneficiu a fost fcut n funcie de gradul de
certificare tiinific a utilitii aciunii respective.

Clasa
I
IIa

Raport risc/beneficiu
beneficiu>>>risc
beneficiu>> risc

IIb

beneficiu >/= risc

III

risc >/= beneficiu

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
DEFINIII

Oprire respiratorie = absena micrilor respiratorii.

Oprire cardiac (cardio-circulatorie) = tabloul clinic generat de
absena sistemic (generalizat) a circulaiei.
Moarte clinic = absena contienei, micrilor respiratorii i
absena pulsului la arterele mari, stare cu potenial de
reversibilitate.
Moarte biologic = absena ireversibil a funciilor organismului
datorit leziunilor celulare structurale ireversibile.
Moarte cerebral = absena ireversibil a funciei creierului i a
trunchiului cerebral generat de leziuni ireversibile (moarte
neuronal).
Stare vegetativ persistent = este statusul cronic caracterizat de
pierderea funciilor scoarei cerebrale (pierderea funciilor de
relaie) cu pstrarea total sau parial a funciilor trunchiului
cerebral (pstrarea total sau parial a funciilor vegetative).

FIZIOPATOLOGIA
OPRIRII CARDIO-RESPIRATORII

oprire respiratorie ? / oprire cardiac ?

Exist diferene semnificative de vrst privind incidena opririi primar

respiratorii (frecvent la sugar i copil) i primar cardiace (frecvent la
adult i btrn).
Exist diferene semnificative n aplicarea suportului vital bazal la victima
cu oprire primar respiratorie sau oprire primar cardiac.

nelegerea fiziopatologiei
opririi cardio-respiratorii

corectitudinea RCR
eficiena RCR

OPRIREA RESPIRATORIE
Fiziopatologie
Inima i plmnii vor continua livrarea de snge oxigenat ctre esuturi pn la
epuizarea rezervei alveolare de oxigen; puls prezent, stare de contien n
deteriorare;
Durata prezervrii circulaiei: variabil (secunde-minute); depinde de:
Rezerva de oxigen n momentul opririi respiratorii (P AO2 i PaO2)
Rezistena la hipoxie a cordului
Necorectat, oprirea respiratorie duce la oprire cardiac;

Cauze
nec, aspiraie de corpi strini, inhalare de toxice, epiglotit, strangulare
Coma de orice cauz, AVC
Electrocuie, traumatism, etc.

Semne clinice

Absena micrilor cutiei toracice

Cianoz progresiv
Deteriorarea strii de contien
Hipotonie muscular

Tratament
Ventilaie artificial (pentru a asigura oxigenarea sngelui i a preveni
oprirea cardiac)

OPRIREA CARDIAC

Fiziopatologie

Oprirea cardiac induce oprirea circulatorie cu stoparea imediat a livrrii de O2 la esuturi;

Oprirea livrrii de O2 la creier:

Pierderea contienei (10 secunde); EEG izoelectric n 15-30 secunde;

Respiraii agonice sau apnee (10-15 secunde)
Absena pulsului la arterele mari
Midriaz (30-60 secunde)
Aspect clinic general de moarte

Semne ECG

Infarctul miocardic
Tulburrile de ritm (infarct demiocard, ischemie, tulburri electrolitice,etc.)
Hipovolemia (exsanguinare, politraumatisme)
Embolia pulmonar
Tamponada cardiac

Semne clinice

Lipsa aportului O2 la creier - pierderea contienei i oprire respiratorie;

Pentru o scurt perioad de timp (invariabil secunde): respiraie agonic (eforturi ventilatorii ineficiente, cu recrutarea
musculaturii respiratorii accesorii);
ntotdeauna oprirea cardiac duce la oprire respiratorie;

Cauze

Depleia rezervelor de O2 n 10 secunde

Depleia rezervelor de fosfocreatin n 2 minute
Depleia rezervelor de glucoz i ATP n 5 minute

Fibrilaie ventricular
Tahicardie ventricular fr puls
Activitate electric fr puls
Asistolie

Tratament

Suport artificial al ventilaiei i circulaiei

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Definiie:
= este un sistem standard de manevre, tehnici i
droguri utilizat n caz de oprire cardio-respiratorie
cu scopul de a asigura livrarea artificial a
sngelui oxigenat ctre circulaia sistemic pentru
pstrarea funciei organelor vitale i pentru a
promova reapariia circulaiei spontane.

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
FACTORII DE CARE DEPINDE SUCCESUL RESUSCITRII:
Factori care in de victim
Cauza opririi cardio-respiratorii
Statusul funcional n momentul opririi cardio-respiratorii
Boli asociate/coexistente
Factorul timp
Intervalul de resuscitabilitate
Lanul supravieuirii
Acces precoce
SVB precoce
Defibrilare precoce
SVA precoce
Factori care in de resuscitator
Precocitatea resuscitrii
Corectitudinea resuscitrii cardio-respiratorii

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
LANUL SUPRAVIEUIRII

Acces
precoce

SVB
precoce

SVB n <4 min

Defibrilare
precoce

SVA
precoce

SVA n <8 min

 The most important determinant of survival from sudden

cardiac arrest is the presence of a trained rescuer who is
ready, willing, able, and equipped to act.
(2005 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2005)

In the 1990s some predicted that cardio-pulmonary

resuscitation (CPR) could be rendered obsolete by the
widespread development of community automated external
defibrillator (AED) programs. Cobb noted, however, as more
Seatle first responders were equipped with AEDs, survival
rates from sudden cardiac arrest fell. He atributted this
decline to reduces emphasis on CPR....
(2005 AHA Guidelines for CPR and ECC, Circulation, 2005)

Ce nseamn
succesul resuscitrii cardio-respiratorii?

Indicatori ai succesului resuscitrii:

reluarea circulaiei spontane

internarea n spital
recuperarea neurologic
externarea din spital

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
Fazele RCR:
Suportul vital bazal
Prima faz a RCR;
Are ca scop:
livrarea artificial de urgen a sngelui oxigenat ctre organele vitale pentru a evita
deteriorarea funcional i structural;
Evitarea modificrilor cerebrale ireversibile;
Pstrarea anselor de resuscitabilitate;
Reluarea circulaiei spontane;

Se practic fr echipament medical (cu minile goale);

Suportul vital avansat (medicalizat)

A doua/prima faz a RCR;
Are ca scop:

Pstrarea funciei organelor vitale;

Promovarea relurii circulaiei spontane;
Stabilizarea postresuscitare;
Protecia cerebral postresuscitare;

Se practic cu echipament, aparatur, materiale sanitare i droguri.

Principalele etape ale suportului vital bazal

Scoaterea victimei din mediul periculos

Evaluarea strii de contien
Alertarea serviciului medical de urgen (telefon 911)
Poziionarea victimei
Eliberarea cilor aeriene
Evaluarea respiraiei spontane (10 secunde)
Respiraia artificial (2 ventilaii)
Evaluarea pulsului (10 secunde)
Masaj cardiac extern (100/minut)
Continu secvena masaj:ventilaie 30:2
Defibrilarea automat extern

Recomandrile de RCR 2006 - 2 aspecte eseniale pentru succesul RCR:

Evitarea hiperventilaiei

pentru un schimb gazos pulmonar (fluxul sanguin pulmonar sczut)

crete presiunea intratoracic
scade umplerea cardiac
scade eficiena masajului cardiac extern
insuflarea stomacului (creterea riscului de regurgitare/aspiraie i ridic
diafragmul i crete presiunea intratoracic)

Evitarea ntreruperilor n masajul cardiac extern

RCR efectuat de personal medical antrenat - ntreruperile masajului cardiac
totalizau ntre 24%-49% din timpul total de oprire cardiac.
Orice ntrerupere n masajul cardiac extern nseamn scderea presiunii de
perfuzie coronarian, care crete lent la reluarea masajului i deci, scade
ansele de reluare a circulaiei spontane.
n primele minute dup oprirea cardiac brusc (fibrilaie ventricular)
ventilaia artificial nu este la fel de important ca masajul cardiac, pentru c
hipoxia este cauzat n primul rnd de absena perfuziei tisulare i rezervele
de oxigen din snge sunt suficiente n primele minute. De aceea,
resuscitatorul trebuie s se concentreze pe efectuarea eficient a masajului
cardiac extern. Noile recomandri privind secvena masaj:ventilaie 30:2 au
rolul de a minimaliza ntreruperea masajului cardiac extern.

REPERE DE VRST

nou-nscut imediat dup natere i pn la externarea

din spital.
sugar pn la vrsta de 1 an.
copil de la 1 an pn la vrsta pubertii (12-14 ani).
adult de la vrsta pubertii indefinit

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
ARSENALUL RESUSCITRII CARDIO-RESPIRATORII

A (airway) eliberarea i meninerea libertii cilor aeriene

B (breathing) evaluarea respiraiei i ventilaia artificial
C (circulation) evaluarea circulaiei i masajul cardiac extern
D (drugs)- medicaie
E (electrocardiography)- evaluarea formei electrice de stop cardiac
F (fibrillation treatment) - defibrilarea
G (gauging) evaluarea postresuscitare
H (human mentation) protecia cerebral postresuscitare
I (intensive care) terapia intensiv postresuscitare
NU ACEASTA ESTE ORDINEA DE APLICARE

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

A ELIBERAREA CILOR AERIENE:

Manevrele de eliberare a cilor aeriene (MECA)se aplic la orice pacient
incontient;
MECA preced evaluarea respiraiei spontane;
MECA sunt meninute n cursul evalurii respiraiei spontane;
Preced ntotdeauna ventilaia artificial;
MECA sunt meninute n cursul ventilaiei artificiale;

A ELIBERAREA CILOR AERIENE:

N SUPORTUL VITAL BAZAL:

Poziia de siguran
Hiperextensia capului
nchiderea gurii (ridicarea mandibulei)
Hiperextensia capului i nchiderea gurii
Subluxaia anterioar a mandibulei
Subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii
Hiperextensia capului, subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii (tripla
manevr Safar);
ndeprtarea corpilor strini solizi (deget crlig) sau lichizi (poziie lateral a capului i
deget nfurat n pnz)

N SUPORTUL VITAL AVANSAT:

Pipe nazo-faringiene, oro-faringiene
Dispozitive pentru calea aerian
Intubaia traheal

A ELIBERAREA CILOR AERIENE:

la pacientul cu suspiciune de fractur de
coloan cervical
Cnd exist suspiciunea de fractur de coloan cervical?
Cunoaterea mecanismului de producere a traumatismului
Strangulare
Cdere de la nlime
Mecanism de decelerare sau accelerare, etc.

Existena mrcii traumatice

La extremitatea cefalic
n regiunea cervical
n treimea superioar a toracelui
Deci, deasupra liniei intermamelonare

Meninerea capului n poziie

neutr (indiferent)

A ELIBERAREA CILOR AERIENE:

la pacientul cu suspiciune de fractur de
coloan cervical
N SUPORTUL VITAL BAZAL:

Poziia de siguran
Hiperextensia capului
nchiderea gurii (ridicarea mandibulei)
Hiperextensia capului i nchiderea gurii
Subluxaia anterioar a mandibulei
Subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii
Hiperextensia capului, subluxaia anterioar a mandibulei i deschiderea gurii
(tripla manevr Safar);
ndeprtarea corpilor strini solizi (deget crlig) sau lichizi (poziie lateral
a capului i deget nfurat n pnz)

N SUPORTUL VITAL AVANSAT:

Pipe nazo-faringiene, oro-faringiene
Dispozitive pentru calea aerian
Intubaia traheal

Avantajele intubaiei traheale n RCR

eliberarea i meninerea patenei cii aeriene
protecia cilor respiratorii fa de aspiraia de
coninut gastric
livrarea ventilaiei mecanice
permite administrarea drogurilor
acces de durat la calea aerian
permite aspiraia traheal

ELIBERAREA CILOR AERIENE

Semne clinice de intubaie traheal corect

vizualizarea trecerii sondei printre corzile vocale

expansiune toracic simetric
murmur vezicular prezent egal bilateral
prezena vaporilor de ap pe sond la ventilaie
lipsa zgomotelor aerice n epigastru

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
B EVALUAREA I ASIGURAREA VENTILAIEI:
Evaluarea respiraiei spontane
Cu meninerea MECA
ascult, simte i vezi

Asigurarea ventilaiei artificiale

n SVB

Ventilaia artificial gur-la-gur

Ventilaia artificial gur-la-nas
Ventilaia artificial gur-la-traheostom
Ventilaia artificial gur-la-gur i nas
Aerul expirat conine 16-18% O2
Evaluarea eficienei ventilaiei artificiale: observarea micrilor toracelui

n SVA
Masc i balon Rueben
Sond de intubaie oro-traheal i balon Rueben
Sond de intubaie oro-traheal i aparat de ventilaie artificial

VENTILAIA ARTIFICIAL

CARACTERISTICILE VENTILAIEI GUR-LA-GUR

Resuscitatorul face un inspir normal
Insuflaia trebuie s dureze 1 secund
Volumul curent trebuie s fie 500-600ml
Trebuie s induc ridicarea toracelui
Frecvena trebuie s fie 10-12/minut

VENTILAIA ARTIFICIAL

CARACTERISTICILE VENTILAIEI MECANICE

N SVA LA ADULT
Volum curent 6-8ml/kg
Frecvena 8-10/minut
Oxigen 100%
Fr PEEP
Nu se ntrerupe masajul cardiac extern pentru
ventilaie

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
C EVALUAREA I ASIGURAREA CIRCULAIEI:
Evaluarea circulaiei
ntotdeauna i numai la arterele mari
La artera carotid sau artera femural la adult; la artera brahial la sugar;

Masajul cardiac extern

Att n SVB, ct i n SVA
Realizeaz optim 25-30% din debitul cardiac spontan
Tehnica MCE:

Poziia victimei
Poziia resuscitatorului
Tehnica propriu-zis
Parametri: profunzime, frecven/min, raport compresie/decompresie

Mecanisme de realizare a debitului cardiac n cursul MCE:

Teoria pompei cardiace
Teoria pompei toracice

Evaluarea eficienei MCE: evaluarea pulsului n cursul MCE

MASAJUL CARDIAC EXTERN

push hard, push fast, allow full chest recoil

after each compression, and minimize
interruptions in chest compression

MASAJUL CARDIAC EXTERN

Indicaia masajului cardiac extern este

absena pulsului la arterele mari.
Nu exist contraindicaii la aplicarea
masajului cardiac extern

MASAJUL CARDIAC EXTRN

PARAMETRII LA ADULT

Profunzimea compresiunii sternale 4-6cm

Frecvena compresiunilor 100/minut
Durata compresiunii/durata decompresiunii egale
Revenirea complet a sternului la poziia iniial
Compresiuni ritmice
Evitarea maximal a ntreruperilor n efectuarea
masajului cardiac

COMPLICAIILE
MASAJULUI CARDIAC EXTERN
Fracturi

Costale
Sternale

Patologie n seroase

Pneumotorax
HemotoraxHemopericard
Hemoperitoneu

Rupturi viscerale

Ruptur pulmonar
Ruptur hepatic
Ruptur splenic
Ruptur gastric

Alte complicaii

Aspiraia coninutului gastric

TEHNICI ALTERNATIVE DE
MASAJ CARDIAC EXTERN

Masajul cardiac cu frecven mare

Compresia abdominal interpus
Masajul cardiac intern
RCR prin tuse

DISPOZITIVE MECANICE DE SUPORT

CIRCULATOR

Dispozitivul de compresie-decompresie activ

Dispozitivul cu valv-prag de rezisten
Dispozitivul cu piston mecanic
Vesta de RCR
Dispozitiv manual de compresie-decompresie toracoabdominal fazic
Circulaia extracorporal

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
C ADMINITRAREA MEDICAIEI:
Ci de administrare a drogurilor

Calea intravenoas periferic cale standard

Calea intraosoas
Calea intravenoas central
Calea intratraheal

Medicamente:

Oxigenul
Adrenalina
Atropina
Xilina
Vasopresina
Bicarbonatul de sodiu
Amiodarona
Procainamida
Sulfatul de magneziu
Dopamina

ACCESUL VENOS PERIFERIC

Avantaje
tehnic simpl fr riscuri
semnificative
timp scurt de instalare
fr ntreruperea masajului
cardiac extern

Dezavantaje
timpul lung de circulare a
drogurilor
uurina pierderii accesului
venos

ACCESUL INTRAOSOS

Este a doua opiune de acces venos n RCR.

Ofer acces la un plex venos necolababil, deci, administrarea
drogurilor este similar administrrii venos centrale.
Exist truse dedicate cu toate materialele necesare.
Doza medicamentelor n administrarea intraosoas este aceiai
ca n administrarea intravenoas.
La bolnavul hipovolemic cu acces venos periferic imposibil
accesul intraosos ofer o bun alternativ de refacere a
volemiei.

ACCESUL VENOS CENTRAL

Avantaje
timpul scurt de circulaie a
drogurilor
administrarea de volum mare n
timp scurt
acces venos sigur i de durat
se pot administra soluii
hipertone/catecolamine

Dezavantaje
ntreruperea temporar a
masajului cardiac extern
timp lung de instalare
complicaii cu risc vital

ADMINISTRAREA ENDOTRAHEAL
A DROGURILOR N RCR

administrarea se face prin instilare pe sonda traheal

doz de 2-2,5 ori mai mare dect la administrarea iv
drogurile se dilueaz n NaCl 0,9% 5-10ml
5 ventilaii viguroase cu balonul autogonflabil

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE
E ELECTROCARDIOGRAFIA:
Forme electrice de oprire cardiac
Fibrilaia ventricular
Tahicardia ventricular fr puls
Activitatea electric fr puls

Disociaia electro-mecanic
Pseudodisociaia electro-mecanic
Ritmul idio-ventricular
Ritmuri de scpare
Bradiasistolia

Asistolia

Identificarea formei electrice de oprire cardiac permite

aplicarea algoritmului optim de RCR

RESUSCITAREA CARDIO-RESPIRATORIE

F DEFIBRILAREA:
Defibrilarea este un termen utilizat pentru a desemna
livrarea nesincronizat cu complexul QRS a unui oc
electric.
ocul electric induce o depolarizare sincron urmat de
repolarizare sincron a tuturor fibrelor miocardice.
Deci, dup ocul electric toate fibrele miocardice
ajung la un numitor comun: zero electric. Acest
fenomen permite intrarea n funcie a centrului cardiac
cu funcie spontan de pacemaker, care va prelua
controlul activitii electrice i mecanice a inimii.

DEFIBRILAREA
TEHNICA DEFIBRILRII:

Poziia pacientului
Poziia resuscitatorului
Pregtirea i poziionarea padelelor
Atenionarea
Energia utilizat
Verificarea eficienei

CARACTERISTICILE DEBIBRILRII

Precocitatea defibrilrii
Shock first versus CPR first
Scurtarea intervalului ntre ultima compresie sternal i oc
1-Shock Protocol
RCR dup oc

ENERGIA UTILIZAT N DEFIBRILARE

curent monofazic iniial 360 J i continu cu
aceiai energie la urmtoarele ocuri.
curent bifazic - iniial o energie de 200 J, apoi
energii crescnde de 300 J i 360 J.
n fibrilaia ventricular/tahicardia ventricular
fr puls recurent - energia utilizat pentru
urmtorul oc va fi energia care a convertit
ritmul.

OCUL ELECTRIC EXTERN

Termenul de cardioversie este utilizat pentru

livrarea sincronizat cu complexul QRS a unui
oc electric. Sincronizarea evit livrarea
ocului n perioada refractar relativ a ciclului
cardiac, perioad n care ocul electric poate
induce fibrilaie ventricular.
Termenul de defibrilare este utilizat pentru
livrarea nesincronizat cu complexul QRS a
unui oc electric.

CARDIOVERSIA

PREGTIRI PENTRU CARDIOVERSIE

Bolnavul trebuie s aib monitorizare ECG i monitorizarea
noninvaziv a TA.
Se instituie oxigenoterapia.
Se instituie un acces venos.
Instrumentarul, materialele i drogurile de resuscitare trebuie
s fie pregtite.
Se practic analgezie i sedare.

CARACTERISTICI COMPARATIVE ALE

CARDIOVERSIEI I DEFIBRILRII

PARAMETRU

CARDIOVERSIE

DEFIBRILARE

Energia iniial

50-100 J

200 J

Sincronizarea
cu complexul
QRS

DA

NU

Indicaii

TPSV
Flutter atrial paroxistic
Fibrilaia atrial paroxistic
Tahicardia ventricular cu puls

Fibrilaia ventricular
Tahicardia ventricular fr
puls
Tahicardia ventricular
polimorf cu puls

MONITORIZAREA N CURSUL RCR

CO2 expirat
ECG

STATUSUL POSTRESUSCITARE

dup reluarea circulaiei spontane

perioad de mari dezechilibre homeostatice
generate de:
leziunile hipoxice
leziuni ischemice
leziuni de reperfuzie.

FIZIOPATOLOGIA
STATUSULUI POSTRESUSCITARE
Hemodinamic Disfuncie miocardic
(prin ischemia miocardic global i defibrilare)
Sindrom de debit cardic sczut
Cretere tranzitorie a enzimelor miocardice
Instabilitate hemodinamic
Tulburri de ritm

Neurologic

Com
Iniial hiperemie cerebral, apoi reducerea fluxului sanguin cerebrale
(chiar la valori normale ale TA medii)
Hipertemie de origine central
Convulsii

Respirator

Disfuncie ventilatorie
Tulburri de oxigenare sanguin

Metabolic

Acidoz metabolic
Hiperglicemie

STATUSUL POSTRESUSCITARE
Tulburrile pot fi:
modeste i cu tendin progresiv spre rezoluie
severe i persistente

coma persistent
hipertermia central
convulsiile
sindromul de disfuncie multipl de organe

frecvente la 48-72 ore postresuscitare

prognostic nefavorabil