Colesteatom asociat cu otita

medie cronica, cu complicaii

intracraniene i extracraniene
American Journal of Otolaryngology
Volume 35, Issue 1, JanuaryFebruary 2014, Pages 7376
Ayako Maruyama, Atsunobu Tsunoda; Masatoki Takahashi, Seiji Kishimoto,
Masami Suzuki,

Caz clinic:
Un biat n vrst de 20 de ani, s-a prezentat la spital din cauza durerii recurente la

nivelul urechii, febra si dureri de cap .

Pacientul s-a simtit bine pn acum 8 luni in urma, atunci cand au aparut durerile in

urechea dreapt si a fost diagnosticat cu otita medie, au fost administrate antibiotice.

n urmtoarele 7 luni, durerea a reaparut intermitent, n pofida terapiei antimicrobiene
suplimentare.
Cu o lun nainte de internare, tomografie computerizata (CT) a capului relevat
opacifierea celulelor mastoidiene bilateral cu modificri erozive i distructive, mai
mult pe partea dreapta dect pe partea stng.
Amoxicilina a fost administrat timp de 3 sptmni.
Brusc s-a instalat durere de cap sever i torticolis occipital, cu fotofobie,

phonophobia, febr, frisoane, i ameeli.

El a mers la departamentul de urgenta a unui alt spital.

La acest spital

Temperatura a fost de 37,6 C la

examinare i a crescut la 38.3 C

mai trziu n acea zi;
TA - 118/79 mm Hg i Ps-130
bpm, cu respiraii normale i
saturaia de oxigen.
Canalul auditiv extern drept
congestionat, membrana timpanic
fara luciu i retras, eliminari
purulente absente, iar regiunea
mastoidiana dureroasa.
Gtul a fost rigid, iar pacientul nu
a putut s roteasc capul lateral.
Rezultatele de laborator sunt
prezentate n Tabelul 1

 CTcapului (fara substanta de

contrast)

opacifierea caviti urechii

medii bilateral i a
celulelor mastoidiene, cu
eroziunea peretelui
inferomedial a osului
temporal drept, adiacent la
spaiul meningeal.
Punctie lombara a fost
efectuata; rezultatele
analizei lichidului
cefalorahidian (LCR) sunt
prezentate n Tabelul 2

 Colorare Gram a LCR nu a arata nici un organism, i testarea fa de antigenul de

Haemophilus influenzae, streptococ din grupul B, Streptococcus pneumoniae,

Neisseria meningitidis a fost negativa.
Vancomicina, ceftriaxona, dexametazona, acetaminofen, i un analgezic narcotic au
fost administrate, i au fost instituite deasemenea si picaturi otice.
A doua zi, s-a plasat un tub de timpanostomie pe dreapta, membran timpanic
semnificativ ngroat. S-a observat un edem al peretelui posterior a canalului aditiv;
aspiraia a aratat fluid sngeros, dar nu puroi sau mucus.
O soluie otic cu ciprofloxacina i hidrocortizon a fost administrat.
Dou seturi de hemoculturi obinute n prima zi au relatat Proteus mirabilis, sensibil
la toate antibioticele testate; Peptostreptococcus i posibil o bacterie anaeroba,
gram-negativ (negativ pentru beta-lactamaz) a crescut ntr-un singur flacon. Pe O
cultur a fluidului din urechea dreapta au crescut un numr moderat de anaerobi
gram-negativ i anaerobe gram-pozitivi coci; Culturile de LCR au rmas sterile.

Administrarea de metronidazol a fost nceputa. Durerile de cap, rigiditatea

cervicala, si durere in urechea dreapta i regiunea mastoidiana au persistat .

 In a patra zi, temperatura a crescut la 38.8 C.

CT a osului temporal i a creierului s-a efectuata dupa administrarea

substantei de contrast, s-a relatat tromboza sinusului sigmoid pe dreapta, cu

extindere la sinusul transvers i vena jugular intern.
(RMN) a creierului a relatat semnal anormal de la un lichid aflat in jurul
cerebelului.
Pacientul a fost transferat la acest spital n ziua a cincea.
n urma unei examinri, t - 36,7 C, TA - 151/99 mm Hg, Ps 83 bpm, FR 23 rpm, Sa O2 -96% . Funcia nervului facial a fost normala bilateral, dar
pacientul nu a putut deschide gura complet din cauza durerii;
Procesul mastoid pe dreapta a fost dureros, fr fluctuatie sau edem. Canalul
auditiv drept era edematiat. Tubul de timpanostomie a fost pe acelasi loc i
uscat. Auzul era redus bilateral.
Gtul a fost dureros la palpare pe partea dreapt i mi carea gtului a fost
limitat i dureroas; restul examinarii a fost normale. Mersul nu a fost
testat.

CT, angio-CT, CT venografie a capului

1. opacifierea cavitilor urechii

medii i a celulelor mastoidiene

bilateral si otomastoidita pe partea
dreapt. (Abces Bezold,ce erodeaz
prin vrful mastoid n muchiul
sternocleidomastoidian) pe partea
dreapta (Figura 1A).
2.disctructia oscioarelor n urechea
medie dreapt (Figura 1B)
3. dehiscenta peretelui sigmoid a
urechii drepte (figura 1C)
4. herniere cerebelara cauzata de o
colecii bilaterala infratentorial de
lichid subdural (Figura 1E), rezultnd
n hidrocefalie simetric moderat a
ventriculului 3 i ventriculilor laterali,(
Figura 1d). Venograma CT a artat
asocierea trombozei sinusului venos
sigmoid dreapt i a venei jugulare

 S-au efectuat dou proceduri, ventriculostomie frontala pe dreapta cu scopul de a

trata hidrocefalia i o craniotomie mediana suboccipitala. Cnd dura mater a fost

deschisa prin fosa posterioar, continut purelent a fost gasit pe cerebel i a fost drenat.
Empiem a fost gsit de-a lungul suprafeei cerebeloasa i s-a ndeprtat prin utilizarea
de aspiraie i forceps. Dura a fost nchis cu o gref pericraniana.
S-a efectuat deasemenea mastoidectomie pe dreapta i decompresie a sinusului
sigmoid, s-a deschis abcesul Bezold prin vrful mastoidei.
Intraoperator s-au depista mase necrotice in osul mastoid cu puroi sechestrat,
peretele sigmoid n mare parte dehiscent si acoperit de granula ii fibroase, i
colesteatom ce umplea antrumul mastoidian drept i urechea medie i erodarea
procesului scurt a incusului . Apoi s-a efectuat decompresia sinusului sigmoid si s-a
inlaturat trombul.
S-a efectuat, de asemenea, mastoidectomie pe stanga, din cauza opacifierii cavit ii
urechii medii i a celulelelor mastoidiene pe CT si pentru prevenirea unei tromboze
potenial letale a sinusurilor venoase pe partea stng, n cazul n care urechea stanga
ar fi afectate la fel de proces infecios agresiv ca urechea dreapt. Descoperirile
intraoperator a inclus o membrana timpanic opaca, retras i inflamatia acuta a
mucoasei mastoidei fr distrugere osoasa sau colesteatom.

 Pacientul s-a recuperat complet de la starile ce ii puneau viata in pericol si a finalizat

un curs adecvat de tratament antibiotic.

Obiectivele chirurgiei pentru otita medie cronic cu colesteatom sunt, n ordinea

importanei, mai intii a elimina boala pentru a crea o ureche sanatoasa i uscata, a
modifica anatomia pentru a preveni repetarea i de a optimiza cur enia, i de a
efectua timpanoplastie pentru a realiza o buna func ionare a auzului .
Deoarece colesteatomul la acest pacient s-a extins medial i lateral n raport cu
malleus i incus i a erodat prin peretele posterior al canalului auditiv,s-a efectuat
mastoidectomie cu ndeprtarea Malleus i incus-ului, mpreun cu eliminarea
complet a colesteatomului.
Reconstrucia a fost realizat cu un lambou periostal ce acoper sinusul sigmoid
trombozat i parial obliterind cavitatea mastoidiana. Timpanoplastia a fost realizat
cu o bucat subiat din cartilajul pavilionului urechii, urmat de o gref de fascia
temporalis i grefa de piele recoltata de la bra ul pacientului.
Pacientul a venit la primele dou examinari de rutina postoperator dup a doua
operaie . El nu a avut deficite neurologice i a raportat imbunatatirea auzului.

MULTUMESC
PENTRU ATENTIE!