Medicin mnimamente

invasiva del gasto cardaco:

actualizacin
Ricardo Poveda Jaramillo
Fellow Anestesia
Cardiovascular
Universidad CES

Cateterizacin de la arteria
pulmonar
ha sido una pauta
importante
en el manejo clnico durante
ms de cuatro dcadas

Por qu cay en desgracia el SwanGanz?

Trastornos del ritmo

Infeccin
Rotura de la arteria pulmonar
Lesin de arterias adyacentes
Embolizacin
Infarto pulmonar
Dao valvular
Derrame pericrdico
Anudamiento del catter

Complicaciones con el Swan

Complicaciones de APA
Acceso venoso central

Incidencia reportada ( % )

Puncin arterial

0,1-13

Neuropata post-operatorio

0,3-1,1

Neumotrax

0,3-4,5

Embolia gaseosa
Cateterismo

0,5

Arritmias Menores

4,7-68,9

Arritmias graves (taquicardia o fibrilacin ventricular)

0,3-62,7

Aumento de la regurgitacin tricspidea

17

Bloqueo de rama derecha

Bloqueo cardaco completo (en pacientes coexistiendo
con bloqueo de rama izquierda)
Insercin del catter

0,1 a 4,3

Ruptura de la arteria pulmonar

0,03-1,5

Cultivos de la punta del catter positivos

1.4-34.8

Sepsis relacionada con el catter

0,7-11,4

Tromboflebitis
Trombosis venosa
Trombo mural

0-8,5

6.5
0,5-66,7
28-61

Vegetaciones valvulares o endocrdicas, endocarditis

2,2-100

Muerte (atribuida al catter en arteria pulmonar)

0,02-1,5

Anudamiento intracardiaco del catter

Varios informes de casos

Sangkum L, Liu GL, Yu L, Yan H, Kaye AD, et al. Minimally invasive or noninvasive cardiac output measurement: an update. J Anesth.
2016 Jun;30(3):461-80

pero sobretodo:

Porque surgi
tecnologa que hace
ms con menos
RPJ

Qu debe tener el mtodo ideal de

monitoria?
Exactitud: Qu tanto se
aproxima el valor
medido a la realidad.
Cuantificado en
trminos de sesgo.

Precisin: Las
mediciones repetidas
proporcionan los
mismos resultados en
condiciones estables.
Cuantificado en
trminos
de la desviacin.

Facilidad de uso:
Rpido y fcil de
configurar

Tiempo de respuesta:
Actualiza
continuamente los
parmetros
hemodinmicos para
reflejar el estado
clnico real.

Riesgo: No confiere
ningn riesgo para el
paciente

Transportabilidad:
Transporte adecuados
para la transferencia
inter e intra-hospital

Costo: Adquisicin y
mantenimiento
baratos.

Familiaridad: Similitud
con dispositivos y
parmetros de
seguimiento
establecidos.

Universalidad: Utilidad
a una amplia gama de
especialidades y en un
amplio espectro de
condiciones clnicas y
hemodinmicas.

Eficacia: Beneficio
probado en ensayos
clnicos con resultados
centrados en el
paciente.

PiCCO
(Pulse index Continuous
Cardiac
Output)

Componentes
Un catter arterial con un
termistor en la punta
Un dispositivo de inyeccin
conectado a la luz distal de un
catter venoso central
El monitor de interfaz

Qu requiere?
Cateterismo central:
- Vena yugular o subclavia interna.
- Alternativa: vena femoral
Lnea arterial:
- Arteria femoral
- Alternativa: arterias axilar, braquial y radial
* En pacientes con altas dosis de catecolaminas,
elegir arteria femoral

Para quin es el PiCCO?

PiCCO puede considerarse en todos los

pacientes en los que se considere
necesaria la canulacin venosa central
e intraarterial.

en concreto:
Falla cardiaca congestiva + ciruga
mayor
Sepsis
ARDS
MOF
Edema pulmonar
Conflictos teraputicos
Inestabilidad hemodinmica esperada

Cul es el principal riesgo del

PiCCO?

La terapia iniciada sobre la base de los

datos inexactos o su interpretacin
inadecuada o descontextualizada.

Monitor PiCCO
Monitoreo continuo en tiempo
real:

Anlisis del
contorno
del pulso

Termodiluci
n
intermitente
transpulmon
ar

Qu mide el PiCCO?
Por termodilucin:

Por anlisis del contorno del

pulso:

Gasto cardaco
Agua pulmonar
extravascular
Volumen de fin de
distole
Volumen sanguneo
intratorcico
ndice de funcin cardiaca
Fraccin de eyeccin
global.

Estimacin continua de:

Volumen de eyeccin
Gasto cardaco
Variacin de la presin del
pulso
Variacin de volumen de
eyeccin
ndice de contractilidad
ventricular izquierdo
Monitoreo de la saturacin
de oxgeno venosa central

Una formula para recordar

Ecuacin de StewartHamilton

Flujo C0V0
=
C(t) dt
Stewart GN.
Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J Physiol. 1897 Nov 20;22(3):159-8

Stewart GN.
Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J Physiol. 1897 Nov 20;22(3):159-83

Ecuacin de Stewart-Hamilton
modificada

(TbTi)Vi K
CO =
Tb dt

Fuentes de error

Ventajas

La termodilucin
es
independiente
de la ventilacin
mecnica

Calculo de los volmenes por

termodilucin

Agua pulmonar extravascular

(EVLW)
EVLW= ITTV ITBV

3-7

ml/kg

EVLW: para qu?

Herramienta de diagnstico de
edema pulmonar subclnico no
evidente en el examen clnico o en la
radiografa
Diferenciar las etiologas inflamatoria
Vs hidrosttica del edema pulmonar

ndice de permeabilidad vascular

_PVPI_ (EVLW/PBV)

Edema pulmonar
cardiognico: 1-3
Permeabilidad
pulmonar
aumentada: >3

Paciente de 63 aos en POP de

reseccin tumoral

EVLW alta esta

asociada con
mortalidad
aumentada (65-80%
cuando es >20ml/kg)

Volumen telediastlico global

(GEDV) y volumen sanguneo
intratorcico (ITBV)

Calculo de los volmenes por

termodilucin

Qu es mejor para
predecir la respuesta a
volumen?

Medicione
s de
presin

Mediciones
de volumen
por
termodiluci
n
transcardiop
ulmonar

Qu es mejor para
predecir la respuesta a
volumen?

Medicione
s
estticas

Medicione
s
dinmicas

ndice de funcin cardiaca y

Fraccin de eyeccin global

IFC (CFI)=

CO

GEDV

FEG (GEF)=

SV

x4
GEDV

Calculo de los volmenes por

termodilucin

Mediciones derivadas del

anlisis del contorno de la
onda de presin arterial

Gasto cardiaco

CO=HR x
SV ;
SV=Asis/Zim

Efecto Windkessel

Forma de la onda de presin sangunea

arterial como reflejo de la interaccin
entre el volumen sistlico y la
distensibilidad de la aorta y grandes
arterias elsticas (vasos Windkessel).

Tres elementos del modelo de

Windkessel
1) Oposicin a flujo pulstil
(impedancia)
2) Cambio en el volumen de la aorta
para un cambio dado en la presin
de distensin (distensibilidad)
3) Resistencia de las arterias
perifricas

Se asumen valores para los tres

elementos del modelo de Windkessel
basados en la edad, el ritmo cardaco,
la presin arterial media y la forma de
la onda de presin artica

Limitaciones
Multitud de variables
Las suposiciones inherentes en los
componentes de la ecuacin.
Arritmia
Baln de contrapulsacin intraartica
Acodamiento de la lnea arterial
Insuficiente reduccin a cero.

Conclusin

La eficacia es probable que dependa

ms de la eleccin de los objetivos del
tratamiento y la poblacin de
pacientes que del anlisis del contorno
de pulso especfico

Principal determinante de la
variacin cclica del
volumen de eyeccin

Cambios en la presin
pleural asociados con
la respiracin

Qu pasa durante la respiracin

mecnica?

La lgica

Variacin de la
presin del
pulso, Variacin
del volumen de
eyeccin,
Variacin de la
presin
sistlica

>10%

Incremento en
el gasto
cardiaco en
respuesta a un
reto de
volumen

Medicin de la saturacin venosa

central de oxigeno

La utilidad potencial de SCVO2

monitoreo surge de la teora de que la
hipoxia tisular oculta puede persistir a
pesar de la restauracin de la presin
arterial y llenado venoso adecuado

y en los nios?

La exactitud de la termodilucin transcardiopulmonar como un mtodo de

estimacin del gasto cardaco parece
similar a la poblacin adulta
- McLuckie A, Murdoch IA, Marsh MJ, Anderson D. A comparison of pulmonary and femoral artery thermodilution cardiac indices in
paediatric intensive care patients. Acta Paediatr 1996; 85:336-338.
- Linton RA, Jonas MM, Tibby SM, Murdoch IA, O'Brien TK, Linton NW et al. Cardiac output measured by lithium dilution and
transpulmonary thermodilution in patients in a paediatric intensive care unit. Intensive Care Med 2000; 26:1507-1511.
- Schiffmann H, Erdlenbruch B, Singer D, Singer S, Herting E, Hoeft A et al. Assessment of cardiac output, intravascular volume
status, and extravascular lung water by transpulmonary indicator dilution in critically ill neonates and infants. Cardiothorac Vase
Anesth 2002; 16:592-597.

Contraindicaciones
- Contraindicaciones para la insercin del
dispositivo vascular, incluyendo
enfermedad vascular perifrica grave,
injertos vasculares, infeccin y
coagulopata.
- Alteraciones anatmicas o fisiolgicas
que dan lugar a mediciones inexactas
(regurgitacin valvular, shunt
intracardiaco, circulacin extracorprea)

Mantenimiento

Retiro del catter arterial

despus de 10 das de insercin
Sustitucin del kit de
transduccin cada tres das

Calibracin
Inyectar 3 veces 15-30 ml de solucin
salina 0,9% <8C durante 5 minutos por
la misma persona con la misma presin
y velocidad. Repetir cada 8 horas y
cada vez que se produzca un cambio
hemodinmico significativo
* Tanto los lpidos como la dextrosa
pueden estropear los sensores.

Porcentaje de sesgo

20%
(0.23 l/min)
Sangkum L, Liu GL, Yu L, Yan H, Kaye AD, et al. Minimally invasive or noninvasive cardiac output measurement: an update. J Anesth.
2016 Jun;30(3):461-80

PARMETRO
Precarga
ndice telediastlico global (GEDVI)
ndice de volumen sanguneo intratorcico (ITBVI)
Variacin de volumen latido (SVV)
Postcarga
ndice de resistencia vascular sistmica (SVRI)
Contractilidad/Funcin cardaca
ndice Cardaco (CI)
Fraccin de eyeccin global (GEF)

VALOR DE REFERENCIA

680-800mL/m2
850-1000mL/m2
< 10%

1700-2400 dyn.sec.cm-5.m2

3.0-5.0L/min/m2
25-35%

ndice de funcin cardiaca (CFI)

4,5-5,5L/min

ndice de volumen latido

40-60ml/m2

Funcin pulmonar
ndice de agua pulmonar extravascular (EVLWI)
Entrega de oxigeno

3-7mL/kg
70-80%

Consejo

Indexar con
peso ideal y no
con peso real

Precarga y respuesta a
lquidos
ScvO
dP/dT,
Gasto
CFI,
EVLWI
cardiaco
GEF,
PVPI
2

Hombre de 63 aos quien desarrolla edema

pulmonar 4 horas despus de reemplazo
total de cadera, hipoxemia (SaO2 <80%),
inestabilidad hemodinmica y cambios en el
ST. En PACU hipotenso, taquicardico, con
inotrpicos y vasopresores

CI 1,9L/m2
ITBVi 779 ml/m2
SVV 22%
EVLWi 23ml/kg

Precarga y respuesta a
lquidos
ScvO
dP/dT,
Gasto
CFI,
EVLW
cardiaco
GEF,
PVPI
2

El uso de PiCCO condujo a:

1. Temprano reconocimiento de la hipovolemia y la
depresin miocrdica
2. Mejor titulacin de los fluidos y la terapia
inotrpica/vasopresora
3. Menor estancia hospitalaria

Estudios de validacin
1. Buhre & Goedje: PiCCO mostr buena
correlacin con PAC para pacientes
spticos y aquellos sometidos a trasplantes
cardiaco y pulmonar.
2. Sujatha et al: PiCCO y LiDCO fueron
comparables
3. Hadian et al: encontr buena concordancia
entre PiCCO y eco-Doppler en pacientes
crticamente enfermos
4. Bruch: buena correlacin con ccNexfin

Gracias