ADENOCARCINOM DE

JONCTIUNE ESO-GASTRICA

Date generale:

- este considerata o entitate aparte cu o rata de crestere alarmanta in

tara noastra;
- denumirea este folosita pentru toate adenocarcinoamele de
jonctiune eso-gastrica, fara a tine seama de locul cu volum
tumoral mai mare, deoarece:
adenocarcinoamele de jonctiune au particularitati clinice si morfologice

similare;
sunt depistate de cele mai multe ori in stadii avansate;
au un prognostic infaust comparabil;
- Avand in vedere clasificarea TNM (UICC), adenocarcinoamele de
jonctiune eso-gastrica sunt clasificate ca entitati diferite:

Adenocarcinom dezvoltat pe esofag Barett este incadrat drept un cancer

esofagian;
Adenocarcinomul de cardie si cel subcardial, sunt incadrate drept

cancere de stomac.

O alta clasificare pe criterii morfologice:

a) Cancer esofagian: - daca mai mult de 50 %

din masa tumorala este situata la nivelul

esofagului ;

b) Cancer gastric: - daca mai mult de 50 %

din masa tumorala este localizata la nivelul

stomacului;

In 1998 s-a definit impartirea adenocarcinoamelor de jonctiune

eso-gastrica in 3 entitati distincte:
I)

Adenocarcinoamele esofagului distal:

- sunt localizate la 1-5 cm deasupra jonctiunii esogastrice;

- se dezvolta pe zone de metaplazie intestinala specializata esofag Barett;
- pacientii cu acest tip de cancer, prezinta frecvent o hernie hiatala asociata
eventuat si cu un istoric de boala de reflux gastro-esofagian;
II) Adenocarcinoamele cardiale:
- sunt situate la 1 cm proximat si 2 cm distal de jonctiune;
- se dezvolta pe epiteliul cardial sau pe segmentul scurt de metaplazie jonctionala;
III) Adenocarcinoamele gastrice subcardiale:
- infiltreaza jonctiunea eso-gastrica, esofagul distal sau ambele;
- sunt situate la 2-5 cm distal de cardie;
* Metaplazia intestinala, care caracterizeaza esofagul Barett este prezenta la 80 % dintre
pacientii cu tipul I, 40 % dintre pacientii ci tipul II si la 10 % dintre pacientii cu tipul III;

Epidemiologie:
- incidenta acestui tip de cancer este in continua crestere;
- este mai frecvent la barbati,cu varsta peste 60 de ani si care
prezinta simptomatologie indelungata ale bolii de reflux gastroesofagian;
- pacientii cu esofag Barett, au un risc de apartie a adenocarcinomului
de jonctiune eso-gastrica de 30-50 de ori mai mare fata de populatia
generala;
- pacientii care prezinta esofag Barett pe o lungime de cel putin 3
cm, au un risc de aparitie a unui adenocarcinom de jonctiune esogastrica de 125 de ori mai mare decat in populatia generala;
* Esofagul Barett: - prevalenta acestuia in populatia generala etse mult
mai mare fata de cea depistata prin Endoscopie digestiva superioara
efectuata pentru simptomatologia bolii de reflux gastro-esofagian (1015 %), majoritatea prezentant segment scurt de esofag Barett.
- Marea Britanie are cea mai mare prevalenta de esofag Barett (1% din
adulti);

Etiologie:
Factori de risc:
+ Boala de reflux gastro-esofagian;
+ Esofagul Barett;
+ Obezitatea;

Carcinogeneza este multifactoriala:

Refluxul gastro-esofagian este important in

aparitia esofagului Barett, dar rolul sau in

carcinogeneza nu este inca nu este stabilit;
Dieta;
Stilul de viata;
Substantele carcinogene mai ales

nitratii;

Patogenie:
Majoritatea autorilor sunt de acord ca secventa patogenica este

urmatoarea:
Boala de reflux;
Metaplazie intestinala;
Displazie (incompleta, completa);
Carcinom in situ;
Carcinom invaziv;
In prezent se considera ca metaplazia intestinala (MI) este

considerata cel mai important factor de risc pentru aparitia

displaziei si a adenocarcinomului de jonctiune.
Displazia este interpretata ca precursoare a cancerului invaziv, iar
displazia de grad inalt este frecvent asociata cu adenocarcinomul.
* Refluxul gastro-esofagian persistent este considerat factor de
risc independent pentru malignizarea esofagului Barett.

 - Carcinogeneza in EB presupune:
acumularea unor anomalii genetice care duc la

incapacitatea celulelor de a raspunde propriilor semnale

de crestere;
ignorarea semnalelor de inhibare a cresterii;
evitarea apoptozei;
replicarea necontrolata;
angiogeneza sustinuta;
Alterarea genelor supresoare tumorale printre care p53 si

p16 sunt evenimente ce apar precoce in secventa

METAPLAZIE DISPLAZIE-ADENOCARCINOM.

Screening-ul EB:

- este asimtomatic si din aceasta cauza ramane frecvent nediagnosticat la o mare

parte din populatie;
- in ciuda programelor de supraveghere a EB, doar 20% din AC de JGE sunt
diagnosticate precoce;
- majoritatea se depisteaza in stadiu disfagic, cu invazie locaregionala si ganglionara
fara ca prezent EB sa fie cunoscuta;
- EDS a fost propusa ca metoda de screening pentru EB la pacientii cu BRGE, dar nu
s-a dovedit a fi fost electiva.
* Principala acuza adusa screening-ului endoscopic al EB este caracterizarea prea
vaga a populatiei cu risc si ca prea multe cancere apar in afara acestui grup
populational.
* Un alt dezavantaj al metodei il constituie faptul ca MI si displazia nu sunt uniform
distribuite in epiteliul columnar, iar sensibilitatea EDS standard cu biopsie pentru
depistarea acestora este mica.
Cromoendoscopia cu cristal violet pare sa fie o metoda efectiva de
screening pentru EB!!!
- utilizarea unor tehnici noninvazive, ieftine capsula endoscopica ar fi extrem de
folositoare pentru diagnosticul EB sau al esofagitei erozive la pacientii cu BRGE, iar
identificarea grupurilor cu risc crescut de malignizare pot face screeningu-ul
endoscopic o practica eficienta din punct de vedere al costului.

Diagnostic:
in stadiile avansate ale bolii, simptomatologia este

caracterizata prin semne ale stenozei

esofagiene: disfagie progresiva, scadere
ponderala, astenie fizica;

in stadiile incipiente, este asimptomatic.

Din aceasta cauza depistarea in stadiile curabile

poate fi realizata numai prin supravechere
endoscopica a pacientilor cu esofag Barett.

Endoscopia digestiva superioara:

- in cazul tumorilor avasante in care stenoza tumorala nu
permite trecerea endoscopului, investigatia permite
aprecierea localizarii polului cranial al tumorii si permite
biosierea zonei cu realizarea studiului histologic al tumorii;
- in cazul in care stenoza tumorala este partiala,
vizualizarea retroflexa a stomacului dupa distensia cu aer,
poate evidentia invazia gastrica proximala ceea ce
orienteaza asupra necesitatii interpozitiei intestinale dupa
esofagogastrectomie.
Biopsierea endoscopica a tumorii permite decelarea:
- tipului histologic;
- subtipului tumoral (intestinal sau difuz);
- invazivitatii;

Echoendoscopia esofagiana:
- este cea mai buna tehnica de determinare a
intinderii invaziei parietale a tumorii, avand o
acuratete de 75-85%;
- deceleaza adenopatiile periesofagiene cu o
acuratete de 65-75%;
- in stadiile incipiente este superioara
tomografiei computerizate in ceea ce priveste
aprecierea stadiului T si N, fiind suficienta
pentru aprecierea stadiului bolii si este
indispensabila pentru aprecierea oportunitatii
tratamentului endoscopic sau chirurgical.

Punctia aspirativa ganglionara

ghidata echoendoscopic:

- trebuie efectuata de rutina la pacientii la

care orientarea este spre un tratament
endoscopic si la care sunt prezente
adenopatiile periesofagiene;

Tranzitul baritat esogastric:

- in cazul tumorilor incipiente adenocarcinomul poate
ramane nedepsitat;
- in cazul tumorilor avansate, se evidentiaza stenoza cu
caractere maligne la nivelul esofagului distal si a jonctiunii
esogastrice;
- uneori aceasta investigatie poate pune in evidenta
extinderea tumorii la nivelul polului superior gastric,
utilizandu-se pozitionarea pacientului in decubit ventral
sau Trendelenburg;
- poate orienta chirurgul in planificarea preoperatorie a
extinderii rezectiei esogastrice si in stabiliarea caii de
abord;

Tomografia computerizata toracoabdominala cu substanta de contrast:

- reprezinta metoda standard de apreciere a stadiului evolutiv al
bolii;
- este utila in stabilirea preoperatorie a rezecabilitatii la pacientii cu
tumori avasnate;
- este deosebit de importanta in a aprecia atat invazia structurilor
vecine jonctiunii eso-gastrice (diafragm, pilieri diafragmatici, aorta
abdominala), cat si in stabilirea extinderii tumorale in inaltime la
nivelul esofagului;
- deceleaza adenopatiile mediastino-abdominale, cat si metastazele
viscro-parietale;

CT-PET:

- este extrem de folositoare in detectarea

metastazelor ganglionare mediastinale
sau abdominale de mici dimensiuni si a
metastazelor hepatice sub 1 cm, dar si
pentru identificarea recurentelor
tumorale postoperatorii.
- este o metoda de diagnostic deosebit de
specifica si sensibila putand face distinctia
intre ganglionul de tip inflamator si cel
metastatic.

Laparocopia diagnostica:
previne laparotomia inutila la pacientii cu tumori avasate;
deceleaza metastazele peritoneale si hepatice, cu

dimensiuni sub 1 cm, care nu pot fi detectate de

tomografia computerizata;
permite o incadrare corecta dpdv al stadiului evolutiv si

orienteaza chirurgul spre aplicarea unui protocol terapeutic

adecvat;

ofera posibilitatea prelevarii biopsiilor din nodulii de

insamanatare peritoneala sau din metastazele hepatice;

prezenta colectiilor lichidiene in fundul de sac Douglas impune

recoltarea acestora pentru examen citologic;

lavajul peritoneal efectuat dupa explorarea amanuntita a

cavitatii peritoneale, poate detecta chiar in absenta

insamanatarilor metastatice peritoneale macroscopice sau a
ascitei, prezenta celulelor atipice mai ales la pacientii cu
tumori ce au invadat seroasa sau organele vecine;

Tratamentul profilactic al adenocarcinomului prin

tratamentul esofagului Barett:
Tratament medicamentos:

- terapia antiacida cu inhibitori ai pompei de protoni (PPI)

amelioreaza sau chiar elimina simptomele BRGE prin cresterea
ph-ului intragastric si normalizarea ph-ului intraesofagian;
- terapia medicala poate fi eficienta in ceea ce priveste controlul
simptomelor BRGE induse de acid, dar injuria mucoasa esofagiana
poate avansa datorita refluxului alcalin;
- PPI pe termen lung, chiar si dupa disparitia simptomelor este
benefica in preventia displaziei si adenocarcinomului;

- tripla terapie poate vindeca EB si displazia, eliminand riscul de

malignizare:
1.PPI pentru refluxul acid;
2.Sucralfat pentru refluxul biliar si peptic;
3.Acid folic ca tratament preventiv al displaziei
administrate pe termen lung (aproximativ 4 ani);
*Supraexpresia ciclooxigenazei-2(COX-2), este frecevtm intalnita la
pacientii cu AC si Eb, iar studii recente pe loturi experimentale au
aratat ca inhibarea COX-2 prin utilizarea Aspirinei sau inhibitorilor
selectivi ar reduce aparitia neoplaziei.
Inhibitorii selectivi si nonselectivi de COX-2 reduc inflamatia si
activitatea COX-2 avand un rol preventiv in malignizarea EB.
Chemopreventia cu PPI si inhibitori de COX-2 este justificata de
scaderea incidentei AC si a mortalitatii in aceasta afectiune.

Tratamentul chirurgical profilactic al AC pe EB:

- terapia chirurgicala se adreseaza defectelor mecanice si este
curativa in 85-93% dintre pacienti;
- chirurgia antireflux este o metoda mai eficienta pentru displazie
decat tratamentul medicamentoasa deoarece controleaza la nivelul
esofagului atat refluxul acid cat si cel bilio-pancreatic.
- Scopul principal al interventiei chirugicale este de a restabili
bariera antireflux fara a determina efecte secundare nedorite;
- sunt in general acceptate cateva principii tehnice :
1. Asigurarea unei lungimi suficiente a esofagului intra abdominal
pentru a permite o fundoplicatura longitudinala;
2. Fara tensiune in jurul esofagului distal;
3. Mobilizarea fornixului gastric pentru a facilita torsiunea si
sutura fara tensiune a fundoplicaturii;
4. Inchiderea oricarei defect hiatal asociat;

*Supravegherea endoscopica dupa procedeea antireflux pentru

EB a aratat o regresie macroscopica a epiteliului calumnar de 62,
in timp ce regresia leziunilor histologice poate atinge 40%;
- pacientii cu chirurgie antireflux pentru EB, necesita
supraveghere endoscopica deoarece displazia si adenocarcinomul
poate apare, iar esecul chirurgiei antireflux poate constitui un
factor de risc pentru aparitia displaziei;
- unii autori sustin ca malignizarea EB nu poate fi substantial
prevenita prin chirurgie antireflux;

-o alternatica excelenta este supresia acida combinata cu diversia

duodenala cu rezultate bune pe termen lung. Vagotomia tronculara
bilaterala asociata antrectomiei si diversiei duodenale totale pe ansa in Y
a la Roux este indicata mai ales in fazele complicate ale bolii, cand
deficitul motor esofagian este sever.
- pentru un control mai bun al refluxului gastro-esofagian unii asociaza
fundoplicaturii vagotomia selectiva, antrectomie si diversie duodenala
prin montaj Roux.
- pentru refluxul cu compozitie mixta s-a propus un triplu asalt :
1. Vagotomie supraselectiva (pentru suprimarea componentei
peptice);
2. Refacerea competentei cardiale (Nissen sau cardiopexie
poesterioara);
3. Diversie duodenala suprapilara (pentru suprimarea completa si
definitiva a refluxului bilio-pancreatica);

Tehnici ablative:
- s-a demostrat ca distrugerea epiteliului EB este urmata de reepitelizare
scuamoasa in absenta mediului acid. Aceasta observatie sta la baza acestor
tehnici ablative.
- rezultatele acestor modalitati terapeutice depind de distrugerea completa a
epiteliului specializat urmata de reepitelizare scuamoasa fara persistenta
focarelor de metaplazie intestinala alaturi de noul epiteliu scuamos.
- scopul acestei terapii este sa fie scaderea gradului displaziei, fie
eliminarea segmentului EB;
- terapiile endolumenale conserva integritatea esofagului si confera
pacientilor o calitate mai buna a vietii la cei cu risc redus de metastazare
ganglionara.
- Desi HGD (high-grade-displasia) si Ac in situ pot fi tratate prin
esofagectomie, morbiditatea si mortalitatea inerente interventiei
chirurgicale, cat si comorbiditatile, dificultatile, costurile si limitarile
mihloacelor tehnologice curentea au condu la un interes crescut pentru
terapia ablativa.

Terapia fotodinamica;
Terapia laser;
Electrocoagulare
multipolara;
Coagularea cu plasma argon;
Rezectia endoscopica de
mucoasa;
Ablatia prin radiofrecventa;
Crioablatia;
Terapia multimodala;

Tratamentul adenocarcinomului incipient:

- riscul de metastaze ganglionare la pacientii cu diagnosticati cu
adenocarcinom limitat la mucoasa (pT1m) este absent, de aceea
tratamentul acestor pacienti consta in ablatia endoscopica a
mucoasei metaplazice ce include si aria tumorala.

- in adenocarcinomul care a invadat submucoasa (pT1sm) prezinta

un risc de 18-50% de metastazare ganglionara. De aceea
procedeele chirurgicale limitate, fara limfadenectomie nu par sa fie
adecavate la pacientii cu invazia submucoasei. Tratamentul
standard este reprezentat de rezectia esogastrica cu limfodisectie
abdomino-mediastinala. Rezectia extinsa la pacientii cu tumori
precoce T1 este discutabila datorita complicatiilor postoperatorii si
a efectelor secundare pe termen lung mai potrivita pare sa fie
rezectia esofagului distal si a JEG cu limfadenectomie abdominomediastinala si interpozitie jejunala ;

Tratamentul adenocarcinomului invaziv:

-

ADK

de

JGE

este

una

dintre

cele

mai

dificile

neoplazii

de

tratat;

- in ciuda supravegherii endoscopice a esofagului Barett, cel mai frecevtn

adenocarcinomul se diagnosticheaza in faze avansate, cand tumora a invadat
muscoasa proprie si adventicea, chiar si organele vecine sau are metastaze
ganglionare;

- circa 20% dintre pacienti au tumori nerezecabile datorita metastazelor la distanta

sau conditiei precare in momentul diagnosticului;

- Alegerea tratamentului trebuie sa tina cont de tendinta carcinoamelor de jonctiune

eso-gastrica de a se extinde in axul longitudinal, la nivelul submucoasei si de
implicarea ganglionilor limfatici;

- daca boala este localizata, rezectia tumorala R0 cu limfodisectie abdominomediastinala este considerata terapia optima, deoarece ea confera cea mai buna
sansa de vindecare si indeparteaza tot epiteliul cu potential malign;

Interventia cu viza radicala este indicata in absenta:

metastazelor viscero-peritoneale;
adenopatiilor suprapancreatice;
mezenterice superioare;
paraaortice;
infiltratiei seroasei si a diseminarii

ganglionare extracapsulare;

- Principalele cai limfatice pentru cancerele esofagului

inferior sunt craniala spre mediastin si caudala de-a lungul
axului celiac, in timp ce cancerele cardiale si subcardiale
invadeaza preferential axul celiac, hilul splenic si ganglionii
paraaortici.
- Lifadenectomia cuprinde ganglionii mediastinali inferiori,
paraesofagieni, paracardiali, perigastrici, celiaci, din hilul splinei
si din pediculul hepatic;
Limfodisectia extinsa este necesara chiar si in stadii incipiente
cu pN0 deoarece se pot detecta prin metode IHC
micrometastaze ganglionare, astfel explicandu-se o mai buna
supravietuire dupa limfodisectiile extinse in absenta
metastazelor ganglionare, iar pentru tumorile avansate
limfodisectia mediastinala extinsa permite o stadializare corecta
a bolii si poate preveni recurenta locala, mai ales la pacientii in
stadiile II si III;

Splenectomia:
- de principiu: - a fost propusa ca metoda
de facilitare a limfadenectomiei de-a lungul
arterei splenice si la nivelul hilului splinei;
- creste morbiditatea (in
special prin complicatii infectioase) si nu
imbunatateste supravietuirea la distanta.
- trebuie rezervata cazurilor cu invazie
tumorala directa a hilului splenic sau
cand sunt prezente mase ganglionare
metastatice de-a lungul arterei splenice;

Standardul pentru tumorile de JEG:

- eso-gastrectomia polara superioara cu anastomoza
eso-gastrica intratoracica tip Seet pe cale
transtoracica stanga cu frenotomie;
- este conditionata de rezectia la cel putin 5 cm
distal de tumora pentru a obtine R0;
- este metoda cea mai putin traumatizanta, fiind
indicata la pacientii tarati sau in varsta cu
contraindicatii pentru interventii extinse, abord
abdomino-transtoracic stang sau toraco-frenolaparotomie;

DEZAVANTAJE:
- incidenta mare a refluxului gastroesofagian legata de
procedeul de reconstructie si de lipsa de radicalitate
oncologica in ceea ce priveste limfodisectia;
* Toraco-freno-laparotomia desi larg utilizata in trecut
pentru abordul tumorilor JGE datorita expunerii bune
asupra esofagului distal, cardiei si a stomacului,
creeaza o instabilitate a rebordului costal, iar
frenotomia adauga deteriorari importante ale
mecanicii respiratorii. Este considerata o cale de abord
excetionala rezervata unor tumori voluminoase,
infiltrative la pacienti cu o stare biologica buna.

Tipul I tumoral: - esofagectomie subtotala

datorita probabilitatii de invazie submucoasa
esofagiana cu rezectia micii curburi gastrice;
* Pentru tipul tumoral I cu tumori de dimensiuni
mici se poate practica esofagectomie transhiatala
cu gastrectomie proximala limitata pe cale
abdomino-cervicala cu anastomoza eso-gastrica
cervicala.
Tipul tumoral II si III: - necesita gastrectomie
totala extinsa pe cale abdomino-transhiatala
subdiafragmatica sau abdomino-transtoracica.

Terapia adjuvanta:
- interventia chirurgicala a unica sanctiune a obtinut rezultate
nefavorabile, deoarece in adenocarcinoamele de jonctiune eso-gastrica
avansate local, exista o freceventa mare a ametastazelor ganglionare,
mai ales la tipul tumoral III;
- tratamentul combinat radiochimioterapic aplicat postoperator la
pacientii cu rezectii R0, poate aduce beneficii in ceea ce priveste
supravietuirea la distanta;
- studii comparative au aratat ca la pacientii cu tumori local avansate T3
si adenopatii metastatice, cu rezectii R0, efectuarea postoperatorie de
chimioterapie concomitent cu radioterapie exgterna timp de 5
saptamani imbunatateste supravietuirea medie la 36 de luni fata de 27
de luni la pacientii doar cu tratament chirurgical;
- supravietuirea la 3 ani este de asemenea mai buna la pacientii cu
tratament complementar 50% fata de 41% la cei fara tratament
complementar;

Prognostic:
- mortalitatea postoperatorie pentru tipul I este de 4% fata de 1,4 %
pentru tipul II/III;
- pacientii cu disfunctii cardio-pulmonare tolereaza mai bine o
esofagectomie transhiatala decat una trastoracica;
- abordarea chirurgicala nu influenteaza semnificativ supravietuirea
la pacientii cu rezectii R0;
- supravietuirea la 5 ani dupa rezectii paleative este sub 1% si dupa
rezectia R0 pentru adenocarcinom invaziv este in medie de 30%.
- infiltrarea marginilor proximale de rezectie se asociaza cu
scaderea supravietuirii la distanta;
- cel mai important factor de prognostic este prezenta metastazelor
ganglionare, supravietuirea la 5 ani dupa esofagectomie pentru
tumori incipiente in absenta metastazelor ganglionare este de 100
% , de 43% in cazul in care exista metastaze ganglionare si de 0-20

- prezenta metaplaziei intestinale asociata tipului I si tipul histologic

pentru tipul II/III, influenteaza prognosticul la distanta, astfel incat
prezenta metaplaziei intestinale pe piesele de esofagectomie se
asociaza cu o supravietuire mai buna, iar supravietuirea la 5 ani
este de 0% pentru tipul difuz si de 32% pentru tipul intestinal;
- radio-chimioterapia preoperatorie creste sansa de rezecabilitate
la pacientii cu tumori avansate, fara a fi clar daca aceasta
influenteaza mortalitatea.
- la pacientii cu tumori nerezecabile in momentul diagnosticarii,
care nu raspund la tratamentul radiochimioterapic, principalul scop
al terapiei este de paliatie a disfagiei si malnutritiei, putandu-se
folosi:
Dilatatie esofagiana asociata sau nu cu intubare;
Brahiterapie intraluminala;
By-pass-ul chirurgical;

Va multumesc!