Prostata 2016

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es
Clases de urologa. Facultad de Medicina
Tumores de prstata
ADENOMA DE
PROSTATA (HBP)
ETIOPATOGENIA-ETIOLOGIA
1. Afecta a varones por encima de 40 aos.
2. El 80% de los varones mayores de 50 aos lo presenta en
necropsia.
3. El 95% de los varones mayores de 80 aos.
4. Edad media de presentacin: 65 aos.
Edad (aos)
> 80
7579
7074
6569
6064
5559
5054
4549
4044
3539
3034
2529
2024
1519
1014
59
04
2025
1995

1. Brote inicial: estroma de submucosa uretral
2. Brotes glandulares penetran en el ndulo de estroma.
3. Origen en la prstata craneal.
4. Favorecido por hormonas en su desarrollo (dihidrotestosterona).
Uretra
Zona
perifrica
Zona de
transicin
Zona
central
Origen zonal de la HBP

Uretra
Zona
perifrica
Zona de
transicin
Zona
central
ANATOMIA PATOLOGICA
1. MACROSCOPICO:
1. Dos lbulos laterales y un lbulo medio.
2. Los lbulos laterales se unen detrs de la uretra.
3. El lbulo medio impronta el cuello vesical.
4. El adenoma periuretral crece rechazando la
glndula normal y formando un plano de clivaje con ella.
2. MICROSCOPICO:
1. Tejido glandular con acinos dilatados por secrecin.
2. Estroma fibroso sin fibras elsticas.
3. Fibras musculares lisas entremezcladas.
FISIOPATOLOGIA
Sintomatologa derivada de su obstruccin en uretra y cuello
vesical
(NO RELACIN CON EL TAMAO)

1. FASE I:
Prostatismo congestivo:
- Hipertona del msculo detrusor,
hipertrofia del mismo con ausencia
de residuo por mayor presin
muscular que vence el obstculo de
salida uretral.
- Trabeculacin de la pared vesical:
celdas y columnas.
- Presencia de hernias de mucosa en
pared: infeccin.
- Polaquiuria e imperiosidad
miccional.
1. FASE II:
DESCOMPENSACION DE LA FUNCIN VESICAL.
- Aparicin de residuo (infecciones).
- Retencin crnica o RAO.
- Aumento de las hernias y divertculos vesicales.

1. FASE III:
Claudicacin vesical:
- Adelgazamiento de la pared vesical.
- Acta como reservorio: no tiene
capacidad contrctil.
- Reflujo VU con ureterohidronefrosis.
- Miccin por rebosamiento. Globo
vesical.
- Insuficiencia renal, alteraciones
metablicas.
CLINICA
1. FORMA OBSTRUCTIVA:
1. Retraso o dificultad en inicio de miccin.
2. Disminucin de la fuerza del calibre del chorro miccional.
3. Nicturia (polaquiuria nocturna).
4. Dificultad en toda la miccin con chorro entrecortado y goteo
terminal.
5. Polaquiuria diurna.
6. Miccin imperiosa.
7. Retencin completa.
8. Miccin por rebosamiento.
9. Insuficiencia renal: Anorexia, adelgazamiento, vmitos, etc.
2. FORMA HEMATURICA: Iniciales y luego totales.
3. FORMA INFECCIOSA: Cistitis, orquioepididimitis, litiasis.
1. SINTOMAS OBSTRUCTIVOS:
1. Retardo/vacilacin en el comienzo de la miccin.
2. Disminucin en el calibre y fuerza del chorro miccional.
3. Chorro entrecortado.
4. Goteo posmiccional.
5. Sensacin de vaciado incompleto.
6. Retencin de orina.
2. SINTOMAS IRRITATIVOS (vejigas inestables):
1. Disuria.
2. Polaquiuria.
3. Urgencia miccional.
4. Dolor suprapbico.
VALORACION DE LOS SINTOMAS

International Prostate Symptom Score
I.P.S.S.
6 PREGUNTAS DE SINTOMAS
1 PREGUNTA DE CALIDAD DE VIDA
Puntuacin
IPSS
Gravedad de los
sntomas
Descripcin de los sntomas
07
Leves
Poco molestos, flujo de

orina razonable y volumen
residual bajo
819
Moderados
Molestos, reduccin del

volumen residual pero sin
complicaciones
20
Graves
Complicaciones de la
obstruccin
DIAGNOSTICO
1. TACTO RECTAL:
1. Aumento de volumen con superficie lisa, sin ndulos, bien
delimitada, de consistencia firme y regular, homognea, sin
durezas y mvil.
2. NO RELACIN TAMAO-CLNICA.
2. LABORATORIO:
1. Hemograma: Anemia en insuficiencia renal.
2. Leucocitosis: Si infeccin sobreaadida.
3. Bioqumica: Uremia, PSA normal.
4. Sedimento de orina: Si ITU.
RADIOLOGIA SIMPLE
UIV
ECOGRAFIA
FLUJOMETRIA
URODINAMICA
10-15 ml/sg
Volumen residual postmiccional (VRP)

Se calcula midiendo la altura, la anchura y la longitud de
la vejiga que se obtienen mediante ecografa
transabdominal
Mtodo sencillo, exacto y no invasor
Grandes volmenes del VRP (>200 mL) pueden indicar
disfuncin vesical y predicen una respuesta menos
favorable al tratamiento
AxBxC/2
Arquitectura del Proceso HBP/Ca Prstata
Lmites de Entrada
Historia Clnica compatible con sedimento normal
IPSS > 8 con sedimento normal
Tacto rectal anmalo
PSA > 3 (solo pedir en pacientes sintomticos <70 aos
>40 con antecedentes familiares directos de CAP

Objetivos del tratamiento: recomendaciones
de la Asociacin Europea de Urologa (EAU)
El objetivo del tratamiento es:

1.
Mejorar los sntomas del tracto urinario inferior (STUI)
2.
Mejorar la calidad de vida
3.
Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBP

1.
Tratamiento expectante
2.
Alfa-bloqueantes
3.
Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARIs)
4.
Tratamiento de combinacin
5.
Fitoterapia
6.
Tcnicas mnimamente invasivas
7.
Ciruga
Tratamiento expectante
Recomendada en los casos leves (S = 0 - 7) como nico tratamiento, pero es una opcin
posible en cualquier caso
Debenrecomendarsemedidasgeneralescomo:evitarelexcesodelquidosyfrutas,sobretodo
enlacena,quenodebesercopiosa,elabusodecolasocafs,regularelritmointestinal,orinar
antesdeentraralcine,desalirdecasa,etc.yevitarfrmacosquepuedanaumentarla
obstruccin(yacomentados).
Hacerrevisinperidica(probablementeanual)conIPSS,tactorectalyvaloraranaltica(orinay
creatinina).
Siprogresalaclnica(Sy/oL)debereplantearseeltratamiento.
Nosehademostradoquesepuedaponerenpeligroelbienestarolavidadeestospacientessi
notienenfallorenal,aunque
Losresultadospuedenser:el40%mejora,el40%semantienenigualyel20%seempeoran.

Fitoterapia
Consisteenlautilizacindeextractosdeorigenvegetalparaeltratamientodela
HBP.
Sumecanismodeaccinesdesconocido,aunque se han propuesto varios:
inhibicin de 5-alfarreductasa, disminucin del nmero de receptores de
hormonas esteroides, efectos antiinflamatorios y descenso del nivel de
globulina transportadora de hormonas sexuales.
LamsconocidayestudiadaeslaSerenoa repens.Tambinesmuyutilizadoel
Pygeum africanum.Ambasplantaspresentanmuybuenatolerancia.
Existen 2 componentes en la obstruccin :

Dinmico. Mediado por receptores alfa-1 que aumentan el tono
de la cpsula prosttica, del cuello vesical y de la propia
hiperplasia. El 70 % son receptores alfa-1-a, hasta ahora no
observados en ninguna otra parte del cuerpo.
Mecnico. Por compresin del cuello vesical y de la uretra. La 5alfarreductasa tiene un papel importante en el aumento del
tamao prosttico.
Los alfa-bloqueantes mejoran los sntomas y el flujo urinario, pero no reducen

el volumen prosttico
Los varones que tienen un volumen prosttico >40 mL pueden tener una mayor
tasa de fallo teraputico
En general la tolerabilidad es buena
Los alfa-bloqueantes no reducen el riesgo global a largo plazo de RAO ni de
ciruga
Los alfa-bloqueantes son una opcin teraputica aceptable para los pacientes
que tienen STUI moderados/graves y un volumen prosttico<40 mL
Los efectos adversos de los alfa bloqueantes incluyen: Mareo, Astenia e
Hipotensin postural
ALFABLOQUEANTES
Alfuzosina
Alfetim 2,5 mg 60 comp

Alfetim 2,5 mg 90 comp
Alfetim Retard 5 mg 60
comp
Benestan 2,5 mg 60 comp
Benestan 2,5 mg 90 comp
Benestan Retard 5 mg 60
comp
Dalfaz 2,5 mg 60 comp
Dalfaz 2,5 mg 90 comp
Doxazosina
Carduran 2 mg 28 comp
Carduran 4 mg 28 comp
Progandol 2 mg 28 comp
Progandol 4 mg 28 comp
Prazosina
Minipres 1mg 60 comp

Tamsulosina
Omnic 0,4 mg 30 cps

Urolosin 0,4 mg 30 cps
Terazosina
Deflox 2 mg 15 comp
Deflox 5 mg 30 comp
Magnurol 2 mg 15 comp
Magnurol 5 mg 30 comp
Dos 5ARIs:
Finasterida inhibe la 5AR de tipo II
Dutasterida inhibe la 5AR de tipo I y II
5ARTipo I
Testosterona
DHT
5ARTipo II
TRATAMIENTO
nico curativo:
CIRUGIA
Ciruga (segn tamao TR y problemas

asociados).
INDICACIONES RELATIVAS: SINTOMAS.
INDICACIONES ABSOLUTAS:
- HEMATURIA.
- INSUFICIENCIA RENAL.
- INFECCIONES DE REPETICION.
- RAOs REPETIDAS.
- FLUJO MENOR DE 10 ml/sg.
- LITIASIS VESICAL.
PROSTATAS PEQUEAS SIN LOBULO MEDIO:

CERVICO-PROSTATOTOMIA.
PROSTATAS MEDIANAS CON/SIN LOBULO MEDIO:

RESECCION TRANSURETRAL DE PROSTATA
(RTUP).
PROSTATAS GRANDES CON/SIN LOBULO MEDIO:

CIRUGIA ABIERTA CLASICA
CANCER DE PROSTATA
ETIOPATOGENIA-ETIOLOGIA
1. Neoplasia maligna ms frecuente de la glndula prosttica (3 en
total).
2. Aumento de incidencia con la edad (15%-50%); (40%-80 aos).
3. Diferencia entre carcinoma latente silencioso- carcinoma
establecido clnico.
4. Factores que influyen en su desarrollo.
1. Genticos: Factores de histocompatibilidad, mas en raza
negra.
2. Hormonales: Con andrgenos.
3. Ambientales: cadmio, fertilizantes, pintura e imprenta.
4. Infeccioso: No relacin con enfermedades venreas.
5. Otros: actividad sexual, prostatitis, litiasis prosttica.
1.- Cancer primitivo:

-a: intraprostatico:
- Glandulares:
. Microacinares.
. Macroacinares.
. Mixtos
. Varios
- Canaliculares:
. Endometroide
. Microacinoide
. Periuretral
. Urotelioide
-b: paraprostatico:
- Utriculo:
- Vesicula seminal:
- Uretra prostatica:
. Urotelial
. Mucinoso
. Pagetoide
. Escamoso
- Conductos eyaculadores:
2.- Cancer secundario:
-Periprostatico:
. Vejiga
. Recto
. Glandula de Cowper
- Extraprostatico:
. Pulmon
- Esofago
ANATOMIA PATOLOGICA
1. MACROSCOPICO:
1. 90% ADENOCARCINOMA.
2. SLIDO, BLANCO-AMARILLENTO, CON NODULOS.
3. AFECTA PARTE O TODA LA GLANDULA.
4. INVADE ESTRUCTURAS ANEXAS: VEJIGA, URETRA, VESICULAS
SEMINALES.
2. MICROSCOPICO:
1. ANAPLASIA CELULAR: Variaciones en el tamao de la clula y
ncleo, hipercromatismo nuclear, nucleolos prominentes.
2. Invasin del estroma.
3. Alteraciones estructurales: Acinos grandes (BD), microacinares
(ID), anaplsicos.
CLINICA
1. Pacientes asintomticos con hallazgo incidental (10%) versus
pacientes con sndrome neoplsico severo extendido (40%).
2. Sntomas miccionales (semejantes al adenoma).
3. Hematuria secundaria a infeccin o litiasis.
4. Metstasis: dolores seos, cuadros neurolgicos, linfedemas de
MMII, manifestaciones de CID.
2. TACTO RECTAL:
1. ABSOLUTAMENTE NORMAL.
2. PRESENCIA DE NODULOS O UN SOLO NODULO.
3. PETREA, MAL DELIMITADA Y SIN MOVILIDAD.
4. HACER DGTO DFAL: PROSTATITIS CRONICA, LITIASIS
PROSTATICA, TUBERCULOSIS.
LABORATORIO
1. INESPECIFICAS:
Elevacin de VSG.
Leucocitosis o leucopenia.
Anemia.
Alteraciones del perfil heptico.
Paraneoplasicos.
Insuficiencia renal.
LABORATORIO
1. ANTIGENOS ESPECIFICO PROSTATICO (PSA).
Medico por RIA.
Inicio de uso en 1980.
Utilidad en el diagnstico precoz.
Aproximacin al estadio de la enfermedad.
Seguimiento tras tratamiento.
Elevacin falsa: RAO, sondaje, cistoscopia, ITU, masaje

prosttico.
VALORES:
0-3 NORMAL.
4-10: NECESIDAD DE BIOPSIA.
> 10: ALTA POSIBILIDAD DE CARCINOMA,
Elevacin de PSA > 3 ng.

PSA especfico por edad.
Densidad de PSA.
Velocidad de PSA.
PSA libre y complejo.
40 - 49 aos : 0 - 2.5
50 - 59 aos : 0 - 3.5
60 - 69 aos : 0 - 4.5
70 - 79 aos : 0 - 6.5

Densidad de PSA.
Velocidad de PSA.
DENSIDAD:
Masa (PSA)/Volumen de prstata (cc)

Densidad de PSA.
Velocidad de PSA.
Monitoriza el cambio de PSA
en el tiempo.
> 0.75 ng/ml/ao: sugestivo
de CP.
Cada 24 meses en tres
ocasiones.

Densidad de PSA.
Velocidad de PSA.
El PSA libre detecta no cncer.
PSA libre/complejo > 30%
OJO en < 20%.
Ms til en PSA 4-10 ng/ml.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. RX ABDOMEN: Imgenes osteoblsticas de
vrtebras y pelvis.
2. UIV: Obstruccin de cuello vesical. Impronta
irregular y asimtrica.
3. CUMS: Rigidez del cuello vesical y uretra
prosttica.
4. ECOGRAFIA:
TRANSRECTAL: EXTENSION LOCAL. NO

ESPECIFICIDAD.
BIOPSIA DIRIGIDA Y CONTROL TRAS

TRATAMIENTO.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. TAC: ESTADIAJE.
2. GAMMAGRAFIA OSEA.
3. RNM.
4. LINFOGRAFIA.
SOSPECHA CLINICO-ANALITICA
BIOPSIA
PROSTATICA
DIAGNOSTICO HISTOLOGICO
GRADACION HISTOLOGICA GLEASON
1.
Basada en diferenciacin glandular.
2.
Numeracin del mas diferenciado a mas indiferenciado.
3.
Se toman dos valores mas frecuentes y se seuman.
Corresponden:
2-4: BD
5-7: MD
8-10: ID
ESTADIAJ
E
TNM
T1a
T1b
T1c: PSA elevado.
T2a: Un lbulo y menor de 2 cm.
T2b: > 2 cm en un solo lbulo.
T2c: Ambos lbulos.
T3a: Perforacin capsular.
T3b: Penetracin capsular.
T3c: Seminales.
T4a: Cuello vesical.
T4b: rganos vecinos.
N: GL positivos.
M: metas a distancia.
TRATAMIENT
O
1. ESTADIO T1A: VIGILANCIA

2. ESTADIO T1B O B (T1B-T2)
1. PROSTATECTOMIA RADICAL
2. RADIOTERAPIA EXTERNA.
3. BRAQUITERAPIA.
PRR
SLE
SLE
RADI OTERAPI A
MYERS 1983
79%
56%
PEREZ 1988
GI BBONS 1989
73%
40%
HANKS 1987
PAULSON 1990
72%
42%
SAGERMAN 1989
MI DDLETON 1990
51%
55%
BAGSHAW 1990
PARTI N 1993
67%
57%
ZAGARS 1993
MEDI A TOTAL
68.4%
50%
DISCUTIDO
!!
ESTADIO T4 (T3-T4-N+-M+)
Terapia de privacin de andrgenos o terapia supresora:

- Orquiectomia.
- Analogos de LH (LHRH): castracion quimica.
- leuprolide
- goserelina
- triptorelina
- histrelina
EFECTO FLARE UP
- Antiandrogenos:
- Flutamida
- Bicalutamida
- Nilutamida
- Acetato ce ciproterona
- Ketoconazol
- Mas recientes: ABIRATERONA, ENZALUTAMIDA
LH-RH
hipotalamico
LH
TESTOSTERONA
QUIMIOTERAPIA ???
Docetaxel (Taxotere).
Cabazitaxel (Jevtana).
Mitoxantrona (Novantrone).
Estramustina (Emcyt).
Doxorrubicina (Adriamicina).
Etopsido (VP-16).
Vinblastina (Velban).
Paclitaxel (Taxol).
Carboplatin (Paraplatin).
Vinorelbina (Navelbine).

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Descripcin de los sntomas

Poco molestos, flujo de

Molestos, reduccin del

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Volumen residual postmiccional (VRP)

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Arquitectura del Proceso HBP/Ca Prstata

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El objetivo del tratamiento es:

Mejorar los sntomas del tracto urinario inferior (STUI)

Mejorar la calidad de vida

Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBP

Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARIs)

Tcnicas mnimamente invasivas

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Existen 2 componentes en la obstruccin :

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Los alfa-bloqueantes mejoran los sntomas y el flujo urinario, pero no reducen

Alfetim 2,5 mg 60 comp

Minipres 1mg 60 comp

Omnic 0,4 mg 30 cps

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PROSTATAS PEQUEAS SIN LOBULO MEDIO:

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PROSTATAS MEDIANAS CON/SIN LOBULO MEDIO:

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PROSTATAS GRANDES CON/SIN LOBULO MEDIO: